EXPLORACION EXPLORACION NEUROLÓGICANEUROLÓGICA

Plasencia, 15 de Junio de 2011.Sº Neurologia

H.Virgen del Puerto.

ORDENADA Y ORDENADA Y COMPLETA...COMPLETA...

1. Nivel de conciencia.2. Lenguaje y funciones superiores.3. Pares craneales.4. Sistema motor. 5. Reflejos 6. Sensibilidad.7. Cerebelo.8. Marcha y estática.

CONSCIENCIACONSCIENCIANivel de alertaNivel de alerta

Valorar el grado de alerta:– Consciente:

lúcido obnubilado somnoliento estuporoso

– Inconsciente

Valorar la orientaciónValorar la colaboración

INCONSCIENCIAINCONSCIENCIAEscala de coma de GlasgowEscala de coma de Glasgow

INCONSCIENCIAINCONSCIENCIASignos de valor localizadorSignos de valor localizador

Reflejos oculocefálicos (ojos de muñeca):– A. Desviación conjugada

hacia lado contrario: tronco indemne

– B. No movimiento o desconjugado: lesión de tronco

CONSCIENCIACONSCIENCIASignos de valor localizadorSignos de valor localizador

Desviación conjugada de la mirada contralateral al miembro parético: lesión hemisférica

Desviación conjugada de la mirada ipsilateral al miembro parético: lesión troncoencefálica.

LENGUAJELENGUAJE Las dos alteraciones principales del lenguaje son la

disfasia (o afasia) y la disartria. - Disartria alteración de la articulación del lenguaje - Disfasia es un defecto en los mecanismos receptivos,

expresivos o integradores del lenguaje.

FUNCIONES SUPERIORESFUNCIONES SUPERIORESAfasiaAfasia

PARES CRANEALESPARES CRANEALES

I par craneal (olfatorio)I par craneal (olfatorio)

Hacer percibir al paciente olores fácilmente identificables.

No se realiza de rutina

PAR II:N. ÓPTICOPAR II:N. ÓPTICOExploración clínicaExploración clínica

Agudeza visual (gráfico de Snellen)

Visión de los coloresCampimetríaFondo de ojo.

– Papila– Retina– Vasos sanguíneos.

II PARVía óptica

•N. Óptico•Quiasma óptico•Cintilla•Cuerpo geniculado externo•Radiaciones ópticas•Corteza

III, IV y VI pares III, IV y VI pares (oculomotores)(oculomotores)

Tamaño de la hendidura parpebralMotilidad ocular extrínsecaMotilidad ocular intrínseca

1.Tamaño de la hendidura 1.Tamaño de la hendidura parpebral:parpebral:

Párpado está inervado por el III pcTamaño de la hendidura parpebral alterado :

– Ptosis.– Otras: exoftalmos, enoftalmos, blefaroespasmo.

2.Motilidad ocular extrínseca 2.Motilidad ocular extrínseca (MOE)(MOE)

Hacer que el paciente siga objeto en movimiento.

Alteración MOE:

-Conjugada (lesión cortical,protuberancial)

-Aislada (lesión de los pares craneales)

estrabismo (desviacion del ojo)

diplopia que desaparece al ocluir un ojo

3.Motilidad ocular intrínseca3.Motilidad ocular intrínseca

Tamaño pupilar y simetriaReflejo fotomotor directo y consensuadoReflejo de convergencia y acomodación:

cambiar fijación de objeto lejano a cercano

V par craneal (trigémino)V par craneal (trigémino)Sensibilidad: cara y mucosas nasal y bucal

– Aplicar estímulos táctiles en la cara, a lo largo de sus 3 ramas de distribución.

– R. corneal: estimular córnea con hebra algodónMotor: m. masticadores

– Pedir al paciente que apriete los dientes, que protruya el maxilar inferior y que desvie lateralmente la mandíbula

– R.maseterino: cierre brusco de boca al percutir maxilar inferior.

VII par craneal (facial)VII par craneal (facial)N. Motor m. expresión facial

– Inspección simetrias pliegue frontales– Inspección comisura bucal.– Realizar diferentes muecas con la cara– Lesión:

1ªMN: afectación ½ inferior de la cara 2ªMN: afectación de toda la hemicara.

Aferencia del gusto 2/3 anteriores de lalengua

VIII par craneal (auditivo)VIII par craneal (auditivo)

Responsable de audición y equilibrio.Examen completo corresponde a ORL.

– Audición: Aplicación de estímulos auditivos.– Prueba calórica– Existencia de nistagmo.– Prueba de Romberg.– Exploración de la marcha

IX y X par craneal IX y X par craneal (glosofaringeo y vago)(glosofaringeo y vago)

Exploración conjunta de IX y X:– Tocar pared posterior de la faringe con depresor,

con lo que provocamos contracción refleja demúsculos faringeos y aparición de nauseas.

– Decir que diga “aaaaa”Alteración

– parálisis IL del velo del paladar, provocando disfagia.

