sepsis neonatal - guía clínica

Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015 Pgina32 SEPSIS NEONATAL Captulo 6. GUA CLNICA PARA LA ATENCIN AL NEONATO MINSA, Abril 2015. DEFINICIN.La Sepsis Neonatal es unainfeccin bacteriana con in-vasininicialaltorrentesanguneodelrecinnacido, con respuesta inflamatoria inespecfica y manifestacio-nesclnicasatpicas,adquiridadelamadreenforma ascendenteotransplacentaria,ydebidoafactoresde riesgo maternos. La nomenclatura para su codificacin segn CIE10 es-t comprendida en lo concerniente a las infecciones es-pecficas del perodo perinatal (infecciones adquiridas en tero o durante el nacimiento). P36.Sepsisbacterianadelrecinnacido(septicemia congnita). EPIDEMIOLOGA.Laincidenciadeinfeccinneonatalbacterianaseha reportadoentre15/1,000nacidosvivos,peroenlos recinnacidosprematurosydemuybajopesoestal vez tan alto como 1/230 nacidos vivos.La tasa de mortalidad en nuestro pas es de 1,27 a 2,0 x 1000 nv (MINSA 20122013).El pronstico y el resultado de sepsis neonatal depen-dernantibiticoprecozdeldiagnsticoyeltiempoy eficiente tratamiento. FACTORES DE RIESGO.Losrecinnacidospretrmino(2ng/mL(dondeestdisponi-ble). Interleuquina IL-8 >70 pg/mL (donde est disponi-ble). Combinacin de test: Realizar una sola prueba que refleje la respuesta infla-matorianoessuficienteparacomprobarlapresencia de sepsis neonatal. Ninguna de las pruebas que a conti-nuacin se describen tiene una sensibilidad del 100%, lacombinacindeunapruebacrucialrespaldadapor otra menos sensible, ha probado ser la mejor combina-Sociedad Nicaragense de Pediatra Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015 Pgina34 cinparadetectartempranamentelasepsisneonatal: Laprimeradestas,elhemocultivo,serecomienda2 muestrasdentrodelasprimeras24horaslasquese tomaran a las 4 horas, el segundo a las 12 horas de vi-da,se requiere 1 mL de sangre para un frasco que con-tenga 5 mL de medio de cultivo. Las pruebas que marcan alguna respuesta inflamatoria (ndicedebandas/neutrfilos,totaldeleucocitosy PCR)setomarnensangrevenosa,alas6-12horasy 24-36horasdespusdelnacimientoyelrecuentode plaquetas se debe incluir en la solicitud. Rayos X trax dado que las manifestaciones respirato-rias son las ms frecuentes en sepsis. La interpretacin se realiza de la siguiente manera: ndicebandas/neutrfilos>0.2MSpositividadauno de los siguientes: Leucocitosis>20,000mmoneutropenia6 mg/dL o 10 mg/L. Lasvacuolasdelosneutrfilosy/olasgranulacio-nes txicas. Elrecuentodeplaquetasnoesmuysensibleniespe-cficoparaeldiagnsticodesepsisneonatalynoes muytilenelseguimientodelarespuestaaltrata-miento. Se debe repetir el mismo paquete de pruebas a las 24-36horasdelnacimiento.Losresultadossedebenin-terpretarsegncuadro.Sihayevidenciasdepositivi-dadenlarelacinbanda/neutrfilosmslapositivi-dad de una de las otras dos pruebas marcadoras de re-accin inflamatoria, queda confirmado el diagnstico y se contina el tratamiento. TRATAMIENTO Preventivo: Intervencionesdisponiblesparaprevenirlasepsis temprana y su mortalidad asociada. Cuidado Antenatal: Almenos4controlesprenatalesrealizadosporun profesional de salud capacitado Vacunacin con toxoide tetnico Deteccin y tratamiento de las infecciones de trans-misin sexual (ITS) y de otras infecciones junto con eltratamientodelabacteriuriaasintomticaein-feccin urinaria Educar a las madres acerca de la importancia de las prcticas de atencin del parto limpio y seguro Una mejor nutricin Cuidado Intraparto: Atencin del parto por personal capacitado Prcticas de atencin del parto limpio y seguro Manejo adecuado y referir las complicaciones Corte del cordn con instrumentos estriles Administracin de antibiticos durante el parto ba-sado en el riesgo Cuidado Posnatal: Promocin de la lactancia materna temprana exclu-siva y temprana Higiene y cuidado del cordn umbilical y la piel Usodeclorhexidinaparadisminuirlacolonizacin de la piel Mtodo madrecanguro, especialmenteparalosbe-bs con peso bajo al nacer Entrenaralostrabajadoresdesaludcomunitarios para la vigilancia del cuidado de la salud en el hogar Manejo preventivo segn Normativas MINSA: Normativa-011Normasyprotocolosparalaatencin prenatal, parto, recin nacido/a y puerperio de bajo ries-go (Agosto 2008). IntervencionesBasadasenEvidenciaparaDisminuir Mortalidad Neonatal. MINSA Feb 2011. Normativa-77ProtocoloparaelAbordajedelasPato-logasmsFrecuentesdelAltoRiesgoObsttrico(Sep-tiembre 2011). Normativa-109ProtocolosparalaAtencindelas Complicaciones Obsttricas (Abril 2013). Normativa - 113 Gua para la atencin de las infecciones detransmisinsexualManejoSindrmico. (Junio 