saúde coletiva e epidemiologia em saúde bucal...a saúde coletiva emprega técnicas e...
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Saúde Coletiva e Epidemiologia
em Saúde Bucal
Habilitação Profissional de
Técnico em Saúde Bucal
Módulo IV
Tatuí – 2019
1
Sumário
I – SAÚDE COLETIVA E SAÚDE PÚBLICA ......................................................................... 1
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 2
2 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL.................................................................4
II – EPIDEMIOLOGIA .......................................................................................................... 11
3 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 11
4 LEVANTAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS EM SAÚDE BUCAL....................................12
5 EPIDEMIOLOGIA E UTILIZAÇÃO DE FLUORETOS ................................................... 26
6 AVALIAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO ......................................................................... 33
III – PROGRAMAS DE SAÚDE BUCAL .............................................................................. 37
7 Odontologia para grupos de tratamento ................................................................... 37
8 ODONTOLOGIA SEGUNDO GRUPO ETÁRIO ............................................................ 43
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 51
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I - SAÚDE COLETIVA E SAÚDE PÚBLICA
1 INTRODUÇÃO
A Saúde Pública centra sua ação a partir da ótica do Estado com os interesses que
ele representa nas distintas formas de organização social e política das populações. Na
concepção mais tradicional é a aplicação de conhecimentos sejam estes médicos ou não,
com o objetivo de organizar sistemas e serviços de saúde, atuar em fatores condicionantes
e determinantes do processo saúde/doença, controlando a incidência de doenças nas
populações através de ações de vigilância e intervenções governamentais. Não deve ser
confundida com o conceito mais amplo de saúde coletiva.
A Saúde Pública é a ciência e a arte de prevenir as doenças, de prolongar a vida e
melhorar a saúde e a eficiência mental e física dos indivíduos, por meio da intervenção
técnica e política do Estado na assistência, que irá intervir no processo saúde/doença,
quebrando sua cadeia causal mediante o tratamento e a reabilitação do indivíduo doente, ou
evitando seus riscos e danos por intermédio da prevenção e promoção da saúde, além do
controle dos sadios com base no conhecimento científico, ancorado nas técnicas de
investigação empíricas voltam-se tanto para o individual (ações preventivas e de promoção
à saúde com atividades de assistência médica e reabilitação) como para o coletivo (através
de ações governamentais das políticas de saúde dirigidas ao coletivo).
Essas ações são denominadas no nosso cotidiano de programas, que se ocupam de
alguns grupos de risco, tais como, crianças, gestantes, mulheres e idosos, ou para grupos
acometidos por algum dano, tais como os hipertensos, as pessoas com tuberculose, com
hanseníase, com diabetes, portadores do vírus HIV ou com AIDS.
As ações de assistência médica individual configuram um instrumento para intervir
na cadeia causal da doença em um determinado momento ou circunstância que se
enquadra, segundo um risco ou dano, dentro do processo saúde/doença, como nas
atividades de pronto atendimento.
A Saúde Coletiva emprega técnicas e conhecimentos com objetivos de intervir nos
problemas e situações relacionados à saúde da população em geral ou determinado grupo,
com o objetivo de promover a melhoria da qualidade de vida das pessoas. Saúde Coletiva é
uma expressão que designa um campo de saber e de práticas referido à saúde como
fenômeno social e, portanto, de interesse público. A Saúde Coletiva propõe um novo modo
de organização do processo de trabalho em saúde que enfatiza a promoção da saúde, a
prevenção de riscos e agravos, a reorientação da assistência a doentes, e a melhoria da
qualidade de vida, privilegiando mudanças nos modos de vida e nas relações entre os
sujeitos sociais envolvidos no cuidado à saúde da população.
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Na Saúde Coletiva, o objeto não é mais o corpo biológico, mas os corpos sociais. O
conceito saúde/doença da Saúde Coletiva tem base na determinação social do processo
saúde/doença, diferente da Saúde Pública que se baseia na causalidade.
O objeto de investigação e práticas da Saúde Coletiva compreende as seguintes
dimensões:
1) O estado de saúde da população ou condições de saúde de grupos populacionais
específicos e tendências gerais do ponto de vista epidemiológico, demográfico, sócio-
econômico e cultural;
2) Os serviços de saúde, enquanto instituições de diferentes níveis de complexidade (do
posto de saúde ao hospital especializado), abrangendo o estudo do processo de trabalho
em saúde, a formulação e implementação de políticas de saúde, bem como a avaliação de
planos, programas e tecnologias utilizadas na atenção à saúde;
3) O saber sobre a saúde, incluindo investigações históricas, sociológicas, antropológicas e
epistemológicas sobre a produção de conhecimentos nesse campo e sobre as relações
entre o saber "científico" e as concepções e práticas populares de saúde, influenciadas
pelas tradições, crenças e cultura de modo geral.’’
Quanto às ações dirigidas ao coletivo, podemos citar as tradicionais campanhas de
vacinação ou as ações de controle de doenças, como a dengue, a cólera, ou as ações de
educação em saúde. Nesse "coletivo" o homem é um ser "em geral", ou seja, uma coleção
de indivíduos para o qual se dirige a ação frente ao risco ou dano comum a eles. As
intervenções em saúde também sempre serão as mesmas, não considerando as relações
da vida cotidiana entre os homens, ou seja, seus afetos, medos, incertezas, a sexualidade e
outros, que a saúde coletiva tenta abordar.
Por exemplo, todo conhecimento produzido a respeito da forma de transmissão da
AIDS poderia, em tese, já tê-la colocado sob controle através do uso de camisinhas e do
não compartilhamento de seringas. Porém, os medos, as incertezas e a sexualidade ainda
interferem no controle da doença.
Assim, o termo Saúde Coletiva é uma forma de abordar as relações entre
conhecimentos, práticas e direitos referentes à qualidade de vida. Em lugar das tradicionais
dicotomias – saúde pública/assistência médica, medicina curativa/medicina preventiva, e
mesmo indivíduo/sociedade busca-se uma nova compreensão na qual a perspectiva
interdisciplinar e o debate político em torno de temas como universalidade, equidade,
democracia, cidadania e, mais recentemente, subjetividade emergem como questões
principais.
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2 HISTÓRIA DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL
No início, "não havia nada" considerando-se o que poderia ter sido feito. A saúde no
Brasil praticamente inexistiu nos tempos de Colônia. O modelo exploratório nem pensava
nessas coisas. O pajé, com suas ervas e cantos, a medicina dos jesuítas e os boticários,
que viajavam pelo Brasil Colônia, eram as únicas formas de assistência à saúde. Para se ter
uma idéia, em 1789, havia no Rio de Janeiro apenas quatro médicos.
Além das enfermarias de cuidados dos jesuítas as únicas instituições que podemos
destacar no vazio assistencial desse período é a criação das Santas Casas de Misericórdia.
É controversa a data de criação da primeira Santa Casa no Brasil, para alguns autores teria
sido a do porto de Santos fundada por Brás Cubas (1507-1592) em 1543, para outros teria
sido a da Bahia ou de Olinda- Pernambuco.
Entre as descrições das patologias e medicamentos utilizados no Brasil Colônia
destacam-se as contribuições do médico naturalista Guilherme Piso (1611-1678), que
participou, como médico, de uma expedição nos anos 1637 - 1644 para o Brasil, com
patrocínio do conde Maurício de Nassau (1604-1679) que administrou a conquista
holandesa do nordeste do país entre 1637 e 1644. Observe-se a continuidade da
catalogação de espécies de uso medicinal, já iniciada pelos jesuítas e outros viajantes,
comparando o uso das espécies nativas às já conhecidas na farmacopeia européia.
Com a chegada da família real portuguesa, em 1808, as necessidades da corte
forçaram a criação das duas primeiras escolas de medicina do país: o Colégio Médico-
Cirúrgico no Real Hospital Militar da Cidade de Salvador e a Escola de Cirurgia do Rio de
Janeiro. E foram essas as únicas medidas governamentais até a República.
Foi no primeiro governo de Rodrigues Alves (1902-1906) que houve a primeira
medida sanitarista no país. O Rio de Janeiro não tinha nenhum saneamento básico e,
assim, várias doenças graves como varíola, malária, febre amarela e até a peste bubônica
espalhavam-se facilmente. O Presidente então nomeou o médico Oswaldo Cruz para dar
um jeito no problema. Numa ação policialesca, o sanitarista convocou 1.500 pessoas para
ações que invadiam as casas, queimavam roupas e colchões. Sem nenhum tipo de ação
educativa, a população foi ficando cada vez mais indignada. O auge do conflito foi a
instituição de uma vacinação anti-varíola. A população saiu às ruas e iniciou a Revolta da
Vacina. Oswaldo Cruz acabou afastado.
A forma como foi feita a campanha da vacina revoltou do mais simples ao mais
intelectualizado. Veja-se o que Rui Barbosa disse sobre a imposição à vacina: "Não tem
nome, na categoria dos crimes do poder, a temeridade, a violência, a tirania a que ele se
aventura, expondo-se, voluntariamente, obstinadamente, a me envenenar, com a introdução
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no meu sangue de um vírus sobre cuja influência existem os mais bem fundados receios de
que seja condutor da moléstia ou da morte."
Apesar do fim conflituoso, o sanitarista conseguiu resolver parte dos problemas e
colher muitas informações que ajudaram seu sucessor, Carlos Chagas, a estruturar uma
campanha rotineira de ação e educação sanitária.
Pouco foi feito em relação à saúde depois desse período, apenas com a chegada
dos imigrantes europeus, que formaram a primeira massa de operários do Brasil, começou-
se a discutir, obviamente com fortes formas de pressão como greves e manifestações, um
modelo de assistência médica para a população pobre. Assim, em 1923, surge a lei Elói
Chaves, criando as Caixas de Aposentadoria e Pensão. Essas instituições eram mantidas
pelas empresas que passaram a oferecer esses serviços aos seus funcionários. A União
não participava das caixas. A primeira delas foi a dos ferroviários. Elas tinham entre suas
atribuições, além da assistência médica ao funcionário e a família, concessão de preços
especiais para os medicamentos, aposentadorias e pensões para os herdeiros. Detalhe:
essas caixas só valiam para os funcionários urbanos.
Esse modelo começa a mudar a partir da Revolução de 1930, quando Getúlio Vargas
tomou o poder. É criado o Ministério da Educação e Saúde e as caixas são substituídas
pelos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs), que, por causa do modelo sindicalista
de Vargas, passam a ser dirigidos por entidades sindicais e não mais por empresas como as
antigas caixas. Suas atribuições são muito semelhantes às das caixas, provendo assistência
médica. O primeiro IAP foi o dos marítmos. A União continuou se eximindo do financiamento
do modelo, que era gerido pela contribuição sindical, instituída no período getulista.
Quanto ao ministério, ele tomou medidas sanitaristas como a criação de órgãos de
combate a endemias e normativos para ações sanitaristas. Vinculando saúde e educação, o
ministério acabou priorizando o último item e a saúde continuou com investimentos irrisórios.
Dos anos de 1940 a 1964, início da ditadura militar no Brasil, uma das discussões
sobre saúde pública brasileira se baseou na unificação dos IAPs como forma de tornar o
sistema mais abrangente. É de 1960 a Lei Orgânica da Previdência Social, que unificava os
IAPs em um regime único para todos os trabalhadores regidos pela Consolidação das Leis
Trabalhistas (CLT), o que excluía trabalhadores rurais, empregados domésticos e
funcionários públicos. É a primeira vez que, além da contribuição dos trabalhadores e das
empresas, definia-se efetivamente uma contribuição do Erário Público. Mas tais medidas
foram ficando no papel.
A efetivação dessas propostas só aconteceu em 1967, pelas mãos dos militares,
com a unificação de IAPs e a consequente criação do Instituto Nacional de Previdência
Social (INPS). Surgiu então uma demanda muito maior que a oferta. A solução encontrada
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pelo governo foi pagar a rede privada pelos serviços prestados à população. Mais complexa,
a estrutura foi se modificando e acabou por criar o Instituto Nacional de Assistência Médica
da Previdência Social (INAMPS) em 1978, que ajudou nesse trabalho de intermediação dos
repasses para iniciativa privada.
Um pouco antes, em 1974, os militares já haviam criado o Fundo de Apoio ao
Desenvolvimento Social (FAS), que ajudou a remodelar e ampliar a rede privada de
hospitais, por meio de empréstimos com juros subsidiados. Toda essa política acabou
proporcionando um verdadeiro boom na rede privada. De 1969 a 1984, o número de leitos
privados cresceu cerca de 500%. De 74.543 em 1969 para 348.255 em 1984. Como se
pode ver, o modelo criado pelo regime militar era pautado pelo pensamento da medicina
curativa. Poucas medidas preventivas e sanitaristas foram tomadas. A mais importante foi a
criação da Superintendência de Campanhas da Saúde Pública (Sucam).
Durante a transição democrática, finalmente a saúde pública passa a ter uma
fiscalização da sociedade. Em 1981, ainda sob a égide dos militares, é criado o Conselho
Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP). Com o fim do regime
militar, surgem outros órgãos que incluem a participação da sociedade civil como o
Conselho Nacional dos Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e o Conselho Nacional
dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
Se, de um lado, a sociedade civil começou a ser mais ouvida, do outro, o sistema
privado de saúde, que havia se beneficiado da política anterior, teve que arranjar outras
alternativas. É nesse período que se cria e se fortalece o subsistema de atenção médico-
suplementar. Em outras palavras, começa a era dos convênios médicos. Surgem cinco
modalidades diferentes de assistência médica suplementar: medicina de grupo,
cooperativas médicas, autogestão, seguro-saúde e plano de administração.
A classe média, principal alvo desses grupos, adere rapidamente, respondendo
contra as falhas da saúde pública. O crescimento dos planos é vertiginoso.
