UNIVERSIDAD DEL CAUCAFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGIAHOSPITAL SUSANA LOPEZ DE VALENCIA

PRACTICA INDUCTIVA E INTEGRAL II

MANEJO DE DISFAGIA EN PACIENTES CON ACV.

PRESENTADO POR:INDUCTIVA II:

ANGELICA MEJIA

INTEGRAL II:KAREN IJAJI GUERRERO

POPAYAN-CAUCAMARZO 2013

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR (ACV):

Se refiere a todo trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o más vasos sanguíneos cerebrales afectados por un proceso patológico, es una interrupción del suministro de sangre a cualquier parte del cerebro y algunas veces se le denomina "ataque cerebral ó derrame cerebral” también se le conoce como ictus, apoplejía, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos últimos términos, no obstante, se refieren a distintas causas del ictus. El término ictus representa de forma genérica de un grupo de trastornos que incluye el infarto cerebral, la hemorragia cerebral y la hemorragia subaracnoidea. ‘Ictus’ es un término latino que al igual que su correspondiente anglosajón – stroke–, significa ‘golpe’, ambos describen perfectamente el carácter brusco y súbito.

Éste accidente se puede presentar cuando:

A. Un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre y se denomina accidente cerebrovascular isquémico.

B. Un vaso sanguíneo se rompe, causando filtración de sangre dentro del cerebro y se denomina accidente cerebrovascular hemorrágico.

CLASIFICACIÓN DE ACV:ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO: Es el tipo de accidente cerebrovascular más común y generalmente resulta del taponamiento de las arterias, una afección llamada arteriosclerosis. Las grasas, el colesterol y otras sustancias se acumulan en la pared de las arterias formando una sustancia pegajosa llamada placa, la cual aumenta con el paso del tiempo. Esto a menudo dificulta el flujo apropiado de la sangre, lo cual puede hacer que ésta se coagule. Existen dos tipos de coágulos:

A. Un coágulo sanguíneo que permanece en el sitio en el cerebro se denomina trombo cerebral.

B. Un coágulo que se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo hasta el cerebro se denomina embolia cerebral.

La clasificación clínico-temporal se dividen en:

a. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución – alteración neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral. b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas. c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejoría y lleva más de 24-48 horas de evolución.d. Ictus progresivo o en evolución: en el que se presenta empeoramiento de los síntomas focales durante las horas siguientes a su instauración.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR HEMORRÁGICO: Una segunda causa importante de accidente cerebrovascular es el sangrado en el cerebro, que se denomina accidente cerebrovascular

hemorrágico. Puede ocurrir cuando pequeños vasos del cerebro se debilitan y se rompen. El flujo de sangre después de la ruptura del vaso sanguíneo daña las células cerebrales.La hemorragia parenquimatosa es la más frecuente y se relaciona con HTA. Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular.

Su localización más frecuente es:a. A nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico. b. Subaracnoidea: Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente. c. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo. d. Hematoma Subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.

FACTORES DE RIESGO:La hipertensión arterial es el factor de riesgo número uno para accidentes cerebrovasculares. Los siguientes factores también incrementan el riesgo:

Fibrilación auricular. Diabetes. Antecedentes familiares de la enfermedad. Colesterol alto. Aumento de la edad, especialmente después de los 55 años. Raza (las personas de raza negra son más propensas a morir de un accidente

cerebrovascular). Cardiopatía o mala circulación. Sobrepeso u obesidad. Consumo alcohol en exceso. Consumo demasiada grasa o sal. Fumar. Consumo de cocaína y otros alucinógenos.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los síntomas generalmente se presentan de manera súbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos durante el primero o segundo día. Los síntomas por lo general son más graves apenas sucede el accidente cerebrovascular pero pueden empeorar lentamente.

Se puede presentar un dolor de cabeza, especialmente si el accidente cerebrovascular es causado por sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza:

Comienza repentinamente y puede ser intenso. Ocurre al estar acostado. Empeora cuando se cambia de posición o cuando se agacha hace esfuerzo o tose.

EPIDEMIOLOGIALa enfermedad o accidente cerebro vascular (ACV) es una patología neurológica de gran de impacto en Salud Pública por su alta incidencia alta mortalidad y grado de invalidez a que conduce. El ACV es la tercera causa más común de muerte después de la enfermedad coronaria y de todos los tipos de cáncer y la primera causa de invalidez no sólo en los países desarrollados sino en todo el mundo y una de las causas principales de discapacidad a largo plazo.

En países industrializados constituye como causa de mortalidad en aproximadamente 10 al 12%. El 88% se presenta en personas mayores de 65 años. Se encuentra una mayor incidencia en población afro-americana que en Europa. La incidencia de ACV oscila en 130 por 100.000 habitantes año.

El 93% de los infartos cerebrales nuevos se producen en mayores de 45 años con un promedio de edad de 66,5 años y el 56% de los casos se presenta en hombres. La mortalidad al primer mes de un ACV es de 19% y a los 6 meses del 28%. Un 18% de las personas quedan con una secuela moderada o severa a los 6 meses después de un infarto cerebral.

Según informes de la Organización Mundial de la Salud (OMS), las enfermedades del corazón y los ACV se presentan en un 35 a 55% de las 800.000 defunciones anuales que se registran en Latinoamérica (OMS, 2011). Protocolo de manejo nutricional en pacientes con accidente cerebro Cáceres, M., Argüello, R., Castro, G., Galeano, M. & Figueredo, R.,(2011)..

El ACV agudo constituye la tercera causa de muerte y la principal de discapacidad en los Estados Unidos. En ese país se presentan anualmente 500.000 casos nuevos y 200.000 casos recurrentes. En el año 2000 la prevalencia de ACV se calculó en 4,7 millones de personas y los costos aproximados del tratamiento del estado agudo y de las consecuencias a largo plazo se estimaron en US$ 51,2 billones por año.

En Latinoamérica se reporta una incidencia para enfermedad cerebrovascular entre 0,89-1,83/1.000. En un estudio realizado en Sabaneta, Antioquia, en una población de 13.588 sujetos de la misma región, se encontró una incidencia anual ajustada por edad y género de 0,89/1.000. En este estudio, el comportamiento en cuanto a género y edad fue similar al de otras poblaciones, si bien fue mayor en el género masculino (1,1/1.000 vs. 0,61/1.000) y se triplicó sobre los 60 años. Sin embargo, se requieren estudios adicionales que permitan obtener un dato de incidencia de la enfermedad cerebrovascular en Colombia.

Por otro lado, las cifras de prevalencia de enfermedad cerebrovascular reportadas en Latinoamérica, están en un rango de 1,7 a 6,5/1.000. En Colombia se han realizado múltiples estudios de prevalencia de enfermedades neurológicas, en cuya mayoría se ha utilizado el protocolo de la Organización Mundial de la Salud para estudios epidemiológicos de enfermedades neurológicas. Los resultados de tales estudios muestran amplias diferencias en las cifras de prevalencia para enfermedad cerebrovascular.

La curva de mortalidad secundaria a enfermedad cerebrovascular ha mostrado una tendencia a disminuir en los últimos años. La caída en la tasa de mortalidad llega hasta el 7% en los países desarrollados, comportamiento que no se ha observado en países Latinoamericanos en desarrollo. La disminución en las curvas de mortalidad en los últimos años en los países desarrollados, puede explicarse por los avances en el cuidado y tratamiento agudo de las personas con enfermedad

cerebrovascular y por la intervención de medidas de prevención y control sobre los factores de riesgo.

En Colombia la mortalidad por enfermedad cerebrovascular, ocupa el cuarto lugar y ocasionó el 6,7% del total de muertes en 2010.

