BAB I

PENDAHULUAN

Keluhan sulit menelan (disfagia), merupakan salah satu kelainan atau

penyakit di Orofaring dan Esofagus. Disfagia dapat disertai dengan keluhan lainnya,

seperti odinofagia (rasa nyeri waktu menelan), rasa panas di dada, rasa mual, muntah,

regurgitas, hematemesis, melena, hipersalivasi, batuk dan berat badan yang cepat

berkurang. Manifestasi klinik yang sering ditemukan adalah sensasi makanan yang

tersangkut di daerah leher atau dada ketika menelan.1

Berdasarkan penyebabnya disfagi dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia

motorik, dan disfagia oleh ganguan emosional. Disfagia mekanik disebabkan adanya

sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda asing, disfagia motorik

disebabkan oleh kelainan neuromuskular yang berperan dalam proses menelan dan

keluhan disfagia dapat juga timbul bila terdapat ganguan emosi atau tekanan jiwa

yang berat.1

Disfagia merupakan satu dari gejala utama penyakit esofagus, dan penyebab

untuk gejala-gejalaa ini dapat beraneka ragam. Semua pasien disfagia harus menjalani

pemeriksaan yang cermat sampai penyebab yang spesifik ditentukan. Hal ini sangat

penting karena penangannya tergantung pada penyebab yang mendasari keadaan

disfagia tersebut.2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.I Anatomi Faring dan Esofagus

1I.1.1 Faring

Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti

corong, yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini

mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi

vertebrae servikal ke-6, ke atas, faring berhubungan dengan rongga mulut

melalui ismus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah berhubungan

melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang

dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm, bagian ini

merupakan bagian faring terpanjang.1 Bagian faring yang terlebar (kira-kira

5 cm) terdapat setinggi os hyoideum dan bagian yang paling sempit (kira-

kira 1,5 cm) pada ujung bawahnya, yakni pada peralihan ke esofagus.

Dinding posterior faring bersandar pada fascia prevertebralis fascia

cervicalis profunda.4

Dinding faring terutama dibentuk oleh dua lapis otot-otot faring.

Lapis otot sirkular disebelah luar terdiri dari tiga otot konstriktor. Lapisan

otot interna yang terutama teratur longutinal terdiri dari

m.palatopharyngeus, m.stylopharyngeus, dan m.salphyngopharingeus.

2

Otot-otot ini mengangkat faring dan laring sewaktu menelan dan

berbicara.4 Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir,

fascia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fascia bukofaringeal.1

Gambar 1. Faring

Otot-otot faring. Musculus konstriktor pharyngis mengerut di

luar kehendak sehingga kontraksi berlangsung berturut-turut dari ujung

superior ke ujung inferior faring. Kegiatan ini mendorong makanan ke arah

esofagus. Muskulus kontriktor faring terdiri dari tiga, yakni m.constrictor

pharyngis superior, m.constrictor pharyngis medius, dan m.constrictor

pharyngis inferior. Ketiga musculus konstriktor pharyngis di persarafi oleh

plexus pharyngealis (nervus glossopharyngeus) yang terletak pada dinding

lateral pharyng, terutama pada musculus konstriktor pharyngis medius.

Susunan secara bertumpang tindih musculus kontriktor menyisakan empat

3

celah pada otot-otot tersebut untuk struktur-struktur yang memasuki

pharyng.4

Superior terhadap m.konstriktor pharyngis superior, yakni celah

antara m.konstriktor pharyngis superior dan cranium, melintas musculus

levator veli palatini, tuba auditoria, dan arteri palatina ascendens. Superior

terhadap musculus konstriktor pharyngis superior fascia pharyngobasilaris

membaur dengan facia buccopharyngealis dan bersama membran mukosa

membentuk dinding recessus pharyngeus yang tipis. Antara musculus

konstriktor pharyngeus superior dan musculus konstriktor pharyngeus

medius terdapat celah yang merupakan gerbang ke mulut, dan di lalui oleh

musculus stylopharyngeus, nervus glossopharyngeus (nervus cranialis IX)

dan ligamentum stylohyoideum. Antara muskulus konstriktor pharyngeus

medius dan musculus konstriktor pharyngeus inferior terdapat celah untuk

nervus laryngeus internus dan arteri laringea superior dan vena laryngea

superior untuk memasuki laring. Inferior dari musculus pharyng inferior

terdapat celah untuk nervu laryngeus recurrens dan arteri laryngea interna

untuk melintasi ke superior ke dalam laring.4

Saraf-saraf laring. Persarafan laring (motoris dan bagian sensoris

terbesar) berasal dari pleksus nervosus pharyngeus. Pleksus ini dibentuk

oleh ramus pharengealis nervus vagus (nervus cranialis X) dan cabang

simpatis dari ganglion cervicale superior. Serabut motoris plexus nervosus

pharyngeus berasal dari radix cranialis nervus accesorius (nervus cranialis

4

XI) pars vaginalis dan di bawa oleh nervus vagus (nervus cranialis X) ke

semua otot pharyng dan palatum molle (vellum palatinum), kecuali

musculus stylopharyngeus (dipersarafi oleh nervus cranialis IX) dan

musculus tensor veli palatini (di persarafi oleh nervus cranialis V3). Serabut

sensoris plexus nervosus pharyngeus berasal dari nervus glossopharyngeus

(nervus cranialis IX). Serabut ini mempersarafi hampir seluruh mukosa ke

tiga bagian pharyng, persarafan sensoris membran mukosa nasopharyng

terutama terjadi oleh nervus mandibularis (nervus cranialis V2), sebuah

saraf yang murni sensoris.4

Bagian dalam pharyng. Pharyng dapat dibedakan menjadi tiga

bagian: 4

a. Nasopharyng, bagian ini di belakang hidung dan di atas palatum molle

(vellum palatinum).

b. Oropharyng, bagian di atas mulut

c. Laryngopharyng, bagian di belakang laring.

