1

REFERAT

HIPERTENSI DAN KRISIS HIPERTENSI PADA ANAK

Disusun oleh: Astri Taufi Ramadhani, S.Ked 072011101037

Dosen Pembimbing: Dr. H. Ahmad Nuri, Sp. A Dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp. A Dr. Ramzy Syamlan, Sp. A

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Madya di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSD. dr.Soebandi

SMF. ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2011

PE

L

Ti i i t Hi t i t

t i

v l t v l it i i i t i

i

i i i i v l it i i

i

i

t

i i i t i t i i i ti li i t i it

j t

H l i i

li - % t j i

t l

i t w , f t

i i i

it j t i t t t t Hi l t fi v t i l i i i t f l l j t il t i i i w c tif i ti i li t ti t i

it j t t i v t t t t ic i i i t t i t l , il i ii

Hi if, i i i j

t

i ,

tj l i

t

i t

t

t

Tekanan darah normal anak-anak bervariasi oleh karena

banyak faktor mempengaruhinya antara lain umur, jenis kelamin, tinggi, dan berat badan. Hipertensi pada anak dibagi menjadi hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan penyakit yang mendasarinya. Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi oleh karena adanya penyebab yang jelas. Perbedaan hipertensi pada anak dengan orang dewasa adalah kejadian hipertensi sekunder yang lebih lazim terjadi pada masa anak dan hampir 80% penyebabnya berasal dari penyakit ginjal, sedangkan hipertensi primer atau esensial lebih sering didapatkan pada orang dewasa dan jarang didapatkan pada anak dibawah 10 tahun. Edukasi, deteksi dini, diagnosis yang akurat dan terapi yang tepat akan memperbaiki luaran jangka panjang anak-anak dan remaja yang menderita hipertensi ini. Dalam referat ini akan diuraikan mengenai definisi, etiologi, manifestasi klinis, pendekatan diagnosis dan terapi hipertensi pada anak.

1

2

DEFINISI

Tekanan darah normal pada anak adalah tekanan darah sistolik (TDS) dan tekanan darah diastolik (TDD) di ba ah persentil 90 berdasarkan jenis kelamin usia dan tinggi badan. De inisi hipertensi pada anak dan remaja didasarkan pada distribusi normal tekanandarah pada anak sehat. Berdasarkan data dari National Health and Nutrition Examination Survey (N ANES) tingkatan tekanan darah anak laki laki dan anak perempuan berdasarkan persentil usia dan tinggi badan yang sudah dire isi. ipertensi dide inisikan sebagai rerata TDS dan/atau TDD persentil 95 sesuai dengan jenis kelamin usia dan tinggi badan pada 3 kali pengukuran berturut turut. Pre hipertensi pada anak dide inisikan sebagai rerata TDS atau TDD persentil 90 tetapi < persentil 95 keadaan ini berisiko tinggi berkembang menjadi hipertensi. Terdapat istilah hite oat hypertension yang merujuk pada suatu keadaan penderita memiliki tekanan darah > persentil 95 pada pemeriksaan di klinik atau praktek dokter sedangkan di luar tempat kesehatan tersebut penderita memiliki tekanan darah yang normal. ipertensi tingkat 1 (hipertensi

bermakna) yaitu rerata TDS atau TDD yang berada 95 sampai dengan 5 mm g di atas persentil 99. ipertensi tingkat 2 (hipertensi berat) yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mm g di ipertensi yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mm g di atas persentil 99 atas persentil 99. Krisis

disertai gejala dan tanda klinis seperti gejala gagal jantung ense alopati gagal ginjal maupun retinopati. Kriteria hipertensi juga dibagi atas derajat ringan sedang berat dan krisis berdasarkan kenaikan tekanan darah sistolik normal sesuai dengan umur .