El ACV se considera una de las causa más importantes de discapacidad con un gran impacto sobre el paciente, su familia y su nivel socioeconómico, es una patología neurológica frecuente que suele asociarse a trastornos de la deglución. Su incidencia se ha estimado en 47 casos por cada 1.000 habitantes mayores de 55 años y, dependiendo del método de estudio utilizado, la prevalencia de disfagia oscila entre el 43 y el 80% de los pacientes. (Nazar, 2009).

DEGLUCIÓNLa deglución es el proceso fisiológico complejo mediante el cual se logra el transporte del bolo alimenticio o de líquidos desde la cavidad oral hasta el estómago. Requiere la actividad neuromuscular que se inicia como un acto voluntario y sincronizado de contracciones y relajaciones musculares, coordinado en el sistema nervioso central por integración de impulsos aferentes y eferentes que provienen de los diferentes sistemas (digestivo, respiratorio, neurológico), organizados bajo el control autónomo de un centro de la deglución localizado en el tallo cerebral o en circuitos intramurales como ocurre en las porciones más bajas del esófago.

CONTROL NE UROLÓGICO DE LA DEGLUCIÓN

Durante la deglución participan distintos niveles de control neural desde la corteza cerebral hasta el bulbo raquídeo, donde se hallan los centros de control suprasegmentarios y segmentarios de varios de los músculos estriados que participan en la deglución. Estos músculos que se contraen o inhiben secuencialmente para lograr el pasaje del bolo alimentario están inervados por los nervios craneales (NC) trigémino (NC V), facial (NC VII), glosofaríngeo (NC IX), vago o neumogástrico (NC X), espinal o accesorio (NC XI) e hipogloso (NC XII). Estos nervios proporcionan la inervación sensorial y motora de la deglución y los movimientos asociados del tracto respiratorio superior.

En las etapas preparatoria y oral participan el NC V (masticación), el NC VII (motilidad de los labios y mejillas) y el NC XII (lengua). El inicio de la etapa faríngea está determinada por la actividad propioceptiva de los NC IX, X y XI. A nivel del tronco cerebral toda la información sensorial involucrada en el inicio y la facilitación de la deglución converge en el tracto solitario y termina en el núcleo del mismo nombre (NTS). El NTS no solo recibe aferencias de los receptores orofaringeos (mecánicos, térmicos y químicos), sino que recibe asimismo fibras descendentes de la corteza y centros subcorticales los que determinan respectivamente el inicio reflejo y voluntario de la deglución.

El estímulo provocado por el bolo alimentario resultante de la fase oral es variable, una vez que la deglución es activada la cascada secuencial de movimientos de la deglución no varía de manera significativa. Esto es una de las evidencias que apoya la existencia de un centro generador del patrón deglutorio (CGP), que se hallaría en la formación reticular adyacente al NTS y al núcleo ambiguo (NA) del bulbo raquídeo. La respuesta motora es subsecuentemente transmitida por los NC VII, IX, X y XII, que inervan la faringo-laringe y la lengua respectivamente.

Si bien la deglución es concebida como un acto motor coordinado principalmente a nivel del tronco encefálico, la corteza cerebral también juega un rol fundamental en su regulación. En este sentido, el centro generador del patrón deglutorio (CGP) puede ser activado tanto desde la corteza cerebral como a partir del input sensitivo de la región orofaringea.

La evidencia actual indica que la participación de la corteza cerebral en la regulación de la deglución es bilateral y multifocal. Las áreas corticales más comúnmente implicadas en esta función corresponden a la corteza sensoriomotora, prefrontal, cingulada anterior, insular, parieto-occipital y temporal. La deglución produce actividad también a nivel de los ganglios basales, tálamo, cerebelo y la capsula interna. La multiplicidad de áreas del encéfalo que intervienen en la regulación de la deglución explica porque la misma puede verse afectada con lesiones de distinta naturaleza que involucren distintos niveles del neuro eje. Otro aspecto fundamental en relación a la deglución y las complicaciones que su disfunción determina es la coordinación con la respiración ya que la musculatura que participa de la respiración y deglución están íntimamente relacionadas y su control neural finamente coordinado. Varios músculos y estructuras involucradas tienen un rol dual en la deglución y la respiración.

En términos generales los centros neurales que participan en el control de ambos procesos están alojados en la región dorsomedial y ventrolateral del bulbo raquídeo. Las estructuras corticales también juegan un rol facilitador y modulador en la coordinación de la respiración y la deglución.

Por lo tanto la afección de una o varia de las estructuras neurológicas anteriormente descritas, puede alterar el proceso normal en las fases de la deglución, trastorno denominado disfagia.

DISFAGIAEl término disfagia indica una dificultad en la deglución de los alimentos. Este síntoma expresa la existencia de una alteración orgánica o funcional en el trayecto que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estómago, aunque la presencia de trastornos psiquiátricos concomitantes puede potenciarlo. La mayoría de los pacientes hacen referencia a una deglución anormal con sensación de alimentos que se “clavan”, “pegan” o “atascan” o bien simplemente que la comida no desciende bien.

La disfagia se asocia con un gran número de afecciones neurológicas, como por ejemplo, lesiones traumáticas cerebrales, accidente vascular cerebral, esclerosis lateral amiotrofica, enfermedad de Parkinson, demencia, miastenia gravis, esclerosis múltiple y enfermedad neuronal motora. También puede darse en personas mayores sanas debido a los cambios que se producen en la orofaringe por las causas propias del envejecimiento, o en individuos con afectación neurológica subclínica. También puede estar relacionado con la toma de diferentes medicaciones.

La deglución normal suele clasificarse en cuatro fases: Fase preparatoria oral, propiamente oral, faríngea y esofágica. La deglución, como tal, depende del correcto funcionamiento de seis pares craneales. El 5º par: nervio trigémino, el 7º par: nervio facial, el 9º par: nervio glosofaríngeo, el 10º par: nervio vago, el 11º par: nervio accesorio y el 12º par: nervio hipogloso. Ante la afección en alguno de estos nervios puede desencadenarse la disfagia.

DISFAGIA NEUROGENICA.Es el trastorno que corresponde a una alteración de la deglución de origen neurológico a nivel del SNC o del sistema nervioso periférico, es decir, sin que haya un trastorno mecánico regional a nivel de la boca, la faringo-laringe o el esófago, que produzca un estrechamiento de la vía digestiva. Entre las causas más frecuentes de disfagia neurogenica encontramos los accidentes cerebro-vasculares (ACV), el traumatismo encefalocraneano (TEC), tumores encefálicos, enfermedades inflamatorias del encéfalo (Ej. encefalitis, desmielinizantes), y enfermedades degenerativas del SNC.

El paciente con disfagia, cualquiera que sea su grado de comprometimiento para deglutir, está en peligro  potencial de desnutrición energético-proteica; su evolución neurológica y la de todos los sistemas de órganos están en un alto grado de riesgo.

CLASIFICACIÓN.Según la etapa de la deglución alterada se observan distintos defectos en el proceso deglutorio, independientemente de la causa que lo determine.Desde esta perspectiva podemos dividir los síntomas y signos resultantes según la etapa afectada:

1. Trastornos que afectan la fase preparatoria de la deglución: fallas en la anticipación previa a la apertura oral; evidenciando problemas en la coordinación visual motriz, reducción de la apertura oral y cierre labial, y problemas parasimpáticos en la segregación de fluidos propios de gran relevancia para la formación del bolo alimenticio.

