respiratorna insuficijencija prof. višnja majerić - kogler

RESPIRATORNA RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJAINSUFICIJENCIJA

Prof. Višnja Majerić - KoglerProf. Višnja Majerić - Kogler

DEFINICIJADEFINICIJA

NAECC ( North American- European NAECC ( North American- European consensus comitee), 1994.consensus comitee), 1994.ARDS je upalni proces u plućima sa:ARDS je upalni proces u plućima sa:

- - akutnim nastupom respiratorne akutnim nastupom respiratorne

insuficijencije insuficijencije - novonastalim obostranim infiltratima na- novonastalim obostranim infiltratima na RTG-uRTG-u - odsustvom lijevostranog srčanog - odsustvom lijevostranog srčanog zatajenjazatajenja

DEFINICIJADEFINICIJA

- hipoksemijom – PaO- hipoksemijom – PaO22/FiO/FiO22 << 27 kPa ( 300 27 kPa ( 300

mmHg ) neovisno o razini PEEP-ammHg ) neovisno o razini PEEP-a

Isti kriteriji vrijede i za dijagnozu ALI, osim Isti kriteriji vrijede i za dijagnozu ALI, osim što je PaOšto je PaO22/FiO/FiO22 između 27 kPa ( 200 između 27 kPa ( 200

mmHg ) i 40 kPa ( 300mmHg ) mmHg ) i 40 kPa ( 300mmHg )

DEFINICIJADEFINICIJA

LISS – Lung Injury Severity ScoreLISS – Lung Injury Severity Score

Na ljestvici od 0 - 4 vrednuju se PaONa ljestvici od 0 - 4 vrednuju se PaO22/FiO/FiO22, RTG, , RTG,

popustljivost pluća i razina PEEP-apopustljivost pluća i razina PEEP-a

Konačni zbroj iznad 2.5 ukazuje na ARDSKonačni zbroj iznad 2.5 ukazuje na ARDS

ETIOLOGIJAETIOLOGIJA

direktna ozljeda pluća – 70-80%,najčešće direktna ozljeda pluća – 70-80%,najčešće uzrokovana pneumonijom, aspiracijom uzrokovana pneumonijom, aspiracijom želučanog sadržaja, kontuzijomželučanog sadržaja, kontuzijom

indirektna ozljeda pluća – posljedica indirektna ozljeda pluća – posljedica sistemne upale ( sepsa, peritonitis, sistemne upale ( sepsa, peritonitis, pankreatitis, trauma, kardiopulmonalni pankreatitis, trauma, kardiopulmonalni bypass)bypass)

PATOFIZIOLOGIJAPATOFIZIOLOGIJA

Intersticijski i alveolarni edem → porast Intersticijski i alveolarni edem → porast ekstravaskularne plućne vode → ekstravaskularne plućne vode → smanjenje plućne popustljivosti i FRC-a te smanjenje plućne popustljivosti i FRC-a te povećani mimotok → atelektaze povećani mimotok → atelektaze uzrokovane težinom uzrokovane težinom ““mokrihmokrih““ pluća i pluća i povećanim intraabdominalnim tlakompovećanim intraabdominalnim tlakom

KLINIČKA SLIKAKLINIČKA SLIKA

PLUĆNI SIMPTOMI:PLUĆNI SIMPTOMI:

- cijanoza- cijanoza

- tahipneja → hipokapnija- tahipneja → hipokapnija

- dispneja- dispneja

- auskultatorni nalaz- auskultatorni nalaz

MANIFESTACIJE VEZANE ZA DRUGE MANIFESTACIJE VEZANE ZA DRUGE ORGANSKE SUSTAVEORGANSKE SUSTAVE

3 FAZE RAZVOJA ALI/ARDS3 FAZE RAZVOJA ALI/ARDS

1. Unutar nekoliko dana razvija se 1. Unutar nekoliko dana razvija se

nekardiogeni edem plućanekardiogeni edem pluća

2. Upalna reakcija i organizacija edema 2. Upalna reakcija i organizacija edema

( hijaline membrane)( hijaline membrane)