3

Age (years)

4

Formula untuk menghitung tekanan darah pada anak juga dikembangkan untuk memfasilitasi deteksi dini hipertensi pada anak yaitu:y

Tekanan darah sistolik (persentil 95) 1-17 tahun = 100 + (usia dalam tahun x 2)

y

Tekanan darah diastolik (persentil 95) 1-10 tahun = 60 + (usia dalam tahun x 2) 11-17 tahun = 70 + (usia dalam tahun)

Batasan hipertensi menurut t Klasifikasi Normal

f

t

p t N BLI tahun 2005 : Persentil TDS atau TDD TD sistolik dan diastolic persentil < 90 menurut umur dan jenis kelamin

Prehipertensi

Hipertensi I

Hipertensi II

ET

L

i

i Pri

r

Hipertensi primer atau esensial merupakan hipertensi yang tidak dapat dijelaskan penyakit yang mendasarinya. Meskipun demikian, identifikasi faktor-faktor yang dapat

diperkirakan menjadi penyebab terjadinya hipertensi primer telah dilakukan. Beberapa predictor diidentifikasi seperti faktor keturunan, berat badan, respon terhadap stres fisik dan psikologis, abnormalitas transpor kation pada membran sel, hipereaktivitas sistem saraf simpatis, resistensi insulin, dan respon terhadap masukan garam dan kalsium. Tekanan darah yang tinggi pada masa anak-anak merupakan faktor risiko hipertensi pada masa dewasa muda. Hipertensi primer pada masa anak biasanya ditandai oleh hipertensi ringan atau bermakna. Evaluasi anak dengan hipertensi primer harus disertai dengan evaluasi beberapa faktor risiko yang berkaitan dengan risiko berkembangnya suatu penyakit kardiovaskular. Obesitas, kolesterol lipoprotein densitas tinggi yang rendah, kadar trigliserida

Persentil 90 sampai 120/80 mmHg meskipun berada di bawah persentil 90 dan di atas persentil < 95 persentil 95th sampai persentil 99th ditambah 5 mmHg Lebih dari persentil 99th ditambah 5 mmHg

5

tinggi, dan hiperinsulinemia merupakan faktor risiko yang harus dievaluasi untuk berkembangnya suatu penyakit kardiovaskular.

1.2 Hi rtensi Sekunder Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang terjadi oleh karena adanya penyebab yang jelas. Hipertensi sekunder lebih sering terjadi pada anak-anak dibanding orang dewasa. Evaluasi yang lebih teliti diperlukan untuk setiap anak untuk mencari penyebab yang mendasarinya. Anak dengan hipertensi berat, anak dengan umur yang masih muda, serta anak remaja dengan gejala klinis suatu kondisi sistemik disertai hipertensi harus dievaluasi lebih lanjut. Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan langkah p ertama evaluasi anak dengan kenaikan tekanan darah yang menetap sehingga dapat mengarahkan pada suatu kelainan sistemik yang mendasari terjadinya hipertensi. Jadi, sangat penting untuk mencari gejala dan tanda klinis yang mengarah pada penyakit ginjal (hematuria nyata, edema, kelelahan), penyakit jantung (nyeri dada, dispneu, palpitasi), atau penyakit dari sistem organ lain (seperti kelainan endokrinologis, reumatologis). Riwayat penyakit dahulu diperlukan untuk mengungkap penyebab hipertensi. Pertanyaan berupa riwayat opname sebelumnya, trauma, infeksi saluran kemih, diabetes, atau masalah gangguan tidur. Riwayat penyakit keluarga berupa riwayat hipertensi, diabetes, obesitas, apnea pada waktu tidur, penyakit ginjal, hiperlipidemia, stroke, dan kelainan endokrinologis pada keluarga. Sekitar 60-80% hipertensi sekunder pada masa anak berkaitan dengan penyakit parenkim ginjal.9 Kebanyakan hipertensi akut pada anak berhubungan dengan glomerulonefritis. Hipertensi kronis pada anak paling sering berhubungan dengan penyakit parenkim ginjal (7080%), sebagian karena hipertensi renovaskular (10-15%), koartasio aorta (5-10%), feokromositoma dan penyebab endokrin lainnya (1-5%). Pada anak yang lebih kecil (< 6 tahun) hipertensi lebih sering sebagai akibat penyakit parenkim ginjal, obstruksi arteri renalis, atau koartasio aorta. Anak yang lebih besar bisa mengalami hipertensi dari penyakit bawaan yang baru menunjukkan gejala hipertensi dan penyakit dapatan seperti refluks nefropati atau glomerulonefritis kronis. Penyebab tersering hipertensi berdasarkan usia: Infant Thrombosis of arteri atau vena renalis 1-6 tahun Stenosis arteri renalis Anak 7-12 tahun penyakit parenkim ginjal Remaja hipertensi esensial