Nasopharynx merupakan fungsi respiratork. Bagian ini terletak

diatas palatum mole (vellum palatinum) dan merupakan lanjutan cavitas

nasi ke belakang. Hidung berhubungan dengan pharyng melalui koana

(sepasang lubang antara cavitas nasi dan nasopharyng). Di dalam membran

mukosa atap dan dinding posterior dinding nasopharyng terdapat massa

jaringan limfoid, yakni tonsilla pharyngealis. Massa jaringan limfoid

5

dalam membran mukosa pharynx di dekat ostium pharyngeum tubae

auditoriae di kenal sebagai tonsilla tubaria torus tubarius. Posterior

tehadap torus tubarius (pembengkakan) tuba auditoria dan plica

salphingopharyngea terdapat sebuah tonjolan pharyng ke lateral yang

mempunyai celah, yakni recessus pharyngeus yang menonjol ke lateral dan

posterior.4

Oropharinx mempunyai fungsi yang berhubungan dengan

pencernaan makanan. bagian ini adalah sinambung dengan cavitas oris

melalui isthmus faucium. Kearah superior, oropharinx dibatasi oleh

palatum molle (ve;;um palatinum), ke inferior oleh radix linguae, dan ke

arah lateral oleh arcus palatoglossus dan arcus palatopharingeus.

Oropharing meluas dari palatum molle ke tepi atas epiglotis.4 Orofaring

termasuk ke dalam cincin jaringan limfoid yang sirkumferensial di sebut

cincin Waldeyer. Komponen pertama, atau jaringan adenoid, telah

dibicarakan berhubungan dengan nasofaring. Bagian cincin yang temasuk

dalam cincin Waldeyer adalah tonsila palatina, tonsila lingua, tonsila

faringea (adenois), dan tonsila tuba eustachii.5

Laryngopharyng terletak posterior dari laring,dari tepi atas

epiglotis sampai tepi bawah kartilago krikoid, dan di sini menyempit dan

beralih ke dalam esofagus. Ke posterior laryngopharyng berhubungan

dengan corpora vertebrarum cervicaliorum IV-VI. Dinding posterior dan

dinding lateral laryngopharyng di bentuk oleh m.constrictor pharyngis

6

inferior dan di sebelah dalam oleh m.palatopharyngeus dan

m.stylopharyngeus. Laryngopharyng berhubungan dengan laring melalui

aditus laryngis.4

Gambar 2. Otot-otot faring

Proses menelan adalah serangkaian peristiwa yang memindahkan

makanan dari mulut melalui pharynx ke arah gaster. Makanan yang padat

di kunyah dan di campur dengan ludah untuk di bentuk menjadi bolus yang

lembut sewaktu di kunyah. Proses menelan melalui tiga tahap: a) tahap

pertama di atur sesuai dengan kemauan kita (volunter): bolus di dorong

dari mulut ke oropharynx, terutama oleh gerakan lidah, b) tahap ke dua

berlangsung di luar ke mauan kita (involunter) dan biasanya cepat: dinding

pharynx berkontraksi, c) tahap ketiga juga berlangsung di luar kemauan

7

kita dan memeras bolus dari laryngopharynx ke dalam esofagus, ini

dilakukan oleh m.konstriktor pharyngis inferior.4

II.1.2. Esofagus

Esofagus berawal dari faring dan beralih menjadi gaster. Esofagus

berawal pada bidang median setinggi tepi kartilago krikoid, melintas ke

inferior dan beralih menjadi gaster pada ostium cardiacu. Esofagus terletak

antara trakea dan corpora vertebrarum cervicaliorum. Di sebelah kanan

esofagus bersentuhan dengan pleura servikalis di pangkal leher, sedangkan

di sebelah kiri antara pleura dan esofagus terdapat ductus thoracicus di

belakang arteri subclavia.

II.2 Fisiologi Menelan

Fungsi faring yang terutama adalah untuk respirasi, pada waktu

menelan, resonasi suara dan untuk artikulasi.1 Menelan merupakan suatu aksi

fisiologi kompleks ketika makanan atau cairan berjalan dari mulut ke lambung.