2013). (Ver algoritmo de riesgo de sepsis) Tratamiento: Criterios para decidir manejo: El diagnstico y trata-mientolobasaremosenlaconfirmacindeFRmater-nos para sepsis neonatal y la utilizacin de un paquete de pruebas sensibles de laboratorio. Manejo Inicial: Resucitacinestndarinicialdebeseriniciado tan pronto como se reconoce que el beb tiene sep-sis severa o shock sptico inminente que a menudo es difcil de reconocer temprano. Esquema antibitico emprico inicial: Ampicilina (oPenicilinaCristalina)+Gentamicinaeseficaz contratodaslascepasdeGBSylamayoradelas cepas de E. coli. Antibiticos empricos en Sepsis Neonatal Sociedad Nicaragense de Pediatra Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015 Pgina35 SisesospechaSepsisIntrahospitalaria(Infeccinde TorrenteSanguneoasociadoacattervenoso),cono-cida tambin como infeccin asociada a la atencin en salud(IAAS).EnNicaragua,lasbacteriasaisladasoca-sionalmentehanestadorelacionadasconinfecciones deltorrentesanguneoasociadasacattervenoso, cuya caracterstica es presentar multirresistencia a los betalactmicosconexcepcindecarbapenemesy algnbetalactmicoconinhibidordebetalactamasas (piperacilina/tazobactam). Duracindelaantibioticoterapia:Nospodemos auxiliar con el reporte de laboratorio: debe reportar elprimerresultadodelhemocultivo alas24horas,indicandosihay crecimientobacterianoyelresul-tadodelGram:crecimientode grampositivos o gramnegativos. Unresultadodehemocultivo positivoyreaccininflamatoria negativadebesugerircontami-nacin a la hora de la toma de la muestra. Sinohaycrecimientobacteria-noenelsegundoreporteyel segundopaquetede4pruebas delaboratorioindicaqueno hayrespuestainflamatoriaque sugierasepsis,seledebesus-penderlosantimicrobianosy autorizaelegreso(sinantimi-crobianos)alas48horasdesu ingreso;asmismo,citarloalas 48horasparaconstatarque todomarchabien,SALVOen aquelloscasosenlosqueexista otracausaporlacualelrecin nacidodebapermaneceringre-sado en la sala. Ensospechanoconfirmadaen RNasintomtico:3dasde tratamiento antibitico. Enprobablesepsis:7a10das de antibitico. En sepsis con Meningitis de 14 a 21 das. Medidasgeneralesdesoporte: Ambientetrmicoadecuado,te-rapiahidroelectrolticanecesaria, oxigenoterapia,correccinde equilibriocido-base,inotrpicos de ser necesarios. Terapia coadyuvante: Lactancia materna, estimulacin temprana. Nutricin:La alimentacin enteral es preferible, ya que reduce la translocacinbacterianadesdeelintestinoenla circulacinsistmica.Silaalimentacinenterales fuentedeenerganoesposibleadicionarnutricin parenteral (TPN). Manejo ventilatorio:Insuficienciarespiratoriaenlasepsisseveraoshock spticoesfrecuentedebidoapulmonaragudadao causado por la infiltracin de activado neutrfilos, y el Sociedad Nicaragense de Pediatra Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 3; No. 2. Mayo-Agosto 2015 Pgina36 consumo de agente tensioactivo dando lugar a una r-pidacadaenfuncionalresidualcapacidadquepuede requerirventilacintempranoapoyoylaterapiacon tensioactivo. Se debe cuidar para evitar la hiperoxia. Complicaciones: Lascomplicacionesdelasepsisneonatalsonlafalla multiorgnica y el shock sptico. En ambos se presenta disfuncin cardiovascular (definida como la necesidad de administrar fluidos al mnimo 40 mL/kg en una ho-ra) e hipotensin que requiere agentes vasoactivos pa-ra mantener normal la presin sangunea. Criterios de egreso y control: Evolucinclnicafavorable,buenatoleranciaoral, cumplimientodeltratamiento,gananciaadecuadade peso, hemograma y PCR normales. Control: RNT control a las 48 horas en consulta exter-na, RNPR: segn manejo de prematuridad. REFERENCIAS 1.GanatraHA,StollBJ,ZaidiAKM.Internationalpers-pectiveonearly-onsetneonatalsepsis.ClinPerinatol 2010;37:501-523. 2.Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermeda-desyProblemasRelacionadosconlaSaludDcima Edicin, CIE 10 Vol. 2, Manual de Instrucciones.Pu-blicacin cientfica No. 554. OMS OPS 1995. Tercera reimpresin 1997. 3.KuhnaP,DheuaDC,BolendercCh,ChognotdD,Ke-llere L, Demilf H, Donatoa L, Langerb B, Messera J, As-trucaD.Incidenceanddistributionofpathogensin early-onset neonatal sepsis in the era of antenatal an-tibiotics.PaediatricandPerinatalEpidemiolgy2010; 24:479-487. 4.Wynn JL, Wong HR, Shanley TP, Wheeler DS. The host responsetosepsisanddevelopmentalimpact.Pedia-trics 2010; 125:1031-1041. 5.Wynn JL, Levy O. Role of innate host defenses in sus-ceptibilitytoearly-onsetneonatalsepsis.ClinPeri-natol 2010; 37:307-337. 6.Richard A. Polin and the COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. 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