3. Razvoj fibroze3. Razvoj fibroze

MONITORINGMONITORING

dubina sedacijedubina sedacije

frekvencija disanjafrekvencija disanja

FiOFiO22

periferna saturacije kisikaperiferna saturacije kisika

end-tidal COend-tidal CO22

parametri ventilatoraparametri ventilatora

plinske analizeplinske analize

RTG ( najmanje dva puta tjedno)RTG ( najmanje dva puta tjedno)

invazivno mjerenje tlakainvazivno mjerenje tlaka

balans tekućine, diurezabalans tekućine, diureza

CILJ LIJEČENJACILJ LIJEČENJA

Osigurati adekvatnu izmjenu plinovaOsigurati adekvatnu izmjenu plinova

PaOPaO2 2 >> 8 kPa 8 kPa

SaOSaO2 2 >> 90 % 90 %

pH 7.2 - 7.4pH 7.2 - 7.4

LIJEČENJELIJEČENJE

Ukoliko je bolesnik hemodinamski Ukoliko je bolesnik hemodinamski nestabilan, ali održava PaOnestabilan, ali održava PaO22 iznad 8 kPa iznad 8 kPa

uz suplementaciju kisika putem maske, uz suplementaciju kisika putem maske, indicirana je hemodinamska, prije indicirana je hemodinamska, prije ventilatorne invazivne ( intubacija) potpore ventilatorne invazivne ( intubacija) potpore jer sedacija i inicijacija pozitivne ventilacije jer sedacija i inicijacija pozitivne ventilacije mogu uzrokovati značajan mogu uzrokovati značajan kardiovaskularni kolaps tijekom kardiovaskularni kolaps tijekom hipovolemije.hipovolemije.

LIJEČENJELIJEČENJE

Ukoliko je bolesnik iscrpljen sa Ukoliko je bolesnik iscrpljen sa frekvencijom disanja 30 - 35 / minuti, PaOfrekvencijom disanja 30 - 35 / minuti, PaO2 2

<< 7 – 8 kPa uz suplementaciju kisika sa 7 – 8 kPa uz suplementaciju kisika sa porastom PaCOporastom PaCO22 ili pH ili pH << 7.3 indicirana je 7.3 indicirana je

mehanička ventilacija.mehanička ventilacija.

NIPPV – ne - invazivna ventilacija pozitivnim NIPPV – ne - invazivna ventilacija pozitivnim

tlakomtlakom

Ukoliko je bolesnik pri svijestiUkoliko je bolesnik pri svijesti

KooperativanKooperativan

Hemodinamski stabilanHemodinamski stabilan

Tolerira kratka razdoblja bez ventilacijske Tolerira kratka razdoblja bez ventilacijske potporepotpore

Može duboko udahnutiMože duboko udahnuti

Ne pokazuje znakove umoraNe pokazuje znakove umora

INDIKACIJE ZA INTUBACIJUINDIKACIJE ZA INTUBACIJU

Neadekvatna izmjena plinova primjenom NIPPVNeadekvatna izmjena plinova primjenom NIPPV

U slučaju kontraindikacije za NIPPVU slučaju kontraindikacije za NIPPV

Kod poremećaja svijestiKod poremećaja svijesti

Nemogućnosti održavanja dišnog putaNemogućnosti održavanja dišnog puta

Kompromitiranog CNS-a ( ozljeda glave, edem)Kompromitiranog CNS-a ( ozljeda glave, edem)

Akutnog kirurškog zahvataAkutnog kirurškog zahvata

INTUBACIJAINTUBACIJA

Oralna intubacijaOralna intubacija

Intubacija pomoću fiberbronhoskopa na Intubacija pomoću fiberbronhoskopa na budnom bolesnikubudnom bolesniku

Nazalna intubacija na slijepoNazalna intubacija na slijepo

TRAHEOTOMIJATRAHEOTOMIJA

Rijetko mjera prvog izbora osim kod Rijetko mjera prvog izbora osim kod kompromitiranog gornjeg dišnog putakompromitiranog gornjeg dišnog puta

Za dugotrajnu ventilacijsku potporu ili kod Za dugotrajnu ventilacijsku potporu ili kod odvajanja od respiratoraodvajanja od respiratora

Relativno kontraindicirana u akutnoj faziRelativno kontraindicirana u akutnoj fazi

Kontraindicirana kod poremećaja Kontraindicirana kod poremećaja koagulacijekoagulacije

““OPEN LUNGOPEN LUNG““ KONCEPT KONCEPT

Lachmann i JonsonLachmann i Jonson

""RecruitmentRecruitment"" manevar za otvaranje kolabiranih manevar za otvaranje kolabiranih regija pluća, praćen primjenom PEEP-a koji će regija pluća, praćen primjenom PEEP-a koji će prevenirati kolaps regija u kojima je manevar prevenirati kolaps regija u kojima je manevar primijenjen.primijenjen.

