Disfagia neurológica. Generalidades. Características en el accidente vascular cerebral, en el traumatismo craneoencefálico y en la parálisis cerebral infantil

Neurological dysphagia. General aspects and characteristics in cerebrovascular accident, cranioencephalic trauma, and infantile cerebral palsy.

H BASCUÑANA AMBROS a

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Palabras Clave

Disfagia. Neurológica. Orofaringe. Accidente vascular cerebral. Traumatismo craneoencefálico. Parálisis cerebral infantil.

Keywords

Dysphagia, neurological. Oropharynx. Cerebrovascular accident. Cranioencephalic trauma. Infantile cerebral palsy.

Rehabilitación (Madr) 1998;32:331-336

REVISION

Disfagia neurológica. Generalidades. Características en el accidente vascular cerebral, en el traumatismo craneoencefálico y en la parálisis cerebral infantil

H. BASCUÑANA AMBROS

Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física. Master en Logopedia. Traumatic Brain Injury Clinical and ResearchFellowship. State University of New York at Buffalo. USA.

Resumen.--La disfagia neurológica representa la dificultad para deglutir que puede resultar como consecuencia de una lesión o de una enfermedad neurológica. La mayoría de los síntomas y complicaciones que derivan de una disfagia neurológica se deben a la alteración de las fases oral, faríngea y/o esofágica de la deglución, aunque en la mayoría de los casos los problemas con más predominancia clínica son los relacionados con la disfagia orofaríngea. En este artículo se revisa la presentación de la disfagia orofaríngea en el accidente vascular cerebral, en el traumatismo craneoencefálico y en la parálisis cerebral infantil, entidades que afectan al sistema nervioso central, con especial énfasis a su relevancia clínica.

Palabras clave: Disfagia. Neurológica. Orofaringe. Accidente vascular cerebral. Traumatismo craneoencefálico. Parálisis cerebral infantil.

Summary.--Neurological dysphagia is a swallowing disorder that can result from neurological injury or disease. Most of the symptoms and complications that derive from neurological dysphagia are due to

modification of the oral, pharyngeal and/or esophageal phases of swallowing. However, the most prominent clinical problems generally are related with oropharyngeal dysphagia. In this article a review is made of the presentation of oropharyngeal dysphagia in patients with cerebrovascular accident or infantile cerebral palsy, entities that affect the central nervous system. Special emphasis is placed on their clinical relevance.

Key words: Dysphagia, neurological. Oropharynx. Cerebrovascular accident. Cranioencephalic trauma. Infantile cerebral palsy.

INTRODUCCION

El término disfagia neurológica se refiere a la dificultad para deglutir que puede resultar de una lesión o de una enfermedad neurológia (1). La mayoría de los síntomas y complicaciones que derivan de una disfagia neurológica se deben a la alteración sensoriomotriz de las fases oral y faríngea de la deglución. Esto significa que la disfunción neurológica de la cavidad oral y/o de la faringe puede interrumpir las acciones musculares que normalmente sirven para pasar el bolo desde la cavidad oral al esófago sin penetrar en la nasofaringe o en la laringe y sin retención en la boca o en la faringe. Algunas enfermedades neurológicas alteran tanto la función esofágica como la orofaríngea, pero en la mayoría de los casos los problemas con más predominancia clínica son los relacionados con la disfagia orofaríngea.

Esta revisión se centra en la presentación y evaluación de la disfagia orofaríngea neurológica con especial atención a tres enfermedades que afectan al sistema nervioso central: los accidentes vasculares cerebrales (AVC), los traumatismos craneoencefálicos (TCE) y la parálisis cerebral infantil (PCI).

CAUSAS DE DISFAGIA NEUROLOGICA

Las enfermedades neurológicas que afectan a la deglución interrumpen uno o varios pasos del complejo sistema neuromuscular responsable de esta. Pueden afectar a la fase oral, faríngea o esofágica, de forma asilada o en combinación. Estas enfermedades incluyen lesiones de córtex cerebral, tractos subcorticales, tronco cerebral, nervios craneales, unión neuromuscular y músculos (tabla 1). En general, las enfermedades neurológicas suelen afectar a la musculatura estriada de la cavidad oral y de la faringe. Los pacientes con disfagia orofaríngea presentan mayor dificultad para la deglución de líquidos, especialmente si se afecta la coordinación de la musculatura estriada, pero se han dado casos en la enfermedad de Parkinson en que el primer síntoma ha sido una disfagia a sólidos. Una musculatura orofaríngea debilitada puede precipitar una disfagia tanto a sólidos como a líquidos. Los pacientes con enfermedades neurológicas que comprometen la motilidad esofágica normalmente presentan como síntoma inicial una disfagia a sólidos. En cualquier caso, cuando la pérdida de motilidad crea obstrucción puede comprometerse la ingestión de líquidos (2).

TABLA I. Enfermedades neurológicas que causan disfagia.

Accidente vascular cerebral.Traumatismo craneoencefálico.Parálisis cerebral infantil.Enfermedad de Parkinson y otras alteraciones del movimiento y otras enfermedades neurodegenerativas:

* Parálisis supranuclear progresiva.* Atrofia olivopontocerebelosa.* Enfermedad de Huntington.* Enfermedad de Wilson.

Tortícolis:

* Discinesia tardía.Enfermedad de Alzheimer y otras demencias.Enfermedad de la motoneurona (esclerosis lateral amiotrófica).Síndrome de Guillain-Barré y otras polineuropatías.Neoplasias y otras alteraciones estructurales:

* Tumores cerebrales primarios.* Tumores de tronco cerebral, intrínsecos y extrínsecos.

* Tumores de base de cráneo.* Siringobulbia.* Malformación de Arnold-Chiari.* Meningitis neoplásica.

Esclerosis múltiple.Síndrome postpolio.Enfermedades infecciosas:

* Meningitis infecciosa crónica.* Sífilis y enfermedad de Lyme.* Difteria.* Botulismo.* Encefalitis víricas, incluyendo la rabia.

Miastenia gravis.Miopatías:* Polimiositis, dermatomiositis, miositis por cuerpos de inclusión y sarcoidosis.

* Distrofia muscular miotónica y oculofaríngea.* Hiper e hipotiroidismo.* Síndrome de Cushing.

Causas yatrógenas.* Efectos secundarios de medicación.* Disfagia neurógena postquirúrgica.* Cirugía del cuello.* Cirugía de fosa posterior.

* Irradiación de cabeza y cuello.

Hay pocos estudios que diferencien las características de la disfagia orofaríngea producida por una u otra de estas enfermedades. Es decir, actualmente las características clínicas y videofluoroscópicas de la disfagia tienden a solapar distintas patologías, por ejemplo AVC, TCE, enfermedad de Parkinson, enfermedades de la motoneurona, esclerosis múltiple, síndrome postpolio y miopatías. La baja especificidad puede deberse a varios factores, incluyendo la extensión y la severidad de la enfermedad neurológica, las características de dicha enfermedad en un enfermo determinado y el estado premórbido de la deglución en ese mismo paciente.

La relativa falta de especificidad de la disfagia neurológica, tanto en la clínica como en la videofluorografía, hace que sea preciso una evaluación general del paciente. Hay hallazgos clínicos de la exploración neurológica que sugieren una lesión central (espasticidad, hiperreflexia, respuesta plantar extensora) y que nos ayudan a diferenciarla de una lesión periférica del sistema nervioso. Esta misma exploración clínica hay que aplicarla a los casos de disfagia neurológica para, así, poder distinguir los síndromes clínicos de parálisis pseudobulbar (indicativa de enfermedad neurológica por encima de los núcleos del tronco) y parálisis bulbar (que indican lesión en cualquier lugar desde los núcleos del tronco a los músculos de la deglución).

En este momento, la habilidad para diagnosticar una enfermedad neurológica específica que afecte a la deglución no depende de la capacidad en reconocer las distintas características clínicas y

videofluoroscópicas de una disfagia neurógena causada por una enfermedad neurológica concreta (ya que en la mayoría de los casos estas características no han estado suficientemente estudiadas como para generalizar), sino que depende de la capacidad para evaluar al paciente con disfagia en el contexto de una enfermedad neurológica subyacente.

