koronarna insuficijencija
TRANSCRIPT
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
1/18
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
2/18
2
Osnovni problem kod ove bolesti je disbalans izmeuraspoloive koliine kiseonika i koliine kiseonika koju zahtevamiokard.
Najei uzrok je ateroskleroza koronarnih arterija.
Osnovni simptom je anginozna bol.
Faktori rizika
Puenje
Hipertenzija
Hiperlipoproteinemije
Dijabetes
ivotno doba
Genetska predispozicija
Gojaznost
Fizika neaktivnost
Pol
Tip linosti Trombogeni faktori
Oralni kontraceptivi
Stabilna angina pektoris (angina usled napora)(SAP)
Nastaje usled formiranja stabilne aterosklerotine ploicekoja delimino zatvara jednu ili vie koronarnih arterija.
Kada je rad srca povean (npr. pri fizikom naporu,emocionalnom stresu), poveavaju se i potrebe miokardaza kiseonikom, pa se javlja karakteristian anginozni bolkoja traje 5-10 min.
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
3/18
3
SAP se definie kao sindrom koji karakteriu:
bol u grudima tipinih karakteristika,
tipino izazvan fizikim naporom ili emocionalnimstresom,
koji poputa sa prestankom napora ili na nitroglicerin.
Prinzmetalova (varijantna, vazospastina) angina
Prouzrokovana je spazmom, koji prolazno ali znaajnosmanjuje lumen neke koronarne arterije.
Spazam moe da nastupi iznenada, u bilo koje vreme.
Nestabilna angina pektoris
Najei mehanizam nastanka nestabilne angine obuhvatarupturu (pucanje) aterosklerotine ploice i formiranjeneokluzivnog tromba.
Kod ovih pacijenata anginozni bol moe da se javi i ustanju mirovanja i traje od 10 - 20 min (bol ne prestajeposle 1 lingvalete nitroglicerina).
Kada prilikom destabilizacije aterosklerotine ploice doedo formiranja tromba koji potpuno okludira lumenkrvnog suda nastupa akutni infarkt miokarda (AIM)(anginozni bol od 20 min. pa i do nekoliko sati).
Nestabilnaangina
pektoris
Rupturaploice
Tankafibrozanakapa
Visoksadrajmakrofaga
Lipidn bazen
Nekompletnaokluzija
Kompletnaokluzija
Akutni infarkt miokarda
Prema najnovijim istraivanjima do rupture ploicedolazi ee pri manjoj, nego pri veoj stenozikoronarnih arterija. Izgleda da je za nastanak infarktamiokarda vanija struktura aterosklerotine ploice tj.da li je ona stabilna ili nestabilna, nego sam stepenkoronarne stenoze.
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
4/18
4
Prevencija
Primarna prevencija - spreavanje ili odlaganje procesaateroskleroze (koronarne insuficijencije), eliminacijom iliredukcijom faktora rizika.
Sekundarna prevencija eliminacija ili smanjenje faktorarizika kod osoba sa koronarnom insuficijencijom.
Primarna prevencija
Mere primarne prevencije obuhvataju promenu STILAIVOTA:
zdrava ishrana (pet porcija voa ili povra u toku dana),
svakodnevna fizika aktivnost u trajanju od 30-60 minuta,
prestanak puenja,
Snienje povienih lipida, leenje hipertenzije, leenje
dijabetesa.
Sekundarna prevencija
Mere prim. prevencije
+
Lekovi: Aspirin (klopidogrel)
statini
ACE inhibitori
N. E:
GIT krvarenje
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
5/18
5
P2Y12
N.E: osip,dijareja..
Novi lek:prasugrel
Farmakoterapija ishemijske bolesti srca
Farmakoterapija ima dva osnovna cilja:
Prvi je, spreiti nastanak infarkta miokarda i smrt, i na tajnain poveati kvantitet ivota.
Drugi cilj terapije je ublaiti, ili eliminisati simptome,odnosno smanjiti ukupni broj ishemijskih epizoda i timespreiti trajno oteenje miokarda, i iznad svega poboljatikvalitet ivota bolesnika.