Taj pristup je djelotvoran u ranoj fazi ALI/ARDS Taj pristup je djelotvoran u ranoj fazi ALI/ARDS te smanjuje potrebu za krajnjim mjerama te smanjuje potrebu za krajnjim mjerama (ECMO). (ECMO).

““OPEN LUNGOPEN LUNG““ KONCEPT KONCEPT

Cilj je primijeniti tlak, dovoljno visok da Cilj je primijeniti tlak, dovoljno visok da otvori većinu dijelova kolabiranog pluća.otvori većinu dijelova kolabiranog pluća.

Kako pleuralni tlak raste iz Kako pleuralni tlak raste iz ""ne-zavisnihne-zavisnih"" prema prema ""zavisnimzavisnim"" dijelovima pluća, kolaps nastaje dijelovima pluća, kolaps nastaje samo ako je transpulmonalni tlak 0 ili negativan. samo ako je transpulmonalni tlak 0 ili negativan. Iz toga slijedi da su dijelovi sa najvećom Iz toga slijedi da su dijelovi sa najvećom tendencijom kolapsa tendencijom kolapsa ""zavisnizavisni"", te je potreban , te je potreban visoki tlak u dišnim putevima da se ti visoki tlak u dišnim putevima da se ti ""zavisnizavisni"" dijelovi otvore.dijelovi otvore.

““OPEN LUNGOPEN LUNG““ KONCEPT KONCEPT

Posljedice primjene tlaka od 40-60 Posljedice primjene tlaka od 40-60 cmHcmH22O:O:

- - distenzija distenzija ""ne-zavisnihne-zavisnih"" dijelova pluća dijelova pluća

- otvaranje dišnih puteva u - otvaranje dišnih puteva u ""zavisnimzavisnim"" regijama regijama

- otvaranje manje kolabiranih dišnih puteva u - otvaranje manje kolabiranih dišnih puteva u

donjim regijama plućadonjim regijama pluća

PEEP od 15-20 cmHPEEP od 15-20 cmH22OO

METODA MANUELNE HIPERINFLACIJEMETODA MANUELNE HIPERINFLACIJE

-ventilacija pomoću balona sa -ventilacija pomoću balona sa manometrom, valvulom i dodatkom za manometrom, valvulom i dodatkom za mješavinu Omješavinu O22/zrak pod tlakom, sa PEEP-/zrak pod tlakom, sa PEEP-

om 15-20cmHom 15-20cmH22O. Pluća se prenapušu do O. Pluća se prenapušu do

tlaka 45-55 cmHtlaka 45-55 cmH22O i taj tlak se drži 20-30 O i taj tlak se drži 20-30

sekundi. Manevar se ponovi dva puta.sekundi. Manevar se ponovi dva puta.

PEEPPEEP

PRIMJENA CPAP-aPRIMJENA CPAP-a

METODA ZADRŽAVANJA PRODUŽENE METODA ZADRŽAVANJA PRODUŽENE INSPIRATORNE PAUZEINSPIRATORNE PAUZE

- ukupni inspiratorni tlak se poveća na 45-50 - ukupni inspiratorni tlak se poveća na 45-50 cmHcmH22O nakon čega se primijeni inspiratorna O nakon čega se primijeni inspiratorna

pauza od 20 sekundi.pauza od 20 sekundi.

Manevar se ponovi tri puta.Manevar se ponovi tri puta.