DISFAGIA EN EL ACCIDENTE VASCULAR CEREBRAL

No existen datos epidemiológicos sobre la disfagia neurológica pero, en general, se considera que el AVC es la causa más común (3). Cada año hay unos 500.000 nuevos AVC en los Estados Unidos, y un 25-50% de ellos presentan disfagia orofaríngea (4-7). La disfagia post-AVC es la causa más importante relacionada con las complicaciones respiratorias y la malnutrición (7-10).

Los AVC hemorrágicos son, generalmente, más devastadores que los isquémicos y, por tanto, tienen más posibilidad de causar disfagia, aunque los AVC isquémicos son los que presentan mayor incidencia. Los AVC de tronco cerebral causan disfagia con más frecuencia que los AVC hemisféricos, pero los AVC hemisféricos son más frecuentes (11, 12).

Los grandes AVC hemisféricos isquémicos tienden a afectar el territorio de la arteria cerebral media y se caracterizan por hemiplejia contralateral y, si el AVC es en el hemisferio dominante (normalmente el izquierdo), además suelen presentar disfasia. A pesar de que existen pocos estudios, los AVC hemisféricos amplios pueden producir disfagia orofaríngea por interrupción de la vía corticobulbar ipsilateral que conecta el control voluntario cortical localizado en el centro de la deglución (región frontal inferior) con los núcleos bulbares (tronco cerebral bajo) que coordinan la deglución (13).

Se sugiere que pueden existir diferencias entre los AVC del hemisferio derecho y del izquierdo en las fases orales y faríngeas de la deglución. Los AVC de hemisferio izquierdo parece que de forma predominante alteran la fase oral, mientras que los AVC de hemisferio derecho tienden a afectar más la fase faríngea y provocar aspiraciones (11, 14-16). Los AVC hemisféricos bilaterales se asocian con una disfagia post-AVC de mayor incidencia y severidad (4, 11,17).

Los AVC hemisféricos pueden ser resultado de los llamados infartos lacunares que afectan a la zona periventricular y a los ganglios basales. Los infartos lacunares se deben a la oclusión de las arteriolas penetrantes por lipohialinosis, proceso que se asocia con envejecimiento, hipertensión yDIABETES mellitus. Los haces corticobulbares, que pasan a través del brazo anterior de la cápsula interna cerca de los ventrículos, pueden ser interrumpidos por los AVC lacunares, que son normalmente bilaterales. Actualmente existen pocos trabajos que relacionen las imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN) de hiperintensidades periventriculares inespecíficas observadas en los ancianos con el fenómeno de infartos lacunares (18). No está claro si estas hiperintensidades periventriculares representan AVC multifocales o pequeños AVC confluentes ni si estos fenómenos pueden ser responsables de los cambios «normales» en la actividad oral y faríngea de los ancianos sanos o son hallazgos con relevancia clínica en los pacientes ancianos con síntomas de disfagia (19-23).

Los AVC de tronco pueden ser causados por enfermedad de los pequeños o de los grandes vasos y con frecuencia producen disfagia orofaríngea debido a la afectación de los haces del tronco y de los núcleos involucrados en el control de la deglución, especialmente los haces corticobulbares, el núcleo del tracto solitario, el núcleo ambiguo en la médula y los centros de deglución adyacentes medulares. Muchos de los AVC de tronco afectan a otras funciones de tronco, ya que en esta zona existen importantes tractos y núcleos (12). De forma ocasional el AVC del tronco es tan discreto que causa disfagia como síntoma predominante. En estos casos la RMN puede no demostrar un AVC de tronco de pequeño tamaño (23). Hay que tener presente que en los AVC de tronco la aspiración puede ocurrir hasta en un 87% de los casos, porcentaje que aumenta al 100% si además presentan disminución de la motilidad en las cuerdas vocales y/o disatria (24).

En un estudio que relaciona las imágenes de RMN con la videofluoroscopia, se concluye que todos los pacientes que sufren AVC deben ser evaluados, sin tener en cuenta la localización o tamaño del AVC, ya

que incluso los AVC de pequeño tamaño pueden asociarse con disfagia en más de un 20% de los casos (20). Por tanto, no existen variables clínicas que puedan determinar la presencia de aspiración silente.

Cuando un paciente sufre un AVC hay ciertos síntomas clínicos (tabla 2) que pueden indicar una posible disfagia post-AVC, con el consecuente riesgo de complicaciones respiratorias (4, 8, 20, 24). Cuando se dan estas circunstancias los pacientes deben ser evaluados mediante videofluoroscopia antes de iniciar la alimentación oral (la exploración puede indicar que la alimentación oral es demasiado arriesgada) y seguidamente deben ser tratados con una terapia específica de deglución. Se debe enfatizar que existe una correlación débil entre el reflejo nauseoso y una deglución segura, ya que un reflejo nauseoso anormal puede encontrarse con degluciones totalmente normales. Además muchos sujetos normales tienen un reflejo nauseoso ausente (25).

TABLA 2. Signos clínicos que sugieren la presencia de disfagia enpacientes con accidente vascular.

Dificultad para desencadenar el reflejo de deglución.Dificultad en el manejo de las secreciones orales.Babeo.Elevación laríngea disminuida o ausente durante los intentos de deglución.Disminución del reflejo tusígeno.Tos espontánea pero con carácter húmedo.Voz susurrada y con tinte «mojado».Disminución de la sensibilidad oral.Tos después de la ingesta de sólidos o líquidos.Aumento del tiempo necesario para la preparación oral del bolo.Incapacidad para aclarar la cavidad oral después de cada bocado de comida.Ausencia de reflejo nauseoso.Drenaje de comida o líquido por las narinas.Drenaje de comida o líquido por el traqueostoma.Dificultad para finalizar la comida en un tiempo considerado razonable.Incapacidad para deglutir una pequeña cantidad de comida o de bebida en uno o dos intentos.

Es importante reconocer una disfagia producida por el AVC, ya que permite, primero, una evaluación y un tratamiento adecuados (incluyendo modificaciones en la forma de alimentación y en la medicación) con lo que se evitan las complicaciones derivadas de la disfagia. En segundo lugar, evita procedimientos diagnósticos innecesarios, tales como una esofagoscopia. En tercer lugar, hay que tener en cuenta que aunque la mayoría de pacientes con disfagia post-AVC mejoran de forma espontánea, en días o meses, un tratamiento adecuado puede acelerar el resultado.

DISFAGIA EN EL TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

La incidencia de la alteración de la deglución que se produce tras un TCE no ha sido bien estudiada. La bibliografía específica da una incidencia entre el 26 y el 42% (26-28) en pacientes que han sido ingresados en un Servicio de Rehabilitación. Hay estudios que confirman que la presencia de una alteración en la deglución alarga la estancia hospitalaria (28). Muchos de los aspectos de la disfagia post-AVC se encuentran en la disfagia tras TCE, incluyendo una recuperación favorable de la disfagia si se evalúa y maneja de forma adecuada (26, 29-33).

Los estudios videofluoroscópicos muestran que la alteración más frecuente es un tránsito oral prolongado con una respuesta faríngea deglutoria ausente o retrasada. La siguiente alteración en frecuencia es la disminución en el control lingual (con una disminución del movimiento anteroposterior de la base de la lengua hacia la pared faríngea), seguido por una reducción en la contracción faríngea. También se puede observar acúmulo de bolo en la vallécula y en el seno piriforme, posiblemente

secundarios a una pobre retracción de la base de la lengua conjuntamente con una disminución de la elevación laríngea. En la mayoría de los pacientes, de todas formas, suelen coincidir más de una causa (31) y algunos de ellos presentan riesgo de aspiración.

Las alteraciones cognitivas y del comportamiento secundarios al TCE pueden complicar tanto la evaluación como la terapia para conseguir una deglución funcional. Hay que tener presente que al valorar la deglución en un TCE hay que incluir no sólo el estado anatomofisiológico de la orofaringe, sino también factores de conducta tales como atención, memoria, orientación, juicio, razonamiento, organización y capacidad de secuenciación.

La disminución del estado de vigilia tiene un efecto negativo sobre el resultado del tratamiento de la disfagia en pacientes neurológicos (34). En pacientes con disminución del estado de conciencia cuando se coloca alimento en la cavidad oral ni siquiera lo manipulan, ya que no son conscientes de la necesidad de deglutir cuando existe comida en la cavidad oral. En estos casos la alimentación no puede ser oral pero el paciente debe seguir un programa de estimulación sensorial para intentar obtener una respuesta motora oral con estímulos táctiles, olfatorios, gustativos, visuales y auditivos.

