la exploración neurológica

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RESUMEN DE LA EXPLORACION NEUROLOGICA Se recomienda describir la exploración física general, y a parte la exploración neurológica en el siguiente orden: 1. Estado de alerta 2. Funciones mentales. 3. Nervios craneales. 4. Sistema motor. 5. Sistema sensitivo. 6. Reflejos de estiramiento muscular. 7. Tono muscular. 8. Respuestas plantares. 9. Función cerebelosa. 10. Datos de irritación meníngea. 11. Movimientos anormales. 12. Función autonómica. De esta forma es más fácil integrar diagnósticos sindromáticos y topográficos. Una vez hechos éstos, se pueden integrar posibles diagnósticos nosológicos, etiológicos y diferenciales. 1.ESTADO DE ALERTA. El estado de alerta normal es cuando una persona está despierta y es sensible a estímulos, con una conducta acorde a las circunstancias. Dentro de esta normalidad se incluye al sueño fisiológico. Cuando se deteriora el estado de alerta se van presentando los siguientes estados patológicos: SOMNOLENCIA ESTUPOR COMA Somnolencia: deterioro del estado de alerta en donde al estimular al sujeto, éste despierta, entiende y obedece ordenes sencillas, y posiblemente si no tiene más estímulo vuelve a cerrar ojos y es incapaz de hacer actividades voluntarias. Estupor: deterioro del estado de alerta, que se caracteriza por actividad mental y física reducidas al mínimo, en donde sólo estímulos vigorosos o nociceptivos logran una reacción en el sujeto. Los pacientes pueden abrir ojos, gesticular, emitir sonidos o palabras sueltas, localizan el dolor y retiran una extremidad.

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En este documento, se resume la exploración neurológica.

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Page 1: La Exploración Neurológica

RESUMEN DE LA EXPLORACION NEUROLOGICA

Se recomienda describir la exploración física general, y a parte la exploración neurológica en el siguiente orden:

1. Estado de alerta2. Funciones mentales.3. Nervios craneales.4. Sistema motor.5. Sistema sensitivo.6. Reflejos de estiramiento muscular.7. Tono muscular.8. Respuestas plantares.9. Función cerebelosa.10. Datos de irritación meníngea.11. Movimientos anormales.12. Función autonómica.

De esta forma es más fácil integrar diagnósticos sindromáticos y topográficos. Una vez hechos éstos, se pueden integrar posibles diagnósticos nosológicos, etiológicos y diferenciales.

1.ESTADO DE ALERTA.

El estado de alerta normal es cuando una persona está despierta y es sensible a estímulos, con una conducta acorde a las circunstancias.Dentro de esta normalidad se incluye al sueño fisiológico.Cuando se deteriora el estado de alerta se van presentando los siguientes estados patológicos:SOMNOLENCIAESTUPORCOMA

Somnolencia: deterioro del estado de alerta en donde al estimular al sujeto, éste despierta, entiende y obedece ordenes sencillas, y posiblemente si no tiene más estímulo vuelve a cerrar ojos y es incapaz de hacer actividades voluntarias.

Estupor: deterioro del estado de alerta, que se caracteriza por actividad mental y física reducidas al mínimo, en donde sólo estímulos vigorosos o nociceptivos logran una reacción en el sujeto. Los pacientes pueden abrir ojos, gesticular, emitir sonidos o palabras sueltas, localizan el dolor y retiran una extremidad.

Coma: deterioro del estado de alerta en el cual el sujeto no responde a ningún estímulo, conservando funciones cardiovasculares, pulmonares, digestivas, autonómicas, metabólicas, etc.

Existen consideraciones especiales que son importantes de consignar en la historia clínica, por ejemplo si la exploración se hacer bajo efecto de medicamentos sedantes, (benzodiazepinas, neurolépticos) o bajo efecto de drogas o alcohol.

2.FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

Cuando el paciente está alerta y cooperador se exploran sus funciones mentales. Generalmente con una adecuada conversación nos podemos dar una idea de la situación del sujeto explorado. Debemos de considerar la vida social, cultural y académica de cada paciente.Los puntos a evaluar y ejemplos de como se interrogan se describe a continuación.

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Juicio y cognición en forma global Este se valora cuando le preguntamos al paciente el motivo de la consulta, aquí nos damos cuenta si el paciente tiene conciencia de enfermedad o no.

Memoria: Inmediata. ¿Que desayunó el día de hoy? Mediata. ¿Cuáles son los medicamentos que toma? Remota. ¿Que se celebra el día 1° de mayo?