Ao lado dessas mudanças, os constituintes da transição democrática começaram a
criar um novo sistema de saúde, que mudou os parâmetros da saúde pública no Brasil, o
Sistema Único de Saúde (SUS).
2.1 O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
O Sistema Único de Saúde (SUS) é um dos maiores sistemas públicos de saúde do
mundo. Ele abrange desde o simples atendimento ambulatorial até o transplante de órgãos,
garantindo acesso integral, universal e gratuito para toda a população do país. Amparado
por um conceito ampliado de saúde, o SUS foi criado, em 1988 pela Constituição Federal
Brasileira, para ser o sistema de saúde dos mais de 180 milhões de brasileiros. Além de
oferecer consultas, exames e internações, o Sistema também promove campanhas de
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vacinação e ações de prevenção e de vigilância sanitária – como fiscalização de alimentos e
registro de medicamentos, atingindo, assim, a vida de cada um dos brasileiros
Antes da criação do SUS, a saúde não era considerada um direito social. O modelo
de saúde adotado até então dividia os brasileiros em três categorias: os que podiam pagar
por serviços de saúde privados; os que tinham direito à saúde pública por serem segurados
pela previdência social (trabalhadores com carteira assinada); e os que não possuíam direito
algum. Assim, o SUS foi criado para oferecer atendimento igualitário e cuidar e promover a
saúde de toda a população. O Sistema constitui um projeto social único que se materializa
por meio de ações de promoção, prevenção e assistência à saúde dos brasileiros.
Antes do advento do Sistema Único de Saúde (SUS), a atuação do Ministério da
Saúde se resumia às atividades de promoção de saúde e prevenção de doenças, por
exemplo, vacinação, realizadas em caráter universal, e a assistência médico-hospitalar para
poucas doenças. Servia aos indigentes, ou seja, a quem não tinha acesso ao atendimento
pelo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social. O INAMPS foi criado
pelo regime militar em 1974 pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdência
Social (INPS), que hoje é o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS). Era uma
autarquia filiada ao Ministério da Previdência e Assistência Social, hoje Ministério da
Previdência Social, e tinha a finalidade de prestar atendimento médico aos que contribuíam
com a previdência social, ou seja, aos empregados de carteira assinada. O INAMPS
dispunha de estabelecimentos próprios, mas a maior parte do atendimento era realizada
pela iniciativa privada. Os convênios estabeleciam a remuneração por procedimento.
O movimento da Reforma Sanitária nasceu no meio acadêmico no início da década
de 1970 como forma de oposição técnica e política ao regime militar, sendo abraçado por
outros setores da sociedade e pelo partido de oposição da época — o Movimento
Democrático Brasileiro (MDB). Em meados da década de 70 ocorreu uma crise do
financiamento da previdência social, com repercussões no INAMPS. Em 1979, o general
João Baptista Figueiredo assumiu a presidência com a promessa de abertura política, e de
fato a Comissão de Saúde da Câmara dos Deputados promoveu, no período de 9 a 11 de
outubro de 1979, o I Simpósio sobre Política Nacional de Saúde, que contou com
participação de muitos dos integrantes do movimento e chegou a conclusões altamente
favoráveis ao mesmo. Ao longo da década de 1980 o INAMPS passaria por sucessivas
mudanças com universalização progressiva do atendimento, já numa transição com o SUS.
A 8ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) foi um marco na história do SUS por
vários motivos. Foi aberta em 17 de março de 1986 por José Sarney, o primeiro presidente
civil após a ditadura, e foi a primeira CNS a ser aberta à sociedade; além disso, foi
importante na propagação do movimento da Reforma Sanitária. A 8ª CNS resultou na
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implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), um convênio entre
o INAMPS e os governos estaduais, mas o mais importante foi ter formado as bases para a
seção "Da Saúde" da Constituição Brasileira de 5 de outubro de 1988. A Constituição de
1988 foi um marco na história da saúde pública brasileira, ao definir a saúde como "direito
de todos e dever do Estado". A implantação do SUS foi realizada de forma gradual: primeiro
veio o SUDS; depois, a incorporação do INAMPS ao Ministério da Saúde (Decreto nº
99.060, de 7 de março de 1990); e por fim a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080, de 19 de
setembro de 1990) que fundou o SUS. Em poucos meses foi lançada a Lei nº 8.142, de 28
de dezembro de 1990, que imprimiu ao SUS uma de suas principais características: o
controle social, ou seja, a participação dos usuários (população) na gestão do serviço. O
INAMPS só foi extinto em 27 de julho de 1993 pela Lei nº 8.689.
2.1.1 Princípios do SUS
O Sistema Único de Saúde teve seus princípios estabelecidos na Lei Orgânica de
Saúde, em 1990, com base no artigo 198 da Constituição Federal de 1988. Os princípios da
universalidade, integralidade e da equidade são às vezes chamados de princípios
ideológicos ou doutrinários, e os princípios da descentralização, da regionalização e da
hierarquização de princípios organizacionais, mas não está claro qual seria a
classificação do princípio da participação popular.
2.1.2 Universalidade
"A saúde é um direito de todos", como afirma a Constituição Federal. Naturalmente,
entende-se que o Estado tem a obrigação de prover atenção à saúde, ou seja, é impossível
tornar todos sadios por força de lei.
2.1.3 Integralidade
A atenção à saúde inclui tanto os meios curativos quanto os preventivos; tanto os
individuais quanto os coletivos. Em outras palavras, as necessidades de saúde das pessoas
ou grupos devem ser levadas em consideração mesmo que não sejam iguais às da maioria.
2.1.4 Equidade
Todos devem ter igualdade de oportunidade em usar o sistema de saúde; como, no
entanto, o Brasil contém disparidades sociais e regionais, as necessidades de saúde variam.
Por isso, enquanto a Lei Orgânica fala em igualdade, tanto o meio acadêmico quanto o
político consideram mais importante lutar pela equidade do SUS. Este princípio do SUS
consiste em dar mais atenção a quem mais necessita. Isso é tratar desigualmente os
desiguais.
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2.1.5 Participação da comunidade
O controle social, como também é chamado esse princípio foi melhor regulado pela
Lei nº 8.142. Os usuários participam da gestão do SUS através das Conferências de
Saúde, que ocorrem a cada quatro anos em todos os níveis: municipal, estadual e nacional
e através dos Conselhos de Saúde, que são órgãos colegiados também em todos os
níveis. Nos Conselhos de Saúde ocorre a chamada paridade: enquanto os usuários têm
metade das vagas, o governo tem um quarto e os trabalhadores outro quarto.
2.1.6 Descentralização político-administrativa
O SUS existe em três níveis, também chamados de esferas: nacional, estadual e
municipal, cada uma com comando único e atribuições próprias. Os municípios têm
assumido papel cada vez mais importante na prestação e no gerenciamento dos serviços de
saúde. As transferências passaram a ser "fundo-a-fundo", ou seja, baseadas em sua
população e no tipo de serviço oferecido, e não no número de atendimentos.
2.1.7 Hierarquização e regionalização
Os serviços de saúde são divididos em níveis de complexidade; o nível primário
deve ser oferecido diretamente à população, uma unidade básica de saúde atende os
usuários neste nível. Os níveis secundário (especialidades), e terciário (internações), devem
ser utilizados apenas quando necessário. Quanto mais bem estruturado for o fluxo de
referência e contrarreferência entre os serviços de saúde, melhor a sua eficiência e
eficácia. Cada serviço de saúde tem uma área de abrangência, ou seja, é responsável pela
saúde de uma parte da população. Os serviços de maior complexidade são menos
numerosos e por isso mesmo sua área de abrangência é mais ampla, abrangendo a área de
vários serviços de menor complexidade.
A Lei Orgânica da Saúde estabelece ainda os seguintes princípios:
• Preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral;
• Direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde;
• Divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e sua
utilização pelo usuário;
• Utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de
recursos e a orientação programática;
• Integração, em nível executivo, das ações de saúde, meio ambiente e saneamento
básico;
• Conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União,
dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, na prestação de serviços de
assistência à saúde da população;
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• Capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência;
• Organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins
idênticos.
2.1.8 Áreas de atuação
A área de atuação do SUS é muito abrangente. Segundo o artigo 200 da
Constituição Federal, compete ao SUS:
• Controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a
saúde e participar da produção de medicamentos, equipamentos, imunobiológicos,
hemoderivados e outros insumos;
• Executar as ações de vigilância sanitária e epidemiológica, bem como as de saúde
do trabalhador;
• Ordenar a formação de recursos humanos na área de saúde;
• Participar da formulação da política e da execução das ações de saneamento básico;
• Incrementar em sua área de atuação o desenvolvimento científico e tecnológico;
• Fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional,
bem como bebidas e águas para consumo humano;
• Participar do controle e fiscalização da produção, transporte, guarda e utilização de
substâncias e produtos psicoativos, tóxicos e radioativos;
• Colaborar na proteção do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho.
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II – EPIDEMIOLOGIA
3 INTRODUÇÃO
Epidemiologia é uma ciência que estuda quantitativamente a distribuição dos
fenômenos de saúde/doença, e seus fatores condicionantes e determinantes, nas
populações humanas. Alguns autores também incluem na definição que a epidemiologia
permite ainda a avaliação da eficácia das intervenções realizadas no âmbito da saúde
pública. A palavra epidemiologia se origina do grego: epi (sobre) + demos (povo) + logos
(conhecimento).
Considerada como a principal “ciência básica” da saúde coletiva, a epidemiologia
analisa a ocorrência de doenças em massa, ou seja, em sociedades, coletividades, classes
socias, grupos específicos, dentre outros levando em consideração causas categoricas dos
geradores estados ou eventos relacionados à saúde das populações características e suas
aplicações no controle de problemas de saúde.
Desta maneira podemos entender a epidemiologia como a ciência que estuda o
comportamento das doenças em uma determinada comunidade, levando em consideração
diversas características ligadas à pessoa, espaço físico e também tempo, desta maneira é
possível determinar as medidas de prevenção e controle mais indicadas para o problema
em questão como também avaliar quais serão as estratégias a serem adotadas e se as
mesmas causaram impactos, diminuindo e controlando a ocorrência da doença em análise.
O Médico britânico Jonh Snow (1813-1858), é considerado o pai da epidemiologia
moderna por ter identificado a cadeia de transmissão do vibrio cholerea, o responsável pela
cólera. Antes de Snow, acreditava-se que a contaminação da cólera ocorria através do ar. A
cólera era um visitante regular às ruas superlotadas e insalubres de Londres. Um surto de
cólera em 1854 deu a Snow a oportunidade de demonstrar que a cólera pode ser
transmitida pela água ou alimentos contaminados. Ao mapear a localização dos casos
relacionadas à cólera, Snow detectou que na maioria dos casos, as residências recebiam a
água de uma determinada empresa de abastecimento público. Quando o fornecimento de
água por essa empresa foi interrompida o surto de cólera cessou. A aprovação de suas
recomendações sanitárias preventivas eliminou a cólera da totalidade das comunidades
inglesas. A descoberta da cadeia de transmissão da cólera foi anterior à identificação do
Vibrio cholerea como agente transmissor da doença.
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4 LEVANTAMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS EM SAÚDE BUCAL
Os levantamentos epidemiológicos são importantes para o conhecimento da
prevalência e tipologia das doenças bucais, podendo-se a partir dos dados coletados,
planejar, executar e avaliar ações de saúde. É necessário, no entanto, que haja rigor
metodológico que garanta reprodutibilidade, validade e confiabilidade, e que haja
uniformidade de procedimentos para permitir comparações nacionais e internacionais.
Levantamentos epidemiológicos são necessários tanto para o conhecimento da
prevalência das doenças bucais como para estimar necessidades de tratamento. A partir
dos dados coletados pode-se planejar, executar e avaliar ações de saúde; analisar a
eficácia geral dos serviços e permitir comparações de prevalências em diferentes períodos
de tempo e áreas geográficas.
Para a realização destes levantamentos o estabelecimento de uniformidade
metodológica de critérios e de procedimentos facilita a viabilização de sua reprodutibilidade,
validade e confiabilidade nas mesmas condições, em qualquer situação ou lugar, por
profissionais da área de Saúde Bucal ou Saúde Coletiva.
Os examinadores devem estar bem familiarizados com os critérios de diagnóstico
utilizados, além de devidamente calibrados e treinados. Para isto, é necessária uma
calibração prévia dos principais agravos pesquisados. A calibração tem por objetivo
minimizar os erros e diferenças porventura existentes quanto à habilidade na obtenção dos
dados e julgamento dos mesmos, reduzindo as variações intra e inter-examinadores.
O processo de obtenção dos dados em um levantamento inclui uma série de
procedimentos, desde a seleção da amostra, critérios de diagnóstico, calibração de
examinadores, instrumentos utilizados, apresentação dos dados, etc.
Diversos trabalhos já foram publicados com o intuito de fornecer instruções sobre
levantamentos epidemiológicos em Saúde Bucal. Com a introdução do índice CPO-D -
obtido através da contagem de dentes cariados perdidos e obturados -, por Klein e Palmer
em 1937, tornou-se disponível um indicador de avaliação das condições de cárie dentária
em populações, usado até hoje, apesar das inúmeras modificações.
O trabalho de Klein e Palmer parece ter sido um divisor de águas, uma vez que
inexistiam, nesta época, índices com razoável poder discriminatório para tentar retratar a
realidade de cárie dentária das comunidades.
Os estudos transversais nos quais os levantamentos epidemiológicos se enquadram,
são importantes componentes em qualquer política de vigilância em saúde. A despeito do
constante aperfeiçoamento em nossos Sistemas de Informação, a partir dos quais se torna
possível estabelecer um diagnóstico da situação de saúde da população, em muitas
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situações não há como prescindir de informações epidemiológicas obtidas a partir de dados
primários. No caso particular da Saúde Bucal, o diagnóstico coletivo dos principais agravos
(cárie dentária, doença periodontal, oclusopatias, dentre outros) deve ser estabelecido, com
propriedade, mediante a realização de inquéritos populacionais.