En pacientes conscientes pero con dificultad para mantener la atención es importante una manipulación ambiental: crear un espacio silencioso, aumentar la frecuencia de las comidas o presentar un cubierto o un alimento cada vez. La distracción dificulta las técnicas compensatorias para la deglución y aumenta el riesgo de aspiración (27, 32, 33).

Una consecuencia frecuente del TCE es la impulsividad, como resultado el paciente toma bocados demasiado copiosos y muy deprisa. Si existe una alteración concomitante del mecanismo de la deglución, pueden no ser capaces de manipular las cantidades de comida excesivas que entran en la cavidad oral a una gran velocidad, con lo cual se aumenta el riesgo de aspiración. Para reducir este riesgo se debe presentar poca cantidad de alimento cada vez y se deben indicar al paciente (de forma oral o por escrito) las normas a seguir para disminuir esa velocidad. Además se le debe recordar que no debe hablar mientras come (27, 32, 33).

Cuando se presenta el estadío de agitación en el TCE el riesgo de aspiración, si se procede a dar alimentación oral, es elevado. Hay que observar detenidamente al paciente para decidir cuando se puede iniciar una alimentación oral. Además hay que tener en cuenta que muchos de los fármacos utilizados para controlar la agitación pueden tener efectos secundarios adversos para la deglución (27, 32, 33).

Los déficits de memoria, muy frecuentes en los TCE, pueden interferir con la alimentación oral. El paciente puede ser incapaz de retener y comprender las instrucciones que se le proporcionan tales como horario de comida, tipo de consistencias que puede comer y tipo de líquidos que puede beber. En estos casos lo más útil es entregar una guía escrita que pueda seguir. Si el paciente no es capaz de leer se pueden usar dibujos o símbolos (27, 32, 33).

Si existe un déficit en las habilidades cognitivas superiores tales como organización y secuenciación, resolución de problemas, juicio y razonamiento, se puede ver afectada la deglución. Si el paciente es incapaz de secuenciar no podrá aprender los pasos a seguir para utilizar esta técnica compensatoria. Una disminución en la capacidad para la resolución de problemas hará que el paciente no escoja la comida con consistencia adecuada o que la velocidad con que la ingiere sea excesiva. Además los sujetos con TCE son incapaces de generalizar las estrategias compensadoras, con lo cual hay que simplificarlas al máximo y usar la repetición (27, 32, 33).

En todos estos casos deben dirigirse todos los esfuerzos al entrenamiento del personal y de la familia que alimenta o ayuda al paciente (35, 36).

DISFAGIA EN LA PARALISIS CEREBRAL INFANTIL

La PCI es un término que describe un síndrome neurológico en que los síntomas resultan de la lesión en un cerebro en desarrollo. En los Estados Unidos se estima que la PCI se produce en un 1,5 de cada 1.000 nacidos vivos y a pesar que la lesión cerebral no es progresiva sus efectos son permanentes. La PCI causa distintas alteraciones motoras tales como espasticidad, pero los problemas de habla, deglución y respiratorios son, también, frecuentes.

Los reflejos primitivos presentes en el lactante normal (succión-deglución, reflejo perioral, reflejo faríngeo y mordisqueo) son esenciales para la supervivencia del bebé y son parte del desarrollo normal del niño. La persistencia de estos y otros reflejos primitivos, tales como el reflejo tónico-asimétrico del cuello, puede interferir con la alimentación de un paciente con PCI. Respuestas anómalas tales como el reflejo de mordisqueo, reflejo de succión-deglución, falta de lateralización en la lengua, inestabilidad mandibular o mordida fásica pueden limitar de forma grave la capacidad del paciente para masticar, colocar y tragar el bolo alimenticio de forma segura (37, 38). También dificulta la alimentación el babeo excesivo. La aspiración recurrente es una complicación frecuente como también lo es el reflujo gastroesofágico, especialmente cuando existen alteraciones motoras severas. El reflujo gastroesofágico, además, puede ser también causa de aspiración (39). Ayudan a mejorar la alimentación las técnicas para reducir el aumento patológico de tono muscular y para aumentar o disminuir las aferencias sensoriomotoras (39). El PCI puede necesitar soportes de tronco, cuello y cabeza además de utillaje adaptado para mejorar su función alimentaria, su seguridad y aumentar su independencia.

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Trabajo recibido el 30-VI-98. Aceptado el 17-VIII-98.

Correspondencia:Helena Bascuñana AmbrósFundación GuttmannGarcilaso, 5708027 Barcelona

Tratamiento de la disfagia en pacientes con Parálisis CerebralEnviado por María del Carmen Padín Hernández

Partes: 1, 2

1. Resumen 2.3. Las cuatro fases de la deglución son: fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y fase esofágica 4. Signos y síntomas de la disfagia en niños 5. Terapia utilizada 6. Material y método 7. Análisis de los resultados 8. Discusión 9. Conclusiones 10. Referencias

ResumenLa Parálisis Cerebral es un síndrome neurológico que surge como resultado de una lesión en un cerebro en desarrollo, donde unido a las distintas alteraciones motoras que causa son frecuentes también los problemas en la alimentación.La persistencia de reflejos primitivos, pueden interferir en la alimentación de un niño con parálisis cerebral, limitando sus capacidades para masticar y deglutir el bolo alimenticio, donde la sialorrea incrementa el riesgo de broncoaspiración.Tomando como punto de partida estos elementos, el presente trabajo tiene como objetivo realizar un estudio comparativo en 50 pacientes con Parálisis Cerebral teniendo en cuenta el compromiso motor (espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta) atendidos por 2 ciclos (56 días) de tratamiento de una hora diaria, durante el período comprendido entre enero/2007-diciembre/2008 para demostrar los avances alcanzados en el proceso de alimentación.Como resultados significativos se obtuvieron notables mejorías en los procesos de masticación, deglución y control de la sialorrea, utilizándose para la evaluación la Escala de Praxis Articulatorias, todo lo cual fue posible por el tratamiento de la disfagia incluido en el Programa de Intervención Logopédica concebido para dicha clínica.PALABRAS CLAVES: Disfagia, Parálisis Cerebral, alimentación.

IntroducciónDentro de los trastornos neurológicos que afectan al cerebro en desarrollo se encuentra la Parálisis Cerebral, con una incidencia del 2% en los países desarrollados y entre 2.5% y 5% por 1000 nacidos vivos en los países en desarrollado [1]sin que se evidencie una tendencia a disminuir a través de los años. [2]La definición más acertada y precisa es la que se refiere a un ¨trastorno del tono postural y del movimiento, de carácter persistente (pero no invariable), secundario a una agresión no progresiva en un cerebro inmaduro¨ (Bobath, 1965). [3]De esta definición se deduce que bajo el concepto de Parálisis Cerebral se incluye un grupo heterogéneo que se clasifica según la literatura en: espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta, que obedece a etiologías diferentes, presentándose con aspectos clínicos diversos y cuyo pronóstico es también variable.Constituye una de las lesiones de origen neurológico que con más frecuencia es atendida en la Clínica de Neurología Infantil del Centro Internacional de Restauración Neurológica, donde unido a las distintas alteraciones motoras que causa son también frecuentes los problemas en la alimentación.El acto físico de la alimentación constituye un proceso fisiológico complejo que depende de dos factores relacionados entre sí: la estructura y la función. Las habilidades funcionales de la alimentación cambian durante la maduración neurológica, ya que las estructuras anatómicas que son indispensables para las habilidades competentes de la misma crecen y cambian su relación física una con otra y en consecuencia, influyen en su función.Durante la alimentación es importante mantener una nutrición adecuada y proteger la vía respiratoria.Los reflejos primitivos presentes en el lactante normal (succión, deglución, reflejo perioral, reflejo faríngeo y mordisqueo) son esenciales para la supervivencia y son parte del desarrollo normal de un niño. La persistencia de estos y otros reflejos primitivos, tales como el reflejo tónico-asimétrico del cuello, pueden interferir en la alimentación de un niño con parálisis cerebral. [4]Respuestas anormales tales como el reflejo de mordisqueo, reflejo de succión-deglución, falta de lateralización de la lengua, inestabilidad mandibular o mordida fásica en reiteradas ocasiones pueden limitar de forma severa la capacidad del niño portador de una parálisis cerebral para alimentarse, es decir masticar, colocar y deglutir el bolo alimenticio de forma segura. El excesivo babeo es otro de los factores que influye negativamente en este proceso; la sialorrea es un factor que produce dificultades en la deglución e incrementa el riesgo de broncoaspiración. [5]

Partes: 1, 2

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La deglución es un proceso complejo y requiere la coordinación de los nervios craneales, el tronco cerebral, la corteza cerebral y 26 músculos de la boca, la faringe y el esófago. Los principales pares craneales involucrados en la deglución son el nervio trigémino (V), el facial (VII), el glosofaríngeo (IX), el vago (X) y el hipogloso (XII). Estos nervios canalizan las sensaciones y movimientos relacionados con la deglución. Cualquier anomalía que afecte a estos nervios, a la corteza cerebral, cerebro medio o cerebelo puede repercutir negativamente en la capacidad de deglutir.