Anomali kongenital renal

6

penyakit parenkim ginjal koarktasio aorta

abnormalitas renovaskular

penyakit parenkim ginjal

tumor Wilms dysplasia bronkopulmoner

penyebab endokrin

penyebab endokrin

Neuroblastoma

hipertensi esensial

koarktasio aorta

PAT

ISIOLOGI HIPERTE SI

Patogenesis hipertensi pada anak dengan penyakit ginjal melibatkan beberapa mekanisme. 1. Hipervolemia Hipervolemia oleh karena retensi air dan natrium, efek kelebihan mineralkortioid terhadap peningkatan reabsorpsi natrium dan air di tubuli distal, pemberian infuse larutan garam fisiologik, koloid, atau transfusi darah yang berlebihan pada anak dengan laju filtrasi glomerolus yang buruk. Hipervolemia menyebabkan peningkatan curah jantung sehingga menyebabkan hipertensi. Keadaan ini sering terjadi pada glomerulonefritis dan gagal ginjal 2. Gangguan sistem Renin, Angiotensin dan Aldosteron Renin adalah enzim yang diproduksi oleh sel apparatus jukstaglomerolus. Bila terjadi penurunan aliran darah intrarenal dan penurunan laju filtrasi glomerolus, apparatus jukstaglomerolus akan terangsang untuk mensekresi renin yang akan mengubah angiotensinogen yang berasal dari hati menjadi Angiotensin I. Kemudian Angiotensin I akan diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah tepid an menyebabkan tekanan darah meningkat. Selanjutnya angiotensin II merangsang korteks adrenal untuk mengeluarkan aldosteron.

7

Aldosteron meningkatkan retensi natrium dan air di tubuli ginjal dan menyebabkan hipervolemia dan tekanan darah menjadi meningkat. 3. Berkurangnya zat vasodilator. Zat vasodilator yang dihasilkan oleh medulla ginjal yaitu prostaglandin A2, kilidin, dan bradikinin. Zat tersebut berkurang pada penyakit ginjal kronis.

MANIFESTASI KLINIS Hipertensi derajat ringan atau sedang umumnya tidak menimbulkan gejala. Namun dari penelitian yang baru-baru ini dilakukan, kebanyakan anak yang menderita hipertensi tidak sepenuhnya bebas dari gejala. Gejala non spesifik berupa nyeri kepala, insomnia, rasa lelah, nyeri perut atau nyeri dada dapat dikeluhkan. Pada keadaan hipertensi berat yang bersifat mengancam jiwa atau fungsi organ vital timbul gejala yang nyata. Keadaan ini disebut krisis hipertensi. Krisis hipertensi ini dibagi menjadi dua kondisi yaitu hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi. Manifestasi klinisnya sangat bervariasi namun komplikasi utama pada anak melibatkan sistem saraf pusat, mata, jantung, dan ginjal. Anak dapat mengalami gejala berupa sakit kepala, pusing, nyeri perut, muntah, atau gangguan penglihatan. Krisis hipertensi dapat pula bermanifestasi sebagai keadaan hipertensi berat yang diikuti komplikasi yang mengancam jiwa atau organ seperti ensefalopati, gagal jantung akut, infark miokardial, edema paru, atau gagal ginjal akut. Ensefalopati hipertensif ditandai oleh kejang fokal maupun umum diikuti penurunan kesadaran dari somnolen sampai koma. Gejala-gejala yang tampak pada anak dengan ensefalopati hipertensif umumnya akan segera menghilang bila pengobatan segera diberikan dan tekanan darah diturunkan menjadi normal Gejala dan tanda . kardiomegali, retinopati hipertensif, atau gambaran neurologis yang berat sangat penting karena menunjukkan hipertensi yang telah berlangsung lama