2. Trastornos que afectan la fase oral de la deglución: babeo, disminución sensibilidad oral debilidad facial, mandibular y/o lingual, transito oral lento, incapacidad para la succión, dificultad en el movimiento de la lengua para formar el bolo, disminución en el rango o coordinación de los movimientos de la lengua para controlar el bolo, reducido rango de los movimientos laterales y verticales de la mandíbula y falta de tensión bucal, empuje lingual de alimentos fuera de la cavidad oral, movimiento antero-posterior de la lengua reducido, desorganizado y tensión bucal disminuida, pérdida de contenido oral. Goteo nasal y residuo oral.

3. Trastornos que afectan la fase faríngea de la deglución: retardo y/o ausencia del reflejo de la deglución, inadecuado cierre velofaringeo, disminución de la perístasis faríngea, parálisis unilateral de la faringe, disfunción cricofaringea, reducida elevación y cierre laríngeo, tos húmeda tras la ingesta, voz débil o húmeda, degluciones multiples.

4. Trastornos que afectan la fase esofágica de la deglución: reducida peristalsis esofágica, Dolor esofágico espontáneo o esternal,

DISFAGIA Y ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR.

Efectos de lesiones a nivel cortical:• Hemisferio izquierdo anterior: determina una apraxia de la deglución de leve a severa. Este trastorno se caracteriza por dificultad para iniciar la fase oral voluntaria. Puede haber un leve retardo en el transito oral de 3 a 5 segundos y en el inicio del reflejo faríngeo de 2 a 3 segundos. Usualmente la deglución faríngea es normal.• Hemisferio derecho anterior: lesiones a este nivel determinan un leve retardo en el transito oral de 2 a 3 segundos y un retardo en el inicio del reflejo deglutorio de 3 a 5 segundos. La elevación laríngea esta retardada.

• Las lesiones en localización postcentral generalmente no producen problemas de deglución.

El ACV que afecta el tallo cerebral es el más grave de todos teniendo en cuenta que en este pequeño campo se encuentran localizadas demasiadas funciones afectando los párpados, movimiento de los ojos, sensibilidad de la cara, audición, deglución, respiración, pulso y tensión arterial.

Dentro de los síntomas específicos en ACV de tallo cerebral se encuentran:

Signos cruzados Hemiparesia o cuadriparesia Hemihipoestesia o pérdida de sensibilidad en los cuatro miembros Anormalidades de los movimientos oculares Debilidad orofaríngea o disfagia Vértigo o tinitus Nausea y vómito Anormalidades respiratorias Depresión de la conciencia Ataxia de miembros o de la marcha

Los distintos síntomas y signos descritos pueden ocasionar el ingreso del bolo alimentario a la vía aérea, proceso llamado aspiración definida como el ingreso a la vía aérea de cualquier material que sobrepase el nivel de las cuerdas vocales la cual puede ser silenciosa, es decir, sin que el paciente exhiba signos clínicos notorios. Entre el 9 y 14% de los pacientes agudos post ACV son aspiradores silenciosos, condición que únicamente es detectable mediante una evaluación a través de la videofluoroscopia (VFC).

En los sujetos con ACV bilateral el porcentaje de aspiración se incrementa a un 50%. A su vez, dependiendo del momento en que se produzca el pasaje de contenido alimentario a la vía aérea en relación al reflejo de la deglución se reconocen tres tipos de aspiración:

• Previo al reflejo de la deglución: el bolo entra en la faringe antes de que se desencadene el reflejo. Las causas se relacionan con control lingual reducido y retardo o ausencia del reflejo de la deglución.

• Durante el reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando hay un reducido cierre laríngeo, como consecuencia de una paresia uni o bilateral de cuerda vocal. Esto puede resultar de un trauma laríngeo o torácico, por ejemplo, por una prolongada intubación endotraqueal.

• Después del reflejo de la deglución: la aspiración puede ocurrir cuando residuos que han quedado en la faringe, escurren hacia la vía área atraídos por la fuerza de gravedad o por rebalse. Las causas pueden ser una reducida peristalsis, parálisis unilateral o bilateral de la faringe, reducida elevación laríngea o disfunción cricofaringea.

ETIOLOGÍA Es una de las complicaciones frecuentes que compete al campo de la nutrición, es un síntoma que puede deberse a múltiples procesos patológicos, que pueden ser estructurales o funcionales. La

localización puede ser orofaringea o esofágica. La disfagia puede ser resultado de una amplia gama de patologías estructurales o funcionales como se observa en el siguiente cuadro:

EPIDEMIOLOGIA.La disfagia afecta entre 22 y 65 % de los pacientes después de un accidente cerebrovascular (ACV) y puede persistir durante algunos meses. Su detección es una parte importante del tratamiento en la fase aguda del Ictus, ya que constituye un marcador de mal pronóstico en términos de morbilidad y recuperación funcional.

La disfagia se observa en 24 a 45 % de pacientes con trastornos neurológicos en general, pero en un estudio que se realizó con 105 pacientes con enfermedad cerebrovascular, se encontró un 13 % en pacientes con lesiones hemisféricas unilaterales, y hasta un 71 % en pacientes con lesiones bilaterales de tronco. También se ha encontrado el 30 % de pacientes conscientes que tienen dificultad para deglutir en el primer día después del ACV, pero el porcentaje de disfagia en estos pacientes varía mucho, según el tamaño y la localización del infarto o hemorragia. Al ser la disfagia un trastorno importante, capaz de influir en la evolución del enfermo por su repercusión en el aparato respiratorio y en el estado nutricional, debe ser seriamente pesquisada, avaluada y atendida.El paciente con disfagia, cualquiera que sea su grado de compromiso para deglutir, está en peligro potencial de desnutrición energético-proteica; su evolución neurológica y la de todos los sistemas de órganos están en un alto grado de riesgo. Debe ser tenido en cuenta el estado nutricional con que llega el paciente y no por el hecho de ser un paciente con sobrepeso u obesidad, debe restarse importancia a un adecuado soporte alimentario nutrimental, pues aún contando con reservas energéticas suficientes a expensas del tejido adiposo, puede el estado de inanición llevarlo a un desajuste hidroelectrolítico y metabólico que cause serias complicaciones y hasta la muerte.

En enfermos neurológicos, ancianos o pacientes internados, la prevalencia de desnutrición puede variar entre un 30% a 60% y esto hace necesaria una alimentación enteral por sonda nasogástrica. Luego de un ACV agudo, la prevalencia de desnutrición aumenta en el momento de la internación, de un 16 a un 22 o 35%, a las 2 semanas.

En algunos estudios realizados en pacientes con disfagia después de un ACV se observó que frecuentemente es transitoria, por lo que la prevalencia se encuentra entre un 28 % y 73%. Durante la rehabilitación, la frecuencia de disfagia se reduce del 47 % entre las dos a tres primeras semanas a un 17% entre el segundo y el cuarto mes. La diferencia en la incidencia de disfagia después de un ictus agudo se relaciona con la localización de la lesión. Más del 50% de los pacientes internados con ACV grave, tienen mal estado nutricional con hipoalbuminemia, esto aumenta las complicaciones y retrasa la recuperación. Se asocia además, con pérdida de peso, desnutrición, depleción de fluidos, aspiración y neumonía. Muchos pacientes con ACV y disfagia no presentan cuadro de aspiración pero se encuentran expuestos al riesgo.

Todos los pacientes ingresados con diagnóstico de accidente cerebrovascular deben ser sometidos a una evaluación nutricional al ingreso hospitalario, a fin de diagnosticar en forma precoz la presencia de disfagia, y el estado nutricional. Estos pacientes por lo general se encuentran desnutridos al ingreso o en peligro de desnutrición, por la que el inicio de una terapia nutricional oportuna, constituye parte fundamental del tratamiento para una evolución favorable en esta patología.