Las cuatro fases de la deglución son: fase preparatoria, fase oral, fase faríngea y fase esofágicaFase preparatoria oral: Fase voluntaria. El líquido y la comida son manipulados para formar el bolo alimenticio. Durante esta fase el bolo se queda entre la lengua y el paladar duro, y el paladar blando desciende para evitar que el bolo acceda a la faringe. Las vías aéreas se encuentran abiertas.Fase oral: Fase voluntaria. El paladar blando se eleva y la comida se mueve mediante movimientos peristálticos hasta la faringe. Se cierra entonces de forma simultánea la naso-faringe.Fase faríngea: Fase voluntaria e involuntaria. El bolo alimenticio se transporta a través de la parte posterior de la faringe. La laringe se cierra para proteger las vías aéreas y entonces se abre la parte superior del esfínter esofágico.Fase esofágica: Fase involuntaria. Esta fase sigue a cada fase faríngea. El bolo alimenticio es transportado al estómago mediante movimientos peristálticos.La disfagia se refiere a la dificultad para deglutir que puede resultar de una lesión o de una enfermedad neurológica. La mayoría de los síntomas o complicaciones que se derivan se debe a la alteración sensorio-motriz de la fase oral y faríngea de la deglución; lo que significa que la disfunción neurológica de la cavidad oral o de la faringe puede interrumpir las acciones musculares que normalmente sirven para pasar el bolo desde la cavidad oral al esófago sin penetrar en la nasofaringe o en la laringe. Los tipos de disfagia son: leve, moderado o severo.En algunas enfermedades neurológicas, como es el caso de la parálisis cerebral, se alteran tanto la función esofágica como la orofaríngea. La presencia de movimientos anormales en el patrón de deglución altera el movimiento de la comida desde la zona anterior de la boca a la posterior. En muchos casos tienen dificultad para controlar la lengua y para manipular el bolo alimenticio, y presentan problemas para mover la comida desde la boca hasta la faringe, lo que incrementa el riesgo de aspiración por desprotección de las vías respiratorias.La disfagia ocurre frecuentemente de manera paralela al desarrollo deficiente y retrasado, incluyendo habilidades cognitivas, motoras orales, motora gruesa y fina Su manejo requiere de la profesionalidad de un equipo multidisciplinario que debe incluir un neurólogo, un médico pediatra, un logopeda, un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un dietista y una enfermera. El conocimiento de la deglución normal y de las técnicasterapéuticas es fundamental para el manejo de la rehabilitación de un niño con disfagia. [6]Las afecciones motoras son muy comunes en niños con disfagia pudiendo afectar la capacidad para controlar la cabeza, cuello, tronco y por tanto afectar la capacidad para deglutir y alimentarse por si mismos.Algunos neurolépticos y otras medicaciones antiepilépticas pueden reducir el estado de alerta y la capacidad para deglutir. También puede verse afectada esta en niños con espasticidad y que tomen relajantes.La presencia de distonía y disquinesia afecta a la capacidad de masticación, la manipulación del bolo alimenticio dentro de la boca y su deglución. Los niños que sufren hipotonía pueden experimentar una débil coordinación de la parte posterior de la lengua que cause dificultades durante la fase faríngea de la deglución.Signos de baja nutrición, escasa ganancia de peso, o un fracaso en el crecimiento, pueden indicar que el niño sufre una disfagia.El reflujo gastroesofágico se asocia a la disfagia con una incidencia alta en niños con parálisis cerebral. Sus signos son irritabilidad, intolerancia a las tomas largas, saciedad temprana y vómitos frecuentes.En el CIREN, y específicamente en la Clínica de Neurología Infantil, la logopedia como especialidad concibe entre sus objetivos generales el de contribuir a mejorar la calidad de vida de los pacientes, existiendo en el programa y las orientaciones metodológicas concebidas para dicha clínica el objetivo específico de

desarrollar en los pacientes que lo requieran hábitos correctos de alimentación y dentro de esta los procesos que se trabajan son la masticación, deglución y el control de la sialorrea.Ante la presencia de un niño con Parálisis Cerebral donde se acentúa el cuadro motor por la presencia de una disfagia, el logopeda debe realizar una evaluación que incluya la exploración de las partes motoras de la boca, siendo capaz de detectar cualquier anomalía estructural de la lengua, paladar y mandíbula, dificultades en cualquiera de las cuatro fases de la deglución, así como anomalías en los movimiento orales laríngeos y faríngeos.El presente trabajo realiza un estudio comparativo en 50 pacientes con Parálisis Cerebral teniendo en cuenta el compromiso motor (espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta) para demostrar la mejoría alcanzada en la alimentación.

Signos y síntomas de la disfagia en niños Babear excesivamente.

Problemas al masticar y deglutir.

Expulsar la comida de la boca por una falta de control de la lengua.

Escupir y rechazar la comida.

Aumento de la duración de la alimentación, por ejemplo más de 45 minutos.

Signos de aumento del esfuerzo, fatiga y disminución del estado de alerta.

Dificultad para controlar líquidos, semisólidos y sólidos.

Signos de distress respiratorio durante la alimentación: cambios en los patrones normales de la respiración, respiración con esfuerzo, respiración ruidosa.

Signos de aspiración: ahogo, tos, atragantamientos y sibilancias.

Historia clínica recurrente de infecciones respiratorias.

Sensibilidad oral al tacto extrema. Signos: sensibilidad de contacto extrema dentro y alrededor de la boca, rechazo de la comida o muecas faciales,

intolerancias a ciertas texturas de alimentos.Aspectos importantes a tener en cuenta durante el tratamiento de un niño con parálisis cerebral y disfagia:

TRATAMIENTO DIFICULTADES RECOMENDACIONES

Alimentación.Controlar diferentes tamaños del bolo alimenticio, sabores y texturas

Variar el tamaño del bolo, suministrar líquidos densos y texturas consistentes, ofrecer una amplia gama de sabores.

Dispositivos de soporte. Controlar el tamaño del bolo alimenticio.Modificar los utensilios:los platos con bordes de protección,los cuencos con soportes, los mangos diseñados en tenedores y cucharas, cabestrillos, protecciones de dedos útiles para la autoalimentación.

Complicaciones.Broncoaspiración (tos, atragantamiento y distrés respiratorio)

Registrar el tipo y frecuencia respiratoria, detener la alimentación oral ante signos de broncoaspiración.

Factores cognitivos y de comportamiento.

Comprender las situaciones de alimentaciónDar instrucciones verbales de acuerdo al nivel de entendimiento, utilizar estrategias no agresivas, promover un ambiente sin distracciones.

Identificación y valoración de la disfagia.

Comprender los patrones normales y anormales de la deglución, así como otras características únicas en los niños con parálisis cerebral.

Requiere de las aptitudes de un equipo multidisciplinario que utilice estos métodos:

historia de la alimentación (obtenida de los padres)

evaluación clínica por parte del logopeda

exploraciones radiológicas (videofluroscopia).

Las valoraciones complementarias son: estado hídrico y nutricional.

Terapia utilizadaEn sentido general ayuda a mejorar la alimentación las técnicas para reducir el aumento patológico del tono muscular y para aumentar o disminuir, según el caso, las aferencias sensoriomotoras.1.- Adopción de posturas que favorezcan el proceso de deglución.En niños con parálisis cerebral y problemas de alimentación, la posición para alimentarse depende del grado de disfagia y de si el problema está en la fase oral y faríngea.El objetivo principal es el de mantener alineado el cuerpo. Esto se consigue trazando una línea media simétrica, con una flexión neutra y estable de la cabeza, un alargamiento del cuello, hombros caídos pero estables y el tronco extendido, la pelvis en posición neutra en 90 grados con la cadera y los pies en ligera dorsiflexión.Los niños con escaso control de la cabeza y escasa estabilidad del tronco requieren técnicas de posicionamiento apropiadas e individualizadas.Podría ser efectivo, para evitar la aspiración en niños con grandes problemas de la deglución en la fase oral, colocar al niño de la siguiente manera:

bajar la barbilla, reclinar 30 grados y flexionar la cadera.