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anak yang benar-benar mengalami peningkatan tekanan darah harus diklasifikasikan menjadi salah satu dari dua kemungkinan kategori berdasarkan manifestasi klinisnya. kategori I adalah anak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang bermakna dan dengan kemungkinan komplikasi dengan onset akut. Yang termasuk kategori ini biasanya anak yang

8

lebih muda dengan hipertensi sekunder yang memerlukan terapi emergensi, terapi terhadap komplikasi yang terjadi, dan terapi spesifik terhadap penyebab hipertensi. Kategori II adalah anak-anak dengan peningkatan tekanan darah yang ringan dan dengan kemungkinan komplikasi jangka panjang yang biasanya adalah anak remaja dengan hipertensi esensial. Klasifikasi ini penting baik untuk tujuan diagnostik maupun terapi.

1.3 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang perlu dilakukan pada pasien hipertensi adalah pemeriksaan tekanan darah. Tekanan darah adalah hasil kali tahanan vaskuler perifer dan curah jantung. Pengukuran tekanan darah yang tepat tergantung dari kondisi penderita saat diperiksa, kualitas peralatan, dan keterampilan pemeriksa. Pengukuran tekanan darah pada anak memerlukan ruang pemeriksaan yang tenang, serta kondisi anak yang tenang agar tidak mempengaruhi hasil pengukuran. Anak dapat berbaring telentang dengan tangan lurus di samping badan ataupun duduk dengan lengan bawah yang diletakkan di atas meja sehingga lengan atas berada setinggi jantung. Peralatan standar untuk mengukur tekanan darah adalah sfigmomanometer air raksa pada anak berusia lebih dari tiga tahun. Metode terpilih untuk pengukuran tekanan darah adalah dengan auskultasi. Manset yang digunakan harus sesuai dengan ukuran tubuh anak. Tekanan darah akan terlalu tinggi apabila manset yang dipakai terlalu kecil dan terlalu rendah bila ukuran manset terlalu besar. Lebar kantong manset harus menutupi 1/2 sampai 2/3 panjang lengan atas atau panjang tungkai atas. Panjang manset juga harus melingkari setidaktidaknya 2/3 lingkar lengan atas atau tungkai atas. Manset dipasang melingkari lengan atas atau tungkai atas dengan batas bawah lebih kurang 3 cm dari siku atau lipat lutut. Manset dipompa sampai denyut nadi arteri radialis atau dorsalis pedis tidak teraba kemudian diteruskan dipompa sampai 20-30 mmHg lagi. Stetoskop diletakkan di denyut arteri brakialis atau poplitea, kemudian manometer dikosongkan perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg per detik. Pada penurunan air raksa ini akan terdengar bunyi-bunyi Korotkoff. Bunyi Korotkoff I yaitu bunyi yang pertama kali terdengar berupa bunyi detak yang perlahan. Bunyi Korotkoff II seperti bunyi Korotkoff I tetapi disertai bunyi desis (swishing sign). Bunyi Korotkoff III seperti bunyi Korotkoff II tetapi lebih keras. Bunyi Korotkoff IV bunyi tiba-tiba melemah. Bunyi Korotkoff V bunyi menghilang. Tekanan sistolik adalah saat mulai terdengarnya bunyi Korotkoff I, sedangkan tekanan diastolik adalah saat mulai terdengarnya bunyi Korotkoff IV, yang biasanya pada bayi dan anak bersamaan atau hampir bersamaan