Menelan merupakan rangkaian gerakan otot yang sangat terkoordinasi, dimulai

pergerakan volunter lidah dan diselesaikan dengan serangkaian refleks dalam

faring dan esofagus. Bagian aferens bagian ini merupakan serabut-serabut yang

terdapat dalam saraf V, IX, dan X. Pusat menelan atau deglutisi terdapat dalam

medulla oblongata. Dibawah koordinasi saraf ini, impuls-impluls berjalan ke luar

8

dalam rangkaian waktu yang sempurna melalui saraf kranial V, X dan XII

menuju ke otot-otot lidah, faring, laring dan esofagus.3

Dalam menelan akan terjadi hal-hal sebagai berikut:

a. Pembentukan bolus makanan dengan ukuran dan konsistensi yang baik

b. Upaya sfingter mencegah terhamburnya bolus ini dalam fase-fase menelan

c. Mempercepat masuknya bolus makanan ke dalam faring pada saat respirasi

d. Mencegah masuknya makanan dan minuman ke dalam nasofaring dan laring

e. Kerja sama yang baik dari otot-otot rongga mulut untuk mendorong bolus

makanan ke dalam lambung

f. Usaha untuk membersihkan kembali esofagus

Proses menelan dimulut, faring, laring dan esofagus secara keseluruhan

akan terlibat secara berkesinambungan.1 walaupun menelan merupakan proses

yang kontinu, tetapi terjadi dalam tiga fase, yairu fase oral, faringeal dan

esofagus. Pada fase oral makanan yang telah dikunyah oleh mulut disebut bolus,

kemudian didorong ke belakang mengenai dinding posterior faring oleh gerakan

volunter lidah. Akibat yang timbul dari peristiwa ini adalah rangsangan gerakan

refleks menelan.3

Proses menelan dapat dibagi dalam tiga fase : fase oral, fase faringeal,

dan esofagal.

9

II.2.1 Fase Oral

Fase oral terjadi secara sadar. Aktivitas fase oral adalah persiapan

untuk memulai proses menelan. Saliva merupakan stimulus proses

menelan. Bila didapat mulut kering (xerostomia), makan menelan akan

lebih sukar. Pada fase persiapan oral yang merupakan fase pertama,

makanan akan dikunyah dan dimanupulasi menjadi bolus kohesif

bercampur dengan saliva dan dilanjutkan dengan fase transfortasi oral

berupa pendorongan bolus yang telah terbentuk ke belakang (hipofaring).

Saat melewati pilar anterior, refleks menelan akan timbul dan makanan

masuk ke faring. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur

akan membentuk bolus makanan. Bolus ini bergerak dari rongga mulut

melalui dorsum lidah, terletak ditengah lidah akibat kontraksi otot intrinsik

lidah1

Dampak yang timbul akibat fase oral antara lain.

Keluar air liur (drooling = sialorrhea) yang di sebabkan gangguan

sensori dan motorik pada lidah, bibir dan wajah.

Ketidaksanggupan membersihkan residu makanan di mulut dapat di

sebabkan oleh defisiensi sensori pada rongga mulut dan atau gangguan

motorik lidah.

Karies gigi yang mengakibatkan gangguan distribusi saliva dan

meningkatkan sensitivitas gigi terhadap panas, dingin dan rasa manis.

10

Hilangnya rasa pengecapan dan penciuman akibat keterlibatan

langsung dari saraf kranial.

Gangguan proses mengunyah dan ketidasanggupan memanipulasi

bolus.

Gangguan mendorong bolus ke faring

Aspirasi cairan sebelum proses menelan di mulai yang terjadi karena

ganggaun motorik dari fungsi lidah sehingga cairan akan masuk ke

faring sebelum refleks menelan muncul.

Rasa tersedak (choking) oleh batuk (coughing) pada saat fase faring.

Kontraksi m.levator veli palatini mengakibatkan rongga pada

lekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole terangkat dan bagian atas

dinding posterior faring (Passavant’s ridge) akan tampak pula. Bolus

terdorong ke posterior karena lidah terangkat ke atas. Bersamaan dengan

ini terjadi penutupan nasofaring sebagai akibat kontraksi m.levator veli

palatini. Selanjutnya terjadi kontraksi m.palatoglosus yang menyebabkan

ismus fausium tertutup, diikuti oleh kontraksi m.palatofaring, sehingga

bolus bebalik ke rongga mulut.1

II.2.2 Fase Faringal

11

Fase faringal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu

perpindahan bolus makanan dari faring ke esofagus. Faring dan laring

bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m.salfingofaring, m.tirohiod

dan m.palatofaring.1

Dua keadaan yang penting dalam menjaga keamanan fase faring

adalah:

a. Proteksi saluran napas yang adekuat selama proses menelan sehingga

makanan tidak masuk ke jalan napas

b. Penyelesaian satuseri proses menelan berlangsung cepat sehingga

pernapasan dapat segera dimulai.

Fase faringal dapat di bagi menjadi tiga tahap.

a. Tahap pertama dimulai segera setelah timbul refleks menelan berupa:

Kontraksi pilar

Elevasi palatum molle

Konstraksi otot kontriktor faring superior yang menimbulkan

penonjolan pada dinding faring atas.

Fungsi dari tahap pertama adalah untuk membentuk bolus masuk

ke faring dan mencegah masuknya bolus ke nasofaring atau kembali ke

mulut.

b. Fase ke dua, terjadi proses fisiologi berupa:

Kontraksi otot faring dengan peregangan ke arah atas

12

Penarikan pangkal lidah ke arah depan untuk mempermudah pasase

bolus

Elevasi laring karena kontraksi otot hioid tepat di bawah penonjolan

pangkal lidah

Adduksi pita suara asli dan palsu

Penutupan epiglotis ke arah pita suara.

Fungsi dari tahap ini adalah menarik bolus ke arah faring

sehingga dapat menyebar masuk ke valekula yang terletak di atas

epiglotis sebelum di dorong oleh gerakan peristaltik. Proteksi jalan

napas terutama terjadi pada tiga tempat yang berbeda:

Pintu masuk laring (aryepiglotika folds)

Pita suara palsu dan pita suara asli

Penutupan epiglotis

Bolus akan melewati dan mengelilingi epiglotis turun dan masuk

ke sfingter krikofaring dilanjutkan dengan gerakan os hioid dan elevasi

laring ke arah atas dari lekukan tiroid.

c. Tahap ke tiga, bolus akan terdorong melewati sfingter krikofaring dalam

keadaan relaksasi dan masuk ke esofagus.