Cálculo: se le pide al paciente haga sumas restas multiplicaciones o divisiones de cifras según su grado de escolaridad.

Abstracción: Se le pide explique el significado de algún refrán popular, o que realice analogías, ejemplo: ¿ En que se parece una sandía a una piña?.

Lenguaje, se evalúa su fluidez, comprensión y la capacidad que se tenga para repetir las frases, de esta forma se pueden identificar las afasias de forma resumida:Si el paciente no habla, pero de expresa con mímica y comprende: Afasia motora (Broca).Si habla pero no comprende ordenes (no contesta lo que se le pregunta): Afasia Sensitiva (Wernicke)Si no habla y no comprende: Afasia global.

Se le pide al paciente que escriba y que lea, para detectar las agrafias y/o alexias, respectivamente.

3. NERVIOS CRANEALES

I NERVIO OLFATORIO.Se le pide al sujeto explorado identifique aromas (no irritantes), con los ojos cerrados y un orificio nasal cerrado cada vez. La disminución en la percepción se le llama hiposmia, y la incapacidad de percibir un aroma se llama anosmia. Para que la exploración sea adecuada el paciente no debe de presentar alteración en la mucosa nasal como ej. rinitis alérgicas, cuadros gripales epistaxis etc.Ejemplo de lesión:Por fractura traumática de la lámina cribosa del etmoides.

II NERVIO OPTICO.Se le explora:Agudeza visual utilizando la carta de Snellen. Si la visión es muy baja se le pide al paciente cuente los dedos de la mano del explorador a distancia de 1 metro aprox.. Si el paciente sólo percibe la luz, así se describe.

Fondo de ojo. Con el oftalmoscopio que explora ojo derecho con ojo derecho, y ojo izquierdo con ojo izquierdo. Se le pide al paciente mire un punto fijo al frente indicándole que puede parpadear pero no mover los ojos. De esta forma podemos evaluar; la retina, vasos, papila y la mácula..Campimetría. En el consultorio es correcto hacer la campimetría por confrontación. Esta es util sobre todo para evaluar hemianopsias bitemporales por lesión del quiasma óptico. Ejemplo de lesión:Desmielinización por consumo de alcohol metílico.

Los nervios oculomotores son el III IV y VI, se exploran pidiendo al paciente que: sin mover la cabeza siga el movimiento del dedo del explorador haciendo que el sujeto explorado realice supra e infraversión de la mirada, y mirada conjugada a la derecha y hacia la izquierda.

III NERVIO MOTOR OCULAR COMUN

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Porción motora: inerva al músculo elevador del párpado superior su afección produce: ptosis. Inerva a músculos extraoculares: rectos internos, superiores e inferiores, su afección produce diplopía, imposibilidad para mover el ojo hacia dentro y posteriormente desviación del ojo hacia fuera (exotropia).Porción parasimpática: la cual viaja a través de este nervio produce miosis, de tal forma que cuando se lesiona, la pupila se encuentra midriática.Ejemplo de lesión: Neuropatía craneal secundaria a diabetes, en la cual se afectan los axones más centrales por isquemia por ende aparece primero la ptosis y la endotropia y queda respetada la pupila en la mayoría de los casos.

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IV NERVIO PATETICO O TROCLEAR.Nervio únicamente motor que inerva al músculo oblicuo superior, su afección produce imposibilidad para mirara hacia abajo y medialmente.Ejemplo de lesión: Astrocitoma de tallo (afectando el núcleo y el nervio).

VI NERVIO MOTOR OCULAR EXTERNO.Nervio únicamente motor que inerva al músculo recto externo, su afección produce diplopía, imposibilidad de mover el ojo hacia fuera y posteriormente desviación del ojo hacia adentro (endotropia).Ejemplo de lesión: hidrocefalia hipertensiva.

V NERVIO TRIGEMINOPorción sensitiva: Se divide en tres ramas la oftálmica, la maxilar y la mandibular. Se explora haciendo un estímulo táctil suave y preguntándole al paciente si lo percibe. Se hace exploración

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comparativa entre cada uno de los dermatomas de V1 V2 y V3, y también comparando lado derecho con el izquierdo.Porción motora: Inerva a los músculos masticatorios, principalmente el masetero. Se explora pidiendo al paciente muerda un abate-lenguas y se trata de halar, midiendo así la fuerza de la mordida, además se le pide al paciente abra la boca y se le pone resistencia en la barbilla evaluando así la fuerza de apertura de la mandíbula.

