s. m. interna. sesión clínica 03/02/2011 · prevalencia baja: < de 5 casos por 10.000...

S. M. Interna. Sesión Clínica

03/02/2011

Prevalencia baja: < de 5 casos por 10.000 habitantes en la U.E.

Causa genética en el 80%

Invalidantes en el 65%

Déficit motor, sensitivo o intelectual en 1/3

Más de la mitad fallecen antes de los 15 años35% antes del año de vida10% entre 1 y 5 añosel 12% entre los 5 y 10 años

Baja prevalencia : dificulta el conocimiento de la EM y retrasa su diagnóstico

Escasos estudios sobre la EM y ensayos terapéuticos escasos por la misma razón

La mayoría afectan a más de un órgano o sistema por lo que su control por un solo especialista es insuficiente

Constituido en febrero de 2010

Coordinado por el Dr Jordi Pérez del H. Valle de Hebrón

Finalidad:Fomentar el papel del internista en las EM

Divulgar el conocimiento de estas enfermedades

Realizar guías de tratamiento y registros de casos

Colaboración con otros grupos ya establecidos y con otras Sociedades (FEDERER, CIBERER, SEMFIC..)

Establecer líneas de investigación

Completa el estudio, coordina a las diferentes especialidades implicadas, aplica el tratamiento y controla la evolución.

Si tiene causa genética se solicita el estudio de la mutación.

Si es necesario se contacta con Centros de Referencia en la enfermedad

DIAGNÓSTICOS Nº %INMUNODEFICIENCIA 1ª 10 25HEMOCROMATOSIS GENÉTICA 6 15

RENDU-OSLER-WEBER 6 15MASTOCITOSIS SISTÉMICA 4 10PORFIRIA HEPATOCUTÁNEA 3 7,5

SÍNDROME DE MARFAN 2 5

SÍNDROME DE ED 2 5

ESCLEROSIS TUBEROSA 2 5HISTIOCITOSIS DE LANGERHANS 2 5AMILOIDOSIS RENAL FAMILIAR Apolipoproteina-1 (Leu75Pro)

1 2,5

ENFERMEDAD DE FABRY 1 2,5FIEBRE MEDITERRÁNEA FAMILIAR 1 2,5S DE POEMS Y MM OSTEOESCLERÓTICO 1 2,5

Alteración en la respuesta de anticuerpos

Reducción importante en los niveles séricos de IgG y de IgA y en la mitad también de IgM

Infecciones bacterianas recurrentes y complicaciones por autoinmunidad e inmunoproliferativas

Afecta a niños de más de 2-4 años y a adultos

Causa: parece necesaria una mezcla de polimorfismos y factores ambientales (el 90% no tiene historia familiar)

Hay que descartar otras causas del fallo en la producción de anticuerpos

DIAGNÓSTICO

Exclusión de otras causas de fallo en la producción de anticuerpos:

Si menos de 4 años, hª familiar, otro afectado varón en la familia, ausencia de linfocitos B o IgMaumentada: estudio GENÉTICO

Descartar pérdida de proteínas a nivel renal o intestinal

Causas de I. secundaria (linfomas,VIH, fármacos)

LABORATORIO:

Niveles séricos de Ig y subclases de IgG

Valoración de la síntesis de Ac frente a Ag naturales (Isohemaglutininas) o a los Ag expuestos habitualmente (proteicos y de carbohidratos).

Función T:tuberculina, hipers. cutánea retardada

Contaje e IF de los Linfocitos B circulantes y de las subpoblaciones T

Electroforesis de sangre y orina

Determinación de VIH

DIAGNÓSTICODescartar o confirmar los FENOTIPOS que pueden asociarse : (analíticas, p. de imagen)

Autoinmunidad: autoanticuerpos, complemento, citopenias, afectación de órgano: tiroiditis, gastritis atrófica, etcInfiltración linfoide policlonal(ILP) o granulomatosis: hepatomegalia, esplenomegalia, afectación pulmonar (NIL, nódulos) adenopatías con hiperplasia linfoideEnteropatía: EII, hiperplasia nodular linfoide intestinal, malabsorción

Otras complicacionesNeoplasia linfoide o no linfoideBronquiectasias

PEOR PRONÓSTICO MEJOR PRONÓSTICO

Fenotipo definidoDisminución de c. de memoria

Disminución AcAumento de infecciones

ILP e IgM normal o elevada

Asociación con neoplasia linfoide

Bronquiectasias

Inicio en edad adulta

Autoinmunidad frente a ILP o Enteropatía

REPOSICIÓN DEL DÉFICIT DE IgGIg humana i.v.Ig h. subcutánea

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONESInfeccionesAutoinmunidadS. linfoproliferativos