Proses fisiologi yang terjadi berupa:

Peristaltik faring

13

Peristaltik faring terjadi karena relaksasi otot dinding faring

yang terletak di depan bolus, di lanjutkan dengan kontraksi otot

dibelakang bolus, yang akan mendorong bolus dengan gerakan

seperti gelombang.

Relaksasi sfingter krikofaring

Sfingter krikofaring selalu dalam keadaan kontraksi untuk

mencegah masuknya udara ke dalam lambung. Bila makanan sudah

melewati sfingter krikofaring, fase esofageal dimulai dan otot faring,

vellum. Laring dan hioid akan relaksasi, saluran napas terbuka dan

dilanjutkan dengan proses pernapasan.

Dampak ketidak normalan pada fase faringal adalah choking,

coughing dan aspirasi. Hal ini dapat terjadi bila:

Refleks menelan gagal teraktivitas sehingga fase faring tidak

berlangsung. Terjadi akibat gangguan neurologis pada pusat proses

menelan di medulla atau saraf kranial sehingga terjadi ketidakstabilan

saat menelan ludah dan timbul pengeluaran air liur serta penumpukan

sekret.

Refleks menelan terlambat, sehingga dapat terjadi aspirasi sebelum

proses menelan dimulai

14

Proteksi laring tidak adekuat akibat recurrent laryngeal palsy, efek

operasi pada struktur orofaring, adanya pipa trakeostomi yang

membatasi elevasi laring.

Silent aspiration yaitu aspirasi yang tidak di sadari tanpa gejala batuk

yang terjadi karena hilangnya/penurunan sensasi secara umum pada

daerah tersebut timbul karena kelainan neurologi seperti penyakit

vaskuler dan CVA (cerebrovascular accident), multipel sklerosis, dll

Peristaltik faring yang lemah atau tidak timbul mengakibatkan

aspirasi setelah proses menelan berlangsung.

Sfingter krikofaring gagal berelaksasi.

Palatum mole dan uvula bergerak secara refleks menutup rongga

mulut. Pada saat yang sama, laring terangkat dan menutup glotis,

mencegah makanan masuk trakea.3 Aditus laring tertutup oleh epiglotis,

sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika

ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m.ariepiglotika

dan m.aritenoid obligus. Bersama dengan ini terjadi juga penghentian

aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan,

sehingga bolus makanan tidak akan masuk ke dalam saluran napas.

Selanjutnya bolus makanan akan meluncur ke arah esofagus, karena

valekula dan sinus piriformis sudah dalam keadaan lurus.1

15

II.2.3 Fase Esofageal

Fase esofageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari

esofagus ke lambung. Dalam keadaan istirahat introitus esofagus selalu

tertutup. Dengan adanya rangsangan bolus makanan pada akhir fase

faringal, maka terjadi relaksasi m.krikofaring, sehingga introitus esofagus

terbuka dan bolus makanan masuk ke dalam esofagus.1 setelah relaksasi

yang singkat ini, gelombang peristatik primer yang mulai dari faring

dihantarkan ke otot krikofaringeus, menyebabkan otot ini berkontraksi.

Gelombang peristaltik terus berjalan sepanjang esofagus, mendorong bolus

menuju sfingter esofagus bagian distal. Adanya bolus merelaksasikan otot

sfingter distal ini sejenak sehingga memunkinkan bolus masuk lambung.

Gelombang peristaltik primer bergerak dengan kecepatan 2-4cm/detik,

sehingga makanan yang tertelan mencapai lambung dalam waktu 5-15

detik. Mulai setinggi arcus aorta, timbul gelombang peristaltik sekunder

bila gelombang primer gagal mengosongkan esofagus. Timbulnya

gelombang ini di pacu oleh peregangan esofagus oleh sisa partikel-partikel

makanan. Gelombang peristaltik primer penting untuk jalannya makanan

dan cairan melalui bagian atas esofagus, tetapi kurang penting untuk

jalannya makanan dan cairan melalui bagian atas esofagus, tetapi kurang

penting pada bagian esofagus bagian bawah. Posisi berdiri tegak dan gaya

gravitasi adalah faktor-faktor penting yang mempermudah transpor dalam

esofagus bagian bawah, tetapi adanya gerakan peristaltik memungkinkan

16

seseorang untuk minum air sambil berdiri berbalik dengan kepala dibawah

atau ketika berada diluar angkasa dengan gravitasi nol.3

Gambar 3. Proses menelan

Sewaktu menelan terjadi perubahan tekanan dalam esofagus yang

mencerminkan fungsi motoriknya. Dalam keadaan istirahat, tekanan

esofagus sedikit berada di bawah tekanan atmosfer, tekanan ini

mencerminkan tekanan intra torak. Daerah sfingter esofagus bagian atas

dan bawah merupakan daerah bertekanan tinggi. Daerah tekanan tinggi ini

berfungsi untuk mencegah aspirasi dan refluks isi lambung. Tekanan

menurun bila masing-masing sfingter relaksasi sewaktu menelan dan

kemudian meningkat bila gelombang peristaltik melewatinya.3

Ada bukti-bukti menyatakan bahwa rangkaian gerakan kompleks

yang menyebabkan terjadinya proses menelan mungkin terganggu bila ada

17

sejumlah proses patologis. Proses ini dapat mengganggu transfor makanan

maupun mencegah refluks lambung.3

II.3 Disfagia

1I.3.1 Definisi

Disfagia di artikan sebagai perasaan “melekat” atau obstruksi pada

tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring dan esofagus. Gejala ini

harus di bedakan dengan gejala lain yang berhubungan dengan menelan.