Os três grandes levantamentos nacionais realizados em 1986, 1996, 2003 e 2010,
foram de grande relevância para a construção de uma consistente base de dados relativa ao
perfil epidemiológico de Saúde Bucal da população brasileira. Contudo, é fundamental que a
realização destes estudos faça parte de uma estratégia inserida no componente de
vigilância à saúde da Política de Saúde, na perspectiva da construção de uma série histórica
de dados de saúde bucal com o objetivo de verificar tendências, planejar e avaliar serviços.
Os levantamentos básicos de Saúde Bucal fornecem uma base importante para a
estimação do estado atual da saúde bucal de uma população e suas necessidades futuras
de cuidados de saúde bucal. Eles produzem dados básicos confiáveis para o
desenvolvimento de programas nacionais ou regionais de Saúde Bucal e para o
planejamento do número e do tipo apropriado de pessoal.
4.1 Objetivos
Os levantamentos básicos de saúde bucal são usados para a coleta de informações
sobre o estado de saúde bucal e as necessidades de tratamento de uma população, e
posteriormente, para monitorar as mudanças nos níveis e padrões da doença. Desta
maneira, é possível avaliar a conveniência e a eficácia dos serviços que estão sendo
fornecidos, e planejar ou modificar os serviços de saúde bucal e programas de treinamento
quando necessário. Os levantamentos básicos de saúde bucal não são destinados para a
coleta de informações sobre os fatores etiológicos que afetam a distribuição ou a severidade
das doenças, ou sobre a eficácia clínica de diferentes procedimentos preventivos ou
curativos. No entanto, as informações obtidas dos levantamentos básicos podem ser usadas
para monitorar alguns aspectos da eficácia dos serviços odontológicos.
4.2 Idades-índice e grupos etários
As seguintes idades e grupos etários são recomendados: 5 anos para os dentes
decíduos e 12, 15, 35 a 44 e 65 a 74 anos para os dentes permanentes.
• 5 anos. Onde for prático e viável as crianças devem ser examinadas entre o 5º e o
6º aniversário. Esta idade é de interesse em relação aos níveis de cárie na dentição
decídua, uma vez que podem exibir mudanças em um período de tempo menor que
a dentição permanente em outras idades-índices.
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• 12 anos. Esta idade é especialmente importante, pois é geralmente a idade na qual
as crianças deixam a 5ª série, e, por isso, em muitos países, é a última idade na
qual pode ser obtida facilmente uma amostra confiável através do sistema escolar.
Além disso, é provável que nesta idade todos os dentes permanentes, com exceção
dos terceiros molares, já tenham erupcionado. Por estas razões, a idade de 12 anos
foi escolhida como a idade de monitoramento global da cárie para comparações
internacionais e o acompanhamento das tendências da doença.
• 15 anos. Nesta idade os dentes permanentes foram expostos ao ambiente bucal por
3 a 9 anos. A avaliação da prevalência de cárie, portanto, é frequentemente mais
significativa que na idade de 12 anos. Esta idade também é importante para a
avaliação dos indicadores de doenças periodontais em adolescentes. Nos países
onde seja difícil obter amostras confiáveis para este grupo etário, é comum examinar
jovens de 15 anos de idade em somente duas ou três áreas, ou seja, na capital ou
em outra grande cidade, e em uma área rural.
• 35 a 44 anos (média = 40 anos). Este grupo etário é o grupo padrão para avaliação
das condições de saúde bucal em adultos. O efeito total da cárie dentária, o nível de
severidade do envolvimento periodontal e os efeitos gerais do tratamento prestado
podem ser monitorados usando-se dados deste grupo etário. A amostragem de
indivíduos adultos frequentemente é difícil. Contudo, as amostras podem ser
retiradas de grupos organizados, tais como trabalhadores de escritórios ou fábricas.
Também se pode fazer uso de grupos facilmente acessíveis, isto é, em um
supermercado, para se obter uma amostra razoavelmente representativa em
situações onde a amostragem verdadeiramente representativa não seja possível.
Deve-se tomar cuidado em evitar tendenciosidades óbvias, tais como a amostragem
de pacientes de um estabelecimento de assistência médica.
• 65 a 74 anos (média = 70 anos). Este grupo etário tem se tornado mais importante
com as mudanças na distribuição etária e no aumento da expectativa de vida que
vem ocorrendo em todos os países. Os dados deste grupo são necessários tanto
para o planejamento adequado do tratamento para os mais idosos como para o
monitoramento dos efeitos gerais dos serviços odontológicos prestados a uma
população. O exame de indivíduos representativos deste grupo etário
frequentemente é mais fácil do que do grupo etário anterior, pois as pessoas mais
idosas geralmente são encontradas em suas residências ou nas proximidades, ou
em instituições onde podem ser examinadas durante o dia. Todavia, deve-se tomar
cuidado na determinação adequada das amostras deste grupo etário, tanto de
indivíduos confinados em casa quanto de indivíduos em atividade.
15
4.3 Organização de um levantamento
Faz parte da organização de um levantamento epidemiológico em Saúde Bucal os
seguintes itens:
Preparo de um Protocolo
Deve conter as seguintes informações:
• Objetivo principal e o propósito do levantamento.
• Uma descrição do tipo de informação a ser coletada e os métodos a serem
utilizados.
• Uma descrição da metodologia de amostragem a ser usada.
• Recursos humanos e materiais necessários.
• Métodos estatísticos a serem usados para a análise dos dados.
• Previsão orçamentária.
• Cronograma das principais atividades e respectivo pessoal responsável.
Obtenção de Aprovação das autoridades
È importante que as autoridades locais autorizem a realização dos levantamentos,
por exemplo, se a Secretaria Municipal de Saúde está realizando a pesquisa em escolas
municipais, são necessárias as autorizações dos secretários de saúde e educação, bem
como dos diretores das unidades de ensino que forem participar da pesquisa.
Orçamento
Uma pesquisa nunca é livre de custos. Deve ser preparado um orçamento para o
levantamento, o qual incluirá todos os recursos requeridos, incluindo pessoal, para executar
o levantamento. Os levantamentos básicos de Saúde Bucal frequentemente podem ser
conduzidos como parte das tarefas dos profissionais dos serviços de saúde pública
odontológica, o que leva a uma redução nos custos. Devem ser incluídas nos custos de uma
pesquisa, as fichas onde irão ser anotados os dados, os formulários de autorização para
pesquisa, custos para os deslocamentos da equipe, material de esterilização, etc.
Calendário
Um dos aspectos mais importantes no planejamento de um levantamento é a
preparação do calendário para a coleta dos dados. Se isto não for feito, os examinadores
poderão gastar muito tempo esperando pela chegada dos indivíduos, ou, por outro lado,
chegarem atrasados. Se a pesquisa for realizada em uma escola é importante o
conhecimento do calendário escolar, para estar a par dos dias que não haverá aulas e dos
horários de intervalos.
Atendimentos de Emergências e encaminhamentos
16
Todos os indivíduos examinados durante a pesquisa que necessitem de um
tratamento odontológico devem ser encaminhados para que o mesmo seja realizado.
4.4 Treinamento e calibração
Quando um levantamento epidemiológico é executado por uma equipe é essencial
que os examinadores participantes sejam treinados para fazerem julgamentos clínicos
consistentes. Existem duas razões principais para a variabilidade dos diagnósticos clínicos:
• A dificuldade em diagnosticar os diferentes níveis das doenças bucais,
particularmente a cárie dentária e as doenças periodontais.
• Fatores físicos e psicológicos, tais como fadiga, flutuações de interesse no estudo,
e variações na acuidade visual e na sensibilidade táctil.
Tudo isto afeta o julgamento dos examinadores algumas vezes e em graus
diferentes.
Os objetivos da padronização e da calibração são:
• Assegurar uma interpretação, compreensão e aplicação uniformes dos códigos e
critérios das várias doenças e condições a serem observadas e registradas, por todos os
examinadores.
• Assegurar que cada examinador possa examinar consistentemente.
O treinamento dos códigos e critérios geralmente leva 2 dias. O treinamento é feito
de forma teórica com apostilas e apresentações de slides dos códigos e critério dos agravos
a serem pesquisados. A calibração leva mais 2 dias e é feito praticamente com a aplicação
dos códigos e critérios estudados no treinamento teórico. Um tempo extra pode ser
necessário, dependendo de quantos examinadores serão treinados e do número de índices
a serem usados no levantamento.
4.5 Recursos humanos
Examinador
É o responsável pelo exame dos agravos pesquisados. O examinador deve dar
instruções claras ao anotador, sobre os dados que serão registrados na ficha do
levantamento, além de instruí-lo sobre o significado dos termos, bem como do sistema de
códigos que serão usados, de maneira que, na prática, o anotador possa identificar erros
e/ou lapsos cometidos pelo examinador.
Anotador
17
Cada examinador deve ser auxiliado por um anotador, capaz de seguir as instruções
com exatidão e registrar os números e letras claramente.
O anotador deve receber instruções especiais e prática adicional, caso não esteja
familiarizado com os símbolos alfabéticos ou numéricos usados na ficha do levantamento.
Para completar o seu treinamento, antes do início do levantamento, o anotador deverá
praticar, exercitando-se através de anotações de exames anteriores. As falhas de registros
cometidas pelo anotador podem resultar em troca de códigos que influenciará nos
resultados finais.
Quando sistemas computadorizados de entrada direta de dados são utilizados,
instruções específicas e treinamento adequado para o seu uso devem ser dadas ao
anotador.
Monitor
É desejável que haja um monitor em cada local de exame, para manter um fluxo
constante de pessoas para o (s) examinador (es), anotar as informações gerais nas fichas
de registro, checar se esses registros estão precisos e completos, de maneira que o dado
que esteja faltando, possa ser obtido antes que a equipe do levantamento vá para outro
local; além de ser também responsável pelo suprimento adequado de instrumental
esterilizado, por todo o material utilizado e pelos indivíduos que serão submetidos ao
exame.
4.6 Instrumentos e materiais
A quantidade e o peso dos instrumentos e material usados no levantamento devem
ser restringidos ao mínimo. São necessários para cada examinador, os seguintes
instrumentos e material:
- espelhos bucais planos
- sondas periodontais que preencham as especificações da OMS;
- recipientes (um para instrumentos usados e outro para instrumentos
esterilizados);
Um número suficiente de instrumentos deverá estar disponível, para evitar a
necessidade de interrupção dos exames enquanto estejam sendo esterilizados. Geralmente,
um mínimo de 30 espelhos bucais e 30 sondas periodontais por examinador deve ser
providenciado.
18
4.7 Controle de infecções e contaminação cruzada
Recomendações e normas nacionais atualizadas devem ser seguidas para o controle
de infecção e destino do lixo. Os examinadores são responsáveis pela manutenção
adequada do controle de infecção nos procedimentos do levantamento. Durante seu
treinamento, deve ser enfatizado que, com o uso correto do espelho bucal e da sonda
periodontal, todas as áreas da cavidade bucal podem ser completamente examinadas, sem
a necessidade da manipulação digital dos tecidos bucais, reduzindo, consequentemente, o
risco de infecção cruzada. É recomendado o uso de máscaras e luvas descartáveis, assim
como de óculos de proteção e aventais. O monitor geralmente é o responsável pela
esterilização do instrumental utilizado durante os exames.
4.8 Área de exame
O local para a realização dos exames deve ser planejada para se obter o máximo de
eficiência e facilidade de operação. A falta de estrutura apropriada não impede que o
levantamento seja realizado; se necessário o levantamento pode ser realizado ao ar livre.
Pode ser utilizada luz natural ou artificial, entretanto, a iluminação utilizada deve ser
a mesma para todos os exames.
Não deve ser permitido às pessoas se aglomerarem ao redor do examinador e do
anotador durante os exames, devendo entrar na área de exame somente no momento
adequado. Altos níveis de barulho e conversas em voz alta na área de exame podem
impedir que o anotador ouça claramente os escores ditados pelo examinador e podem
também distrair ambos no desenrolar dos exames.
4.9 Condições pesquisadas
Os agravos que forem pesquisados durante o levantamento deverão seguir códigos
e condições pré-determinadas durante a fase de calibração dos exames e devem ser
corretamente anotados em ficha desenvolvida para tal. Nos quadros a seguir temos
exemplos dos códigos e critérios pesquisados durante a pesquisa “Condições de Saúde
Bucal em 2012 de Pré-escolares e Escolares em Tatuí-SP”, que teve como base o
manual da OMS para levantamentos epidemiológicos de saúde bucal de 1997 e 1987 para
as alterações oclusais.
Observe e analise os quadros a seguir:
Quadro 1: Códigos e critério de prevalência de cárie dentária para os índices CPO-D e ceo
19
Código Condição Critério
Dente decíduo
Dente Permanent
e
A O Hígido Não há evidência de cárie. Estágios iniciais da doença não são levados em consideração. Os seguintes sinais devem ser codificados como hígidos:
• manchas esbranquiçadas;
• manchas rugosas resistentes à pressão da sonda CPI;
• sulcos e fissuras do esmalte manchados, mas que não apresentam sinais visuais de base amolecida, esmalte socavado, ou amolecimento das paredes, detectáveis com a sonda CPI;
• áreas escuras, brilhantes, duras e fissuradas do esmalte de um dente com fluorose moderada ou grave;
• lesões que, com base na sua distribuição ou história, ou exame táctil/visual, resultem de abrasão.
B 1 Cariado Sulco, fissura ou superfície lisa apresenta cavidade evidente, ou tecido amolecido na base ou descoloração do esmalte ou de parede ou há uma restauração temporária (exceto ionômero de vidro). A sonda CPI deve ser empregada para confirmar evidências visuais de cárie nas superfícies oclusal, vestibular e lingual. Na dúvida, considerar o dente hígido.