ALIMENTACIÓN EN LA DISFAGIA DEL PACIENTE CON ACV:

Ante un paciente con ACV se debe evaluar la posibilidad de ingesta por vía oral. Si esta no es posible a causa de disfagia, pero el paciente tiene adecuada función intestinal se utilizará la vía enteral por sonda en lo posible naso-yeyunal por el riesgo de aspiración. Si la imposibilidad de ingesta oral se prolonga por más de cuatro a seis semanas o existe posibilidad de no recuperar la capacidad de ingesta oral en ese tiempo, se sugiere gastrostomía.

Para la hidratación se sugiere que se utilice la vía intravenosa, según las necesidades o demandas, como en casos de diarreas, vómitos, sudor excesivo, o drenajes. Si el paciente tiene contraindicaciones de nutrición por vía oral, enteral, por no poseer una adecuada función intestinal, se dará inicio nutrición parenteral. Si existe una posibilidad de ingesta oral pero esta es incompleta, la nutrición oral debe ir acompañada de una nutrición entera. Si el paciente está en condiciones de iniciar alimentación vía oral o se encuentra en etapa de pasar de una dieta enteral a oral, el inicio debe ser progresivo, por lo que se divide en fases (40-47). La primera fase, es aquella en la que se recomienda la ingesta de purés, papillas, agentes espesantes. En esta etapa están contraindicados líquidos y agua. En la segunda fase se inicia dieta blanda de líquidos espesos, no agua. En la tercera fase se introducen alimentos suaves y jugosos, de textura esponjosa y líquidos. En la cuarta y última fase puede ser introducida una dieta estándar.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE DISFÁGICO

La evaluación de los pacientes con disfagia comprende el examen clínico y el examen instrumental que tienen por propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración, el grado de compromiso, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la evolución.

Debe ser tenido en cuenta el estado nutricional con que llega el enfermo al servicio de Ictus y no por el hecho de  ser un paciente sobrepeso u obeso, debe restarse importancia a un adecuado soporte alimentarionutrimental, pues aún contando con reservas energéticas suficientes a expensas del tejido adiposo, puede el estado de inanición llevarlo a un desajuste hidroelectrolítico y metabólico que cause serias complicaciones y hasta la muerte.

Evaluación clínica de la disfagia: Es una exploración clínica de las etapas pre-oral, oral y faríngea de la deglución. Este examen es inaplicable en el 13- 19% de los pacientes, principalmente por compromiso de conciencia. Sin embargo no permite evaluar la presencia de aspiración silenciosa, la cual es asintomática.Una buena exploración permitirá identificar los riesgos de aspiración, los síntomas y signos, los procesos que presenta el paciente y la eficacia del proceso deglutorio.

La exploración clínica incluye los siguientes pasos:

Historia clínicaSe basa en la recolección de la información haciendo un diagnóstico etiológico y del estado general del paciente.

Evaluación del estado neurológico, conducta, cognición y lenguaje :las diversas patologías neurológicas pueden alterar la función deglutoria, por lo que es de gran importancia valorar el estado cognitivo del paciente, analizando sus conductas y capacidades para seguir ordenes o instrucciones verbales, así como el nivel de alerta .

Estado Respiratorio: se debe recopilar información de los antecedentes de neumonías del paciente y de cualquier patología respiratoria que pueda alterar la función pulmonar y disminuir la tolerancia a las aspiraciones, así como la historia y tiempo de las ventilaciones mecánicas, intubaciones, uso de cánulas de traqueostomía que alteren la función deglutoria. El drenaje por el traqueostomía o por la cavidad oral y/o nasal, el aumento de secreciones bronquiales o por las cavidades faríngeas, laríngeas, orales y nasales.

Es de gran importancia vigilar la saturación de oxígeno en sangre, en caso de que el paciente tenga bronco-aspiraciones silenciosas

Estado gastrointestinal: Recopilar información de la presencia de reflujo gastroesofágico, el uso y tipo de la gastrostomía.

Estado de otras patologías agregadas: tener en cuenta la información de enfermedades cardiacas, alteraciones otorrinológicas, alteraciones foniátricas en la voz, habla, alergias, rinitis, sinusitis, etc.

Estado de Medicación: conocer el tipo de medicamentos que toma el paciente ya que algunos de estos, ocasionan alteraciones deglutorias, que pueden poner en riesgo la aspiración, sequedad de la boca, excesos de secreción salival, el estado de conciencia y alerta del paciente.

Datos de la historia clinica del paciente en el aspecto deglutorio: Método de alimentación, tipo de vía que está utilizando: vía oral normal, oral modificada, gastrostomía etc.

-Descripción del problema: bajo qué condiciones se presentan más alteraciones deglutorias, si se produce tos, atragantamientos, localización y caracterización de sensaciones de dificultad de paso en algún punto oral, faríngeo, laríngeo, tórax, sensación de dolor, sequedad bucal o de garganta, exceso de secreciones de flemas, saliva.

-Estado de volumen y consistencia de los alimentos, si se produce con determinados alimentos, duración de la ingesta, manejo de secreciones.

Evaluación del lenguaje: Se utiliza la medida perceptual a través de la observación del paciente, con el fin de evaluar el conocimiento lingüístico, la comprensión y expresión del lenguaje oral en disfagia.Lenguaje comprensivo:Orientación: se realizan preguntas relacionadas con el tiempo, lugar y persona.Ordenes: se solicita al paciente que ejecute ordenes simples y complejas.Preguntas: se realizan preguntas sencillas relacionadas con el ámbito familiar.Identificación de vocabulario: se le pide al paciente que identifique por medio del nombre o uso objetos (del entorno) o láminas de vocabulario por categorías.Lenguaje expresivo:Nominación: se le solicita que nombre objetos o láminas de vocabulario por categorías.Repetición: se le pide que repita palabras sencillas, frases y oraciones.Lenguaje automático: se le solicita que enuncie los días de la semana, números, meses del año, o alfabeto.Además se observa la fluidez y articulación del paciente.

Evaluación de órganos fonoarticuladores:

-Examen exobucal a nivel estático: postura facial, sensibilidad oral, estereognosia, tamaño de la boca, forma y color de labios, tamaño del mentón, presencia de laceraciones ,selle labial y tonicidad de OFA.

A nivel dinámico movimientos labiales y mandibulares fuerza, velocidad y coordinación en la realización de praxias.

-Examen endobucal a nivel estático: examinar frenillos, vestíbulo, encías, piezas dentales, rugas palatinas, coloración, tonicidad y sensibilidad lingual.

A nivel dinámico elevación del velo del paladar, fuerza, velocidad y coordinación en la realización de praxias linguales.

Observación de los reflejos orofaríngeos

-Reflejo nauseoso: partiendo de una estimulación antero posterior lingual se observa si hay presencia o ausencia del reflejo, lo que permite evaluar la integridad de los pares: glosofaríngeo (IX), el vago (X) y hipogloso (XII).

-Reflejo Tusígeno: se observa si presenta tos refleja antes, durante y después de la deglución, es un reflejo de protección de la vía aérea que comprende receptores dentro de la distribución

sensorial de los nervios: trigémino (V), el vago (X) y los nervios espinales que producen contracción de la musculatura torácica y abdominal.

-Reflejo de succión: en el adulto es una acción voluntaria, de lo contrario indicaría lesión neurológica, se evalúa suministrando alimento con vaso o pitillo y brinda información acerca de la integridad de los pares craneales: trigémino (V), facial (VII), espinal o accesorio (XI), e hipogloso (XII).