PEEPPEEP

Lachmann Lachmann METODAMETODA

- primjena tlačno kontrolirane ventilacije, I:E 1:1, - primjena tlačno kontrolirane ventilacije, I:E 1:1,

frekvencija 8-10/minuti, PEEP 20 cmHfrekvencija 8-10/minuti, PEEP 20 cmH22O, vršni O, vršni

inspiratorni tlak se poveća na 50-55 cmHinspiratorni tlak se poveća na 50-55 cmH22O te O te

se tako ventilira bolesnika 2 minutese tako ventilira bolesnika 2 minute

PARAMETRI VENTILATORAPARAMETRI VENTILATORA

Manji volumeni – 6 ml/kgManji volumeni – 6 ml/kg

Niske vrijednosti vršnog inspiratornog tlaka u Niske vrijednosti vršnog inspiratornog tlaka u dišnim putevima dišnim putevima << 30-35 cmH 30-35 cmH22O ( uzeti u obzir O ( uzeti u obzir

plućnu popustljivost)plućnu popustljivost)

→ → permisivna hiperkapnijapermisivna hiperkapnija

PEEP – 18-20 cmHPEEP – 18-20 cmH22O O

PARAMETRI VENTILATORA – 2 PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-aMETODE PRIMJENE PEEP-a

METODA METODA ""NAJBOLJE ARTERIJSKE NAJBOLJE ARTERIJSKE OKSIGENACIJEOKSIGENACIJE""

-titracija PEEP- od viših prema nižim vrijednostima -titracija PEEP- od viših prema nižim vrijednostima dovodi do smanjenja arterijske oksigenacije nakon dovodi do smanjenja arterijske oksigenacije nakon ""de - de - recruitmentarecruitmenta““

- nakon - nakon ""recruitmentrecruitment"" manevra PEEP je postavljen na 18 manevra PEEP je postavljen na 18 - 20 cmH- 20 cmH22OO

- PEEP se postupno snižava za 1 cmH- PEEP se postupno snižava za 1 cmH22O svake 2-3 O svake 2-3 minute dok se ne smanji arterijska oksigenacija → tlak minute dok se ne smanji arterijska oksigenacija → tlak kolapsakolapsa

- učini se novi - učini se novi ""recruitmentrecruitment"" manevar, a PEEP se postavi manevar, a PEEP se postavi 1 cmH1 cmH22O više od tlaka kolapsaO više od tlaka kolapsa

PARAMETRI VENTILATORA – 2 PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-aMETODE PRIMJENE PEEP-a

METODA NAJBOLJE METODA NAJBOLJE ""BREATH TO BREATH BREATH TO BREATH ““ POPUSTLJIVOSTIPOPUSTLJIVOSTI

- snižavanjem PEEP-a raste popustljivost do - snižavanjem PEEP-a raste popustljivost do maksimalnih vrijednosti, a nakon toga padamaksimalnih vrijednosti, a nakon toga pada

- tlak na maksimalnoj razini je sličan tlaku kolapsa- tlak na maksimalnoj razini je sličan tlaku kolapsa

- postupak je isti kao kod prethodne metode- postupak je isti kao kod prethodne metode

SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE

1. LIJEČENJE INFEKCIJE1. LIJEČENJE INFEKCIJE

2. UNOS TEKUĆINE 2. UNOS TEKUĆINE

→ → nema konsenzusa za primjenu kristaloida nema konsenzusa za primjenu kristaloida ili koloida (uključujući albumin)ili koloida (uključujući albumin)

→ → restrikcija ili negativna bilanca tekućine, restrikcija ili negativna bilanca tekućine, bez ugrožavanja centralne hemodinamike ili bez ugrožavanja centralne hemodinamike ili tkivne perfuzije mogu poboljšati tkivne perfuzije mogu poboljšati oksigenaciju i ishodoksigenaciju i ishod

SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE

3. PREHRANA3. PREHRANA

→ → preferira se enteralna prehranapreferira se enteralna prehrana

→ → nema konzistentnih podataka o nema konzistentnih podataka o

korisnom učinku imunomodulatornekorisnom učinku imunomodulatorne

nutritivne terapijenutritivne terapije

SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE

4. NAMJEŠTAJ BOLESNIKA – PRONE 4. NAMJEŠTAJ BOLESNIKA – PRONE POLOŽAJPOLOŽAJ

→ → pleuralni tlak se više homogeno distribiura te pleuralni tlak se više homogeno distribiura te uzrokuje povećanu ventilaciju u dorzalnim uzrokuje povećanu ventilaciju u dorzalnim regijamaregijama