Ig IV: dosis inicial 0,4g/kg cada 3-4 semanas

Controlar los niveles de IgG antes de cada infusión (IgGvalle)Objetivo: IgG valle de igual o más de 600mg/dl; en bronquiectasias, 800mg/dl

En Ig subcutánea: Dividir la dosis mensual por cuatro y administrarla por autoinyección o por bomba de una a tres veces por semana

AUTOINMUNIDADSe trata como en otro caso sin ICV. Uso de corticoides con precaución. Se ha utilizado Rituximab con buenos resultados

SINDROME LINFOPROLIFERATIVO POLICLONALHiperplasia nodular linfoide, enfermedad granulomatosa. Corticoides y/o inmunosupresores. En la enfermedad granulomatosa se han utilizado anti-TNF sin éxito

ENTEROPATÍAComo la no asociada a ICV. Control de la malabsorción

Edad media , intervalo, mediana (años) 42 (27-53) 41

Sexo varón/mujer 4/6

Diagnóstico con > 19a 9/10 (90%)

Motivo de diagnósticoInfecciones de repeticiónNeumoníasPérdida de peso, diarreaEnfermedad autoinmunePoliartritis, s. general

7/10 (70%)4/10 (40%)3/10 (30%)1/10 (10%)1/10 (10%)

Déficit de IgA 10/10 (100%)

Localización de las infeccionesSinusitisRino-faringitis, bronquitisIntestinalesVíricasITUS de repetición

5/10 (50%)8/10 (80%)3/10 (30%)1/10 (10%)1/10 (10%)

Linfocitos T en sp CD4/CD8 < 1 6/9 (66%)

Linfocitos B de memoria disminuidos 6/10 (60%)

Linfocitos B de memoria con cambio de claseDisminuidosAusentes

10/10(100%)4/10 (40%)

FENOTIPOS CLÍNICOS Nº DE PACIENTES

AUTOINMUNIDADCitopeniasDe órgano

3/10 (30%)AHA, PTIVitíligo

INFILTRACIÓN LINFOIDE POLICLONALBronquiolitis folicularAdenopatía persistenteHepato-esplenomegalia

4/10 (40%)144

ENTEROPATÍAHiperplasia nodular linfoide intestinalE. celíaca

4 (40%)31

OTRAS COMPLICACIONESCarcinoma de mamaBronquiectasiasAsma

4 (40%)121

TIPO DE IGGAMMAGARD (IV)FLEBOGAMMA(IV)VIVAGLOBIN (SUBC.)

8/10 (80%)1/10 (10%)1/10 (10%)

DOSIS DE IG IV (media,intervalo,mediana) 0,48g/kg(0,25-0,8) 0,4g/kg

DOSIS DE IG SUBC. 0,125g/kg semanal

IgG VALLE (media,intervalo,mediana) 740mg/dl(500-900) 725mg/dl

PERIODICIDAD (media,intervalo,mediana) 3,6 semanas (3-5) 3,2 semanas

INFECC.ENEL ÚLTIMO AÑO/FENOTIPO

IG VALLEmg/ml

LB MEMORIA LB MEMORIA CONCAMBIO DE CLASE

4/ILP 850 Normales Disminuidos

2/ENT 700 Normales Disminuidos

7/ILP 800 Disminuidos 0

2/ 700 Normales Disminuidos

4/ILP 500 Disminuidos Muy disminuidos

5/ENT 550 Normales Disminuidos

7/ILP 500 0 0

5/ILP* 800 Disminuidos 0

2/AI 700 Normales Disminuidos

7/** 900 Disminuidos 0

LIP: Infiltración linfoide policlonalENT: EnteropatíaAI: autoinmune*Bronquiectasias**Neoplasia no linfoide

INFECCIONES SIN INGRESO

Nº DE PACIENTES

Conjuntivitis 1

Sinusitis 5

Bronquitis 8

Condilomas 1

Neumonía 1

Otitis 1

MOTIVOS DE INGRESO

Nº DE PACIENTES

Neutropeniafebril

1

Malabsorción 1

Biopsia pulmonar

1

SITUACIÓN LABORAL Nº DE PACIENTES

TRABAJANDO 3 (30%)EN PARO 2 (20%)BUSCANDO LA INCAPACIDAD

2 (20%)

AMAS DE CASA 2 (20%)INCAPACIDAD 1 (10%)

La consulta de las EM atiende a unos pacientes con patología poco frecuente, afectación multi-sistémica y la mayoría de causa genética

Se pretende mejorar su manejo prestándoles una atención integral y estableciendo contacto con los grupos implicados en esta patología (Centros de referencia, S de Genética y Sociedades específicas de cada entidad.