Principi leenja:
Poveati protok krvi ukoliko je to mogue:
Prinzmetalova angina nitrati i blokatori kalcijumskihkanala.
Perkutana koronarna intervencija (PCI) (balondilatacija/stent) i koronarna arterijska bajpasrevaskularizacija (CABG).
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
6/18
6
PTCA
CABG
Smanjiti potrebe miokarda za kiseonikom:
Nitrati
Blokatori kalcijumskih kanala
Beta blokatori
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
7/18
7
Organski nitrati
gliceriltrinitrat
izosorbid-dinitrat
izosorbid-5-mononitrat
Organski nitrati, registrovani u Srbiji, prikazani su u Tabeli 2 (18).Tabela 2. Registrovani organski nitrati
tablete, sublingv. 0,5 mgsprej, sublingv. 0,4 mg/doza
sprej, sublingv. 0,4 mg/doza
kapsule 20 mgkapsule 20 mg
tablete 20 i 40 mgtablete 20 i 40 mgkapsule 40 i 60 mg
Srbolek, SrbijaG.Pohl-Boskamp, Nemaka
Pharmanova, Srbija
Srbolek, SrbijaZdravlje, Srbija
Hemofarm, SrbijaSlaviamed, SrbijaBelupo, Hrvatska
NITROGLICERINNITROLINGUAL
NITROPEN SPRAY
DIFUTRATISOSORB RETARD
MONIZOLMONOSANOLICARD
Izosorbiddinitrat
Izosorbid-5-mononitrat
transderm. flaster 40 i 80 mgSchering, vajcarskaNITRO-DURGliceriltrinitrat
Doze i obliciProizvodjaZatienoimeLek
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
8/18
8
Mehanizam delovanja
Denitracijom nitrata u glatko-miinim elijama oslobaase NO.
NO
Primena NO u terapiji datira od 1867 godine kada je prviput primenjen za prekid anginoznog napada u oblikuamil-nitrita.
Od tada pa do danas, veliki broj studija je potvrdio daendotel krvnih sudova sintetie i oslobaa NO, a da nitratisvoje povoljne efekte u leenju kardiovaskularnihoboljenja ispoljavaju preko NO.
Kardiovaskularni efekti
Organski nitrati prouzrokuju vazodilataciju u svimsegmentima vaskularnog sistema, od velikih vena dovelikih arterija.
Vene su najosetljivije na dejstvo nitrata.
Najmanju osetljivost na delovanje nitrata ispoljavajuarteriole.
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
9/18
9
Mehanizam antianginoznog delovanja nitrata
Vazodilatacija vena predstavlja glavni mehanizamantianginoznog delovanja nitrata (smanjuju prethodnooptereenje srca).
Vazodilatacija epikardnih koronarnih arterija, bitnodoprinosi otklanjanju bola kod angine pektorisprouzrokovane spazmom.
Dilatacija kolateralnih krvnih sudova takoe doprinosiantianginalnom delovanju nitrata (redistribucijakoronarnog protoka u smeru isheminih oblasti).
Indikacije
Stabilna angina pektoris:
- izosorbid dinitrat i izosorbid mononitrat (oralno,hronina profilaksa)
- gliceriltrinitrat (lingvalete, sprej) - lek izbora zaprekid akutnih napada
Nestabilna angina - i.v. infuzija gliceriltrinitrata.
Vazospastina angina pektoris
Neeljeni efekti
crvenilo lica,
glavobolja,
vrtoglavica,
refleksna tahikardija i
ortostatska hipotenzija.
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
10/18
10
Tolerancija
Stalna primena visokih doza nitrata dovodi do razvojatolerancije.
Tolerancija moe da nastane kao rezultat nesposobnostivaskularanih glatkih miia da konvertuju nitroglicerin doNO (prava vaskularna tolerancija), ili usled aktivacijemehanizama koji se nalaze izvan krvnih sudova(pseudotolerancija).
Taan mehanizam razvoja tolerancije jo uvek nije poznat.
Tolerancija na nitrate je reverzibilna i brzo iezava poprestanku davanja nitrata.
Uspostavljanje svakodnevnog tzv. intervala bez nitrata utrajanju od 8-12 asova, je najefikasniji nain prevencijenitratne tolerancije (najbolje u toku noi).