→ → oksigenacija se povećava u 70 % bolesnikaoksigenacija se povećava u 70 % bolesnika

→ → kointraindiciran kod intrakranijske hipertenzije, kointraindiciran kod intrakranijske hipertenzije, nestabilnih fraktura, frakture kralježnice, fraktura nestabilnih fraktura, frakture kralježnice, fraktura kosti lica, rano nakon sternotomijekosti lica, rano nakon sternotomije

SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE

5. FIZIOTERAPIJA5. FIZIOTERAPIJA

6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA 6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA → → plućni vazoaktivni lijekoviplućni vazoaktivni lijekovi

NO i prostacikliniNO i prostaciklini almitrinalmitrin

→ → kortikosteroidikortikosteroidi – – u velikom dozama kroz prva 24 sata u velikom dozama kroz prva 24 sata kao profilaksa nemaju učinak na oksigenacijukao profilaksa nemaju učinak na oksigenaciju

- indicirani su kod ARDS koji je posljedica Pneumocystis - indicirani su kod ARDS koji je posljedica Pneumocystis carinii pneumonije, tuberkuloze, vaskulitisacarinii pneumonije, tuberkuloze, vaskulitisa

SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE

6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA

→ → surfaktant surfaktant - redovna terapija u djece- redovna terapija u djece - kod odraslih primjena u obliku - kod odraslih primjena u obliku aerosola ili transtrahealno poboljšavaaerosola ili transtrahealno poboljšava oksigenaciju i plućnu mehanikuoksigenaciju i plućnu mehaniku

SUPORTIVNE MJERESUPORTIVNE MJERE

7. ECMO7. ECMO

- indiciran kod teške hipoksije i - indiciran kod teške hipoksije i

hiperkapnijehiperkapnije

- vensko-arterijski pristup- vensko-arterijski pristup

- potrebna je sistemna heparinizacija- potrebna je sistemna heparinizacija

- preživljenje iznosi 60-70%- preživljenje iznosi 60-70%

KOMPLIKACIJE VENTILATORNE KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPOREPOTPORE

1. HEMODINAMSKE1. HEMODINAMSKE

- ventilatorna terapija generira pozitivni - ventilatorna terapija generira pozitivni

tlak u toraksu → smanjenje venskog tlak u toraksu → smanjenje venskog

punjenja i pad CO punjenja i pad CO

- primjena tekućine je obično dostatna - primjena tekućine je obično dostatna

terapijska mjeraterapijska mjera

KOMPLIKACIJE VENTILATORNE KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPOREPOTPORE

2. NOZOKOMIJALNE INFEKCIJE I VAP2. NOZOKOMIJALNE INFEKCIJE I VAP - selektivna digestivna dekontaminacija i - selektivna digestivna dekontaminacija i

subglotična drenaža smanuju incidencu VAP-asubglotična drenaža smanuju incidencu VAP-a

3. VALI – ventilator associated lung injury3. VALI – ventilator associated lung injury VILI – ventilator induced lung injuryVILI – ventilator induced lung injury - nastaju zbog visokog transpulmonalnog tlaka - nastaju zbog visokog transpulmonalnog tlaka

(barotrauma) i velikog distendiranog volumena (barotrauma) i velikog distendiranog volumena pluća ( volutrauma)pluća ( volutrauma)

KOMPLIKACIJE VENTILATORNE KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPOREPOTPORE

PEEPPEEP!!

KLINIČKA SLIKA: tenzijski pneumotoraks, KLINIČKA SLIKA: tenzijski pneumotoraks, subkutani emfizem, retroperitonealni emfizemsubkutani emfizem, retroperitonealni emfizemTERAPIJA: - drenaža tenzijskog pneumotoraksaTERAPIJA: - drenaža tenzijskog pneumotoraksa

- sniziti tlakove u dišnim putevima - sniziti tlakove u dišnim putevima smanjenjem tidal volumena i inspiratornog smanjenjem tidal volumena i inspiratornog vremena ( smanjenje I:E omjera)vremena ( smanjenje I:E omjera)

- ventilacija tubusom dvostrukog - ventilacija tubusom dvostrukog lumenalumena