Ejemplo de lesión: Neuralgia del trigémino.

VII NERVIO FACIAL

Porción motora: inerva los músculos de expresión facial. Se explora pidiendo al paciente que “frunza el ceño” (músculos frontales), que cierre los ojos fuertemente (músculos orbiculares de los ojos), que sonría y que contenga aire en la boca (bucinadores, y músculos orbiculares de la boca).En una parálisis facial periférica se afectan todos los músculos del lado del nervio afectado. *Al pedirle al paciente que frunza el ceño, la frente del lado afectado se verá sin pliegues, con respecto al lado sano.* Debido a debilidad del orbicular de los ojos el paciente cuando cierra los ojos el parpado no logra cerrarse por completo, esto se le conoce como Fenómeno de Bell, (no poder cerrar el ojo), no confundir que ptosis.* Al momento de sonreír se producirá una asimetría facial franca con desviación de la comisura labial hacia el lado sano.

Porción sensitiva: dá el sentido del gusto a los 2/3 anteriores de la lengua, cuando ésta porción está afectada se produce la disgeusia (percepción errónea de un sabor). Generalmente el síntoma es referido no explorado.

Porción parasimpática: dá inervación a las glándulas salivales sublingual y submaxilar, habitualmente no se exploran.

Ejemplo de lesión: Parálisis de Bell, que frecuentemente es de origen viral y se acompaña de dolor en la porción mastoidea en la mayoría de los casos.

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Afección del VII NC de lado derecho.

VIII NERVIO VESTIBULO COCLEAR

Rama coclear: se encarga de la audición. Con una audiometría se puede explorar con exactitud si existe hipoausia o anacusia. En el consultorio se pueden producir sonidos de baja intensidad y preguntarle al paciente si los percibe, por ejemplo: flotar los dedos a unos 10 cms. de la oreja, o pedirle que escuche las manecillas de un reloj. Se realizan las pruebas de diapasones (Weber, Rinne y Schabach) con el fin de explorar la conducción aérea y ósea.

Rama Vestibular: Se encarga de dar la información del sentido de posición, aceleración y desaceleración de nuestro cuerpo. Cuando se afecta provoca vértigo, que se define como la sensación errónea y muy desagradable de que las cosas giran alrededor del paciente o que el paciente es el que gira alrededor de las cosas que lo rodean. La mayoría de las veces el síntoma es referido, algunas veces se tiene que provocar haciendo que el paciente tenga cambios bruscos de posición.Ejemplo de lesión: Neurinoma del acústico.

IX GLOSOFARINGEO

Porción motora: da inervación al músculo estilofaringeo, lo cual al afectarse provoca disfonía, y disfagia a líquidos. Se analiza el tono de voz y si ha tenido cambios, y se le pide al paciente degluta agua. Se observa el paladar blando y se pide al paciente que diga AAAA, el velo del paladar se debe elevar en forma simétrica, quedando la úvula central. Cuando hay afección de uno de los nervios se produce una parálisis del velo del paladar, entonces el paciente puede elevar normalmente el paladar sano y se produce una asimetría en la elevación del paladar.Puede abolirse el reflejo nauseoso.

Porción sensitiva: da sentido del gusto al 1/3 posterior de la lengua. Dá inervación sensitiva a la membrana timpánica y al canal auditivo, si bien no se exploran es importante tener este conocimiento, ya que está rama puede producir dolor en estos sitios anatómicos.

Porción parasimpática: inerva la glándula parótida, habitualmente no se explora.Ejemplo de lesión: Porción motora; Esclerosis lateral amiotrófica. Porción sensitiva; neuralgia del glosofaríngeo.

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X NERVIO VAGO

Porción motora: Inerva a músculos del paladar blando, faringe y laringe (tensores de las cuerdas vocales), cuando se afecta hay disfagia y disfonía.

Porción sensitiva: inerva al meato auditivo externo, la duramadre de la fosa posterior y da sensibilidad gustativa a la epiglotis, aritenoides y porción posterior de la faringe. Habitualmente no se explora.

Porción parasimpática: su estimulación produce bradicardia, contracción de los músculos lisos del tracto bronquial, así como de tubo digestivo.Ejemplo de lesión: Porción motora; Esclerosis lateral amiotrófica.