En niños con ligeros problemas para deglutir en la fase oral, pero grandes problemas en la fase faríngea, se recomienda:

colocar al niño en posición recta con el cuello y la cadera flexionados.

no se debe extender el cuello ya que podría incapacitar el movimiento laríngeo y despejar la faringe, poniendo al niño en riesgo de aspiración.

Si no es posible hacer una valoración visual correcta de la posición segura para colocar el niño puede ser necesario realizar un estudio mediante videofluroscopia.

2.- Aplicación de masaje facial, del cuello e intrabucal para estimular laMOVILIDAD  de los órganos que participan en el proceso de deglución.Figura 1

Facial (Figura 1)

1. Se realizarán movimientos en el cuello, desde el mentón hacia la región del pecho, por los laterales de la tráquea, con mucho cuidado de no presionar o

golpear por ser una zona rica en ganglios.

2. Desde el mentón hacia los oídos

3. Tomar la mitad entre el mentón y las orejas y amasar perpendicularmente hacia la nariz.

4. Con la yema de los dedos sobre las mejillas en forma circular en ambos sentidos.

5. Con el dedo pulgar alrededor de los labios en ambos sentidos.

6. Amasar estirando el músculo de los labios (superior e inferior).

7. Colocar los dedos índice y pulgar a cada extremo de los labios y estimular afuera y adentro.

8. Presionar con los dedos un labio contra otro.

Figura 2

Intrabucal (Figura 2).El masaje intrabucal se realizará con el dedo índice de la mano enguantada o con un depresor (utensilio de madera o plástico, de forma alargada, estrecha y de puntas semiovalada).Pasos a seguir:

1. Realizar movimientos circulares en la musculatura interna de las mejillas.

2. Realizar movimientos circulares de la lengua, combinando arriba y abajo.

3. Realizar movimientos de la lengua de atrás hacia delante si esta permanece en retracción (siempre dentro de la boca) y de forma inversa si por el contrario

esta permanece en protusión (siempre fuera de la boca).

4. Estimulación de la respuesta velar: se requiere de un mayor cuidado o precaución de no lastimar esta zona tan delicada acariciando de alante hacia atrás

con la yema del dedo índice o pulgar el velo del paladar para provocar la contracción de este e instaurar reflejo nauseoso en caso de que no esté presente.

5. Realizar masaje mecánico con el vibrador por medio de transmisión utilizando el depresor.

Seguidamente continuar con la gimnasia pasiva: tomar la lengua con una gasa, toallita o paño, se coge por la punta y se lleva arriba, abajo, a la izquierda, a la

derecha. Si no es posible, podemos presionar o empujar la lengua en distintas direcciones, con el dedo o depresor.

Luego de repetir el ejercicio anterior varias veces pasar a la gimnasia activa: se puede apoyar con el uso de caramelos, colocándolos delante del labio inferior

para lograr la proyección lingual (que el niño saque la lengua afuera y la mueva de un lado a otro) mientras se coloca el caramelo un poquito más alejado se le exige al niño mayor proyección.3.- Realización de ejercicios respiratorios de diferenciación nasal-bucal para contribuir al cierre del velo del paladar y al movimiento de la epiglotis.En posición sentada o de pie:- tomar el aire por la nariz lenta y profundamente, retención del aire y expulsión por la nariz lenta y profunda- tomar el aire por la nariz lenta y profundamente, retención del aire y expulsión lentamente por la bocaPara la realización de cada ejercicio descrito anteriormente se tendrá en cuenta la posición del niño, la forma de respirar, la duración de cada ejercicio (6 segundos para tomar el aire, 2 segundos para retenerlo y 8 segundos para expulsar el aire) y el número de repeticiones que no debe exceder 10.4.-Incorporación paulatina de alimentos de diferentes texturas para aproximar al niño a la norma de deglución según sus posibilidades reales.Incorporar paulatinamente alimentos en la dieta del niño. Inicialmente se deben introducir alimentos que requieran de pocos movimientos masticatorios (como las galletas dulces que rápido se deshacen en crema) y posteriormente otros tipos de galletas que requieran más movimientos masticatorios.

Durante este trabajo, es importante colocar los alimentos para que el niño muerda o troce el pedazo y mucho mejor cuando de manera independiente pueda llevarlos solo a la boca.Debe mantenerse una vigilancia constante sobre la nutrición que incluye:- valoración dietética por un dietista experto en pediatría- balance de líquidos (entradas y salidas, incluyendo vómitos y pérdida de saliva)- registro de la ingesta oral de alimentos y de su ganancia de peso, incluyendo alimentación no oral complementaria (la cantidad debe registrarse e incluirse en el balance de líquidos y en el registro de alimentos)- monitoreo sobre a duración de las comidas del día.OBJETIVORealizar un estudio comparativo en pacientes con Parálisis Cerebral teniendo en cuenta el compromiso motor (espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta) para demostrar la mejoría alcanzada en la alimentación.

Material y métodoSe realizó un estudio retrospectivo en donde se revisaron los expedientes logopédicos de pacientes ingresados en el CIREN, específicamente en al Clínica de Neurología Infantil, entre enero/2007 y diciembre/2008.Se recogió el diagnóstico neurológico, la edad cronológica, el sexo, el tiempo que recibieron tratamiento en nuestra clínica y los datos de la evolución inicial y final realizada por el Departamento de Logopedia.La muestra estuvo compuesta por 50 pacientes, en cuanto a sexo 32 masculinos y 18 femeninos.En cuanto al período de tratamiento los 50 pacientes fueron sometidos a un proceso de estimulación diaria (5 y medio días a la semana), recibiendo 2 ciclos (56 días) de terapia logopédica de 1 hora diaria, en la cual recibieron tratamiento para la disfagia, en cada una de las sesiones, por un tiempo no mayor de 30 minutos.En relación con la edad cronológica, la muestra estuvo distribuida de la siguiente forma: 24 pacientes entre1 y 5 años, 18 pacientes ente 6 y 10 años, 6 pacientes entre 11 y 15 años.Se evaluaron comparativamente al inicio y al final las características los procesos de masticación, deglución y control de la sialorrea, para lo cual se aplicó la Escala de Evaluación de Praxis Articulatorias. Con este propósito nos acogimos a los modelos propuestos por el test ¨BOBATH-LENGUAJE¨Para el análisis de los resultados utilizamos la estadística descriptiva (media, mediana) y el test de pares igualados Wilcoxon Signed por grupo y por prueba.El programa que se utilizó se apoya desde el punto de vista teórico en el Programa y Orientaciones Metodológicas elaborados en el CIREN, concebidos para la atención logopédica a niños con afecciones neurológicas, así como también en los principios de rehabilitación del Concepto Bobath, prestando especial atención a la facilitación de patrones normales de postura, movimiento y a las características individuales de cada caso en particular.

Análisis de los resultadosResumen de la Estadística descriptiva y el test de pares igualados y señalados de Wilcoxon por grupo y por prueba.En todos los casos que integraron la muestra (50) se observó afectación en todas las pruebas, con el correspondiente compromiso de los procesos evaluados (masticación, deglución y control de la sialorrea).El análisis de los disfágicos arrojó como resultados los datos que se muestran en las tablas 1, 2 y 3.Estadísticamente se calcularon la media y mediana inicial y final por grupo y por prueba.La frecuencia observada en la presencia de disfagia en niños con Parálisis Cerebral demuestra la necesidad de mantener en la terapia logopédica el objetivo de mejorar la alimentación, una vez que esto resulta además una condición indispensable para la mejoría del lenguaje oral.En la tabla 1 se recogen los datos referentes al proceso de masticación, la tabla 2 lo referente a la deglución y la tabla 3 al control de la sialorrea; donde se pueden observar los resultados iniciales de cada grupo (espástica, discinética, atáxica, hipotónica y mixta) y la evolución de los pacientes luego de ser sometidos a terapia como resultados finales.Tabla 1 Resultados iniciales y finales del proceso de masticación.