Examen del proceso de la deglución: Consiste en evaluar el proceso en cada una de las etapas preparatoria oral, oral y faríngea, mediante la administración de sustancias. El propósito es determinar la seguridad y la eficiencia con que el paciente está deglutiendo.

Procedimientos:

-Evaluación en seco: La observación de la actividad deglutoria del paciente se hace en reposo y si comprende instrucciones ,se le da la orden de tragar fluidos propios o saliva, posteriormente se cuenta las degluciones que realiza en 5 minutos (si se presenta 1 a 2 degluciones es signo de presencia del reflejo), simultáneamente se visualiza la existencia o no de ascenso y descenso laríngeo suficiente, cambios en la voz y presencia de síntomas como tos, carraspeo o fatiga respiratoria; al tiempo se puede realizar auscultación cervical.

-Técnica de los cinco dedos: se coloca el dedo pulgar apoyado en la articulación temporomandibular, el índice debajo de la mandíbula para palpar la iniciación de los movimientos de la lengua, el dedo corazón en el hioides, para percibir su movimiento, el anular en la base del tiroides y el meñique en el cartílago cricoides para sentir la elevación laríngea en el momento en que se desencadena el reflejo deglutorio. La ubicación de los dedos permite hacer un cálculo aproximado del tiempo del ingreso del alimento a la boca hasta que se desencadena el reflejo.

-The 3-ozwater test (test con agua): Desarrollado y validado por DePippo

Se basa en la ingesta de 50 ml de agua, utilizando para ello un vaso, estimándose como patológica la presencia de tos, carraspeo o estridor. Sin embargo este test no permite diagnosticar pacientes que presentan bronco aspiración silente.

- Método de exploración clínica volumen- viscosidad (MECV-V): Es un test demostrado muy útil en la exploración clínica, volumen viscosidad (MECV-V), desarrollado por el Dr. Clavé y su equipo. Este método de screening, además de especificar algunos de los signos más frecuentes e importantes de la disfagia, también nos orienta sobre cuáles son la viscosidad y el volumen más adecuado para compensar al paciente y alimentarlo de una manera segura y eficaz. Asimismo, nos sirve como criterio de selección sobre qué pacientes deben ser estudiados, con una exploración instrumental como la fibroendoscopia de la deglución (FEES) o la vídeofluoroscopia (VFS), con una alta correlación clínica con ambas exploraciones.

El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 cc de alimento en texturas néctar, pudding y líquido, obtenidas con espesante artificial. Se le va pasando cada una de las consistencias y volúmenes, se deberá ir observando los signos y síntomas que presenta el paciente:Fase oral preparatoria: se tiene en cuenta la anticipación del alimento, apertura y cierre de la cavidad oral, ascenso mandibular, y selle labial.

Fase oral: Se puede dar inadecuado sello labial, es decir la incapacidad de mantener el bolo dentro de la boca. Apraxia deglutoria, control y propulsión del bolo, degluciones fraccionadas, regurgitación nasal, penetraciones o aspiraciones predeglutorias. Por lo tanto se evidencia si existe protrusión y movimientos linguales, derrame de líquido, tiempo de tránsito, existencia de residuos orales en la lengua, debajo de ella y en las encías, una vez terminada la deglución.Fase faríngea: presencia de residuos en vallécula, senos piriformes o faringe, aspiración durante y después de la deglución; deglución fraccionada, necesidad de realizar varias degluciones para un mismo bolo, sospecha de presencia de partículas del bolo en la faringe, que dejan sensación de tener residuos en la garganta, presencia de reflejo nauseoso, tusígeno y de regurgitación.

Esta misma técnica se puede realizar con las consistencias mencionadas anteriormente, con variación en la cantidad para evaluar la deglución: iniciar con 1 cc medido estrictamente con jeringa o copa, pasar a 3 cc, 5 cc en adelante según la tolerancia y las condiciones de la respuesta.

-La auscultación cervical: Es importante tener en cuenta que durante la fase faríngea se debe realizar auscultación cervical ya que permite evaluar los sonidos pre y postdeglutorios, denominados flushing, popping y lub-dud, los cuales se presentan en la etapa faríngea de la deglución, como resultado de la acción secuencial de las estructuras tanto laríngeas como faríngeas.

En la realización de este procedimiento es preciso plantear guías de práctica a partir de la evidencia científica que proporciona ayuda en la toma de decisiones de los profesionales, y en el mejoramiento de la calidad de los servicios de aquellas personas que presentan disfagia. La guía de practica basada en la evidencia proporciona un promedio de 73 % de especificidad y 87.3 % de sensibilidad, siendo altamente sensible para detectar alto riesgo de aspiración y poco específico para detectar personas con deglución normal.

Evaluación de la articulación del habla y la voz:

El sistema neuromuscular que se usa durante el proceso de producción del habla también se utiliza para el acto deglutorio, por lo tanto se debe evaluar la precisión y velocidad en la articulación de los fonemas y se hacer pruebas diadocokineticas que establezcan la existencia de movimientos forzados, rápidos o alternantes usando combinaciones de consonante-vocal.

Para el examen de voz, se inicia con la observación de la musculatura extrínseca del cuello en reposo y en fonación, se evalúan las características acústicas perceptuales de la voz como el tono, timbre, intensidad, duración y la función respiratoria.

La valoración comienza con la instrucción al paciente ,de que inspire y posteriormente produzca una /a/ sostenida, luego una voz falsete con la /i/ prolongada antes y posterior a la deglución; esta prueba debe ser acompañada de la auscultación cervical para escuchar algunos ruidos que produce el aire y así percibir la aducción de los pliegues vocales; se completa la prueba mediante tos voluntaria y refleja, la ausencia de estas puede ser indicador en algunos casos de aspiraciones silenciosas.

La voz se califica como: voz limpia, voz opaca, voz húmeda, voz regurgitante o voz esofágica.

PRUEBAS INSTRUMENTALES:

Fibroendoscopia de la deglución (FEES)-Permite grabar secuencias de imágenes de la deglución-Alimentos de distintas consistencias teñidos con colorantes-Método fiable, seguro, bien tolerado, repetible y barato

VideofluoroscopiaPrueba de referencia “Gold standard”, es una exploración radiológica dinámica, de la prueba de deglución de bario en distintas consistencias y volúmenes. Permite estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cuatro etapas de la deglución, tanto en el plano lateral como el plano antero-posterior. Es un examen objetivo, altamente sensible en el estudio de la disfagia; sin embargo, presenta una serie de limitaciones, como son la exposición a radiación, la necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radiología, la capacidad del paciente de seguir órdenes simples y el tiempo requerido en realizarse. La VFC no replica las condiciones fisiológicas en que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo cual se considera que su representatividad es limitada.

TRATAMIENTO

El objetivo principal de cualquier estrategia de tratamiento para un paciente disfágico es conseguir una alimentación oral con una deglución segura mientras se mantienen una hidratación y nutrición adecuadas además de favorecer el tono muscular y la movilidad neuromuscular de los órganos que intervine en la fonoarticulación. Para mejorar una deglución patológica el tratamiento debe introducir aquellas estrategias que permitan eliminar las aspiraciones y disminuir los residuos orales o faríngeos tras la aspiración.

La terapia orofaríngea se debe basar en los resultados de la exploración clínica y radiológica del paciente, la decisión de tratar a un paciente disfágico debe estar fundamentada en el diagnóstico, pronóstico, respuesta a las estrategias compensatorias, capacidad cognitiva para seguir órdenes, función respiratoria, presencia o no de cuidador y motivación del paciente.