Parálisis del Velo del Paladar

XI NERVIO ACCESORIO

Nervio motor que inerva al músculo esternocleidomastoideo (ECM) y trapecio.El ECM se explora pidiendo al paciente gire su cabeza hacia un lado y se le pone resistencia, se palpa así el tono del músculo. Para explorar el músculo trapecio se le pide eleve los hombros y se le pone resistencia.Ejemplo de lesión: Rara una lesión aislada generalmente se acompaña de lesiones del IX X y XII.

Exploración del XI

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XII NERVIO HIPOGLOSODa inervación motora al músculo que lleva su nombre. Se explora pidiendo al paciente que protuya la lengua, la mueva hacia arriba, abajo y los lados.Cuando hay afección nerviosa unilateral, al protuir la lengua ésta se desvía al mismo lado de la lesión, cuando ésta lesión es crónica se puede apreciar hemiatrofia lingual.Ejemplos de lesión: A nivel de su emergencia puede afectar por procesos inflamatorios del espacio subaracnoideo, y en su trayectoria puede afectarse por tumores de la glándula parótida.

Parálisis del XII NC

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SISTEMA MOTOR

Se evalúa la fuerza de los diferentes grupos musculares, tanto distales como proximales, como se esquematiza a continuación.

En forma convencional la fuerza se gradúa con la siguiente escala:

0/5 Plejía1/5 Contracción de los músculos únicamente.2/5 Realiza movimientos sobre su propio eje, sin vencer la gravedad3/5 Movimientos que vencen la gravedad, no resistencia.4/5 Movimientos que vencen gravedad y resistencia.5/5 Movimientos con fuerza normal.

Debe de señalarse si el déficit motor es distal, proximal o generalizado.

Si se afecta el hemicuerpo ya sea derecho o izquierdo se le llama hemiplejia o hemiparesia.

Si se afectan solo las extremidades inferiores o sólo las superiores el término es: paraplejia o paraparesia.

Si se afecta una extremidad: monoparesia o monoplejía.

Si se afectan las 4 extremidades se le llama cuadriplejia o cuadriparesia.

SISTEMA SENSITIVO

Vía esteroceptiva. Se refiere a la sensación de tacto dolor y temperatura. Los receptores se encuentran a nivel de la dermis y la información asciende a través del tracto espinotalámico, como su nombre lo indica llega hasta el tálamo y posteriormente a las áreas corticales sensitivas localizadas en el lóbulo parietal.El tacto se explora con una punta roma y se le pide al paciente identifique el estímulo. Se debe hacer comparativo lado derecho con lado izquierdo. Porciones distales con porciones proximales, y por dermatomas.El dolor se explora en aquellos pacientes con deterioro del estado de alerta, las maniobras permitidas son: La maniobra de Foix, (con los dedos índices se aplica presión en ambos ángulos mandibulares, como repuesta el paciente gesticula y/o retira). Con los nudillos se hace presión sobre el esternón, se pellizcan los pezones, y/o la parte interna de los muslos.La temperatura se explora poniendo agua fría y caliente en tubos de ensaye, se ponen en contacto con la piel y el paciente tiene que reconocerlos.

Vía propioseptiva. E refiere a la información que llega al encéfalo de la posición de cada una de las partes del cuerpo y la relación que guardan entre sí. Los receptores se encuentran en las articulaciones y la información viaja por los nervios sensitivos hasta la médula, ésta información asciende por los cordones posteriores hasta el tálamo y de ahí a las áreas corticales sensitivas en el lóbulo parietal.Se explora pidiendo al paciente cierre los ojos, el explorador mueve los dedos y el sujeto debe identificar en que posición se encuentra el dedo explorado.

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También se explora con la maniobra de Romberg, en donde el paciente se pone de pie ojos cerrados, brazos al frente, pies juntos. Se describe Romberg negativo cuando el paciente mantiene el equilibrio. Y Romberg positivo cuando el paciente presenta un desequilibrio tal que lo puede llevar a caerse.Esta vía también lleva la información de la vibración (palestesia). Se explora haciendo vibrar un diapasón y la punta se coloca en los maleolos y en las apófisis radiales. Si tiene una disminución en la percepción se le llama hipopalestesia, si no la percibe se nomina: apalestesia.

Existen alteraciones sensitivas que tienen las siguientes definiciones:

Disestesias: la percepción errónea de un estímulo que no existe. Ejemplo: “hormigueos…sic”.Parestesias: La percepción errónea de un estímulo. Ejemplo: sentir el apoyo del talón sobre el piso como: “piquetes” o como “descarga eléctrica”sic.Hiperestesia: Percibir un estímulo doloroso cuando no lo es. Ejemplo sentir como ardor intenso el roce de la ropa.Hipoestesia: disminución de la sensibilidad.Anestesia. La nula percepción de un estímulo sensitivo.

