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RIESGO QUIRÚRGICO
ALUMNO: SALVADOR CUEVA MENDOZA
ASESOR: DR. EDWIN SERRANO LA BARRERA
Porcentaje % de que aparezcan resultados
adversos, como consecuencia de la situación
creada por un acto quirúrgico
UNA EVALUACIÓN APROPIADA INCLUYE EL EXAMEN Y LA INDAGACIÓN ACERCA DE:
Peso y talla.
− Estado general y
cardiopulmonar.
− Antecedentes
hematológicos: hemostasia
(historia personal o familiar),
anemia.
− Posibilidad de embarazo.
Experiencias quirúrgico.
Anestésicas previas.
Tabaquismo.
Alcoholismo.
Otros según los hallazgos.
RIESGO QUIRURGICO DE EVENTOS CARDIACOSFACTORES ASOCIADOS
Urgencia Cx
Magnitud Cx
Duración cx
Tipo Cx
TemperaturaPérdida sanguíneaEstrés Qx:
Daño tisular (mediadores neuroendocrinos)
Alteraciones fluidos
Fact. Protrombóticos ≠ Fact. Fibrinolíticos
RIESGO QUIRURGICO DE EVENTOS CARDIACOSTIPO CIRUGIA
El enfermo de edad avanzada no requiere investigaciones especiales por el mero hecho de la edad ya que esta condición por sí sola no determina un incremento de las complicaciones.
En cambio las comorbilidades (que se pueden comprobar mediante los estudios básicos) pueden implicar un incremento de las complicaciones.
RIESGO QUIRURGICO
CARDIOVASCULAR
ANESTESIOLOGICO
NEUMOLOGICO
NEFROLOGICO
RIESGO CARDIOVASCULAR
ES ESENCIAL Y EL MAS ESTUDIADO (HISTORIA 85%)
•ESENCIAL IMPORTANCIA PACIENTES CON CARDIOPATIA ISQUEMICA
–TIPO CARDIOPATIA Y CLASE FUNCIONAL
–AGRESIVIDAD INTRINSECA DEL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
•CARDIOPATIA ISQUEMICA:
–ASINMATICOS+ANTEC. IAM
–ANGINA ESTABLE/INESTABLE
–ASINTOMATICOS + CARDIOPATIA ISQUEMICA PROBABLE
RIESGO ANESTESIOLOGICO
• Todo procedimiento anestésico lleva asociado un riesgo
de muerte o de sufrir consecuencias indeseables
permanentes o pasajeras
• El reconocimiento previo de las características y
patologías de cada paciente permite reducir dichos
riesgos
MALLAMPATI
CLASE I SE OBSERVA PALADAR BLANDO, ÚVULA, PARED POSTERIOR DE FARINGE Y LOS PILARES.
CLASE II PALADAR BLANDO, ÚVULA Y PARED POSTERIOR DE FARINGE.
CLASE III PALADAR BLANDO Y BASE DE ÚVULA.
CLASE IV EL PALADAR BLANDO ES INVISIBLE
PREOPERATORIORIESGO NEUMOLOGICO
I NORMAL
IIFUMADOR CRONICO, ENFERMEDADES CRONICAS PULMONARES CONTROLADAS, CVF Y VEF1 ACEPTABLES
III TODO LO ANTERIOR CON PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES LIMITADAS
IV ENFERMEDAD PULMONAR AGUDA O CRONICA ACTIVA, CON MALA FUNCIÓN PULMONAR, HIPOXIA, HIPERCAPNEA
RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION1. Clasificación del Estado Físico - ASA (Sociedad Americana de Anestesiólogos)
2. Clasificación Funcional del Riesgo Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Nueva York (NYHS) y la Clasificación Funcional del Riesgo Coronario de la Sociedad de Cardiología de la Ciudad de Montreal – Canadá (CCS)
3. Clasificación Multifactorial del Riesgo Cardiovascular como la de Goldman (1977), Detsky (1986), Lee (1999)
4. Recomendaciones de reciente aparición para la evaluación perioperatoria cardiovascular para cirugía no cardíaca de la Academia Americana de Cardiología (ACC) y de la Fuerza de Tareas de la Asociación Americana de Cardiología (American Heart Association)
5. Clasificación de Riesgo Quirúrgico del John Hopkins (SCRJH)
RIESGO QUIRURGICOESTADO FISICO - A.S.A.