– Úvula despazada hacia ellado sano

PAR XI: N. ESPINALPAR XI: N. ESPINALExploración Exploración

Inerva esternocleidomastoideo y trapecio :– hacer que gire la cabeza contra la mano del

examinador– pedir que suba los hombros contra resistencia

PAR XII: N. HIPOGLOSOPAR XII: N. HIPOGLOSOExploración Exploración

Pedir que saque la lengua y valorar:– fuerza– parálisis– atrofia

Lesiones bilaterales: disminución de la velocidad en movimientos alternantes

Lesiones nucleares o del hipogloso: la lengua se desvía para el lado de la lesión

SISTEMA MOTORSISTEMA MOTOR Inspección muscular: - atrofia - hipertrofia - postura, simetría, deformidades, mov

anormales. Tono: - Hipotónico - Hipertónico:

Balance:- Global: mediante las maniobras de Barré

y maniobra de Mingazinni.- Segmentaria: Escala MRC: - 0/5 no contracción - 1/5 contracción sin desplazamiento - 2/5 desplazamiento sobre plano

horizontal - 3/5 desplazamiento contra

gravedad - 4/5 movimiento contra resistencia - 5/5 fuerza normal.

REFLEJOSREFLEJOS Musculares o de estiramiento:

Estilorradial (C6) Bicipital (C5- C6) Tricipital (C7) Rotuliano (L3-L4) Aquíleo (S1)

Cutáneos: Corneal Nauseoso Adominales superficiales Cremastérico Cutaneo-plantar Patológicos:

Reflejos involutivos de liberación frontal Cutáneo plantar extensor o signo de Babinsky

REFLEJOS NORMALES Necesita la colaboración del paciente A veces necesita maniobras de

distracción Aplicar un estímulo con martillo largo

con peso suficiente en la cabeza del mismo

Se graduan según la intensidad

SISTEMA SENSITIVOSISTEMA SENSITIVO Compleja por su subjetividad Cautos con interpretación A veces poco rentable Paciente consciente y colaborador. No fatigar al paciente Si dudas, repetir tras descanso Esquemas gráficos

• Tecnica: Ojos cerrados Sensibilidad en la piel es variable Comparar los 2 lados Intentar delimitar área con cambios

sensitivos

Sensibilidad superficial: Tacto: algodón o cepillo suave. Dolor: sensibilidad al pinchazo. Temperatura: tubos de agua fría (10º) y

caliente (43º) Sensibilidad profunda: Artrocinética: posición y movimiento Vibración

– Preguntar si siente la vibración y cuándo deja de sentirla

– Buscar asimetrias entre los 2 lados

Discriminación sensitivaDiscriminación sensitivaEsterognosia:

– capacidad de identificar objetos mediante el tacto.

Grafestesia: – capacidad de identificar dibujos en la piel.

Discriminación táctil entre dos puntos.Extinción (doble estimulación simultanea):

– el paciente identifica estímulo único aplicado en cualquier lado del cuerpo, pero si se estimulan ambos lados simultáneamente, uno de ellos no se identifica y se ignora

CEREBELOCEREBELO Funciones que controla:- Coordinación de los movimiento voluntarios

(ataxia, dismetria, disdiadococinesia, disartria con palabra escandida).

- Tono muscular- Modula las reaccciones vestibulares

(equilibrio)Se explora mediante la exploración del

equilibrio y las maniobras dedo-nariz, talon-rodilla y movimientos alternantes.

Prueba de Romberg:– Paciente de pie, con los pies juntos y la cabeza recta– Observar si mantiene ésta postura o tiene tendencia a

caer y hacia qué lado.– Ojos abiertos y cerrados.– Caída con ojos abiertos y cerrados: alteración cerebelosa– Si sólo con ojos cerrados:

Alteración vestibular Alteración de sensibilidad profunda

Prueba de los índices de Barany:– Situar los miembros superiores al frente del explorador

con los ojos cerrados.– Desviación espontánea hacia el lado de la lesión en

lesiones vestibulares

MARCHA Y ESTÁTICAMARCHA Y ESTÁTICA Postura de cabeza y cuerpo Inicio de la marcha Amplitud de base y de braceo Longitud y regularidad del paso Tendencia en caerse hacia un lado Festinación Freezing o imantación Marcha hacía atrás Marcha con ojos cerrados Marcha pie-talón siguiendo una línea Marcha con puntillas y talones Pull-test

Hemiparética (segador).Ataxia cerebelosa.Ataxia sensorial (tabética).Miopática (anserina o de ánade).Stepagge (imposibilidad dorsiflexión).Apráxica.Histérica.

EN RESUMENEN RESUMEN Nivel de conciencia y funciones superiores. Pares craneales. Balance motor: Inspección, tono y escala MRC

de MMSS y MMII. Maniobras de Barré y Mingazinni.

Balance sensitivo Reflejos: REM y cutaneos Cerebelo Bipedestación. Marcha

GRACIASGRACIAS