Cuando las alteraciones sensitivas se presentan en manos y pies se dice que es un patrón en guante y calcetín.Si son dermatomas específicos se debe de señalar por ejemplo: hiperestesias en dermatomas T4yT5.

REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR

Para explorar los reflejos en la extremidad debe estar relajada, con el martillo se debe de dar un golpe firme sobre el tendón del reflejo que se desee provocar.

Se exploran los reflejos: bicipital, tricipital, estiloradial, rotuliano y Aquileo.

En forma convencional los reflejos se describen con cruces (+). Normales se señalan con ++, si hay hiporreflexia con (+), arreflexia 0, la hiperreflexia con (+++), y el clonus con (++++).

TONO MUSCULARSe explora palpando las masas musculares.

Hipotonía: disminución del tono muscular.

Atonia: Ausencia de tono muscular.

Hipertonía: Puede ser de dos formas: l. Espasticidad por daño en la vía piramidal. En donde a la exploración existirá el fenómeno de navaja de muelle. 2. Rigidez por daño en las vías extrapiramidales. A la exploración se produce el fenómeno de rueda dentada.

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RESPUESTAS PLANTARES

Las respuestas plantares se exploran con una punta roma, por la parte externa ( lateral) del pie, nunca por el arco.

La respuesta plantar normal (después de los 6 meses de edad) es flexora (1er ortejo hacia abajo)Puede ser indiferente se considera no patológica por si misma. Y cuando la respuesta es extensora es patológica y su epónimo es Babinski. ( ojo ¡ “ i” latina)

Se denomina, “respuesta plantar flexora bilateral” (normal) , en caso patológico: Babinski derecho, izquierdo o bilateral según sea el caso. No se recomienda el término Babinski negativo.

FUNCION CEREBELOSA

El cerebelo dá metría y coordinación a los movimientos voluntarios.Para explorar las metría se hace la maniobra de dedo nariz y talón rodilla.Cuando el sujeto es incapaz de realizarlas correctamente se le llama dismetría.Para evaluar coordinación se le pide al paciente haga movimientos de prono-supinación con los brazos, si no lo puede realizar se le llama disdiadococinecia.Se valora la marcha, si el paciente tiene lateropulsión hacia un lado u otro, se le denomina ataxia.Se pide realice marcha en Tandem.

DATOS DE IRRITACION MENINGEA

Rigidez de nuca: con la mano del explorador en la región occipital del paciente se reflexiona el cuello tratando de que con el mentón el esternón, se valora si hay resistencia y/o dolor.

Signo de Binda: con la mano del explorador en el mentón del paciente se le hace un giro hacia la derecha y la izquierda, es positivo este signo cuando el paciente refiere dolor y como reflejo eleva uno o ambos hombros.

Signo de Kerning: Con el paciente acostado, el explorador levanta la pierna del paciente la flexiona sobre la cadera y la rodilla y después la hiperextiende. Es positivo este signo cuando produce dolor y como reacción antiálgica la extremidad contralateral se flexiona.

Signo de Brudzinsky: Cuando la flexión pasiva de la cabeza sobre el tórax produce una flexión involuntaria y dolorosa de ambas piernas.

Para evitar falsos negativos, es necesario explicarle al paciente que maniobras vamos a hacer, para evitar que el paciente haga una resistencia muscular voluntaria cervical que nos pueda confundir. Otra casa frecuente de confusión es la osteoartrosis degenerativa en los ancianos que tambien puede causar dolor y rigidez sin que haya irritación meningea.

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MOVIMIENTOS ANORMALES

Se describe si el paciente presenta movimientos anormales, se debe consignar que los aumenta que los disminuye.Algunos ejemplos son:Corea, balismo, hemibalismo, atetosis, temblor, tics, blefaroespasmo, espasmo hemifacial, movimientos epilépticos, como lo son los movimientos tónico-clónicos, las mioclonias, los automatismos etc.

FUNCION AUTONOMICA

Se valora función pupilar, sudoración, piloerección, frecuencia y ritmo cardiaco, frecuencia respiratoria, tensión arterial, función vesical, erección y eyaculación en el caso de los hombres.

BIBLIOGRAFIA

RUSSELL N. JONG.

THE NEUROLOGIC EXAMINAMTION 5th REV.BY A.F.HAERER