9

dengan menghilangnya bunyi (Korotkoff V). Dalam keadaan normal, tekanan darah sistolik di lengan 10-15 mmHg lebih rendah dibanding dengan tekanan darah tungkai. Pada bayi baru lahir penggunaan sfignomanometri konvensional tidak direkomendasikan karena suara Korotkoff tidak dapat terdengar dengan jelas. Untuk itu digunakan alat ultrasonik Doppler, puls oksimetri, atau osilometri. Teknik puls oksimetri menggunakan muncul dan hilangnya gelombang phletysmographic saat manset menaik dan menurun di sekitar tekanan sistolik. Manometer osilometrik digunakan secara luas dalam praktek klinis tetapi lebih kurang akurat jika dibandingkan dengan alat ultrasonik Doppler dan puls oksimetri saat dibandingkan dengan baku emas yaitu tekanan darah intraarterial. Peningkatan tekanan darah harus dikonfirmasi pada kunjungan ulang sebelum menetapkan anak menderita hipertensi. Konfirmasi dari hasil pengukuran tekanan darah yang meningkat sangat penting karena tekanan darah yang tinggi dapat turun pada pengukuran berikutnya karena terpengaruh oleh faktor-faktor: (1) berkurangnya kecemasan penderita dari kunjungan pertama ke kunjungan berikutnya. (2) regresi rerata tekanan darah karena sifat tekanan darah yang bersifat tidak statis tetapi bervariasi bahkan dalam kondisi tenang.

Ukuran-ukuran manset yang tersedia di pasaran untuk evaluasi pengukuran tekanan darah anak: Nama manset Lebar kantong karet (cm) Panjang kantong karet (cm) Neonatus Bayi Anak Dewasa Lengan besar Paha 2-4 4-6 7,5-9 11,5-13 14-15 18-19 5-9 11,5-18 17-19 22-26 30,5-33 36-38

Diagnosis Banding berdasarkan temuan fisik pada pemeriksaan fisik : Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda vital Penurunan pulsasi ekstremitas inferior, Takikardi Hipertiroid, feokromositoma, neuroblastoma, hipertensi primer Koarktasio aorta Yang ditemukan Kemungkinan Etiologi

10

Penurunan tekanan darah saat mengukur tekanan darah dari ekstremitas atas menuju ekstremitas bawah Mata Telinga, hidung, tenggorokan Perubahan retina Hipertrofi adenotonsilar Krisis hipertensi Berhubungan dengan gangguan bernafas saat tidur (sleep apnea), mendengkur Tinggi/berat Retardasi pertumbuhan Obesitas Kepala dan leher Webbed neck Tiromegali Kulit Pucat, diaphoresis Jerawat, hirsutisme, strie Sindrom turner Hipertiroid feokromositoma Sindrom Cushing, penyalahgunaan anabolik steroid Malar rash Dada Murmur pada jantung Friction rub Lupus eritematous sistemik Koarktasio aorta Lupus eritematous sistemik (perikarditis), stadium penyakit renal dengan uremia Perut Massa Tumor Wilms, neuroblastoma, feokromositoma Bruit pada epigastrium Terabanya ginjal Stenosis arteri renalis Penyakit ginjal polikistik, hidronefrosis, Genetalia Ekstremitas Ambigu/firilisasi Pembengkakan pada persendian Kelemahan otot Hyperplasia adrenal Lupus eritematous sistemik hiperaldosteronisme Wajah seperti bulan moon facies Gagal ginjal kronis Hipertensi primer Sindrom Cushing