Tabla2 Resultados iniciales y finales del proceso de deglución.

Tabla 3 Resultados iniciales y finales del control de la sialorrea.

Cuantitativamente se aprecia más favorecido el grupo de espásticos e hipotónicos, y en menor grado discinéticos, atáxicos y mixtos, por este orden. Resultados que pueden estar avalados por la presencia de distonía y disquinesia que afectan la capacidad de masticación, la manipulación del bolo alimenticio dentro de la boca y su deglución y que algunos neurolépticos y otras medicaciones antiepilépticas pueden reducir el estado de alerta y la capacidad para deglutir.Gráfico 1 Resultados iniciales y finales de todos los casos por prueba.

El gráfico 1 muestra los resultados iniciales y finales de todos los casos por prueba, donde se puede apreciar cuantitativamente más favorecida la deglución, masticación y el control de la sialorrea en este orden. Cualitativamente se constataron mejorías en el reflejo de succión-deglución, lateralización de la lengua, estabilidad mandibular y control del babeo durante la alimentación, así como la capacidad para alimentarse, es decir masticar, colocar y deglutir el bolo alimenticio de forma segura.

DiscusiónComo es referido en la literatura en los pacientes que forman parte de nuestro estudio, se observa que en la Parálisis Cerebral en cualquiera de sus variantes teniendo en cuenta el compromiso motor, se afecta la alimentación, partiendo de las dificultades que se aprecian en mayor o menor grado en los procesos de masticación, deglución y control de la sialorrea que conllevan al establecimiento de la disfagia.La respuesta positiva a partir de las mejorías evidenciadas en un corto período de tiempo (56 días) en el área de la alimentación, en el 100% de los casos estudiados es un elemento que habla con relación al pronóstico favorable en dirección a la mejoría de los procesos de masticación, deglución y control de la sialorrea; planteamiento que hacemos apoyándonos en la respuesta observada y en las referencias bibliográficas que señalan que el daño cerebral también puede ocasionar afectaciones de la alimentación.Como habíamos referido con anterioridad el proceso más beneficiados con el tratamiento logopédico resultó ser la deglución, y a continuación la masticación y el control de la sialorrea por este orden. Consideramos que en estos casos la respuesta pudiera estar asociada a mejoría de los la estrecha relación que existe entre estos procesos y que la mejoría de uno depende de los avances obtenidos en los otros y viceversa.

ConclusionesLa detección de la disfagia y la incorporación a terapias que contribuyan a mejorar el tono muscular de la musculatura orolinguofacial, del cuello y la respiración, que incorpore paulatinamente diferentes tipos de alimentos teniendo en cuenta las posturas que facilitan la deglución, favorece, aunque no en igual medida, la alimentación del niño con parálisis cerebral, viéndose más favorecidos los espásticos e hipotónicos, y en segundo lugar discinéticos, atáxicos y mixtos, por este orden.

Referencias 1- Rye H, Donath M. Guía para la educación de los niños afectados con parálisis cerebral grave: Cuaderno de Educación Especial. París: Ed. UNESCO; 1990.

2- Sanpedro Tobón OL. Rehabilitación de niños con parálisis cerebral. En: Restrepo Arbeláez R, Lugo Agudelo LH, eds Rehabilitación en Salud:

Medellín: Ed. Universidad de Antioquia; 1995, p. 195-207.

3- Muzaber L, Schapira I. Parálisis Cerebral y el concepto Bobath de neurodesarrollo. Rev. Hos. Mat. Inf. Ramón Sardá, 1998, vol 17 No. 2.

4- Dahl M, Thommenssen M, Rasmussen M etal. Fedding and nutricional characteristics in children with multiple moderate or severe cerebral palsy. Acta

Paediatr, 1996; 85-697.

5- Griggs CA, Jones PM, Lee RE. Videofluroscopic investigation of feeding disorders in children with multiple handicap. Dee Med Child Neurol., 1989; 31- 203.

6- Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A, Croft G. Identification and Nursing Managament of Dysphagia in individuals with Neurological Impairment. The Joanna

Biggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000. Systematic Review No.8.      Autor:Lic. María del Carmen Padín HernándezLic. Marianne Sánchez SavigñónLic. Roberto Díaz MárquezLic. María del Carmen Padín HernándezLicenciada en Logopedia. Especialista en Neurorehabilitación de la Clínica de Neurología Infantil del CIREN.Lic. Marianne Sánchez SavigñónLicenciada en Educación Especial. Defectóloga.Lic. Roberto Díaz Márquez

Licenciado en Cultura Física. Especialista en Neurorehabilitación. Rehabilitador Físico.FILIAL: Centro Internacional de Restauración Neurológica (CIREN).[1] Rye H, Donath M. Guía para la educación de los niños afectados con parálisis cerebral grave: Cuaderno de Educación Especial. París: Ed. UNESCO; 1990.[2] Sanpedro Tobón OL. Rehabilitación de niños con parálisis cerebral. En: Restrepo Arbeláez R, Lugo Agudelo LH, eds Rehabilitación en Salud: Medellín: Ed. Universidad de Antioquia; 1995, p. 195-207.[3] Muzaber L, Schapira I. Parálisis Cerebral y el concepto Bobath de neurodesarrollo. Rev. Hos. Mat. Inf. Ramón Sardá, 1998, vol 17 No. 2.[4] Dahl M, Thommenssen M, Rasmussen M etal. Fedding and nutricional characteristics in children with multiple moderate or severe cerebral palsy. Acta Paediatr, 1996; 85-697.[5] Griggs CA, Jones PM, Lee RE. Videofluroscopic investigation of feeding disorders in children with multiple handicap. Dee Med Child Neurol., 1989; 31- 203.[6] Ramritu P, Finlayson K, Mitchell A, Croft G. Identification and Nursing Managament of Dysphagia in individuals with Neurological Impairment. The Joanna Biggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery; 2000. Systematic Review No.8.

Partes: 1, 2

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

HABILITACIÓN ORAL EN PARÁLISIS CEREBRAL

ORAL HABILITATION IN CEREBRAL PALSY

Yuri Martinez Velasco

Fonoaudiológa de la Universidad de Pamplona – Colombia

Resumen

Con este artículo se pretende resaltar otros de los campos laborales en donde se reconoce la función del fonoaudiólogo como partícipe de un equipo interdisciplinario. Considerando lo anterior, el profesional en fonoaudiología con sus bases teóricas y científicas esta en facultad de abordar pacientes neurológicos con disfunciones en la motricidad orofacial, como sucede en los casos de parálisis cerebral, en donde el factor preponderante y más complejo es la falta de control de los movimientos y del tono muscular, aunado a dificultades en control cefálico, tronco y extreminades, concomitante a alteraciones neurovegetativas. El enfoque de este artículo revela cual es el rol del fonoaudiólogo en la activación del control de la zona oral en una usuaria con parálisis cerebral espástica de cuatro años de edad; a quien se le implemento durante tres meses, facilitación propioceptiva neuromuscular, técnica para favorecer succión, técnica para inhibir el reflejo morder y protusión lingual, técnica para favorecer el control de la mandíbula y labios , técnica para elcontrol de la deglución atípica y ejercicios clásicos de praxias, obteniendo escasos resultados, como ladisminución de la hipersensibilidad en labios, encías y mejillas, y leve inhibición de protusion lingual. Juárezseñala que la parálisis cerebral espástica resulta de daños en el área motora o vías subcorticalesintracerebrales, a causa de traumas cerebrales, siendo este el origen de la parálisis presente en la usuariade estudio, de esta forma concluimos que las parálisis requieren de un tratamiento a nivel orofacial para suhabilitación por parte del fonoaudiólogo.

Palabras Clave:

Parálisis Cerebral, Trauma Craneocefalico, Técnicas Orofaciales

.