Afagia adalah obstruksi total esofagus yang biasanya di sebabkan oleh

bolus makanan yang terperangkap dan merupakan keadaan emergensi.

Kesulitan memulai gerakan menelan terjadi pada kelainan fase volunter

menelan. Namun demikian, setelah di mulai, gerakan menelan ini dapat di

selesaikan secara normal. Odinofagia berarti gerakan menelan yang nyeri.

Seringkali disfagia dan odinofagia terjadi bersamaan. Globus faringeus

merupakan perasaan adanya suatu gumpalan yang terperangkap dalam

tenggorokan. Arah makanan yang keliru sehingga terjadi regurgitasi nasal

dan aspirasi makanan kedalam laring serta paru sewaktu menelan,

merupakan ciri khas disfagia orofaring.3

II.3.2 Etiologi

Berdasarkan penyebabnya disfagi dibagi atas: disfagia mekanik,

disfagia motorik, dan disfagia oleh ganguan emosional. Disfagia mekanik

disebabkan adanya sumbatan lumen esofagus oleh massa tumor dan benda

18

asing, disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuskular yang

berperan dalam proses menelan dan keluhan disfagia dapat juga timbul bila

terdapat ganguan emosi atau tekanan jiwa yang berat.1

Disfagia sering disebabkan oleh penyakit otot dan neurologis.

Penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (stroke, penyakit

serebrovaskuler), miastenia gravis, distrofi otot, dan poliomyelitis bulbaris.

Keadaan ini memicu peningkatan resiko tersedak minuman atau makanan

yang tersangkut dalam trakea atau bronkus. Disfagi esophageal mungkin

dapat bersifat obstruktif atau disebabkan oleh motorik. Penyebab obstruksi

adalah striktura esophagus dan tumor-tumor ekstrinsik atau instrinsik

esofagus, yang mengakibatkan penyempitan lumen. Penyebab disfagi dapat

disebabkan oleh berkurangnya, tidak adanya, atau tergangguanya

peristaltik atau disfungsi sfingter bagian atas atau bawah. Gangguan disfagi

yang sering menimbulkan disfagi adalah akalasia, scleroderma, dan

spasme esophagus difus.2

Ada dua jenis dari disfagia yaitu disfagia mekanis dan disfagia

motorik. Tabel 1 dapat menjelaskan dengan lebih jelas tentang perbedaan

kedua jenis disfagia.

Table 1. Penyebab dari Disfagia 2

LuminalDiakibatkan oleh: Bolus yang besar, Benda asing

19

Disfagia

Mekanis

Penyempitan

instrinsik

a. Keadaan inflamasi yang menyebabkan

pembengkakan seperti Stomatitis, Faringitis,

epiglottis, Esofangitis

b. Selaput dan cincin dapat dijumpai pada Faring

(sindroma pulmer, Vinson), Esophagus (congenital,

inflamasi), Cincin mukosa esophagus distal

c. Striktur Benigna seperti Ditimbulkan oleh bahan

kaustik dan pil, Inflamasi , Iskemia, Pasca operasi,

Congenital

d. Tumor-tumor malignan, Karsinoma primer, Karsinoma metastasik, Tumor-tumor benigna, Leiomioma, Lipoma, Angioma, Polip fibroid inflamatorik, Papiloma epitel.

Kompresi

ekstrinsik

Spondilitis servikalis, Osteofit vetebrae, Abses dan masa retrofaring, Tumor pancreas, Hematoma dan fibrosis

Disfagia

Motorik

Kesulitan dalam memulai reflek menelan

Seperti lesi oral dan paralisis lidah, Anesthesia orofaring, Penurunan produksi saliva, Lesi pada pusat menelan

Kelainan pada otot lurik

a. Kelemahan otot (Paralisis bulbar, Neuromuskuler, Kelainan otot

b. Kontraksi dengan awitan stimultan atau gangguan inhibisi deglutisi (Faring dan esophagus, Sfingther esophagus bagian atas)

Kelainan pada otot polos esophagus

a. Paralisis otot esophagus yang menyebabkan kontraksi yang lemah

b. Kontraksi dengan awitan simultan atau gangguan inhibisi deglutis

c. Sfingter esophagus bagian bawah.

II.3.3 Patofisiologi

20

Transfortasi normal bolus makanan yang ditelan lewat lintasan

gerakan menelan tergantung pada:

a. Ukuran makanan bolus yang ditelan

b. Diameter lumen lintasan untuk gerakan menelan

c. Kontraksi peristaltik, dan

d. Inhibisi deglutisi, termasuk relaksasi normal sfingter esofagus bagian

atas dan bawah pada saat menelan.