11

1.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan: a. Pemeriksaan tahapan I untuk mengevaluasi diagnostic kearah penyebab hipertensi sekunder : Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit ginjal: i. Urinalisis, tes dipstick urin hasil positif untuk darah dan atau protein mengindikasikan kepada penyakit ginjal. Peningkatan jumlah natrium pada urin menunjukkan adanya diet asupan natrium yang berlebihan. ii. Biakan urin digunakan untuk mengevaluasi pasien untuk mengetahui kronik pielonefritis. iii. Kimia darah (kolesterol, albumin, globulin, asam urat, ureum, kreatinin) peningkatan serum kreatinin mengindikasikan adanya penyakit ginjal, temuan hipokalemia mengarahkan kepada hiperaldosteronisme. iv. Darah lengkap adanya anemia menunjukkan adanya gagal ginjal kronik v. Pemeriksaan hormone darah peningkatan renin plasma

mengindikasikan adanya hipertensi vascular renal, koarktasio aorta, peningkatan hormone aldosteron menunjukkan adanya

hiperaldosteronisme. Peningkatan jumlah katekolamin merupakan diagnosis adanya feokromositoma atau neuroblastoma. vi. Pielogram intravena Pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit endokrin: i. Elektrolit serum ii. Aktivitas renin plasma dan aldosteron hiperaldosteronisme, hipertensi vascular renal iii. Katekolamin plasma feokromositoma, neuroblastoma

iv. Katekolamin urin dan metabolitnya dalam urin feokromositoma, neuroblastoma v. Aldosteron dan metabolit steroid dalam urin sindrom cushing vi. Hormone tiroid hipertiroid

Evaluasi akibat hipertensi terhadap organ target i. EKG ii. Foto rontgen dada kardiomegali

12

iii. Ekokardiografi terlihat adanya pembesaran ventrikel kiri mengindikasikan adanya hipertensi kronis b. Pemeriksaan tahap II untuk evaluasi diagnostic ke arah penyebab hipertensi sekunder: ASTO, Komplemen (C3), kultur apus tenggorok/keropeg infeksi kulit positif, diagnosis mengarahkan pada diagnosis GNAPS Sel LE, uji serologi untuk SLE SLE Biopsi ginjal CT ginjal Arteriografi CT kelenjar adrenal atau abdomen Uji supresi dengan dexametason Cushing diagnosis mengarahkan kepada sindrom jika positif , diagnosis mengarahkan pada jika

TATALAKSANA

Penanganan anak dengan hipertensi ditujukan pada penyebab naiknya tekanan darah dan mengurangi gejala yang timbul. Kerusakan organ target, kondisi-kondisi lain yang terjadi bersamaan, serta faktor-faktor risiko juga mempengaruhi keputusan terapi. Terapi nonfarmakologis dan terapi farmakologis direkomendasikan berdasarkan usia anak, tingkatan hipertensi, dan respon terhadap terapi. Pemantauan ditujukan pada komplikasi yang timbul. Terapi mencapai keberhasilan jika memenuhi kriteria: tekanan diastolic turun di bawah 90 persentil, efek samping obat minimal, penggunaan obat untuk mengontrol tekanan darah hanya diperlukan dalam jumlah sedikit. A. Terapi nonfarmakologis Pada anak dengan kondisi pre-hipertensi atau hipertensi tingkat 1 terapi berupa perubahan gaya hidup direkomendasikan. Terapi ini berupa pengontrolan berat badan, olahraga yang teratur, diet rendah lemak dan garam, pengurangan kebiasaan merokok pada anak remaja yang merokok, dan tidak mengkonsumsi alkohol. Korelasi yang kuat terdapat pada anak yang memiliki berat badan lebih dengan peningkatan tekanan darah. Pengurangan berat badan telah terbukti efektif pada anak obese disertai hipertensi. Pengontrolan berat badan tidak hanya menurunkan tekanan darah juga menurunkan sensitivitas tekanan darah terhadap garam, menurunkan risiko kardiovaskular lain seperti dislipidemia dan tahanan insulin. Pada penelitian tersebut disebutkan bahwa penurunan indeks massa tubuh 10% menurunkan