Abstract

With this article it is tried to emphasize others of the labor fields where the function of thephonoaudiology like contributor is clear of interdisciplinary equipment. Considering previous, theprofessional in phonoaudiology with its theoretical and scientific bases this in faculty to approachneurological patients with dysfunctions in the orofacial mobility as it happens in the cases of cerebralparalysis, where the preponderant and more complex factor is the lack of control of the movements and themuscular tone, combined to difficulties in cephalic control, trunk and extremities, concomitant to vegetative-nervous alterations. The approach of this article reveals what is the roll of the phonoaudiology in theactivation of the control of the oral zone in a user with spastic cerebral paralysis of four years of age; to whoI implement myself to him during three months, neuromuscular, technical propioceptive facilitation to favorsuction, technique to inhibit the reflection to bite and lingual, technical protusión to favor the control of the jaw and control of the lips, technique for the control of the atypical swallowing and conventional exercises ofpraxias, obtaining little results, like the diminution of hypersensitivity in lips, gum of the teeth and cheeks,and weigh lingual inhibition of protusion. Juarez indicates that the spastic cerebral paralysis is from damagesin the area intracerebral motorboat or subcortical routes, because of cerebral traumas, being this origin ofthe present paralysis in the study user, of this form we concluded that the paralysis require of a treatment atorofacial level. for their habilititation on the part of the phonoaudiology

Key words

: Cerebral Paralysis, Craniocerebral trauma, Orofacial Techniques

Introducción

El tratamiento de la zona oral requiere deuna serie de métodos para mejorar lamovilidad, sensibilidad y funcionalidad demejillas, boca, labios y lengua a través deejercicios aislados y otros ligados a funcionesque implican coordinación, como la succión,el reflejo de morder, y la deglución correcta.El conjunto de procedimientos y técnicasutilizadas en la corrección del desequilibriomuscular orofacial, crea un nuevocomportamiento muscular normal, puesto quees en la zona oral, donde se encuentranórganos que intervienen en diferentesfunciones, estás a su vez cambian y maduranel desarrollo del individuo, cuando existenalteraciones con respecto al tono muscularoral, debido a una parálisis cerebral espásticala cual se manifiesta con evidente rigidez ytensión muscular.Los pacientes con este tipo de patologíatienen dificultad para controlar algunos otodos sus músculos, que tienden a estirarse ydebilitarse, y que a menudo son los quesostienen sus brazos, sus piernas o sucabeza.La parálisis cerebral espástica se producenormalmente cuando las células nerviosas dela capa externa del cerebro o corteza, nofuncionan correctamente.; partimos bajo eltérmino de Parálisis Cerebral como trastornopersistente del movimiento y de la posturacausado por una lesión no evolutiva delsistema nervioso central durante el períodotemprano del desarrollo cerebral, lesión quepuede suceder durante la gestación, el partoo durante los primeros años de vida, y puededeberse a diferentes causas, las afeccionesmás comunes son la perturbación del tonomuscular, postura y movimiento, así como lasinterferencias producidas en el desarrolloneuropsíquico. A los problemas delmovimiento se pueden asociar otros dediversa índole y no menos importantes, setrata de problemas clínicos, sensoriales,perceptivos y de comunicación.Existe una enorme variedad de situacionespersonales, no generalizables que dependendel tipo, localización, amplitud y difusión de lalesión neurológica, así, en algunas personasla parálisis cerebral es apenas apreciable,mientras que otras pueden estar muyafectadas y necesitar de terceras personaspara su vida diaria. “El rostro del niñoparalítico cerebral podrá ser inexpresivo yverter saliva, pero no porque sea deficientemental, sino, simplemente, porque

losmúsculos no cumplen su función normal”Evans.El tratamiento de la zona oral ejecutadocomo rol del fonoaudiólogo en la activacióndel control de esta zona se aplico a unausuaria de cuatro años de edad quien asisteal Centro de RehabilitaciónCardioneuromuscular de Norte de Santander,recibe terapia integral desde los dos años ymedio, remitida por neuropediatría porpresentar alteraciones en la comunicación,motricidad y funciones neurovegetativas, yque de acuerdo a valoración fonoaudiológicaentre las características más relevantes anivel orofacial se evidencia labios, lengua,mejillas, paladar completo e integras,hipotonía generalizada, sialorrea excesiva,interposición e empuje lingual , masticaciónunilateral e ineficiente trituración de alimentosque entorpece el proceso de deglución, seevidencia residuos de alimentos en surcos ycarrillos, no logra realizar barrido de cuchara,succionar líquido con pitillo o vaso, sualimentación es a base de dieta semipastosa,además de los reportes citados anteriormentees de vital importancia mencionar que a nivelcomunicativo la usuaria no emite ningúnfonema, sílaba y palabra, manifiesta susnecesidades e insatisfacciones a través delllanto y sonrisa, viéndose limitado el lenguajeno verbal (paralingüística) por la tetraplejíaespástica.En razón a la complejidad del caso seasumen las técnicas utilizadas desde 1975por el doctor Miguel Puyuelo Sanclemente,durante sus experiencias clínicas paraelaborar el programa de tratamiento eintervención, y así registrar los avanceslogrados desarrollando un procesoinvestigativo de habilitación /rehabilitación,forjado en la ejecución misma de la prácticade sexto semestre del programada defonoaudiología de la Universidad dePamplona.

Métodos

Sistematización:

Investigación cualitativa de enfoque críticointerpretativo que intenta describir einterpretar prácticas sociales singularesdando un lugar privilegiado al punto de vistade los actores, a la subjetividad, a la historialocal, a la lógica y a los sentidos que estánpresentes en las prácticas.Se concibe a la sistematización como a laconstrucción de un sistema explicativo de lasprácticas, de los aprendizajes derivados deellas, y de unos marcos conceptualesreferenciales que en su desarrollo nutren esasprácticas, quehaceres y proyecciones sobrelas realidades sociales.Es un ejercicio sistémico ligado a laplaneación, el seguimiento y la evaluación, esun proceso de interpretación, racionalización,análisis crítico para el cual se deben tener encuenta: Unos recursos. Un tiempo. UnaPlanificación específica (Plan deTrabajo).Unos responsables (institución,equipos de proyectos, asesores externos,comunidades).Se construye de manera simultánea aldesarrollo del Proyecto, de manera queretroalimenta permanentemente las prácticas,las hipótesis de trabajo, la proyección deltrabajo de campo y en general de la dinámicainstitucional. Es decir, que vincula en formadinámica el conocimiento y la acción social.La calidad de los productos resultantes semide tanto por los aportes teóricos,metodológicos y conceptuales, como por elvalor que agreguen a las organizaciones querealizaron las prácticas (fortalecimientoorganizativo, calificación de las prácticas,flujos de experiencias sistematizadas entrelas organizaciones).La sistematización surgeen América Latina en los años setenta ydesde organizaciones que trabajan en elámbito de la educación popular.Estas organizaciones reconocen que hanrealizado apuestas educativas interesantes yque, pasado el tiempo, queda poco de ellas.La inquietud surge de querer recoger yaprender de las experiencias realizadas,contando con las propias personas implicadasen ellas. Se formula como sistematizaciónporque quiere ser fundamentalmente unarecuperación de la experiencia y un análisiscrítico con las personas implicadas, desdedonde obtener nuevos conocimientos.La finalidad de la sistematización es lacomprensión y la reflexión de un equipo (elestudiante con su tutor) sobre su propiotrabajo, adquirir conocimiento teóricos a partirde la práctica y favorecer el intercambio deexperiencias entre distintos equipos.La sistematización se ubica actualmenteen el campo de la investigación cualitativa deenfoque crítico interpretativo, que buscadescubrir e interpretar prácticas

socialessingulares, privilegiando el punto de vista delos actores, la subjetividad, la historia local ylos sentidos que estén en la práctica.

ANAMNESIS

Significa interrogatorio. Después de laentrevista clínica, él médico debe recoger deforma sistemática los datos que le permitanelaborar una patografía de su paciente. Laanamnesis, parte de la historia clínica, recogedatos como la filiación, el motivo de consulta,los antecedentes familiares y personales, etc.,El interrogatorio sistemático nos debepermitir conocer los síntomas más relevantesy su devenir en la biografía del paciente. Setrata de realizar una hipótesis diagnóstica quenos permiten recoger los datos paraconfirmarla o no.La anamnesis es el primer paso delencuentro entre el médico y el paciente, sedebe realizar de tal modo que el pacientepueda responder a las preguntas de unaforma franca y espontánea.A lo largo del diálogo, el oído y la vista delmédico deben estar atentos a las sutiles yfugaces claves que puedan iluminar el relatoque el paciente hace de su enfermedad, y deeste modo, encaminar la investigación y lastácticas hacia un adecuado diagnóstico.

músculos faringoleríngeos. Con movimientosde pincelado en forma de v hacia el esternónse estimula la zona faringolaríngea.Se puede estimular el reflejo de degluciónaplicando hielo sobre el esternón conmovimientos suaves.