C 2 Restaurado
com cárie
Há uma ou mais restaurações e ao mesmo tempo uma ou mais áreas estão cariadas. Não há distinção entre cáries primárias e secundárias, ou seja, se as lesões estão ou não em associação física com a(s) restauração(ões).
D 3 Restaurado
sem cárie
Há uma ou mais restaurações definitivas e inexiste cárie primária ou recorrente. Um dente com coroa colocada devido à cárie inclui-se nesta categoria.
E 4 Perdido devido à
cárie
Um dente permanente ou decíduo foi extraído por causa de cárie e não por outras razões. Essa condição é registrada na casela correspondente à coroa. Dentes decíduos: aplicar apenas quando o indivíduo está numa faixa etária na qual a esfoliação normal não constitui justificativa suficiente para a ausência.
F 5 Perdido devido à
outras razões
Ausência devido a razões ortodônticas, periodontais, traumáticas ou congênitas.
T T Trauma ou Parte da superfície coronária foi perdida em consequência de trauma e não há evidência de
20
fratura cárie.
Quadro 2: Códigos e critérios para necessidade de tratamento em função da cárie
dentária
Código Tratamento Critério
0 Nenhum A coroa e a raiz estão hígidas, ou o dente não pode ou não deve receber qualquer outro tratamento.
1 Restauração de uma superfície
Quando a cárie exigir uma restauração que envolva somente uma superfície do dente.
2 Restauração de duas ou mais
superfícies
Quando a cárie exigir uma restauração que envolva duas ou mais superfícies do dente.
3 Coroa por qualquer razão
Quando a perda de tecido dentário não puder ser recuperada por uma restauração simples, exigindo a colocação de uma coroa.
4 Faceta estética A perda de tecido dentário em dentes anteriores compromete a estética a tal ponto que uma faceta estética é necessária.
5 Tratamento pulpar e
restauração
O dente necessita tratamento endodôntico previamente à colocação da restauração ou coroa, devido à cárie profunda e extensa, mutilação ou trauma.
6 Extração Um dente é registrado como indicado para extração, dependendo das possibilidades de tratamento disponíveis, quando:
• a cárie destruiu o dente de tal modo que não é possível restaurá-lo;
• um dente precisa ser extraído para confecção de uma prótese; ou
• a extração é necessária por razões ortodônticas ou estéticas, ou devido à impactação.
7 Remineralização de mancha
branca
Quando há presença de lesão branca ativa em esmalte.
8 Selante A indicação de selantes em fóssulas e fissuras não é uma unanimidade entre os cirurgiões-dentistas, havendo profissionais que não o indicam em nenhuma hipótese. Nesta pesquisa a necessidade de selante será registrada.
Sua indicação, conforme regra de decisão adotada pela FSP-USP, será feita na presença simultânea das seguintes condições:
• o dente está presente na cavidade bucal há menos de 2 (dois) anos;
• o dente homólogo apresenta cárie ou foi atingido pela doença;
• há presença de placa clinicamente detectável, evidenciando higiene bucal precária.
9 Sem informação Quando não é possível realizar o diagnóstico.
21
Quadro 3: Códigos e critérios para o índice periodontal comunitário (CPI)
Código Condição Critério Exemplo
0 Sextante
hígido
Quando não há nenhum sinal de sangramento, cálculo ou bolsa periodontal ao exame.
1 Sangramento Quando qualquer um dos dentes-índices apresenta sangramento após a sondagem.
2 Presença de
cálculo
Cálculo detectado em qualquer quantidade, mas com toda a área preta da sonda visível.
Fonte: Projeto SB Brasil 2010
22
Quadro 4: Códigos e critérios para traumatismo dental
Código Critério Descrição
0 Nenhum traumatismo Nenhum sinal de fratura ou ausência dentária devido a traumatismo.
1 Fratura de esmalte Perda de pequena porção da coroa envolvendo apenas esmalte, ou fratura envolvendo esmalte.
2 Fratura de esmalte e dentina
Perda de porção maior da coroa envolvendo esmalte e dentina (nota-se a diferença de coloração, sendo mais amarelada para a estrutura dentinária) ou fratura envolvendo esmalte e dentina.
3 Fratura de esmalte e dentina com exposição pulpar
Perda de porção maior da coroa envolvendo esmalte, dentina (nota-se a diferença de coloração, sendo mais amarelada para a estrutura dentinária) e exposição da polpa, sangramento ou ponto escuro na porção central da estrutura de dentina exposta ou fratura envolvendo esmalte, dentina e polpa.
4 Ausência do dente devido a traumatismo
Ausência do dente devido à avulsão ou dente perdido devido a traumatismo.
9 Exame não realizado O dente não pode ser examinado devido a uso de aparelho ortodôntico ou outro motivo.
Quadro 5: Condição, classificação e critérios para a alteração oclusal para a dentição
decídua
Condição Classificação Critério
23
Chave de Caninos
Classe I Cúspide do canino superior no mesmo plano vertical que a superfície distal do canino inferior quando em oclusão cêntrica. Marcar classe I caso: cúspide do canino superior estiver da face distal do inferior até a primeira cúspide do primeiro molar inferior.
Classe II Cúspide do canino superior numa relação anterior à superfície distal do canino inferior quando em oclusão cêntrica. Marcar classe II caso: cúspide do canino superior estiver topo a topo ou em relação mais mesial com o canino inferior.
Classe III Cúspide do canino superior numa relação posterior à superfície distal do canino inferior quando em oclusão cêntrica. Marcar classe III caso: cúspide do canino superior estiver topo a topo com a cúspide do primeiro molar superior ou em relação mais posterior.
Sobressalência Normal Existe sobressaliência dos incisivos centrais decíduos superiores não excedendo 2 mm.
Aumentado Existe sobressaliência dos incisivos centrais decíduos superiores excedendo 2 mm.
Topo a topo Incisivos centrais decíduos superiores e inferiores com as bordas incisais em topo.
Cruzada anterior
Incisivos centrais decíduos inferiores ocluindo em relação anterior aos incisivos centrais decíduos superiores.
Sobremordida Normal Superfícies incisais dos incisivos centrais inferiores decíduos com contato nas superfícies palatais dos incisivos centrais superiores decíduos quando em oclusão cêntrica.
Reduzida Superfícies incisais dos incisivos centrais inferiores decíduos sem contato nas superfícies palatais ou as incisais dos incisivos centrais superiores decíduos quando em oclusão cêntrica.
Aberta Superfícies incisais dos incisivos centrais inferiores decíduos apresentam-se abaixo do nível das superfícies incisais dos incisivos centrais superiores decíduos quando em oclusão cêntrica.
Profunda Superfícies incisais dos incisivos centrais inferiores decíduos tocando o palato quando em oclusão cêntrica.
Mordida cruzada posterior Molares decíduos superiores ocluindo numa relação lingual com os molares decíduos inferiores quando em oclusão cêntrica.
Quadro 6: códigos critérios da alterações oclusais e exemplo para o DAI (Dental
Aesthetic Index) aos 12 anos
Dimensão Situação Código/critério Exemplo
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Dentição Condições da
dentição
Número de incisivos, caninos e pré-molares perdidos que causam problemas estéticos
Espaço Apinhamento no segmento
incisal
0 - sem apinhamento;
1 - apinhamento em um segmento;
2 - apinhamento em dois segmentos.
Espaçamento no
segmento incisal
0 - sem espaçamento;
1 - espaçamento em um segmento;
2 - espaçamento em dois segmentos.
Desalinhamento maxilar e mandibular anterior
Diastema Incisal
Espaço, em milímetros, entre os dois incisivos centrais superiores permanentes, quando estes perdem o ponto de contato.
Medida, em milímetros, da maior irregularidade encontrada no alinhamento dos incisivos.
WHO 96221
Oclusão Overjet Maxilar e
Mandibular anterior
Medida, em milímetros, dos overjets maxilar e mandibular.
W
HO
96
22
2
Overjet Maxilar Anterior Overjet Mandibular Anterior
(protrusão mandibular)
Mordida Aberta
Vertical Anterior
Medida, em milímetros, da mordida aberta.
WH
O 9
6223
25
Relação Molar Ântero-
Posterior
0 – Normal
1 – Meia Cúspide. O primeiro molar inferior está deslocado meia cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal.
2 – Cúspide Inteira. O primeiro molar inferior está deslocado uma cúspide para mesial ou distal, em relação à posição normal.
Canino
Canino
ANTERIOR POSTERIOR
Normal (Código 0)
Código 1
Código 2
Molar inferior está a meia cúspide
mesialmente de sua relação normal
Molar inferior está a meia cúspide
distalmente de sua relação normal
Molar inferior está a uma cúspide ou mais
mesialmente de sua relação normal
Molar inferior está a uma cúspide ou mais
distalmente de sua relação normal
Quadro 7: Critérios e valores para a classificação de dentes fluoróticos de acordo
com o Índice de Dean
Classificação Valor Critério diagnóstico
Normal 0 O esmalte apresenta translucidez usual com estrutura semi-vitriforme. A superfície é lisa, polida, cor creme clara.
Questionável 1 O esmalte revela pequena diferença em relação à translucidez normal, com ocasionais manchas esbranquiçadas. Usar este código quando a classificação “normal” não se justifica.
Muito leve 2 Áreas esbranquiçadas, opacas, pequenas manchas espalhadas irregularmente pelo dente, mas envolvendo não mais que 25% da superfície. Inclui opacidades claras com 1mm a 2 mm na ponta das cúspides de molares (picos nevados).
Leve 3 A opacidade é mais extensa, mas não envolve mais que 50% da superfície.
Moderado 4 Todo o esmalte dentário está afetado e as superfícies sujeitas à atrição mostram-se desgastadas. Pode haver manchas castanhas ou amareladas frequentemente desfigurantes.
Grave 5 A hipoplasia está generalizada e a própria forma do dente pode ser afetada. O sinal mais evidente é a presença de depressões no esmalte, que parece corroído. Manchas castanhas generalizadas.
Sem
informação
9 Quando, por alguma razão (próteses, p. ex.), um indivíduo não puder ser avaliado quanto à fluorose dentária.
26
5. EPIDEMIOLOGIA E UTILIZAÇÃO DE FLUORETOS
A utilização dos fluoretos como meio preventivo e terapêutico da cárie dentária
iniciou-se em 1945 e 1946, nos Estados Unidos da América e Canadá, com a fluoretação
das águas de abastecimento público. Após estudos que comprovaram a eficácia da medida
(na época uma redução de cerca de 50% na prevalência de cáries), o método foi
recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelas principais instituições
mundiais da área da saúde, expandiu-se para várias regiões e, no início do século XXI, vem
beneficiando cerca de 400 milhões de pessoas em 53 países.
Nos EUA, onde a fluoretação das águas foi considerada uma das dez medidas de
saúde pública mais importantes no século XX, duas em cada três pessoas consomem água
fluoretada. No Brasil, a agregação de Flúor ao tratamento das águas de abastecimento
público iniciou-se em 1953 no município capixaba de Baixo Guandú, tornando lei federal em
1974, e expandindo-se intensamente nos anos 1980 e, em 2006, beneficiava cerca de 100
milhões de pessoas.
Na década de 1960, os dentifrícios fluoretados começaram a ser utilizados nos
países desenvolvidos. Em 1990, atingiu mais de 90% das vendas de dentifrícios da Europa
e América do Norte. No Brasil, os dentifrícios fluoretados passaram a ser comercializados,
em escala populacional, a partir de 1989. Atualmente, o Brasil é o terceiro país em consumo
per capita de dentifrícios, trás apenas dos Estados Unidos e Japão.
Outras formas de utilização de fluoretos são por meio de bochechos, soluções, géis e
vernizes, tanto como métodos preventivos de âmbito populacional quanto para uso
individual. A múltipla exposição aos fluoretos implica maior risco de desenvolvimento da
fluorose dentária, em diferentes graus, e, portanto, requer a adoção de práticas de uso
seguro e consciente.
5.1 MEIOS COLETIVOS DE USO DE FLUORETOS
5.1.1 Água de abastecimento público
A fluoretação das águas de abastecimento público é elemento essencial da
estratégia de promoção da saúde. Concebida como uma tecnologia de intervenção em
saúde pública, a fluoretação das águas de abastecimento público se fundamenta no fato,
cientificamente comprovado, de que compostos de flúor, na forma sólida ou solução aquosa,
podem ser adicionados às águas de abastecimento público, nas estações de tratamento ou
poços de captação, previamente ao seu envio à rede de distribuição e, assim, agirem na
prevenção da cárie dentária. Os produtos mais frequentemente empregados no Brasil são o
fluorsilicato de sódio e o ácido fluorsilícico.
27
A adição de Flúor às águas de abastecimento público, como estratégia de saúde
pública para prevenir a cárie dentária, teve início com três estudos pioneiros em 1945 nos
Estados Unidos (Grand Rapids, Michigan; e Newburgh, estado de New York) e no Canadá
(Brantford, Ontario). Para cada uma dessas cidades foram definidas cidades “controles”
para avaliação dos resultados, a saber: Muskegon e Kingston (Estados Unidos) e Sarnia
(Canadá). Cidades cujas águas eram naturalmente fluoretadas foram também incluídas na
pesquisa: Aurora (1,2 ppm) para a dupla Grand Rapids-Muskegon, e Stratford (1,2 ppm)
para a dupla Brantford-Sarnia. Essas experiências visavam à verificação da segurança e
praticabilidade do procedimento e à eficácia da fluoretação artificial como método de massa
para prevenção de cárie.