Disfagia yang disebabkan oleh makanan yang berukuran besar atau

oleh penyempitan lumen di sebut disfagia mekanis, sementara disfagia

yang terjadi akibat inkoordinasi atau kelemahan kontraksi peristaltik atau

akibat inhibisi deglutisi dinamakan disfagia motorik.2

a. Disfagia mekanis

Disfagia mekanis dapat di sebabkan oleh bolus makanan yang

sangat besar, penyempitan intrinsik atau kompresi ektrinsik lumen

lintasan unutk gerakan menelan. Pada orang dewasa, lumen esofagus

dapat mengembang hingga mencapai diameter 4 cm karena elastisitas

dinding esofagus tersebut. Kalau esofagus tidak mampu berdilatasi

hingga melebihi diameter 2,5 cm, gejala disfagia dapat terjadi tetapi

keadaan ini selalu terdapat kalau diameter esofagus tidak bisa

mengembang hingga di atas 1,3 cm. Lesi yang melingkar lebih sering

menimbulkan gejala disfagia dari pada lesi yang mengenai sebagian

21

dari lingkaran dinding esofagus saja, mengingat segmen yang tidak

terkena tidak terkena tetap mempertahankan kemampuannya untuk

mengadakan distensi. Penyebab yang sering ditemukan adalah

karsinoma, lesi peptik serta striktur benigna lainnya dan cincin pada

esofagus bagian bawah.2

b. Disfagia motorik

Disfagia motorik dapat di sebabkan akibat kesulitan dalam

memulai gerakan menelan atau abnormalitas pada gerakan peristaltik

dan akibat inhibisi deglutisi yang di sebabkan oleh penyakit pada otot

lurik atau otot polos esofagus.2 Disfagia motorik faring disebabkan

oleh kelainan neuromuskuler yang menyebabkan paralisis otot.4

Penyakit pada otot lurik meliputi faring, sfingter esofagus

bagian atas dan esofagus pars proksimal. Otot lurik di persyarafi oleh

komponen somatik nervus vagus dengan bahan-bahan sel lower motor

neuron yang terletak dalam neuron ambigus. Neuron-neuron ini

bekerja kolinerjik serta eksitatorik dan merupakan satu-satunya faktor

penentu aktivitas otot tersebut. Gerakan peristaltik pada segmen otot

lurik di sebabkan oleh aktivitas sentral sekuensial neuron-neuron yang

menginervasi otot-otot pada tingkat yang berbeda-beda di sepanjang

esofagus. Disfagia faring disebabkan kelainan neuromuskuler yang

menyebabkan paralisis otot, kontraksi nonperistaltik simultan atau

22

tertutupnya lubang pada sfingter esofagus bagian atas. Hilangnya

proses membuka sfingter atas disebabkan oleh paralisis geniohioid dan

otot suprahioid lain atau hilangnya inhibisi deglutif otot

krikofaringeus. Karena setiap sisi faring di inervasi oleh saraf

ipsilateral, lesi neuron motor yang terjadi hanya pada satu sisi

menyebabkan paralisis faring unilateral. Meskipun lesi otot lurik juga

mengenai bagian servikal esofagus, manifestasi klinis gangguan fungsi

faring mengalihkan manifestasi akibat terkenannya esofagus.

Penyakit-penyakit pada segmen otot polos meliputi esofagus

pars torakal dan sfingter esofagus bagian bawah. Otot polos diinervasi

oleh komponen parasimpatis serabut-serabut praganglion mienterika.

Serabut-serabut ini memberi pengaruh inhibisi yang dominan pada

sfingter esofagus bagian bawah dan menyebabkan inhibisi yang diikuti

oleh kontraksi pada korpus esofagus. Peristaltik pada segmen ini di

sebabkan oleh mekanisme neuromuskuler pada dinding esofagus

sendiri. Disfagia terjadi kalau kontraksi peristaltiknya lemah, seperti

pada skleroderma atau terjadi akibat hilangnya neuron mienterik,

seperti pada akalasia. Penyebab kontraksi nonperistaltik, secara tipikal

terlihat pada spasme esofagus difus, tidak di mengerti. Kerusakan

deglutif sfingter esofagus bawah di sertai dengan defek pada saraf

inhibisi terhadap sfingter, dan merupakan penyebab utama disfagia

pada akalasia.2

23

Gambar 4. Gangguan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah

II.3.4 Diagnosis

Disfagia merupakan satu dari gejala utama penyakit esofagus, dan

penyebab unutk gejala-gejala ini dapat beraneka ragam macam. Semua

pasien disfagia harus menjalani pemeriksaan yang cermat sampai penyebab

yang spesifik di tentukan.2

a. Anamnesa

Untuk menegakan diagnosa diperlukan anamnesa yang cermat

untuk menentukan diagnosa kelainan atau penyakit yang menyebabkan

timbulnya disfagia. Riwayat medis dapat memberikan diagnosis

perkiraan pada lebih dari 80 persen pasien. Penjelasan mengenai jenis

makanan yang menyebabkan disfagia merupakan informasi yang

24

berguna. Jenis makanan yang menyebabkan disfagia dapat

memberikan informasi kelainan yang terjadi.2 Pada disfagia mekanik

mula-mula kesulitan menelan hanya terjadi pada saat menelan

makanan yang padat. Bolus makanan tersebut kadang perlu di dorong

dengan air dan pada sumbatan yang lebih lanjut, cairan pun akan sulit

di telan. Bila sumbatan ini terjadi progresif dalam beberapa bulan,

maka harus di curigai adanya proses keganasan di esofagus.