13

tekanan darah dalam jangka waktu pendek sebesar 8 sampai 10 mmHg. Aktivitas fisik yang teratur membantu menurunkan berat badan dan sekaligus menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik. Aktivitas fisik tersebut minimal dilakukan selama 30-60 menit per hari. Intervensi diet pada anak dapat berupa ditingkatnya diet berupa sayuran segar, buah segar, serat, dan makanan rendah lemak, serta konsumsi garam yang adekuat hanya 1,2 g/hari (anak 4-8 tahun) dan 1,5 g/hari untuk anak yang lebih besar membantu dalam manajemen hipertensi. Pengurangan garam pada anak dan remaja disebutkan dapat mengurangi tekanan darah sebesar 1 sampai 3 mmHg. Peningkatan masukan kalium, magnesium, asam folat juga dikaitkan dengan tekanan darah yang rendah. B. Terapi farmakologis Indikasi penggunaan terapi farmakologis hipertensi pada anak dan remaja jika ditemukan keadaan hipertensi yang bergejala, kerusakan organ target (seperti: hipertrofi ventrikel kiri, retinopati, proteinuria), hipertensi sekunder, hipertensi tingkat 1 yang tidak berespon dengan perubahan gaya hidup, dan hipertensi tingkat 2. Tujuan terapi adalah mengurangi tekanan darah kurang dari persentil 95. Jika terdapat kerusakan organ target atau penyakit yang mendasari, tujuan terapi adalah tekanan darah kurang dari persentil 90. Dalam memilih terapi farmakologi harus dipertimbangkan efikasi ketersediaan obat, frekuensi pemberian, efek samping dan biaya. Farmakoterapi harus mengikuti tahapan peningkatan dosis obat secara bertahap. Menggunakan satu macam obat dengan dosis terendah kemudian meningkatkan dosis sampai efek terapetik terlihat. Bila terdapat efek samping atau dosis obat maksimal dapat digunakan obat kedua yang memiliki mekanisme kerja berbeda. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI) (seperti: kaptopril, enalapril, lisinopril, ramipril) dan Calcium Channel Blocking Agents (seperti: nifedipin, amlodipin, felodipin, isradipin) adalah obat antihipertensi yang sering digunakan karena efek sampingnya yang rendah. Diuretika (diuretik tiazid, loop diuretic, dan diuretik hemat kalium biasanya digunakan sebagai terapi tambahan. Obat-obatan baru seperti penghambat reseptor angiotensin (seperti: irbesartan) juga digunakan pada hipertensi yang terjadi pada anak dan remaja. Obat ini mungkin bisa menjadi pilihan pada anak yang menderita batuk kronik akibat penggunaan penghambat ACE. Penghambat reseptor adrenergic (seperti: propanolol, atenolol, metoprolol, dan labetolol), penghambat reseptor adrenergik, agonis reseptor, vasodilator langsung, agonis reseptor adrenergik perifer jarang digunakan pada pasien anak karena efek samping yang ditimbulkannya, akan tetapi obat-obatan ini dapat menjadi pilihan bila terjadi kegagalan terapi

14

dengan obat obatan Calcium Channel

nhibitors, atau penghambat reseptor angiotensin . Langkah langkah pendekatan pengobatan hipertensi:

locking Agents, Angiotensin-Converting Enzyme

15

16

TATA LAKSANA KRISIS HIPERTENSI

The Fourth Report On The Di nosis, Evaluation, And Treat ent Of Hi h Blood Pressure In Children And Adolescents mendefinisikan hipertensi berat bila tekanan darah melebihi 5 mmHg di atas persentil 99 menurut usia. Krisis hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD > 5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis. Pendapat lain menyebutkan bahwa hipertensi krisis dapat bersifat emergensi (HE) yaitu peningkatan TDS atau TDS yang telah atau dalam proses menyebabkan kerusakan organ dalam beberapa menitjam atau urgensi (HU) yang perlu diturunkan dalam 12-24 jam karena sewaktu-waktu dapat progresif menjadi hipertensi emergensi. Krisis hipertensi yang disertai gejala ensefalopati hipertensif memerlukan pengobatan dengan antihipertensi intravena untuk mengontrol pengurangan tekanan darah dengan tujuan terapi menurunkan tekanan darah 25% selama 8 jam pertama setelah krisis dan secara perlahan-lahan menormalisasikan tekanan darah dal m 26 sampai 48 jam. Krisis hipertensi a dengan gejala lain yang lebih ringan seperti sakit kepala berat atau muntah dapat diobati dengan obat antihipertensi oral atau intravena. Pengawasan secara berhati-hati dilakukan terhadap reaksi pupil, penglihatan, kesadaran, dan temuan neurologis. Pengobatan krisis hipertensi:y