Baixo Guandu, no Espírito Santo, foi a primeira cidade brasileira a ter suas águas de
abastecimento público fluoretadas. O processo teve início em 31 de outubro de 1953, sob
responsabilidade da Fundação Serviços de Saúde Pública – SESP. O valor médio do índice
CPOD, na idade índice de 12 anos, era 8,6 em 1953 e atingiu 3,7 em 1963. Tais valores
indicam um declínio de 57% na média do índice CPO-D, após uma década de
implementação da medida.
Dezenas de estudos brasileiros e internacionais admitem que a eficácia da medida
situa-se em torno de 60% de redução na ocorrência da cárie dentária. Pesquisa brasileira
mostrou que o custo médio per capita/ano na cidade de São Paulo foi de R$ 0,08 (US$ 0,03)
em 2003. O custo acumulado em 18 anos de implantação do sistema de fluoretação no
município foi de R$ 1,44 (US$ 0,94) per capita. A análise do custo–benefício da fluoretação,
apenas para o grupo etário de 7 a 12 anos, indicou uma economia de custos da ordem de
R$ 348,68 (US$113,95) no serviço particular e de R$ 83,68 (US$ 27,35) no serviço público,
por habitante/ano.
Pesquisas das últimas décadas demonstraram que a fluoretação das águas de
abastecimento beneficia proporcionalmente mais aqueles que mais precisam dela, pois seu
impacto preventivo é maior quanto maior a desigualdade social, tanto em dentes decíduos
quanto em dentes permanentes. Entretanto, no contexto brasileiro, estudos demonstraram
que a fluoretação de águas concentra-se nas regiões e municípios com melhores
indicadores sociais. Portanto, nas condições brasileiras atuais, não fluoretar a água ou
interromper sua continuidade deve ser considerada uma atitude juridicamente ilegal,
cientificamente insustentável e socialmente injusta.
O Valor Máximo Permitido – VMP de fluoreto é 1,5 ppm, ou seja, 1,5 mg de fluoreto
por litro de água. Na maior parte do território brasileiro, contudo, o teor ideal de flúor na água
é 0,7 ppm ou 0,7 mg de flúor por litro. Na maior parte da Região Sul, o teor ideal é 0,8 ppm
ou 0,8 mg de flúor por litro. Assim, ações de vigilância sanitária devem ser realizadas de
modo que as empresas fornecedoras de água orientem sua operação para atingir e manter
28
tal padrão. Nas condições brasileiras, a fluoretação das águas deve ser considerada um
direito de cidadania, pois, mesmo apresentando características socioeconômicas
semelhantes e sendo expostas a outras fontes de flúor (como dentifrícios, por exemplo),
populações privadas do benefício da fluoretação das águas apresentaram um valor 34,3%
maior para o índice CPOD.
5.1.2 Dentifrícios
Dentifrício fluoretado é considerado um dos métodos mais racionais de prevenção
das cáries, pois alia a remoção do biofilme dental à exposição constante ao flúor. Sua
utilização tem sido considerada responsável pela diminuição nos índices de cárie
observados hoje em todo mundo, mesmo em países ou regiões que não possuem água
fluoretada.
Embora o produto comercial seja adquirido pelos indivíduos e famílias no mercado, é
considerado um meio coletivo de obtenção de flúor, uma vez que a possibilidade da
aquisição do produto, independentemente do poder aquisitivo dos indivíduos e famílias,
depende de decisões governamentais, no âmbito das políticas públicas, relacionadas com a
regulamentação da medida pelas respectivas autoridades, em cada país.
Mecanismo de Ação
O dentifrício fluoretado apresenta uma ação benéfica na prevenção das cáries
porque aumenta a concentração de flúor na saliva por cerca de 40 minutos após a
escovação. Em acréscimo, o Flúor se retém na cavidade bucal por um período ainda maior
de tempo por dois mecanismos. Nas superfícies dentais limpas pela escovação, o Flúor
reage com a superfície do esmalte/dentina. Nos residuais de placa não removidos pela
escovação, o Flúor se difunde e se deposita na forma de reservatórios com Ca orgânico ou
mineral. Assim, a utilização frequente do dentifrício associa a remoção de biofilme a um
aumento nos níveis de flúor na cavidade bucal, para interferir no processo de des e
remineralização.
Compostos
Dois tipos de compostos fluoretados são comumente utilizados nos dentifrícios:
fluoreto de sódio (NaF) ou monofluorfosfato de sódio (MFP, Na2PO3F). Independentemente
do composto utilizado, a ação na cavidade bucal será a mesma, pois ambos liberam o íon
fluoreto na cavidade bucal, o primeiro por ionização quando em contato com água e o MFP
pela ação de enzimas chamadas fosfatases, que estão presentes na cavidade bucal.
Embora o composto fluoretado não interfira na eficácia do dentifrício, os demais
componentes da formulação devem ser compatíveis para evitar que o flúor se ligue a outros
íons, tornando-se insolúvel e perdendo sua ação.
29
Indicações
Toda a população, em especial crianças menores de nove anos de idade, deve usar
em pequenas quantidades (cerca de 0,3 gramas, equivalente a um grão de arroz), devido ao
risco de fluorose dentária. Dentifrícios com baixa concentração de fluoretos ou não
fluoretados não são recomendados.
Cuidados
Crianças em idade pré-escolar, na fase de desenvolvimento do esmalte dentário dos
dentes permanentes, apresentam risco para o desenvolvimento de fluorose dentária.
Pesquisas brasileiras e internacionais evidenciaram que esse grupo etário ingere
involuntária e sistematicamente certa quantidade de dentifrícios quando escovam os dentes.
Pequenas quantidades de dentifrício colocadas na escova (técnica transversal) e
monitoramento de adultos são altamente recomendáveis para evitar fluorose, principalmente
em regiões com água fluorada.
5.1.3 Escovação Dental Supervisionada
As ações de escovação dental supervisionada são um importante meio para
obtenção coletiva de flúor, em várias localidades brasileiras. Embora se possam identificar
diferentes conceitos de “Escovação dental supervisionada” na literatura sobre o tema, o
Ministério da Saúde identificou duas modalidades de escovação dental no contexto dos
programas de saúde coletiva, definidas como:
a) escovação dental supervisionada indireta;
b) escovação dental supervisionada direta.
Na modalidade “escovação dental supervisionada indireta”, o agente da ação não é,
necessariamente, um profissional de saúde e a finalidade é, essencialmente, levar flúor à
cavidade bucal e, adicionalmente, consolidar o hábito da escovação. Em consequência, não
há nesses casos, necessariamente, preocupação quanto aos aspectos qualitativos
concernentes à desorganização do biofilme dental, com a avaliação específica do
desempenho de cada participante da ação – o que, por outro lado, necessariamente, deve
ocorrer na modalidade “escovação dental supervisionada direta”.
Técnica
Em Nota Técnica sobre a “Ação Coletiva Escovação Dental Supervisionada”, o
Ministério da Saúde refere que em várias localidades a ação é realizada, na modalidade
“escovação dental supervisionada indireta”, diária ou semanalmente, por exemplo, em
escolas e creches, envolvendo, na condução da atividade, por meio de iniciativas
intersetoriais, a participação de trabalhadores responsáveis pelo desenvolvimento e
educação infantil. Em outros contextos, tais ações têm periodicidade quinzenal ou mensal.
30
Nessas condições, de “escovação dental supervisionada indireta”, os profissionais de
saúde envolvidos atuam no planejamento, supervisão e avaliação das ações e, apenas
indiretamente, na sua execução. Contudo, nos contextos programáticos onde a ação
coletiva “escovação dental supervisionada indireta” é realizada, é indispensável realizar
também a ação coletiva “escovação dental supervisionada direta” para que, além de levar
flúor à cavidade bucal e consolidar o hábito da escovação, seja possível avaliar,
periodicamente, a qualidade do ato individual de escovar os dentes, orientando o sujeito
para as áreas e superfícies que exigem esforço adicional.
A frequência de realização da “escovação dental supervisionada direta” pode ser
semestral, quadrimestral ou trimestral – as “duas, três ou quatro vezes por ano” a que se
refere a Portaria 95/06 (BRASIL, 2006).
Nesses casos, em que se trata da modalidade de escovação dental supervisionada
direta, não se recomenda periodicidade diferente das indicadas, uma vez que, até o
presente, não há evidência científica da efetividade quando o intervalo de tempo é superior
a 12 meses. Por outro lado, realizá-la numa frequência maior do que quatro vezes por ano
não implica ganhos adicionais relevantes no processo educativo, onerando
desnecessariamente os recursos alocados à atividade. Nessa modalidade de “escovação
dental supervisionada direta”, cabe reiterar que os profissionais de saúde envolvidos atuam
diretamente no planejamento, execução e avaliação das ações. Diz-se que, nesses casos, a
supervisão é direta porque o resultado da escovação dental deve ser avaliado pelo próprio
profissional de saúde, que é o agente da ação presente no local onde a ação coletiva é
realizada. Para que a avaliação seja compartilhada com o sujeito, recomenda-se
enfaticamente que o biofilme dental seja evidenciado e que o sujeito seja incentivado a
complementar a escovação, sem o uso do dentifrício, nas áreas e superfícies necessárias. É
nessa modalidade também que a qualidade da escova é avaliada quanto ao desgaste,
deformação das cerdas e outros aspectos, e que escovas e cremes dentais são distribuídos.
5.1.4 Enxaguatórios bucais
Solução concentrada, normalmente de fluoreto de sódio, para ser bochechada diária
(NaF a 0,05%), semanal ou quinzenalmente (NaF a 0,2%). Mesmo no caso do emprego
diário da técnica, mais recomendado para uso individual (domiciliar), o bochecho pode ser
considerado, de modo análogo aos dentifrícios, como um meio de repercussão coletiva de
uso de flúor. Essa característica fica ainda mais acentuada quando se considera o emprego
do método no contexto dos programas de saúde pública, situação em que o uso ocorre
semanal ou quinzenalmente.
31
Eficácia
A maioria dos estudos foi desenvolvida antes da exposição a múltiplas fontes de
fluoretos e do declínio da cárie dentária. A redução observada foi de cerca de 20% a 50%
quando comparada com residentes em regiões sem água fluoretada, quando a
periodicidade foi diária ou semanal. Revisões sistemáticas recentes indicam uma redução
de cárie na ordem de 23% a 30%. O uso regular supervisionado de bochecho fluoretado em
duas concentrações principais, 225 e 900 ppm de Flúor, e frequências diária ou semanal,
respectivamente, estão associados às reduções mencionadas.
Técnica
Uso semanal regular de NaF 0,2% (2 gramas de fluoreto de sódio em 1 litro de água)
ou diário (NaF 0,05%). Recomenda-se bochechar 10 ml de solução, vigorosamente, por um
minuto, seguida de expectoração.
Vantagens
Facilidade de aplicação e baixo custo.
Desvantagens
Contraindicado em crianças em idade pré-escolar devido ao risco de ingestão.
Exigem-se pelo menos 25 bochechos semanais por ano, sem interrupções prolongadas.
Indicações
A utilização de bochechos com abrangência universal com periodicidade semanal
(NAF 0,2%) é recomendada para populações nas quais se constate uma ou mais das
seguintes situações:
a) exposição à água de abastecimento sem flúor;
b) exposição à água de abastecimento com teores de fluoretos abaixo da
concentração indicada (até 0,54 ppm F);
c) CPOD médio maior que 3 aos 12 anos de idade;
d) menos de 30% dos indivíduos do grupo são livres de cárie aos 12 anos de idade;
e) populações com condições sociais e econômicas que indiquem baixa exposição a
dentifrícios fluoretados.
Bochechos diários de NaF a 0,05%, em combinação com dentifrícios fluoretados, são
recomendados para indivíduos de alto risco de cárie, por exemplo, aqueles usando
aparelhos ortodônticos fixos.
32
5.1.5 Géis
Gel contendo flúor, concebido para ser usado em aplicações profissionais, no
ambiente restrito do consultório ou clínica odontológica, foi difundido no Brasil para uso em
escala populacional, a partir dos anos 1980, no âmbito dos programas de saúde pública,
como ação coletiva, integrando, a partir de 1990, os denominados “Procedimentos
Coletivos” de saúde bucal.
Tendo em vista esse modo de aplicação no contexto brasileiro, os géis fluoretados
podem ser considerados um meio coletivo de obtenção de flúor.
Técnica
Gel de flúor-fosfato acidulado (FFA) com concentração de 1,23% de fluoreto em
ácido ortofosfórico a 0,1 M durante quatro minutos. O tempo de aplicação de quatro minutos
e as recomendações de não beber água ou comer por até 30 minutos após a aplicação têm
sido seguidos, embora não haja evidência da sua relevância anticárie. Como método
populacional, recomenda-se aplicação semestral ou quadrimestral.
Podem ser usados em moldeiras ou através de escovação sem necessidade de
profilaxia prévia. Para a definição por uma das duas das técnicas devem ser considerados
os custos e aspectos operacionais inerentes a cada uma delas. Embora a necessidade de
profilaxia prévia para a aplicação parece não ser relevante, essa deve ser considerada para
grupos de alto risco de cárie, possibilitando a formação de reservatórios de Flúor na
superfície dental, e não só na placa dental.
Vantagens
Como a frequência de aplicação é de duas a três vezes por ano, possibilita, com um
mesmo grupo de profissionais, maior cobertura quando comparado aos bochechos. Não há
risco de fluorose dentária, pois apesar da alta concentração, a frequência é baixa.
Cuidados
Necessidade de supervisão, em especial quando aplicado com moldeiras e em
crianças em idade pré-escolar, devido ao risco de ingestão.
Indicações
As mesmas situações mencionadas para o uso de bochechos. Acrescenta-se a
recomendação do uso em populações onde métodos de alta frequência são difíceis, por
exemplo, populações isoladas ou distantes dos centros urbanos.