Por lo tanto, la conducta más adecuada en todo paciente disfágico es favorecer al máximo la alimentación por vía oral, ya sea en forma parcial o completa, reservando la alimentación enteral por sondas para pacientes con disfagia severa intratable y para pacientes comprometidos de conciencia.

Cuando se autoriza la alimentación por vía oral de un paciente con disfagia, el equipo de manejo de disfagia debe establecer las medidas terapéuticas en forma personalizada con el fin de minimizar el riesgo de aspiración alimentaria.

Las modificaciones alimentarias se establecerán en función de los síntomas y las alteraciones observadas en las exploraciones instrumentales y clínicas determinando la consistencia, estrategias terapéuticas de estimulación sensorial/ propioceptiva, postura o maniobras específicas que se adapten a las características y necesidades del paciente.

Con el manejo terapéutico se busca también:

Mejorara la preparación y manejo del bolo provocando la respuesta de deglución, estimulando de los movimientos de ascenso y descenso de la laringe, así como la protección y facilitación de la apertura del esfínter esofágico superior (EES). (STAR, Motta & Elias, 2009).

Realizar una preparación de la zona oral antes de las comidas. Proporcionar sobre todo en enfermedades neurológicas, una experiencia sensoriomotriz

más normalizada del movimiento y así poder integrar conductas motrices menos patológicas.

Favorecer la recuperación y funcionamiento de las estructuras orofaciales. Generalizar los aprendizajes llevados a cabo con la aplicación diaria de las técnicas de

tratamiento.

Es importante dotar la actividad de un ambiente favorable para la alimentación, las experiencias deberán ser gratificantes y estimulantes, evitando situaciones de ansiedad, presentar los alimentos desde una perspectiva multisensorial (olor, textura, sabor…) y actuar con flexibilidad de acuerdo a las respuestas del paciente.

La rehabilitación de la disfagia es realizada principalmente por el equipo de fonoaudiología, contando con el apoyo de fisiatras, nutricionistas, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales. La intervención fonoaudiológica temprana (veinticuatro a cuarenta y ocho horas después del evento y el paciente clínicamente estable) en el medio hospitalario tiene como objetivo la rápida identificación de la disfagia y la prevención de complicaciones clínicas derivadas de la misma, lo que permitirá la reducción de la duración de la hospitalización. Según Luiz (2004), el fonoaudiólogo debe tener en cuenta que el tipo, localización, extensión y gravedad de la lesión cerebral son factores determinantes de la fecha límite para la aplicación del plan de rehabilitación.

La rehabilitación fonoaudiológica de la deglución se divide en:

a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en ejercicios para mejorar motricidad oral, faríngea y laríngea. Se realiza deglución de saliva y estimulación termal y con sabores. Se enseñan maniobras que previenen la aspiración, como es la doble deglución.

b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores orales, técnicas posturales compensatorias, maniobras de deglución y modificación de la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso de dispositivos que faciliten la alimentación, como cucharas de goma, pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de líquidos, etc.

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO:

Las estrategias de tratamiento se pueden clasificar en dos grandes grupos: las técnicas de compensación y las técnicas facilitadoras (maniobras de deglución).

TECNICAS COMPENSATORIAS:

Son controladas por el terapeuta por tanto no precisan una colaboración directa del paciente. Son las primeras a introducir tras el diagnóstico de disfagia. Dentro de las técnicas de tratamiento compensatorias se incluyen: a) técnicas de incremento sensorial (modificación del volumen y velocidad de administración del bolo) y b) cambios posturales.

1. Incremento sensorial oral:

Ayuda a alertar al sistema nervioso central antes de la deglución, ya que aumenta la conciencia sensorial. Es especialmente útil cuando hay alteraciones de la sensibilidad oral y faríngea.

Las estrategias de incremento sensorial implican:

Modificación del volumen y la viscosidad: Existen alternativas de dieta que ofrecen una menor dificultad para los sujetos con disfagia. El paciente puede deglutir mejor con una determinada consistencia, lo cual debe ser evaluado en forma individual. Habitualmente, las preparaciones más homogéneas y espesas son las más seguras al no dejar residuos y escurrir lentamente, dando tiempo para que se inicie la deglución faríngea. En caso de existir disfagia para líquidos, existe la alternativa de administrarlos con espesantes, reduciéndose gradualmente su viscosidad en la medida que el paciente vaya mejorando la coordinación de su deglución.

Las modificaciones según las alteraciones encontradas se especifican en la siguiente tabla:

Estimulación térmica/táctil: consiste en proporcionar alimentos calientes o fríos (helados, hielo) que desencadenan el mecanismo de la deglución. Se realizan toques, roces o presión de alguna zona específica, como son la base lingual, los pilares palatinos o presionando la lengua con la cuchara al introducir el alimento. Este ejercicio se puede realizar empleando en espejo faríngeo Nº 00 estimulando bilateralmente con presión suave los pilares palatinos.

Combinación de sabores: pasar de un sabor a otro muy diferente (de ácido a amargo, de dulce a salado). Los ácidos parecen ser estimulantes de la deglución.

Estimular la salivación: los olores y la visión de alimentos apetitosos estimulan la salivación y ésta desencadena la necesidad de deglutir.

Es importante reducir las distracciones visuales y auditivas durante la comida, para centrar la atención del paciente en el acto de deglutir, lo cual puede ayudar a que la deglución sea más segura y eficaz.

2. Técnicas posturales: Facilitan que una deglución sea segura y eficaz de manera rápida y sin muchas complicaciones. Implican poca fatiga, son de fácil adaptación y se pueden utilizar incluso en personas con trastornos cognitivos. Prenden modificar las dimensiones faríngeas y redirigir el flujo del bolo alimenticio. Dentro de las técnicas posturales se encuentran:

Flexión Cervical: Acerca la epiglotis y las cuerdas aritenoepiglóticas y favorece el cierre de la vía aérea durante la deglución, disminuye el riesgo de aspiración. Está indicada en el retraso del disparo reflejo deglutorio y la aspiración durante la contracción faríngea. El paciente debe colocar la barbilla hacia abajo con la espalda recta, como intentando contactar con el pecho

Rotación Cefálica hacia el lado de la lesión: ligero giro e inclinación del cuello, bajando la barbilla hacia el lado dañado, dejando libre y sin opresiones el lado sano. Su objetivo es dirigir el bolo hacia el lado sano, reduciendo la presencia de residuos en la base de la lengua y en la hipofaringe, y facilitando la apertura del EES. Está indicada en alteraciones faríngeas o de cuerda vocal unilateral.

Inclinación cefálica al lado sano: tiene como objetivo la propulsión del bolo por lado sano. Está indicada cuando existe debilidad oral y faríngea unilateral residuo en la boca y faringe del mismo lado.

Extensión Cervical: tiene como objetivo eliminar el espacio vallecular, ampliando el paso faríngeo y utilizar la gravedad para arrastrar el bolo. Estará indicada en pacientes con reducción de la propulsión lingual, transito oral lento pero con buena protección de la vía aérea.

TECNICAS FACILITADORAS:

Son maniobras voluntarias que ayudan a modificar la fisiología de la deglución, por lo que cada maniobra está específicamente dirigida a compensar alteraciones biomecánicas específicas que se hayan observado en la evaluación. Para su aplicación, el paciente debe estar cognitivamente íntegro y ser colaborador, ya que debe ser capaz de entenderlas, practicarlas y asimilarlas hasta

realizarlas de forma automatizada. Todas las maniobras parten de una adecuada posición (sentado con espalda recta) y de un buen estado de alerta, sin distracciones, ya que requieren de la capacidad de seguir órdenes y del aumento de esfuerzo muscular.