Sebaliknya pada disfagia motorik, yaitu pada pasien akalasia dan

spasme difus esofagus, keluhan sulit menelan makanan padat dan

cairan terjadi dalam waktu yang bersamaan.1

Waktu dan perjalanan keluhan disfagia dapat memberikan

gambaran yang lebih jelas untuk diagnosis. Disfagia yang hilang dalam

beberapa hari dapat di sebabkan oleh peradangan. Disfagia yang terjadi

dalam beberapa bulan dengan penurunan berat badan yang cepat

dicurigai adanya keganasan di esofagus. Bila disfagia ini berlangsung

bertahun-tahun untuk makanan padat perlu dipikirkan adanya kelainan

yang bersifat jinak atau di esofagus bagian distal (lowel esophageal

muscular ring).1

25

Gambar 5. Massa pada esofagus

Keterangan mengenai lokasi disfagia yang diberikan pasien

sangat membantu untuk menentukan letak obstruksi esofagus, lesi

tersebut terletak pada atau di bawah lokasi yang di rasakan pasien.2

Gejala yang menyertai memberi petunjuk diagnosis yang

penting. Regurgitas nasal dan aspirasi trakeobronkial pada saat

menelan merupakan ciri utama paralisis faring atau fistula

trakeoesofageal. Aspirasi trakea bronkial yang tidak berhubungan

dengan gerakan menelan dapat terjadi sekunder akibat akalasia, atau

refluks gastroesofagus. Penurunan berat badan yang tidak sebanding

dengan disfagia sangat sugestif ke arah karsinoma. Kalau suara yang

parau mendahului disfagia, lesi primer biasanya terletak di daerah

faring. Suara parau yang terjadi setelah disfagia munkin menunjukan

26

lesi yang mengenai nervus laringeus rekuren karen perluasan

karsinoma esofagus hingga di luar dindidng esofagus. Kadang-kadang

suara parau dapat disebabkan oleh laringitis yang timbul sekunder

akibat refluk gastroesofagus. Kaitan antara gejala laring dengan

disfagia juga terjadi pada berbagai kelainan neuromuskuler. Gejala

cegukan (hiccup) meunjukan lesi pada bagian distal esofagus.

Wheezing unilateral dengan disfagia mengungkapkan massa

mediastinal yang mengenai esofagus dan bronkus yang besar. Nyeri

dada dan disfagia terjadi pada spasme esofagus yang difus dan pada

kelainan dan kelainan motorik yang ada hubungannya. Nyeri dada

yang menyerupai spasme esofagus juga terdapat pada afagia akibat

bolus makanan yang besar. Riwayat rasa terbakar di ulu hati

(heartburn) yang lama dan refluks yang mendahului disfagia

menunjukan striktur peptik. Demikian pula, riwayat intubasi

nasogastrik yang lama, menelan bahan-bahan kaustik, menelan pil

tanpa air, terapi radiasi sebelumnya ataupun penyakit mukokutaneus

yang menyertai, dapat memberikan informasi mengenai penyebab

striktur esofagus. Jika terdapat odinofagia, harus di curigai

kemungkinan adanya esofagitis kandida atau herpes. Pada pasien

penyakit AIDS atau status imunodefisiensi lainnya, esofagitis yang di

sebabkan oleh infeksi oportunis seperti Candids, virus hepes

27

simpleks, sitomegalovirus dan tumor seperti sarkoma Kaposi dan

limfoma harus di curigai.

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik merupakan tindakan yang penting pada

keadaan disfagia motorik akibat penyakit-penyakit otot skelet,

neurologi dan orofaring. Tanda paralisis bulbar atau pseudobulbar,

termasuk disatria, disfonia, ptosis, atrofi lidah dan gerakan rahang

yang hiperaktif selain bukti adanya penyakit neuromuskuler yang

menyeluruh, harus di cari dengan seksama. Leher pasien harus

diperiksa untuk menentukan kemungkinan tiromegali atau

abnormalitas spinal. Inspeksi mulut dan faring secara cermat harun

mengungkapkan lesi yang mengganggu lintasan makanan dari mulut

atau esofagus akibat rasa nyeri atau obstruksi. Perubahan pada kulit

dan ektremitas bisa meunjukan diagnosis skleroderma atau penyakit

kolagen-vaskular lainnya atau penyakit mukokutaneus seperti

pemfigoid atau epidermolisis bulosa yang mengenai esofagus.

Penyakit metastatik ke limfonadus dan hati mungkin sangat jelas.

Komplikasi paru pneumonia aspirasi akaut atau kronik dapat terjadi.2

Pemeriksaan daerah leher dilakukan untuk melihat dan meraba

adanya massa tumor atau pembesaran kelenjar limfa yang dapat

menekan esofagus. Daerah rongga mulut perlu di teliti, apakah ada

28

tanda-tanda peradangan orofaring dan tonsil selain adanya massa

tumor yang dapat mengganggu proses menelan. Selain itu diteliti

adanya kelumpuhan otot-otot lidah dan arcus faring yang di sebabkan

oleh gangguan di pusat menelan maupun pada saraf otak n.V, n.VII,

n.X dan n.XII. Pembesaran jantung sebelah kiri, elongasi aorta, tumor

bronkus kiri, dan pembesaran kelenjar limfa mediastinum, juga dapat

menyebabkan keluhan disfagia.1

c. Pemeriksaan Penunjang

Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

dapat dilakukan pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan

disfagia fase oral dan fase faring adalah: 5

Videofluoroskopi Swallow Assesment (VFSS)