33
6. AVALIAÇÃO DE GRUPOS DE RISCO
No passado, percebia-se que praticamente todos os indivíduos, eram acometidos
pela cárie dental, e com o passar dos anos, muitos perdiam seus dentes devido à doença
periodontal. O tratamento era padronizado para todos e se baseava em mutilações, tendo
em vista a não compreensão de que tais doenças apresentavam caráter crônico, além de
serem de etiologias microbianas e multifatorial.
A explicação para um indivíduo desenvolver uma doença e não outra foi esclarecida
pela teoria da placa específica proposta por Loesche e colaboradores em 1975. Pode-se
assim perceber que ambas as doenças eram dependentes de colonizações de
determinados micro-organismos odontopatogênicos, além de que a associação de
determinados fatores favoreciam o desenvolvimento de uma e/ou outra doença. Tais
achados representam um marco na odontologia, mostrando aos cirurgiões-dentistas que os
tratamentos centrados em procedimentos operatórios e emergenciais eram insuficientes e
totalmente ineficazes para restabelecer a saúde bucal.
O processo saúde/doença dependerá do equilíbrio/desequilíbrio entre todos os
fatores. Portanto para a manutenção da saúde oral, há necessidade de se abordar não
apenas a cavidade bucal, mas o paciente com um todo levando em consideração os fatores
de risco que o indivíduo está exposto e que o levam a desenvolver ou não uma determinada
doença.
A periodicidade das consultas é um fator de grande influência no controle do
tratamento. É comum entre a classe odontológica e entre os pacientes a afirmativa de que o
comparecimento ao dentista duas vezes ao ano é suficiente para o controle da saúde bucal.
Esta afirmativa não é válida para todos os pacientes. A periodicidade das consultas deverá
ser determinada de acordo com o risco do paciente de adquirir a doença. Segundo Lindhe
(1984), não é possível dar regras gerais à frequência das consultas de manutenção.
Fator de risco pode ser uma característica física, comportamental ou relativa à
exposição do ambiente associada a uma doença. Esta fortemente associada à maior chance
de indivíduos sadios adquirirem determinada doença ou condição patológica. Um paciente
de risco é uma pessoa com alto potencial para desenvolver uma doença.
Experiências de êxitos em unidades do Programa de Saúde da Família (PSF) têm
demonstrado que a avaliação dos fatores de risco a que a família ou o núcleo social está
exposto, assim como a avaliação do risco individual para doenças bucais, podem ser
instrumentos valiosos na organização dos serviços, uma vez que permite garantir um dos
princípios do SUS, a equidade.
O Planejamento das ações segundo o critério de avaliação de risco deve ter em
consideração os seguintes objetivos:
34
1) Interromper a livre progressão da doença nos grupos populacionais, evitando o
surgimento de casos novos (diminuir incidência ou incremento);
2) Detectar lesões e sinais reversíveis mediante diagnóstico precoce e empregar
tecnologias não invasivas (diminuir prevalência);
3) Reabilitar, através de procedimentos restauradores, os doentes e/ou portadores de
sequelas, tanto em atenção primária, secundária e terciária, através de um sistema de
referência e contra referência eficiente.
A identificação do grupo de risco pode ser feita levando em consideração o risco
familiar, definidas pelo Programa de Saúde da Família (PSF), bem como o risco individual, a
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP) e o Centro Técnico de Saúde Bucal
propõem a divisão em três critérios:
➢ Baixo risco: sem sinais de atividade de doença e sem história pregressa de doença.
➢ Risco moderado: sem sinais de atividade de doença, mas com história pregressa
de doença.
➢ Alto risco: com presença de atividade de doença, com ou sem história pregressa de
doença.
São previstos critérios de risco de cárie, doença periodontal e lesões de tecidos
moles. O indivíduo será classificado pela pior condição que apresentar. A partir do
apresentado temos a seguinte classificação:
6.1 Risco para cárie
É sabido que a doença cárie tem a sua origem na cavidade oral muito antes da sua
manifestação clínica, a cavidade, então antes que esta apareça é possível preveni-la. As
pesquisas têm apresentado claramente a diferença entre a doença cárie e suas sequelas,
as cavidades de cárie. A capacidade de diferenciar as lesões ativas das inativas é essencial
para diferenciar o indivíduo doente (cárie ativa), que deve ser submetido a um tratamento
específico para controlar a doença e do indivíduo com sequelas de uma doença (cárie
crônica) que ocorreu em outro momento. Os indivíduos serão classificados por risco,
segundo a situação individual descrita no quadro 8.
Quadro 8: Risco para Cárie
Baixo risco -Ausência de lesão de cárie, sem placa e sem mancha branca ativa
Risco
moderado
-História de dente restaurado, sem placa e sem mancha branca ativa.
-Uma ou mais cavidades em situação de lesão de cárie crônica, mas sem
placa ou mancha branca ativa.
Alto risco -Ausência de lesão de cárie ou presença de dente restaurado, mas com
presença de placa ou mancha branca ativa.
35
-Uma ou mais cavidades em situação de cárie aguda.
-Presença de dor ou abscesso.
Observação: são importantes fatores de risco para cárie, a dieta e o dente (a anatomia,
oclusão e o tempo de erupção na cavidade oral).
6.2 Risco para doença periodontal
O critério de risco leva em conta a unidade dente e atribui, ao examinar cada dente
os sinais de doença periodontal presente, sendo classificado segundo os critérios
apresentados no quadro 9. O indivíduo será então classificado pela sua pior situação.
Quadro 9: Risco para Doença Periodontal
Baixo risco -Dentes sem placa e sem perda de inserção periodontal.
-Ausência de gengivite.
Risco moderado -Presença de gengivite ou calculo supragengival.
-Sequela de doença periodontal anterior, mas sem bolsa periodontal.
Alto Risco -Dentes com bolsa periodontal.
-Dentes com mobilidade ou perda de função.
Observação: são fatores de risco a serem considerados para doença periodontal, o
diabete, o fumo, o estresse, AIDS e outras doenças imunossupressoras.
6.3 Risco para câncer bucal:
A observação dos tecidos moles, no momento do exame clínico na consulta inicial,
obedece a classificação apresentada no Quadro 10.
Quadro 10: Risco Para Câncer Bucal
Baixo risco -Indivíduos com tecidos moles sadios.
Risco
moderado
-Indivíduos com lesões hiperplásicas.
-Uso de próteses mal adaptadas.
-Presença de lesões de bordas regulares e coloração esbranquiçada com
mais de 14 dias de existência.
Alto risco -Presença de lesões de bordas irregulares e coloração avermelhada ou
enegrecida.
Observação: são fatores de risco para o desenvolvimento do câncer bucal o fumo e álcool.
36
6.4 Retornos para tratamento e manutenção
A identificação dos grupos de risco é importante para o planejamento dos
tratamentos e dos agendamentos, pois seguindo o princípio da equidade os recursos serão
deslocados para quem mais necessita, isto é, a prioridade no agendamento para os
indivíduos de alto risco. Os retornos para tratamento até o seu término bem como os
retornos de manutenção, deverão seguir preferencialmente os critérios de avaliação dos
grupos de risco, ou de acordo com a disponibilidade de vagas em uma unidade de saúde.
Quadro 11: Critérios para Agendamentos de Retornos e Manutenção
Retornos para tratamento Retornos de manutenção
Baixo risco Retornos anuais
Risco moderado Retornos quinzenais Retornos após 6 a 8 meses
Alto risco Retornos semanais Retornos após 3 meses
37
III - PROGRAMAS DE SAÚDE BUCAL
Os programas para tratamento e promoção de saúde em saúde bucal estão divididos
segundo os grupos de tratamento e de acordo com os grupos etários, criando linhas de
cuidados específicas para os indivíduos. É importante que a saúde bucal do indivíduo não
fique isolada. Ela deve ser multidisciplinar, interagindo com os profissionais de outras áreas.
7 Odontologia para grupos de tratamento
Algumas doenças sistêmicas ou infectocontagiosas e condições de saúde devem ser
prioridades dentro do atendimento, principalmente na atenção básica no SUS, havendo
programas específicos para estes grupos, portanto, o atendimento é priorizado numa
unidade básica de saúde e estão divididas em grupos de tratamento que são: diabéticos,
hipertensos, tuberculose, hanseníase, HIV/AIDS e gestantes.
Diabéticos
Podemos definir o diabetes méllitus, como uma doença metabólica sistêmica crônica,
provavelmente de caráter hereditário, como consequência da deficiência parcial ou total de
insulina, que acarreta uma inadequada utilização dos carboidratos e alteração no
metabolismo lipídico e proteico.
Sinais e sintomas (sede intensa, micção frequente, difícil cicatrização, entre outros)
que sugerem possível diagnóstico desta doença podem ser relatados aos profissionais da
saúde bucal por usuários que desconhecem que sejam diabéticos. Caso ocorra suspeita, o
usuário deve passar por avaliação médica para que sejam tomadas as medidas necessárias
para conclusão do diagnóstico e encaminhamentos.
Pacientes diabéticos não controlados frequentemente apresentam xerostomia
(secura na boca), sensibilidade dolorosa na língua e distúrbios de gustação. É comum a
modificação da flora bucal com tendência à candidíase oral e queilite angular. A doença
periodontal encontra-se presente em cerca de 75% dos casos, portanto, a higiene bucal
deve ser criteriosa. Pacientes que apresentam diabetes de longa duração e controle
inadequado apresentam maior perda de inserção periodontal do que diabéticos com bom
controle metabólico (Lindhe, 1997).
Intervenções cirúrgicas devem ser realizadas apenas em pacientes que estejam sob
monitorização e com controle da glicemia. A hipoglicemia (sinais: sudorese fria e pegajosa,
palidez, salivação abundante e palpitações, podendo evoluir para convulsões, inconsciência
e coma) e a cetoacidose (sinais de hálito cetônico, sede intensa, micções frequentes,
seguido de desidratação, desorientação e hiperpnéia compensatória) são complicações
38
agudas que podem ocorrer no diabetes e, nestes casos, os pacientes devem ser
encaminhados imediatamente para avaliação médica.
O paciente diabético deve ser orientado para se inscrever no Programa Hiperdia na
unidade de saúde mais próxima de sua residência, se o mesmo não estiver inscrito. Deve-se
priorizar o tratamento odontológico do diabético, pois as infecções agudas e condições
inflamatórias podem aumentar a taxa de glicose dificultando o controle glicêmico. Deve
haver troca de informações entre os profissionais da equipe de saúde a respeito da
gravidade da doença, grau de controle, ajuste na dose de medicamentos, recomendações
quanto à dieta e avaliação risco/benefício quanto ao uso de medicamentos e aos
procedimentos invasivos.
Cada vez mais é frequente o atendimento odontológico no diabético, como
decorrência da maior longevidade dos mesmos, decorrentes dos avanços nos tratamentos
do diabetes.
Hipertensos
A hipertensão pode ser definida com uma pressão arterial acima de 140/90 mmHg.
Quando persistente, não controlada, pode levar ao óbito, provocando danos a outros
órgãos. O tipo mais comum é a primária ou essencial. A hipertensão secundária é
decorrente de outras patologias (Hall,1992).
No Brasil, estima-se que 10 a 20% da população com mais de 20 anos de idade
sejam hipertensos e desses, apenas 40% estejam cientes do fato.
A hipertensão é uma doença assintomática na maioria dos pacientes adultos. Sua
detecção, por ocasião da avaliação geral, pode ser fundamental. A pressão deve ser aferida
sempre que possível e, quando alterada, o médico deve ser informado. A não observação
correta do hipertenso, quanto ao uso dos medicamentos prescritos pelo médico pode
constituir impedimento para o atendimento clínico, notadamente quanto ao uso de
anestésicos e intervenções cirúrgicas.
O paciente com hipertensão arterial deve estar inscrito no Programa Hiperdia da
Unidade de Saúde da sua residência. É importante estabelecer, junto com o médico, o risco
para a condução do tratamento odontológico e a indicação de medicamentos.
Tuberculose
Os sinais e sintomas principais são: desenvolvimento gradual de fadiga,
emagrecimento, febre vespertina, sudorese noturna excessiva, inapetência e tosse
persistente acompanhada ou não de escarros hemópticos. A tuberculose, geralmente é
transmitida pela inalação de aerossóis de secreções respiratória contendo gotículas
39
infectantes. Em casos de queixas e sintomas indicativos de tuberculose ou, quando da
possibilidade do contato com fontes de infecção, o paciente deve ser encaminhado para
avaliação médica, desenvolvendo uma atuação integrada e acompanhamento conjunto pela
equipe de saúde.
As lesões tuberculosas na boca são raras, surgem em função de micro-organismos
presentes no escarro e, mais comumente, se alojam na base da língua. São do tipo
verrucoso, ulcerativo ou nodular. Pode haver uma predisposição ao surgimento da doença
periodontal, em função da diminuição da resistência a irritantes locais, criando uma
tendência à reabsorção do osso alveolar. Os perdigotos de tuberculose podem ser dispersos
pelo aerossol do spray da turbina dos motores de mão odontológicos, do ultrassom e do jato
de bicarbonato.
Em caso de doença ativa, o paciente deve receber somente tratamento conservador
(terapia medicamentosa) nas urgências odontológicas e devem ser respeitadas as normas
de biossegurança e o uso de equipamento de proteção individual, inclusive máscara
especial. Em caso de alta por cura, o médico deve ser consultado a respeito da
infectividade, resultado de baciloscopia e exame radiológico, e o paciente deve ter seu
tratamento odontológico normalmente executado, mantendo as condutas de rotina para
biossegurança.
Hanseníase
Doença infectocontagiosa curável, de evolução lenta. Quando ocorrerem sinais e
sintomas (lesões da pele com diminuição de sensibilidade, troncos nervosos espessados
e/ou doloridos, cãibra e formigamento, diminuição ou perda de sensibilidade) indicativos de
hanseníase ou, em casos de possível exposição à doença, o paciente deverá ser
encaminhado para avaliação médica, desenvolvendo uma atuação integrada e
acompanhamento conjunto pela equipe de saúde.