Maniobra de Mendelson:

Consiste en elevar la laringe voluntariamente, mantenerla elevada durante la deglución y unos segundos después de la deglución. Su objetivo es mejorar la apertura del esfínter esofágico superior, supone la contracción mantenida de la musculatura suprahiodea para mantener la elevación laríngea y favorecer la apertura del esfínter esofágico superior y el cierre de la vía aérea. Mejora el vaciado faríngeo y se evita la aspiración postdeglución.

Maniobra supraglótica: su misión es cerrar la vía aérea de manera voluntaria, cerrando las cuerdas vocales antes y durante la deglución. Es útil en pacientes con penetraciones o aspiraciones durante la fase faríngea, por causas estructurales o funcionales. Para su ejecución, el paciente debe hacer una apnea voluntaria antes de la deglución y mantenerla durante la misma; al acabar la deglución debe toser para movilizar los residuos faríngeos y volver a deglutir para eliminarlos.

Maniobra súper supraglótica: antes y durante la deglución cierra las bandas ventriculares, facilita un movimiento anterior de los aritenoides y aumenta el espacio vallecular; de esta manera cierra la vía aérea y evita la acumulación de los residuos faríngeos. Requiere un esfuerzo muscular, ya que durante la deglución se ejerce fuerza en la musculatura laríngea para empujar el bolo hacia el esófago.

Maniobra de deglución forzada o deglución de esfuerzo: su objetivo es aumentar el movimiento posterior de la base de la lengua durante la deglución para mejorar la propulsión del bolo, favorece la contracción faríngea y evita la acumulación de residuos en la vallécula. Es útil en pacientes con deficiente propulsión del bolo. Se realiza una deglución enviando el bolo desde la boca hacia la faringe ejerciendo fuerza en toda la musculatura y se puede acompañar de un movimiento de extensión del cuello.

Maniobra de Masako: maniobra que ayuda al cierre de la nasofaringe, evitando las regurgitaciones nasales, estimula los constrictoresfaríngeos y fortalece la base de la lengua. Se puede realizar haciendo una deglución con bolo o sin él. En caso de realizarla con bolo, ayuda a evitar la acumulación de residuos en la vallécula, y en caso de hacerla sin bolo, servirá para fortalecer el movimiento de propulsión de la base de la lengua. Para realizarla, el paciente debe detener la punta de la lengua en la parte anterior de la boca y hacer la deglución sin mover la punta de su posición.

TRATAMIENTO NEUROMOTOR

Tiene como objetivo restablecer la función neuromotora mediante la estimulación táctil y propioceptiva. En pacientes que presentan comprometidos los procesos cognitivos y principalmente en la fase aguda la intervención será pasiva, intentando recuperar determinados automatismos.

Desensibilización de la zona oral.

Se comienza con frote superficial (empleando gaza o toallas) tocando su cara y cuello, siempre desde la zona más alejada de la boca hasta la zona más cercana a ella en ambos lados a la vez. Se realizarán toques de pincelado, estimulando sobre cada lado, desde el origen a la inserción de los músculos en orden: frontal, temporal, masetero, supra e infrahiodeos, cigomático mayor y menor, bucinador, risorio, depresor de la comisura bucal, elevador de la comisura bucal y del labio superior, orbicular de los labios.

A continuación se desensibiliza la región perioral e intraoral, con frote digital humedecido en agua o zumo en labio inferior, superior, encías, buccinadores (intraoral),borde de los dientes y lengua.

Ejercicios de Estimulación intraoral:

Lingual: Se utiliza con el espejo laríngeo No. 0-1, sumergido en un vaso con hielo o gasa. Se realiza pidiendo al paciente que abra la boca y se inicia deslizando el espejo desde el ápice por todo el dorso de la lengua hasta la parte más posterior de la lengua o hasta donde el paciente tolere. Se realiza de cada lado y en el centro. La respuesta se evidencia a través de la contracción de la lengua o el reflejo nauseoso.

Palatal: Se pide al paciente que abra la boca, con el dedo índice se inicia estimulación táctil desde la línea media en alvéolos deslizando el dedo hacia la parte posterior observando la respuesta del paciente. Si no lo hace se realiza nuevamente en la otra mitad.

Velofaringeo: Se utiliza un espejo laríngeo No. 0 – 1, sumergido en un vaso con hielo. Se inicia deslizando la parte posterior del espejo, desde las rugas palatinas hasta donde el paciente tolere, o demuestre una contracción de la úvula o del paladar blando. Se hace de cada lado y en la línea media.

FACILITACIÓN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA (FNP).

MASAJES: Se realizan sobre la piel del músculo a estimular desde origen a inserción para hipertonías y de inserción a origen para hipotonías en músculos maseteros, cigomático mayor y menor, bucinador, depresor y elevador de la comisura bucal, y orbicular de los labios. Se pueden emplear las técnicas:

Tapping: Con el dedo índice y en dirección de la punta a la parte media, se golpea suavemente varias veces con el propósito de elevar el tono, pero vigilando siempre que esto no produzca alteraciones en otras partes del cuerpo, por ejemplo realizar ejercicios de tapping con el dedo índice sobre cada uno de los labios siguiendo una misma dirección.

Co-contracción: Se ejerce una serie de presiones firmes alternativamente sobre el musculo.

Amasamiento con la yema de los dedos o con el pulgar: se ejerce presión hacia arriba y hacia adentro, con un movimiento circular en dirección a los tejidos, se debe exprimir suavemente la fibra y finalmente se la deja que se relaje, la presión se aplica durante la primera mitad del circulo y la relajación y el movimiento se dan durante la otra mitad, los tejidos se deben presionar entre el

pulgar y la yema de los demás dedos. El movimiento debe ser lento, continuo y rítmico y debe tratarse todo el musculo desde el origen hasta la inserción.

Percusión: consiste en el golpeteo enérgico de los tejidos, con las manos relajadas y con movimientos rápidos alternantes. Puede realizarse con la palma de la mano y con la yema de los dedos. Se inicia levemente y posteriormente se aumenta en intensidad de forma gradual. Los dedos actúan alternadamente.

Pellizqueo: Se basa en el uso alternativo del pulgar e índice. Con estos dos dedos se produce una serie de pellizcos sobre la piel con ritmo rápido.

Presión deslizada: se aplica presión moderada con la yema del pulgar en el musculo a estimular desde origen a inserción

PRAXIAS: Consisten en el entrenamiento de la movilidad de los órganos que intervienen en la deglución. Van dirigidos a mejorar las fases preparatoria y oral, al igual que la musculatura suprahioidea. Principalmente, se trata de realizar praxias orofaciales y de cuello que se deben ejercitar repetidamente con el objetivo de mejorar la fisiología de la deglución. se dividen en:

Ejercicios Isotónicos: movimientos repetidos sin resistencia que se emplean sobre todo en las primeras sesiones con pacientes muy afectados y con compromisos en estado de conciencia.

Mandíbula: movimientos pasivos de movilización de apertura y cierre mandibular.

Labios: movimientos pasivos de protrucción, retracción y lateralización labial.

Lengua: mover la lengua de forma pasiva lateralmente (sujetándola en pinza con dos dedos), movimientos de ascenso, descenso, protrucción y retracción.

Ejercicios Isométricos: Son movimientos con resistencia en donde se aplica presión en oposición al movimiento para posteriormente realizar el estiramiento. Está modalidad se emplea cuando el paciente es capaz de realizar cierto grado de modalidad sin ayuda y comprende instrucciones. Es importante dar la orden para que el paciente tome conciencia de los movimientos y posición de los segmentos trabajados:

- Musculo orbicular de los labios: “apriete los labios, silbe, silbe, diga “un”. La resistencia se aplicará en el labio superior lateralmente y hacia arriba.