Pemeriksaan ini dikenal sebagai Modified Barium Swallow

(MBS) adalah pemeriksaan yang sering dilakukan dalam

mengevaluasi disfagia dan aspirasi. Pemeriksaan ini

menggambarkan struktur dan fisiologi menelan rongga mulut,

faring, laring dan esofagus bagian atas. Pemeriksaan dilakukan

dengan menggunakan bolus kecil dengan berbagai konsistensi

yang dicampur dengan barium. VFSS dapat untuk panduan dalam

terapi menelan dengan memberikan bermacam bentuk makanan

pada berbagai posisi kepala dan melakukan beberapa manuver

29

untuk mencegah aspirasi untuk memperoleh kondisi optimal

dalam proses menelan.5

Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing ( FEES)

Pemeriksaan evaluasi fungsi menelan dengan

menggunakan nasofaringoskop serat optik lentur. Pasien diberikan

berbagai jenis konsistensi makanan dari jenis makanan cair sampai

padat dan dinilai kemampuan pasien dalam proses menelan.5

Pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia

esofageal adalah:

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan penunjang, foto polos esofagus dan yang

memakai zat kontras, dapat membantu menegakan diagnosis

kelainan esofagus. Pemeriksaan in tidak invasif. Denga

pemeriksaan fluoroskopi, dapat di lihat kelenturan dinding

esofagus, adanya gangguan peristaltik, penekana lumen esofagus

dari luar, isi lumen esofagus dan kadang-kadang mukosa esofagus.

Pemeriksaan kontras ganda dapat memperlihatkan karsinoma

stadium dini. Akhir-akhir ini pemeriksaan radiologik esofagus

lebih maju lagi. Untuk memperlihatkan adanya gangguan motilitas

esofagus di buat cine-film atau video tapenya. Tomogram dan CT-

scan dapat mengevaluasi bentuk esofagus dan jaringandi

30

sekitarnya. MRI (Magnetik Resonance Imaging) dapat membantu

melihat kelainan di otak yang menyebabkan disfagia motorik.1

Pemeriksaan Esofagoskopi

Tujuan tindakan esofagoskopi adalah untuk melihat

langsung isi lumen esofagus dan keadaan mukosanya. Diperlukan

alat esofagoskop yang kaku (Rigit esophagoscope) atau yang

lentur (flexible fiberoptic esophagoscope). Karena pemeriksaan ini

bersifat invasif, maka perlu persiapan yang baik. Dapat dilakukan

dengan analgetika (lokal atau anastesia umum). Untuk

menghindari komplikasi yang munkin timbul perlu diperhatikan

indikasi dan kontraindikasi tindakan. Persiapan pasien, operator,

peralatan dan ruangan pemeriksaan perlu dilakukan. Risiko dari

tindakan, seperti pendarahan dan perforasi pasca biopsi harus

dipertimbangkan.1

Pemeriksaan Manometrik

Pemeriksaan manometrik bertujuan untuk menilai fungsi

motorik esofagus. Dengan mengukur tekanan lumen esofagus dan

tekanan sfingter esofagus dapat di nilai gerakan peristaltik secara

kulitatif dan kuantitatif.1

Pemeriksaan Barium meal

Pemeriksaan barium meal dengan sineradiografi,

esofagogastroskopi dengan biopsi serta sitologi eksfoliatif dan

31

pemeriksaan motilitas esofagus merupakan prosedur diagnostik

yang utama. Pengobatan disfagis tergantung penyebabnya.

Pemeriksaan barium meal yang telah dimodifikasi adalah

suatu prosedur videofluoroskopik atau sineradiografik yang

memunkinkan visualisasi proses menelan yang kemudian di rekam

dalam pita atau film unutk penelitian lebih lanjut. Prosedur ini

melibatkan pemberian medium kontras dengan berbagai tekstur

(cair, pasta, dan padat) dan visualisasi proses menelan. Klinis

dapat mengubah posisi pasien dengan teknik khusus guna

mempermudah penelanan selama pemeriksaan. Informasi yang di

dapat dari pemeriksaan barium meal yang di modifikasi ini,

terutama ada tidaknya aspirasi adalah penting dalam menetukan

sikap menyankut pemberian makanan peroral dan prosedur terapi.5

BAB III

KESIMPULAN

32

1. Proses menelan dapat dibagi dalam tiga fase : fase oral, fase faringeal, dan

esofagal.

2. Aktivitas fase oral adalah persiapan untuk memulai proses menelan dan

pembentukan bolus makanan.

3. Fase faringal terjadi secara refleks pada akhir fase oral, yaitu perpindahan bolus

makanan dari faring ke esofagus

4. Fase esofageal adalah fase perpindahan bolus makanan dari esofagus ke

lambung.

5. Disfagia di artikan sebagai perasaan “melekat” atau obstruksi pada tempat

lewatnya makanan melalui mulut, faring dan esofagus.

6. Berdasarkan penyebabnya, disfagia dibagi atas: disfagia mekanik, disfagia

motorik dan disfagia oleh gangguan emosi.

7. Disfagia mekanik timbul bila terjadi penyempitan lumen esofagus

8. Disfagia motorik disebabkan oleh kelainan neuromuscular yang berperan dalam

proses menelan.

9. Untuk diagnosis selain anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dapat dilakukan

pemeriksaan penunjang untuk diagnosis kelainan disfagia fase oral, faring dan

esofagus.

33