A via de infecção mais provável é o trato respiratório, através da inalação de
gotículas das formas infectantes. Há também a possibilidade de eliminação de bacilo
através de lesões da pele e penetração por meio da pele não íntegra. Na cavidade oral as
lesões podem apresentar-se como úlceras, nódulos, manchas, placas, fibroses e alterações
gengivais, afetando também lábios, úvula e palatos duro e mole. Pode ocorrer periodontite
destrutiva crônica não específica. Muitas vezes, aparecem sob a forma de úlceras
superficiais.
HIV-AIDS
O tratamento da pessoa portadora do HIV ou com AIDS deve ser realizado sem
preconceitos, seguindo procedimentos de rotina odontológica. O paciente deve se sentir
acolhido, independente de sua atividade profissional, orientação sexual ou estilo de vida.
40
São sinais e sintomas típicos desta infecção: emagrecimento não compatível com atividade
física ou dieta, sudorese noturna, fadiga crônica, diarreia, linfoadenopatia generalizada,
febre persistente, tosse, embranquecimentos ou perda de cabelo e xerostomia. Em caso de
suspeita diagnóstica de infecção pelo HIV/AIDS encaminhar o portador para avaliação
médica e atuar de forma integrada, realizando acompanhamento conjunto com os outros
profissionais de saúde da equipe.
As manifestações bucais pelo HIV são comuns e podem representar os primeiros
sinais clínicos da doença. As lesões bucais, quando detectadas, podem ajudar tanto no
diagnóstico precoce quanto na instituição de medidas profiláticas e terapêuticas que podem
aumentar a sobrevida dos usuários.
A candidíase, a leucoplasia pilosa e o sarcoma de Kaposi, são alterações
consideradas como marcadores bucais de comprometimento imunológico do paciente. O
tratamento deve ser baseado na situação clínica e o paciente deve receber informações
sobre os problemas bucais e as indicações de tratamento. Estas indicações devem ser
feitas por toda a equipe de saúde, em comum acordo com o usuário.
Portadores do vírus HIV apresentam risco elevado para o aparecimento de doença
periodontal de evolução rápida e nem sempre há uma boa resposta ao tratamento de rotina
(raspagens e polimentos). Enxágue com solução antibacteriana (clorexidina 0,12%) pode
reduzir o risco de complicações sistêmicas se realizado antes e após estes procedimentos.
A equipe responsável pelo tratamento do portador do vírus da AIDS deve discutir e
deliberar antes dos procedimentos cirúrgicos odontológicos para informar quanto às
condições de saúde deste e a necessidade de profilaxia antibiótica.
Gestantes
Todo serviço de saúde deve estabelecer, como rotina, a busca ativa das gestantes
de sua área de abrangência, incluindo-as no grupo operativo e no pré-natal. Toda gestante
deve ser orientada sobre a possibilidade de receber atenção e cuidados em saúde bucal.
Os profissionais de saúde bucal devem trabalhar de forma integrada com os demais
profissionais da equipe de saúde e, no que diz respeito à gestante, trabalhar em constante
interação com os profissionais responsáveis pelo seu atendimento, principalmente com os
médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, recepção da unidade e agentes
comunitários de saúde. Os grupos educativos na comunidade também deverão ser fonte de
captação das gestantes.
A gravidez destaca-se em relação aos outros períodos da vida, pois, em nenhuma
outra ocasião, uma vida depende tanto da saúde e bem estar da outra. Portanto a saúde
41
física e mental da mãe antes e durante a gestação tem profundo efeito no estado de saúde
do seu filho no período pré e pós-parto.
A diminuição da capacidade fisiológica do estômago faz com que a gestante passe a
ingerir alimentos em menores quantidades, mas com maior frequência, o que pode
aumentar o risco à cárie dentária. Os dentes decíduos do bebê começam a se formar a
partir da sexta semana de vida intrauterina e os dentes permanentes a partir do quinto mês
de vida intrauterina. Por isto, os seguintes fatores podem acarretar problemas nos dentes
dos bebês: o uso de medicamentos, a ocorrência de infecções e deficiências nutricionais,
entre outros.
A alimentação e a nutrição adequadas são fundamentais para atender às
necessidades da gestante e do bebê, e com isso, obter melhores resultados sobre a saúde
da mulher e da criança. Para uma gestação tranquila e saudável, como também para uma
amamentação com sucesso é necessário que a mulher esteja com bom estado nutricional
antes, durante e depois da gestação. Isso inclui ganho de peso adequado e prevenção de
doenças como anemia, diabetes e hipertensão. Isto contribuirá na redução do baixo peso ao
nascer e das mortalidades materna e neonatal.
Durante a gravidez, a mulher se mostra psicologicamente receptiva a adquirir novos
conhecimentos e a mudar padrões que terão influência no desenvolvimento de seu filho.
Com isso todos os conhecimentos passados à gestante de como promover sua saúde bucal
terá influencia positiva na saúde bucal da criança (Silveira,1995).
Nas gestantes ocorre uma maior permeabilidade capilar gengival, além disso, a
própria composição bacteriana está modificada pelos níveis maiores de progesterona, o que
favorece o aumento de doenças periodontais e cáries (Lindhe,1997).
Há também fortes evidências que a doença periodontal na mãe esteja associada ao
nascimento de prematuros com baixo peso. A ocorrência da infecção materna através da
atuação de micro-organismos e suas endotoxinas pode provocar resposta inflamatória
associada à liberação de interleucinas, prostaglandinas e fator de necrose tumoral alfa,
mediadores químicos envolvidos tanto na doença periodontal como no desencadeamento do
parto (Offenbacher et al., 1996).
É bem claro, segundo a literatura, que os anestésicos locais são amplamente
utilizados na prática odontológica, considerados seguros para uso durante a gestação,
desde que utilizados em doses terapêuticas, e que a gravidez não constitui estado de
contraindicação para anestesia local (Schwartz et al., 1987).
Para evitar estresse, algum tipo de anestesia deve ser utilizada na gestante em todos
os procedimentos odontológicos (Littner et al., 1984).
42
Apesar de a anestesia ser possível em qualquer período gestacional, alguns
profissionais a contraindicam. Talvez existam medos de responsabilizações judiciais sobre
possíveis más-formações do feto, mais justificável seria a insuficiência de conhecimento
técnico-científico.
A lidocaína é o anestésico mais apropriado para as gestantes, segundo a literatura
pesquisada. Prilocaína e articaína não devem ser usadas por poderem levar a
metahemoglobinemia, tanto na mãe quanto no feto (Malamed, 2004).
A partir do apresentado é de suma importância para a saúde da gestante e seu filho
que o tratamento odontológico na gestante seja obrigatório e faça pare de seu pré-natal. A
educação para a saúde na gestante deve abordar os seguintes temas:
• Explicar de forma compreensível as alterações bucais que ocorrem durante a
gravidez.
• Desmistificar a questão do tratamento odontológico durante a gestação.
• Orientar a respeito de higienização.
• Orientar a respeito da dieta e dos alimentos cariogênicos.
• Orientar a respeito de todas as informações detalhadas no tópico de programa
odontológico segundo grupo etário (odontologia para bebês).
A gravidez não é uma doença e não deve ser tratada de tal forma; praticamente
todos os procedimentos odontológicos podem e devem ser realizados, ficando de fora
cirurgias eletivas e os tratamentos endodônticos devido à exposição aos raios X, entretanto,
alguns cuidados específicos devem ser tomados com relação às gestantes. Deve-se sempre
fazer um contato com o médico responsável pela paciente, para uma troca de informações,
visando o plano de tratamento odontológico. Este procedimento, além de ético, tem um
efeito psicológico importante na gestante, conferindo-lhe maior atenção e transmitindo-lhe
segurança e confiabilidade.
43
8. ODONTOLOGIA SEGUNDO GRUPO ETÁRIO
Esta divisão é realizada segundo o ciclo de vida do indivíduo, pois a forma de
abordagem, tratamento, bem como as diversas doenças que atingem a cavidade oral têm
manifestações clínicas e incidências diferentes durante a vida.
Saúde Bucal em Bebês
As ações de cuidado no primeiro ano de vida devem ser realizadas no contexto do
trabalho multidisciplinar da equipe de saúde como um todo, de forma a evitar a criação de
programas de saúde bucal específicos para este grupo etário, para evitar que ocorram de
forma vertical e isolada da área médico/enfermagem. O trabalho de prevenção deve estar
direcionado à gestante, aos pais e às pessoas que cuidam da criança.
No período de erupção dos dentes é comum o aparecimento de sintomas sistêmicos
tais como salivação abundante, diarreia, aumento da temperatura corporal e sono agitado,
mas não necessariamente, são decorrentes deste processo. O tratamento deve ser
sintomático e, quando necessário, realizar investigação de outras causas para os sintomas
descritos.
Os hábitos relevantes para a saúde bucal são facilmente incorporados durante o
período de socialização primária do indivíduo, então é importante que a educação em saúde
bucal comece durante esse período. Ao final do primeiro ano de vida, muitas crianças
começam a comer alimentos sólidos e a se adaptar ao padrão dietético da família. Portanto,
a influência dos pais é grande na formação da criança. Os cirurgiões-dentistas devem estar
atentos ao controle da dieta para que a educação em saúde bucal se torne mais eficiente
(Holm,1990).
A cárie é uma doença infecciosa. A transmissibilidade das bactérias que causam
cárie ocorre durante a erupção dos primeiros dentes e é quase que exclusivamente de suas
mães. A evidencia para esta afirmação vem de estudos que determinaram similaridade entre
DNAs de cepas de estreptococos do grupo mutans isoladas de pares de mães e filhos
(Davey e Rogers, 1984).
Para uma adequada orientação das mães, deve ser agendada uma consulta com o
cirurgião-dentista para que este possa passar as informações necessárias de como deve ser
o procedimento das mães com a saúde bucal de seu filho. Na educação para a saúde bucal
devem ser abordados os seguintes tópicos:
• A primeira janela da infectividade (que ocorre durante a erupção dos primeiros
dentes). Como a mãe deve fazer para evitar contaminar o bebê com bactérias
cariogênicas.
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• Conhecimento por parte da mãe que ela, além de capaz, é responsável pela
construção da saúde bucal de seu filho.
• O aleitamento materno é importante para o desenvolvimento imunológico, físico e
emocional da criança como também para o desenvolvimento dento facial do bebê.
• Placa e higiene bucal (o que é e como removê-la; a higienização deve ser prazerosa
e com cuidado para não machucar, traumatizando desta forma a criança; fato de pais
e irmãos realizarem a escovação na frente da criança é um estímulo positivo; como
escolher a escova mais adequada e o uso do fio dental).
• A importância de manter a dentição decídua saudável (ausência de dor e focos
infecciosos; maior probabilidade de ter uma dentição permanente saudável;
prevenção de problemas ortodônticos; manutenção da estética, da fonética e da
função mastigatória).
• A cárie é uma doença infecciosa transmissível e a melhor maneira de evitá-la é a
família manter bons hábitos de higiene bucal, evitando assim outras doenças bucais.
• Cárie de mamadeira (prejuízos de mamadeiras noturnas; hábitos de dormir sem
realizar uma correta higiene; o leite materno também é cariogênico).
• Controle da dieta (orientar quanto da importância de estabelecer hábitos alimentares
saudáveis, com dietas menos cariogênicas e horários regulares retardando ao
máximo a introdução de açúcar na dieta infantil; oferecer gradativamente alimentos
mais rígidos, estimulando desta maneira a mastigação, promovendo um bom
desenvolvimento das estruturas orofaciais).
• Controle do uso de dentifrícios, lembrando o período mais crítico para ingestão de
flúor que compreende dos 18 aos 36 meses que é a época de formação do esmalte
dos dentes anteriores permanentes com consequentes danos estéticos.
• Hábitos inadequados (chupeta, dedo, posturas noturnas, respiração bucal),
mostrando a necessidade de remover estes hábitos quando já estiverem instalados,
mas não de maneira agressiva.
• Medicamentos: deve ser orientado quanto à presença de sacarose.
Saúde Bucal em Pré-Escolares
Entre as vantagens de realizar educação para saúde nesta faixa etária, estão as de
que as crianças estão aprendendo outras habilidades relacionadas à higiene pessoal, que
serão estabelecidas na forma de hábitos que levarão a adoção de práticas de saúde para
45
toda a vida. Nesta idade existe relação intensa entre pais e filhos, já que os cuidados
pessoais são rotineiramente realizados pelos pais, sendo então apropriado incluir a higiene
bucal nesses procedimentos diários (Rayner,1992).
A prevalência universal de doenças dentárias é um constante lembrete da
necessidade de uma efetiva educação e prevenção em saúde bucal. Intervir em uma criança
de pouca idade é a ação mais adequada para criar hábitos que serão adquiridos pelo resto
da vida. O processo educativo em saúde bucal deve começar por volta dos três anos de
idade, quando os hábitos ainda estão sendo formados, e antes que eles se estabeleçam
inadequadamente e tornem-se resistentes a mudanças (Rubinson e Tappe,1987).
Acima de dois anos de idade a alimentação deve ser segura, variada, culturalmente
aceita, adequada e com qualidade. A quantidade de energia e dos diferentes nutrientes é
que varia, de acordo com as necessidades nutricionais das pessoas, em cada fase do curso
da vida. Na fase pré-escolar (2 a 6 anos de idade) é importante que a introdução e a oferta
de alimentos variados, iniciadas aos seis meses de idade, tenham continuidade. Nessa fase
a criança ainda está formando seus hábitos alimentares e ela deve ser estimulada a
participar do ato de alimentar-se.