- Elevador del ángulo de la boca: “sonría”, se empujará hacia abajo y en la comisura de la boca.

- Depresor del ángulo de la boca: “empuje las comisuras de la boca hacia abajo, ponga cara de tristeza”, la resistencia se aplicará hacia arriba y medialmente en las comisuras de la boca.

- Masetero y temporal: “cierre la boca”, se ejerce presión en la mandíbula diagonalmente hacia abajo.

- Músculos intrínsecos de la lengua: “trate de tocar la nariz con la lengua, trate de tocar el mentón, lleve la lengua hacia la derecha y luego a la izquierda”, le presión se ejerce en sentido contrario a cada movimiento.

Terapia manual para los músculos suprahioideos:

Presión Deslizada: Presionando suavemente el tejido, se desliza la yema del pulgar lenta y superiormente en dirección ascendente desde el hueso hioides hacia la superficie interna de la mandíbula, en su centro. Se repite el movimiento cubriendo la zona en forma de abanico hasta finalizar en la apófisis estiloides, entre el ángulo de la mandíbula y la apófisis mastoides inferior respecto de la oreja.

Terapia manual para los músculos Infrahioideos:

Presión Deslizada: con el lado del pulgar se realiza presión suave en sentido ascendente desde la escotadura esternal hacia el hueso hioides. Se repite este procedimiento hasta que cubrir el área en forma de abanico que se extiende hasta la unión clavicular del esternocleidomastoideo.

EJERCICIOS PARA ESTIMULAR EL REFLEJO DE DEGLUCIÓN

Estimulación submandibular: Masaje circular con presión en base de mandíbula con el fin de desencadenar el reflejo deglutorio.

Control de la mandíbula con los 3 dedos para favorecer la acción de deglutir. En caso de que exista retraso del reflejo de deglución, se debe ralentizar el paso del bolo alimenticio, realizando una flexión de la cabeza, y adaptando las texturas de la comida

Contracción refleja-elevación del paladar: empleando un aplicador dar un toque en la úvula o en el velo del paladar para estimular la contracción refleja del velo del paladar.

Estimulación en paladar duro en sentido antero posterior empleando bajalenguas o aplicador.

Ejercicios para mejorar la propulsión del Bolo: Humedecer un pedazo de gasa pequeño en jugo o agua. Agarrar un lado y colocar dentro de la boca del paciente. El paciente debe usar la lengua para empujar de afuera hacia adentro contra la gasa, exprimir el líquido de la gasa y empujar hacia atrás al mismo tiempo. Para fortalecer la motilidad lingual se trabaja movimientos laterales de la gaza.

Programas dirigidos al personal Hospitalario, cuidadores y familia:El rol del fonoaudiólogo incluye asegurarse de que todos los cuidadores (ya sean enfermeras de domicilios, enfermeras asistenciales, voluntarios o familiares) tengan los conocimientos y habilidades necesarias para alimentar de manera segura a los pacientes con disfagia. El fonoaudiólogo proporcionara pautas de educación sobre:

• Técnicas seguras y efectivas de alimentación• Información a cerca de la nutrición, la dieta y la disfagia.• Posición durante el proceso de alimentación. • Modificaciones apropiadas de la dieta de acuerdo con el ambiente del hogar.• Signos de una hidratación y nutrición adecuada.

En el estudio realizado por Abdulmassi, Dacheux, Santos & Jurkiewicz, (2009) titulado Evolución de los pacientes con disfagia orofaríngea en el medio hospitalario tuvo el objetivo de evaluar los resultados de los pacientes con disfagia orofaríngea neurogenica , tras sufrir un ACV ,durante la

estancia en el hospital hasta el alta hospitalaria, analizar el grado de disfagia antes del tratamiento, las herramientas de diagnóstico , las rutinas fonoaudiológicas ,y la condición del paciente cuando es dado de alta. Se incluyeron 30 pacientes con edades entre 35-90 años con cuadro de ACV, En la evaluación clínica antes de la intervención de los treinta participantes en este estudio, catorce (36%) tenían disfagia, dieciséis (41%) moderada y nueve (23%) disfagia severa. Con el objetivo de promover una deglución eficaz y segura de acuerdo con las necesidades de cada paciente la terapia fonoaudiológica consistió en maniobras para la protección de las vías respiratorias y la manipulación de los alimentos. De los pacientes el 95% tuvo alta hospitalaria con alimentación por vía oral (buen estado) y un buen pronóstico para el retorno a la alimentación por vía oral, que garantiza una buena calidad de vida, la eficacia y seguridad de la alimentación y el apoyo nutricional y emocional de la paciente.

Esto se relaciona con lo descrito por Prosiegel (2005) en estudios realizados sobre la eficacia de la terapia con la deglución funcional en 208 pacientes con disfagia orofaríngea neurógena. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos de acuerdo a diferentes etiologías neurológicas, y el grupo 3 estuvo compuesto por los pacientes afectados con ACV. Después de la terapia para la función de deglución, se encontró que en el 50% de los pacientes del grupo 1 y 30% de los pacientes en el grupo 2 continuo siendo necesario un modo alternativo de alimentación, en el 100% de los pacientes del grupo 3 se recuperó totalmente la alimentación por vía oral.

CONCLUSIONES:

El ACV es trastorno en el cual un área del encéfalo se afecta de forma transitoria o permanente por una isquemia o hemorragia asociado a factores de riesgo como la hipertensión arterial en primer lugar, diabetes, antecedentes familiares de la enfermedad, colesterol alto y aumento de la edad, especialmente después de los 55 años, es la tercera causa más común de muerte después de la enfermedad coronaria y de todos los tipos de cáncer y la primera causa de invalidez, generalmente los síntomas se presentan de manera súbita y sin aviso o pueden ocurrir a intervalos durante el primero o segundo día. Dentro de sus principales complicaciones se resaltan la dificultad para deglutir, bronco aspiración de alimento, dificultad en la comunicación: afasia, disartria y otras alteraciones de las funciones del cerebro.

Dentro de las principales secuelas de ACV se encuentra el compromiso en la función deglutoria que corresponde a un trastorno de origen neurológico a nivel del SNC o del sistema nervioso periférico sin que haya una alteración mecánica.

En el tratamiento de la disfagia se incluyen recomendaciones nutricionales y de consistencia alimentaria, técnicas posturales, maniobras deglutorias, ejercicios neuromusculares, sistemas de control del entorno y la valoración cognitiva-conductual del paciente.

Es importante realizar una continua valoración de la eficacia y eficiencia del tratamiento para determinar las estrategias que se adapten a las necesidades y mejorías del paciente.

Es fundamental la concientización a la familia sobre los cambios, características y modificaciones de la dieta instaurada.

Además de la intervención directa el fonoaudiólogo tiene la labor de proporcionar estrategias de orientación y capacitación tanto a la familia como al equipo interdisciplinar encargado de la rehabilitación del paciente. así como los consejos a la familia o cuidadores del paciente.

El objetivo del tratamiento fonoaudiológico en esta población esta orientado en conseguir una alimentación oral con una deglución segura mientras se mantienen una hidratación y nutrición adecuadas, además de favorecer el tono muscular y la movilidad neuromuscular en órganos fonoarticuladores. Estos aspectos permiten resaltar la importancia del rol fonoaudiológico en el ambiente hospitalario y en el manejo y evolución en pacientes post- ACV.

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