Ejercicios de praxias clásicas:

Sacar ymeter la lengua con los labios cerrados, hacervibrar la lengua entre los labios, dargolpecitos con la lengua al paladar, barrer elpaladar de delante hacia atrás, barrer con lalengua la zona inferior de la cavidad bucal,inflar las dos mejillas, empujar con la lengualas mejillas en todas las direcciones, simularque se mastica un alimento lentamente,deprisa, descanso y se continua con elejercicio, hacer vibrar los labios, ejercicioscirculares dentro de la boca cerrada, como situviera un caramelo grande.

Resultados

Con la aplicación de las técnicas de controly preparación de la zona oral se logrodescensibilización de labios, encías lengua yleve inhibición de protrusión lingual, aunqueno se haya obtenido la recuperación del tonoorofacial se consigue observar como a travésde la implementación de técnicas depincelado y vibración se proporcionan mayortonicidad a nivel de orbicular de labios, seinstauran mecanismos de compensación parala ejecución de praxias labiales, se favoreceel cierre de mandíbula evitando la protrusiónde la lengua, en general se facilitan losmovimientos de la zona oral a través deestimulación propioceptiva de los músculosde la región afectada.La implementación de la terapiaMiofuncional en el tratamiento de la zona oralaplicada por primera vez en la usuaria conparálisis cerebral espástica se convierte en unprimer avance en la rehabilitación de estospacientes ya que se contribuye a mejorar elnivel de calidad de vida a nivel orofacial, locual proporciona mejoría en el proceso dealimentación en lo referente a la masticaciónunilateral.

Discusión

En estudios realizados por El Dr. HumbertoJuárez, neurólogo, señala que “lascontracturas de los músculos, tambiénconocidas clínicamente como espasticidad, sepresentan principalmente en personas conparálisis cerebral, daños causados por ladeficiencia de oxígeno, traumas cerebrales,lesiones en médula espinal, enfermedadesneurodegenerativas y esclerosis múltiple”.Esto llega a afectar a una o variasextremidades, a una disfunción o debilitacióndel músculo que afecta la capacidad decaminar, calzar y de sujetar; se presentainterferencia en el lenguaje, así como lainmovilización del paciente, fuertes dolores,luxaciones de miembros, entre otrasafecciones.La espasticidad generalmente resulta

dedaños en el área motora o vías subcorticalesintracerebrales (porción de la corteza cerebralque controla el movimiento voluntario) o encualquier porción de la materia grissubcortical (nervios que viajan desde elcerebro hasta la médula espinal), elespecialista reafirma que “cuando se presentadaño en el control de los músculos desde elsistema nervioso central, las rutas deretroalimentación del músculo desde lamédula espinal producen síntomas talescomo reflejos tendinosos profundosexagerados (el reflejo rotuliano), tijereteo(cruce de piernas), movimientosespasmódicos repetitivos, posturas inusualesy posición de hombros, brazos, muñeca ydedos de las manos en ángulos anormales”.La espasticidad de la parálisis cerebralafecta casi al 50% de todos los pacientes contraumatismos craneales, como es el caso dela usuaria en estudio, pues según reporteneurológico de historia clínica, presento untraumatismo cerebral a los dos años de edadcomo consecuencia de un accidenteautomovilístico que le ocasiona esta parálisis,y desde entonces recibe terapia miofuncional,esta se refiere al conjunto de procedimientosy técnicas utilizadas en la corrección deldesequilibrio muscular orofacial, crea unnuevo comportamiento muscular normal,reduce los hábitos nocivos disminuye la

tensión o tono muscular (hipotonía) en la zonaoral. Lischer (1912) introdujo el términoTerapia Miofuncional cuyo principal objetivosería la prevención y tratamiento de lamaloclusión frontal a través de lareeducación. Sin embargo, podría decirse quefue Straub (1951, 1960, 1961, 1962) quien dealguna manera inició la moderna fase de laT.M. describiendo etiológicamente elproblema de la deglución y las fuerzasintraorales y su relación directa con ladentadura, y proponiendo un método dereeducación. Pero no fue hasta los años 70,en que la T.M. se consolidó definitivamente,con unos objetivos y un método más o menosdefinitivos. Autores como Garliner (1974),Barret y Hanson (1974), han contribuido alestablecimiento y sistematización de lo quehoy conocemos como Terapia miofuncional.Las bases de la terapia miofuncional son lareeducación de los hábitos orofaciales yrespiratorios, que originan o empeoran lasmaloclusiones dentales y orofaciales,realizado previa o conjuntamente altratamiento protésico aplicado por elortodoncista. La reeducación de estos hábitosestá dirigida y controlada por logopedas,especializados en Terapia miofuncional(T.M.).Básicamente, la T.M. consiste en lareeducación de los hábitos de degluciónatípica, succión, respiración bucal, y losproblemas de lenguaje o articulación que deéstos se derivan, ya que tienen una incidenciadirecta y negativa sobre la dentadura,estructura ósea y musculatura de la boca.El principal objetivo de la Terapiamiofuncional es la creación de una funciónmuscular orofacial normal, para ayudar alcrecimiento y desarrollo de la oclusión normal.La principal razón de ser de los ejerciciosmioterapéuticos es lograr la adecuadacoordinación de la musculatura orofacial,terapia que será ejecutada porfonoaudiólogos como tratamiento deintervención, es así como la intervención de laparálisis cerebral de la usuaria en estudio seenfoco en la habilitación de la zona oral através de las técnicas de habilitación oral enparálisis cerebral propuestas por MiguelPuyuelo Sanclemente, logopeda, especialistaen alteraciones de la comunicación, lenguajey voz, desde 1975, quien ha desarrollado unaactividad intensa en diferentes ámbitos:psicología, voz y foniatría, psicolingüística,logopedia, psicomotricidad, neuropsicología,problemas de aprendizaje, fue en este mismoaño donde Puyuelo observa sus primeroscasos de parálisis cerebral en diferentescentros de Barcelona y a partir de ahí inicia sutrabajo en el manejo terapéutico con estapoblación, sus estudios señalan que desdelos primeros meses de vida se debecomenzar la habilitación para inhibir patronesanormales de movimiento y facilitar el tonomuscular y movimiento normal, concernientea los músculos implicados en el habla, puestoque es en la parálisis cerebral donde se veafectada la musculatura de la zona oral yperioral, para ello propone una serie detécnicas para el tratamiento de esta zona,como lo son la facilitación propioceptivaneuromuscular, técnicas para favorecersucción, técnicas para inhibir el reflejo denáusea, técnicas para favorecer el control dela mandíbula, técnicas para el tratamiento dela deglución atípica, todas ellas utilizadascomo método de intervención para favorecerla movilidad de los músculosfonoarticuladores, facilitadores del habla.Juárez subraya que los pacientes conparálisis cerebral que reciben terapia integraltendrán una mejor calidad de vida,

sinembargo los resultados de esta terapia seevidencian a largo plazo, lo anteriorcorroborado con la descensibilización delabios, encías lengua y leve inhibición deprotusion lingual como resultado deltratamiento de la zona oral recibido durantetres meses en la usuaria.Es de resaltar que las técnicas para eltratamiento de la zona oral propuestas porPuyuelo son una herramienta indispensablepara el fonoaudiólogo en la habilitación oral,puesto que aunque exista un dañoneurológico irreparable, existen tratamientosque permiten una mejor rehabilitación delpaciente gracias al trabajo interdisciplinar quese ejecute en él, ya que aunque “El rostro delniño paralítico cerebral podrá ser inexpresivoy verter saliva, pero no porque sea deficientemental, sino, simplemente, porque losmúsculos no cumplen su función normal”.

RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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Conclusión

La habilitación de la zona oral es una disciplina que se encarga de corregir las disfuncionesque pueden interferir, tanto en la producción del habla como en las diferentes estructuras delsistema orofacial, es en esta área donde se requiere la incursión de fonoaudiólogos para laactivación y rehabilitación a través de ejercicios de motricidad orofacial.En la parálisis cerebral espástica existe un problema neurológico de base que requiere deun tratamiento de la hipotoníageneralizada a nivel orofacial, actividad compleja por la gran diversidad de variables implicadasen función de la gravedad del cuadro clínico