I Paciente sano, sin perturbaciones orgánicas, fisiológicas o psiquiátricas. La enfermedad quirúrgica es localizada y no produce ninguna alteración sistémica o generalizada
II
Enfermedad sistémica leve sin limitación funcional, causada ya sea por la condición que debe ser tratada quirúrgicamente o por otros procesos patológicos asociados. En esta categoría ingresan también pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clínicamente
III Enfermedad sistémica grave con limitación funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida
IV Enfermedad sistémica grave, amenaza constante para la vida
V Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las próximas 24 horas, cuya única esperanza de sobrevida es una intervención médica o quirúrgica agresiva
VI Paciente con muerte cerebral como dador de trasplantes de órganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los órganos puedan ser utilizados)
RIESGO QUIRURGICOESTADO FISICO - A.S.A.
RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION FUNCIONAL
RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION FUNCIONAL
NYHA CCS MORBILIDAD/MORTALIDAD
CLASE 1 CLASE I Mortalidad similar a la de los pacientes sin afección cardíaca: magnitud de la intervención quirúrgica, edad paciente, tiempo operatorio
CLASE 2 CLASE II *Khetharpal: mortalidad ↑ hasta 10%
CLASE 3 CLASE III Insuficiencia cardíaca o coronaria entre 7 y 8 veces superiores a Clase I
CLASE 4 CLASE IV Mortalidad aprox. 67% (20 veces mayor Clase I)
*Ketharpal S. Preanesthestic assesment of the patient with cardiac disease. Anesth Cllin North Amer. 1990; 8, 631-645
NYHA NEW YORK HART ASOCIATIONCCS CANADIAN CARDIOVASCULAR SOCIETY
RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION MULTIFACTORIAL
Goldman L, Caldera D, Nussbaum S, eta al: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 197:845, 1977.Goldman L: Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgery: Ten year status report. J Cardiothorac Anesth 1:237, 1987.Detsky A, Abrams H, Forbath N: Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. Arch Intern Med 146:2131, 1986.
Factor de alto riesgo
TASAS DE COMPLICACIONES
CARDÍACAS.
0-5 puntos = 1%
6-12 puntos = 7%
13-25 puntos= 14%
>26 puntos = 78%
TASA DE COMPLIACIONES CARDÍACAS
>15 =RIESGO ELEVADO
RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION MULTIFACTORIAL
RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION MULTIFACTORIALINDICE DETSKY
BAJO 5 – 10
MODERADO 11 – 15
ALTO 15
Puntuación ≤ 10 población de escaso riesgo cardiovascular (sobre todo para predecir episodios cardiovasculares no fatales)
Detsky AS, Abrams HB, Forbath N et al. Cardiac assessment for patients undergoing non cardiac surgery. A multifactorial risk index. Arch Intern Med. 1986; 146, 2131-2133.
RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION MULTIFACTORIALINDICE LEE
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
Ic Complicaciones cardiacas graves
0 0.4%
1 0.9%
2 7%
3 11%
ROC 0.81
RIESGO QUIRURGICORECOMENDACIONES ACC - AHA Identificar preexistencia de manifestaciones de enfermedad
cardíaca
Determinar severidad enfermedad
Grado estabilidad enfermedad
Tratamiento recibido
Edad paciente
Enfermedades agregadas (DM, enf. Respiratorias, etc)
Tipo cirugía
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
RIESGO QUIRURGICORECOMENDACIONES ACC - AHA
Predictores clínicos
mayores (1)
Intermedios (2)
Menores (3)
Capacidad funcional
Riesgo específicamente quirúrgico
tipo cirugía
Elevado (4)
Moderado (5)
Bajo (6)
las alteraciones hemodinámicas (consecuencia operación)
1.Angina inestable, infarto miocardio reciente, ICC descompensada, arritmias severas y sintomáticas, etc
2.Angina estable, infarto miocardio antiguo, ICC compensada, DM
3.Edad avanzada, EKG aN, electrocardiograma anormal, ritmo cardíaco no sinusal, baja capacidad funcional, historia ACV, historia HTA no controlada
4.Cirugía mayor (particularmente paciente edad avanzada): Cx Vs mayor, Cx Vs periférica pérdidas sanguíneas posibles, Cx prolongadas, etc
5.Endoarterectomía carotídea, Cx mayor cabeza-cuello, Cx intraperioneal o intratorácica, Cx ortopédica, Cx próstata, etc
6.Procedimientos endoscópicos, Cx cataratas, Cx mamasEagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery.
Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
RIESGO QUIRURGICORECOMENDACIONES ACC - AHA
Cirugía no cardíaca es generalmente segura en pacientes Sin factores predictores mayores o intermedios de riesgo clínico cardíaco
Buen estado funcional
Operaciones bajo riesgo
RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION RIESGO JOHN HOPKINS (SCRJH)
Pasternak R. Preaneshesia Evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses. 1996. Vol 24 Cap. 16.
RIESGO QUIRURGICOCLASIFICACION RIESGO JOHN HOPKINS (SCRJH)
Pasternak R. Preaneshesia Evaluation of the surgical patient. ASA Refresher Courses. 1996. Vol 24 Cap. 16.
*PATOLOGIA REPERCUSION CARDIOVASCULAR (HTA, DM, MEDICACION)
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
RIESGO CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA ISQUEMICAANGINA INESTABLE
Posponer cualquier procedimiento hasta la
estabilización de la angina o su revascularización
Cirugía urgente se debe plantear la realización
inminente de una coronariografía con angioplastía de
la lesión causante como actitud de elección
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
Si existiesen dificultades logísticas para proceder de esta manera se instaurará tratamiento médico agresivo (ntg iv, bloqueadores beta, balón de contrapulsación, etc)
Extremar la monitorización durante la cirugía, en la que idealmente debería incluirse la eco-KG transesofágica, así como un anestesista familiarizado con técnicas anestésicas en cirugía coronaria
Pacientes ya revascularizados se pueden realizar procedimientos quirúrgicos mayores con tasas de mortalidad baja
RIESGO CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA ISQUEMICAANGINA INESTABLE
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
RIESGO CARDIOVASCULAR: CARDIOPATIA ISQUEMICAASINTOMATICOS + FR (CARDIOPATIA ISQUEMICA PROBABLE)
Estratificados por su clase funcional obtenida mediante la historia clínica
No es necesario someter a estos pacientes a una ergometría diagnóstica
Durante el acto quirúrgico se procederá tomando las mismas medidas que se indicaron para pacientes con angina estable CF I/II
Poldermans D et al. Guía de práctica clínica para la valoración del riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco perioperatorio en la cirugía no cardiacaRev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
RECOMENDACIONES SOBRE EL USO ANTICOAGULANTES
Eagle KA, Brundage BH, Chaitman HR et al. Guidelines for perioperative cardiovascular evaluation for non cardiac surgery. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Comitee in Perioperative Cardiovascular Evaluation for non cardiac surgery. Circulation, 1996; 93, 1278-1217; Anesthesia & Analg. 1996; 82, 854-860
TEV – FACTORES RIESGO
Carrasco J, et al. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en pacientes ambulatorios con patología médica. Semergen. 2010; 36 (3): 150-162
MODELO DE CAPRINI DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
MODELO DE CAPRINI DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
MODELO DE CAPRINI DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
MODELO DE CAPRINI DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA
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AAOS: American Academy of Orthopaedic SurgeonsNICE: National Institute for Health and Clinical ExcellenceACCC: American College of Chest Physicians
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