Interakcije
Najvanija interakcija nastaje prilikom istovremeneprimene nitrata i sildenafila (Viagra).
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
11/18
11
Inhibicija PD5 znaajno produava vazodilataciju izazvanunitratima, tako da primena sildenafila u toku 24 h odprimene nitrata (i obrnuto) moe da izazove snanuhipotenziju, infarkt miokarda, pa ak i smrt.
Beta blokatori
Iako ne izazivaju vazodilataciju, veoma su korisni uterapiji angine pektoris.
Smanjuju rizik od KV smrti ili infarkta za oko 30%.
Lekovi prvog izbora kod antianginalne terapije (kod
pacijenata koji nemaju kontraindikacije).
U terapiji angine pektoris efikasni su svi beta blokatori.
Selektivni beta blokatori se uglavnom koriste zbog manjeneeljenih efekata:
metoprolol,
atenolol
bisoprolol
Mehanizam delovanja
Blokadom 1 receptora u srcu:
smanjuju kontraktilnost (negativno inotropno delovanje),
usporavaju frekvencu (negativno hronotropno)
Antihipertenzivno delovanje
Smanjuju tri osnovne determinante potronje kiseonika:arterijski pritisak, sranu frekvencu i kontraktilnostmiokarda, to je naroito izraeno pri naporu.
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
12/18
12
Indikacije
Hronina profilaksa angine pektoris (stabilna i nestabilna)
Nestabilna angina u pogoranju.
Neeljeni efekti
Depresija kontraktilnosti, bradikardija, bronhospazam- propisivati ih oprezno.
Terapiju ne treba naglo prekidati jer moe doi dopogoranja koronarne bolesti (ushodna regulacija betareceptora).
Blokatori kalcijumskih kanala
Zauzimaju izuzetno znaajno mesto u leenju nizakardiovaskularnih oboljenja.
Hemijska struktura:
Derivati dihidropiridina: nifedipin, amlodipin,nikardipin, nitrendipin, nizoldipin, lacidipin,lerkanidipin...
Derivati fenilalkilamina: verapamil
Derivati benzotiazepina: diltiazem
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
13/18
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
14/18
14
Neeljeni efekti
Crvenilo,
glavobolja,
edemi,
opstipacija (verapamil).
Ostali lekovi u terapiji SAP
Ranolazin
stabilna angina pektoris (pacijenti kod kojih terapijakonvencionalnim lekovima nije pokazala zadovoljavajueefekte).
Mehanizam dejstva: blokira kasnu Na+ struju u elijamamiokarda.
Smanjuje broj anginoznih napada i poveava tolerancijana napor.
Trimetazidin Smanjuje ishemiju metabolikim mehanizmima; poveava
potronju glukoze u odnosu na masne kiseline inhibicijom3-ketoacil koenzim A tiolaze. Deluje citoprotektivno tj.kardioprotektivno. Indikacija:SAP.
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
15/18
15
Nikorandil OKK sa dualnim mehanizmom delovanja: donor NO i
aktivator K kanala.
Molsidomin ima isti mehanizam dejstva kao i nitrati, ali sena njega ne razvija tolerancija.
Ivabradin
Inhibitor If struje (HCN kanali koje aktivirahiperpolarizacija i omoguavaju ulazak K i Na u eliju) upejsmejkerelijama SA vora usporava frekvencu radasrca.
Tabela 5. Registrovani preparati alternativnih lekova u terapiji stabilne angine
pektoris
tablete 8 mgtablete 4 mgtablete 2 mgtablete 2 mg
Jugoremedija, SrbijaJugoremedija, SrbijaJugoremedija, SrbijaSrbolek, Srbija
LOPION RETARDLOPION FORTELOPIONMOLICOR
Molsidomin
tablete 35 mgLes LaboratoriesServier, FrancuskaPREDUCTAL MRTrimetazidin
Doze i obliciProizvodjaZatienoimeLek
NAJNOVIJE PREPORUKE ZA LEENJE STABILNEANGINE PEKTORIS
Individualni pristup bolesniku
Pacijentima se savetuje primena gliceriltrinitrata za prekidanginoznog bola.