Lini pertama

: Nifedipin oral diberikan dengan dosis 0,1 mg/kgBB/kali, dinaikkan

0,1 mg/kgBB/kali (dosis maksimal 10 mg/kali) setiap 5 menit pada 15 menit pertama, kemudian setiap 15 menit pada 1 jam pertama, selanjutnya setiap 30 menit sampai tercapai tekanan darah yang stabil. Furosemid diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB/kali, 2 kali sehari; bila tensi tidak turun diberi kaptopril 0,3 mg/kgBB/kali, 2-3 kali sehari.y

Lini kedua : klonidin drip 0,002 mg/kgBB/8 jam + 100 ml dekstrose 5%. Tetesan awal 12 mikrodrip/menit, bila tekanan darah belum turun, tetesan dinaikkan 6 mikrodrip/menit setiap 30 menit (maksimum 36 mikrodrip/menit), bila tekanan darah masih belum turun ditambahkan kaptopril 0,3 mg/kgBB/kali, diberikan 2-3 kali sehari (maksimal 2 mg/kgBB/kali) bersama furosemid 1 mg/kgBB/kali 2 kali sehari.

Sodium nitroprusid, nikardipin, dan labetalol direkomendasikan sebagai obat intravena yang aman dan efektif karena mudah dititrasi dan dengan toksisitas yang rendah. Obat lain yang direkomendasikan adalah hidralazin, klonidin, esmolol, enalaprilat. Nipedipin oral yang diberikan secara sublingual juga direkomendasikan. Keamanan dan efikasi nipedipin kerja cepat telah terbukti aman dan hanya menimbulkan sedikit efek samping saat digunakan pada

17

anak dengan hipertensi yang dirawat inap. Obat oral perlu mendapat perhatian khusus karena efek yang tidak terkontrol dalam penurunan tekanan darah sehingga responnya terhadap penurunan tekanan darah tidak dapat diprediksi.

18

ALGORITMA MANAJEMEN HIPERTENSI PADA ANAK

berdasarkan algoritma di atas anak dengan peningkatan tekanan darah perlu dilakukan pemeriksaan tekanan darah ulang dan menyingkirkan adanya peningkatan reaktif dalam tekanan darah seperti anak gelisah, takut dan lain-lain. Kemudian tekanan darah yang didapat dari pemeriksaan diklasifikasikan menjadi kategori I dan katego II. Jika hasilnya masuk ke ri dalam kategori I maka dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dan dilakukan pengobatan baik secara oral maupun intravena. Jika masuk ke dalam kategori II, dilakukan follow up, jika terdapat kerusakan organ target atau selama 3 kali pengukuran tekanan darah tetap > persentil 95 maka diklasifikasikan ke dalam kategori I.

19

DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Kliegman et.al. 2002. Nelson Il u Kesehatan Anak. Vol. 2. EGC. Jakarta. Fam Phys. Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.20. EGC. Jakarta. Gleadle, Jonathan. 2005. At a glance, Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Erlangga Guyton, Arthur C. 2002.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed.9. EGC. Jakarta. Kliegman, Marchdante, Jehnson, Behrman. 2008. Nelson Essential of Pediatric, Fifth edition. SF: Elsevier National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. 2005. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents. US: Departement of Health and Human Services. Silbernagl, Stefan. 2007. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. EGC. Jakarta Sulistia dan Gunawan. 2007. Farmakologi dan Terapi. Jakarta: FK UI WHO dan DEPKES RI. 2009. Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Jakarta: WHO Indonesia press.