O período pré-escolar é um excelente período para introduzir hábitos alimentares
saudáveis e ajudar a criança a entender que isso faz parte de um modo de vida saudável.
Nessa fase da vida, é comum os pais relatarem problemas com a alimentação das crianças.
Associada à redução da velocidade do crescimento, ocorre uma diminuição do apetite e a
criança passa a dar mais importância e atenção ao mundo que está a sua volta, o que a faz
perder o interesse pela alimentação. A família deve ser orientada sobre esses
acontecimentos, que são comuns da idade.
Em um estudo realizado no Canadá com crianças nesta faixa etária acerca da
efetividade da educação em saúde bucal constatou-se que as que receberam as instruções
e posteriormente sessões de reforço em grupos menores adquiriram maior conhecimento
quando comparadas às crianças que tiveram apenas uma aula, deixando clara a
necessidade dos programas de educação em saúde bucal ter continuidade e reforços
periódicos (Hawkis et al.,2001).
A prevalência média de cárie nas crianças aos 5 anos historicamente é mais alta
como também a necessidade de tratamento em função da cárie dentária quando comparada
com a idade índice aos 12 ano. No município de Tatuí o índice ceo médio aos 5 anos é de
1,51 com uma necessidade de tratamento de 28,7% de acordo com o último levantamento
de saúde bucal realizado no município (Tatuí, 2012)
Saúde Bucal em Escolares
46
Em relação às crianças em fase escolar, a alimentação saudável deve continuar a
promover o crescimento e o desenvolvimento físico e intelectual. Como a criança está em
fase de socialização mais intensa e se torna mais independente dos pais e da família é
importante assegurar e reforçar a sua responsabilidade na seleção e consumo de alimentos
saudáveis.
Em um estudo realizado em Araraquara-SP, com estudantes nesta faixa etária,
foram divididos três grupos: grupo 1, assistiu aula sobre placa bacteriana e inflamação
gengival, recebeu aplicação tópica de flúor e teve a escovação dentária supervisionada a
cada 15 dias ; o grupo 2 apenas assistiu aulas de educação para saúde, e o grupo 3
recebeu aplicação tópica de flúor e escovação supervisionada. Os resultados, do grupo 2
foram os piores, demonstrando que as crianças não são sensibilizadas o suficiente apenas
com esse tipo isolado de programa preventivo. O grupo 3 ficou com uma posição
intermediária. Já o grupo 1 foi o que mais apresentou melhoras no quadro clínico, o que leva
a concluir que há grande efetividade na redução do índice de placa e de gengivite quando
se associa a informação com medidas preventivas de placa dental (Milori et al.,1994).
No município de Tatuí a prevalência de cárie aos 12 anos é considerada baixa com
um CPO-D médio abaixo de 1,0. Foi registrada uma média de 0,99 dentes atacados pela
cárie nesta faixa etária com uma necessidade de tratamento de 14,1% (Tatuí, 2012).
Saúde Bucal em Adolescentes
A equipe de saúde deve conhecer os principais problemas que afetam os
adolescentes, tais como: violência, problemas familiares, depressão, drogas, álcool,
gravidez, doenças sexualmente transmissíveis e outros, para atuar de forma
multiprofissional e fazer os encaminhamentos necessários. As orientações para os
adolescentes devem ocorrer em uma linguagem que seja assimilada com facilidade.
Em geral, o adolescente não procura a Unidade de Saúde para resolver seus
problemas. No entanto, quando envolve questões estéticas, o faz com maior facilidade. Na
adolescência é comum a ocorrência de alguns problemas como bulimia (distúrbio de
alimentação que envolve o ato de comer desenfreadamente e depois induzir o vômito para
controle do peso) que pode levar à erosão dentária e cárie na face lingual dos dentes
anteriores, bem como o uso de piercing, que pode causar complicações de ordem
inflamatória e até infecciosa. Nestes casos, havendo a suspeita/detecção de outros
problemas como a obesidade, gravidez, depressão e doenças respiratórias, entre outras,
deve haver notificação e encaminhamento para tratamento adequado.
Devem-se assegurar informações sobre os riscos com acidentes e traumatismos
dentários e a necessidade de uso de proteção e adoção de comportamentos seguros. Entre
os 17 e 21 anos há, geralmente, erupção dos terceiros molares, na maioria das vezes em
47
local de difícil acesso, o que exige cuidado especial na sua escovação. Nesta fase a maioria
dos dentes permanentes de maior risco à cárie já estão erupcionados.
A equipe de saúde deve dar continuidade ao trabalho que vinha sendo desenvolvido
com as crianças e consolidar nesta faixa etária a ideia do autocuidado e da importância da
saúde bucal. Com a aproximação da idade adulta, cresce o risco às doenças periodontais e
também ocorre a redução do risco biológico à cárie. Observa-se alta incidência de
gengivites e pode ocorrer uma doença, de baixa prevalência, não exclusiva, mas própria
desta faixa etária, a periodontite juvenil localizada ou generalizada. Outra doença
periodontal comum nesta fase da vida é a GUN (Gengivite Ulcerativa Necrosante) e a PUN
(Periodontite Ulcerativa Necrosante), que está diretamente relacionada ao stress que pode
ocorrer em alguma fase da adolescência.
É importante usar linguagem adequada, de fácil compreensão, não tratando o
adolescente como criança, abordando conceitos de si próprios, de estética e de aceitação
do seu grupo como fortes motivadores nesta fase da vida.
Em um estudo realizado na região metropolitana do Rio de Janeiro, com uma
amostra de 500 indivíduos na faixa etária de 16 a 20 anos, divididos em dois grupos: ambos
participaram do trabalho educativo, mas somente ao grupo experimental foram ensinadas
técnicas de escovação e de uso de fio dental, sendo a higiene bucal supervisionada
semanalmente. No grupo experimental houve uma melhora significativa nas condições de
higiene oral, concluindo que os métodos preventivos em conjunto com a motivação do
indivíduo, capacitando-o a assumir sua cota de responsabilidade em relação a sua própria
saúde bucal são de fundamental importância para o processo educativo em saúde
(Medeiros,1991).
No Município de Tatuí existe desde Novembro de 2008, a Casa do Adolescente,
onde eles recebem cuidados de uma equipe multidisciplinar. A Casa do Adolescente faz
parte dos programas oferecidos pela Secretaria Municipal da Saúde, sendo a sede de
projetos sociais e de saúde, atendendo a faixa etária de 10 a 20 anos. Neste local os
adolescentes recebem palestras sobre saúde bucal e são atendidos pelo odontomóvel da
Secretaria Municipal de Saúde.
Saúde Bucal em Adultos
Nos últimos 50 anos, os serviços de saúde bucal preocuparam-se, principalmente,
com a faixa etária escolar (06 a 14 anos). A criação do SUS, por meio dos princípios de
universalização do acesso, integralidade e equidade, possibilitou o início de uma
reorganização das ações de saúde bucal, favorecendo a inclusão dos adultos e das outras
faixas etárias. Este fato trouxe um enorme volume de necessidades de tratamento
48
odontológico, muitas vezes associado às doenças crônicas e sistêmicas como diabetes,
tuberculose, AIDS e outras que podem apresentar manifestações bucais.
Os adultos constituem uma faixa etária bastante ampla (20 a 59 anos) que por
muitos anos foi negligenciada com a falta de tratamentos e por isso ainda há uma demanda
reprimida muito grande de tratamento para essa faixa etária, estes problemas, apesar de
ocorrerem nas demais faixas etárias, adquirem grande relevância nesta faixa etária. Desta
forma, o trabalho multidisciplinar torna-se fundamental.
A equipe de saúde deve participar das atividades educativas voltadas para o
conhecimento e a informação junto aos grupos operativos. A prevenção e a detecção e
doenças e agravos é fundamental, e pode acontecer no acolhimento, nos grupos operativos,
nas visitas domiciliares dos Programas de Saúde da Família e também durante as consultas
odontológicas.
Nos exames clínicos, verificar tecidos moles para que sejam observadas as lesões
existentes, pois podem significar sinais primários de câncer, cujo sucesso do tratamento
depende da precocidade do seu diagnóstico.
Os adultos apresentam grandes dificuldades de modificação de conceitos, muitas
vezes chegam a entender, com perfeição, a respeito de hábitos nocivos à sua própria
saúde, mas se negam a mudar o comportamento ou simplesmente não tentam faze-lo. O
controle de biofilme dental constitui parte integrante e indispensável de todo tratamento
odontológico praticado modernamente. Para que a higienização seja eficaz, ela tem que ser
minuciosa e realizada de maneira correta, e isto, só é conseguido quando o indivíduo é
ensinado e motivado para desenvolver tal ação.
Neste grupo deve-se estar atento à doença periodontal que começa a ficar mais
evidente nesta população.
Em um estudo realizado em Araraquara, SP,com 33 policiais militares com idade
entre 25 e 35 anos, pode-se constatar que houve redução do índice de placa após jornada
de informações de higiene oral, concluindo que esse é o fator preponderante na redução do
biofilme dental (Pereira,1992).
Saúde Bucal em Idosos
O idoso requer uma avaliação global, que frequentemente envolve a atenção de
diversas especialidades, não só pelo processo fisiológico do envelhecimento, como também
na maioria das vezes, por apresentar alterações sistêmicas múltiplas associadas às
respostas inadequadas às drogas específicas.
A compreensão da situação sistêmica, emocional, cognitiva, social e econômica do
idoso é importante para a formulação de um plano preventivo/terapêutico adequado à sua
49
realidade. A intensidade das doenças bucais, o estado de conservação dos dentes e a
prevalência de edentulismo são reflexos, principalmente, da sua condição de vida e do
acesso às ações e serviços em saúde bucal, com forte componente social.
Assim como o adulto, o idoso ficou por muitos anos sem uma oferta de cuidados que
observassem suas características e peculiaridades. No atendimento à saúde bucal do idoso
é fundamental o trabalho conjunto da equipe de saúde, sendo importante o trabalho com os
médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e psicólogos.
Conforme estabelece a Associação Internacional de Gerontologia, idosa é a pessoa
com 65 anos de idade ou mais. Entretanto, a Federação Dentária Internacional (FDI),
considera como pessoa idosa, aquelas com mais de 60 anos.
Sobre a educação em saúde bucal dos idosos devemos levar em consideração
alguns fatores. O primeiro é sua capacidade de autonomia: a) idosos totalmente
independentes; b) idosos parcialmente dependentes; c) idosos totalmente dependentes.
Outro fator é a alta taxa de analfabetismo nessa população, pela falta de políticas de
educação para adultos. Segundo o censo 2010 a população brasileira com 60 anos ou mais
mantém altas taxas de analfabetismo: 32,2% não sabiam ler e escrever e 51,7% eram
analfabetos funcionais (tinham menos de 4 anos de estudo). O analfabetismo bem como os
poucos anos de estudo podem dificultar a difusão de métodos preventivos de saúde. A
população de 65 anos ou mais cresce a cada ano; era de 4,8% em 1991, passando a 5,9%
em 2000 e chegando a 7,4% em 2010 (IBGE, 2012).
Há uma crença de que usuários portadores de prótese total não necessitam de
acompanhamento da Equipe de Saúde Bucal, bem como existe uma visão fatalista de que o
idoso perde os dentes com a idade. Estes estigmas sobre a pessoa idosa devem ser
combatidos por meio de práticas de prevenção, tratamento odontológico, aumento de
cobertura dos serviços para população mais jovem, melhoria dos hábitos de autocuidados e
compreensão sobre necessidade de cuidados em saúde bucal.
É possível manter íntegros os dentes durante o envelhecimento. Para tanto, é
necessário que a prevenção seja traduzida em atitudes e práticas durante toda a vida.
Nesta faixa etária são frequentes os distúrbios de audição, visão, déficit da memória
e confusão mental. A abordagem deve ser feita centrada no idoso, dirigindo-se a ele,
ouvindo e respeitando suas colocações. Os profissionais devem buscar desenvolver a
confiança, diminuindo a ansiedade e permitindo um plano de tratamento de acordo com as
necessidades pessoais. Às vezes é necessário recorrer ao acompanhante para obter
informações.
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As condições bucais relevantes mais comuns são: cárie radicular, xerostomia, lesões
de tecidos moles, doença periodontal, edentulismo, abrasão/erosão dentária, halitose,
dificuldade de higienização, dificuldade de mastigação e deglutição, necessidade de prótese
ou uso de prótese mal adaptada. Deve ser realizado um exame criterioso para detecção
destas condições e seus fatores determinantes.
A presença de xerostomia (devido a alterações funcionais das glândulas salivares e
de efeitos adversos de medicações em uso), de baixo controle de placa e de exposição
radicular (como sequela de histórico ou de presença de inflamação periodontal) na
população idosa podem ser os fatores principais do aparecimento e da alta prevalência de
lesões de cárie radicular nesta população (Meneguim e Saliba,1999).
A perda dos elementos dentais traz consequências para a fala, deglutição e
mastigação, comprometendo o início do processo digestivo, a ingestão de nutrientes, o
apetite, a comunicação e a autoestima, podendo acarretar a necessidade de uso de dieta
pastosa que muitas vezes é cariogênica.
Este grupo registra um CPO-D médio de 27,53 e 49,7% com alguma necessidade de
tratamento periodontal. A necessidade de algum tipo de prótese removível é alta na
população idosa 92,7%. Estes dados estão registrados no último levantamento
epidemiológico sobre saúde bucal realizada pelo ministério da saúde conhecido como SB
2010 (Brasil, 2011).
A promoção de saúde bucal em idosos busca garantir o bem-estar, a melhoria da
qualidade de vida e da autoestima, melhorando a mastigação, estética e possibilidade de
comunicação. O envolvimento familiar ou de cuidadores e a interação multidisciplinar com a
equipe de saúde fazem parte do processo de atenção em saúde bucal do idoso.
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