Terapiju SAP treba zapoeti malom dozom selektivnog
1
adrenergikog blokatora, ija se doza postepeno poveavado postizanja punog terapijskog efekta. Ako se leenje blokatorima pokae neefikasnim, savetuje se dodatnaprimena dihidropiridinskog blokatora kalcijumskihkanala.
Kombinovana terapija
blokatori + nitrati (najbolja kombinacija) blokatori + dihidropiridinski blokatori kalcijumovih
kanala ili
ne-dihidropiridinski blokatori kalcijumovih kanala +nitrati.
Kombinacijom se mogu smanjiti neki neeljeni efekti ovihlekova koji se javljaju ako se primenjuju sami.
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
16/18
16
STEMI
Tipini anginozni bol
EKG nalaz elevacija ST segmenta
Kardiospecifini enzimi
Reperfuziono leenje
Trombolitika terapija
PCI
Najbolje u toku prvog sata, a najkasnije u toku 12 sati.
Rutinska terapija STEMI podrazumeva primenukiseonika, nitroglicerina, analgetika i aspirina (leenjebola, uznemirenosti, oseaja guenja).
Primena kiseonika nazalnom sondom indikovana je uprvih 6 h.
Svi bolesnici sa AKS treba da uzmu 1 ili vie (do 3)lingvaleta gliceril trinitrata jo pre dolaska u bolnicu. Ubolnici se nastavlja sa i.v. primenom gliceril trinitrata
tokom 24-48 h kod pacijenata sa velikim infarktom iliukoliko postoji kombinacija AIM i srane insuficijencije(smanjuje ishemijsku bol, vazodilatacija).
Primena morfina je vana jer AIM prate izuzetno jakibolovi.
Brza primena beta blokatora kod STEMI (u prvih 12h)smanjuje veliinu infarkta kao i druge kardiovaskularnekomplikacije ukljuujui po ivot opasne ventrikularnearitmije.
ACE inhibitori se primenjuju oralno i treba ih dati u toku
prva 24 h. Znaaj ACE inhibitora je u uticaju na procesremodelovanja komore u toku i posle AIM.
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
17/18
17
Antitrobocitna terapija
Aspirin, dat u inicijalnoj dozi od 300 mg, prouzrokuje brzkliniki antitrombocitni efekt tako to trenutno i gotovopotpuno inhibira stvaranje tromboksana A2. Poznato je, datromboksan A2 stimulie agregaciju trombocita iformiranje tromba.
Inhibitori glikoprotein IIb/IIIa receptora preporuuju seodreenim pacijentima jer smanjuju pojavu reinfarkta.
Antikoagulantna terapija
Heparin/frakcionisani heparin, novi Xa inhibitori ilidirektni inhibitori trombina primeniti odmah popostavljanju dijagnoze (48h-8dana).
Trombolitika terapija
U terapiji AIM od sredine 80-tih.
Osnovni zadatak ovih lekova je da ponovo otvoreokludiranu koronarnu arteriju kod pacijenata sa akutniminfarktom miokarda.
Najbolje u toku prvog sata, a najkasnije u toku 12 sati (topre to bolje).
Proces nekroze zapoinje u toku 20 min., 70%transmuralne nekroze u toku 6h, sa malim dodatkomnekroze imeu 6 i 24 sata.
tromboliticki lekovi u upotrebi danas
treca generacija trombolitikaReteplaza, tenecteplase (TNK-tPA)
druga generacija
recombinant tissue plasminogen activator (t-PA (alteplaza)or rt-PA), reteplase (rPA)
prva generacijastreptokinase, anistreplase
Fibrinolytic therapy
-
7/22/2019 Koronarna insuficijencija
18/18
18
Neeljena dejstva
Krvarenje
Malo, ali sigurno poveanje uestalosti loga.
Alergijske reakcije i subfebrilno stanje, hipotenzija(streptokinaza).
Randomizovane studije:primarna PCI vs tromboliza
PCI: nii 30-dnevni mortalitet
PCI: bolji koronarni protok (TIMI 3)
Jasno pokazano:
Zijlstra F, et al. NEJM 1993Grines CL, et al. NEJM 1993