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Sistema ROTEM®
Bioq. Sebastian MarunAsesor Técnico
FELSAN SRL
sebastian@felsan.com.ar
Reunión Científica AAHI – Julio 2014
“Uso del Tromboelastómetro como herramienta para
optimizar el diagnóstico y la estrategia transfusional en
pacientes con sangrados críticos”.
Conflicto de intereses
• Bioquímico Especialista en Hemostasia– Área Hemostasia
Laboratorio de Bioquímica ClínicaHospital Privado, Centro Médico de Córdoba SA
Desde Junio de 1996 hasta la actualidad.
• Asesor técnico de la Empresa FELSAN SRL– Desde Junio de 2013 hasta la actualidad.
¿ Sangrado Quirúrgico o
Coagulopatía ?
Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista
Hemoterapista Hematólogo/a
¿ Sangrado Quirúrgico o
Coagulopatía ?
Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista
Hemoterapista Hematólogo/a
El manejo del sangrado crítico requiere un NUEVO PARADIGMA
Nuevas Herramientas Diagnósticas
Nuevas Estrategias Terapéuticas
Cirujano/a Anestesiólogo/a Terapista
Hemoterapista Hematólogo/a
FASES DE LA COAGULACIONdesde un punto de vista analítico
HemostasiaPrimaria
Componentes Vasculares
Plaquetas
FactorVon Willebrand
Formaciónde Trombina
Formacióndel Coagulo
Lisisdel Coagulo
Tromboelastometría en Sangre Entera
Test en PlasmaTP – TTPK-TT-Fibrinogeno
FT+VIIa IIa
Iniciación
VIIIa-IXa
Xa-VaIIa
Amplificación
LisisIIaFibrina
XIIIa
Plaquetas
Propagación
5 %
• Mayor velocidad de respuesta
• Brinda información sobre mas procesosPlaquetas como soporte de la coagulaciónFibrinólisisHipercoagulabilidad
• Mejor correlación fisiopatológica y clínica
• Indicaciones Terapéuticas y Transfusionales mas
claras y seguras
Ventajas de ROTEM sobre Laboratorio tradicional
VELOCIDAD DIAGNOSTICAEn solo 10´ una visión general con Información Terapéutica
normal
normal
normal
SINHIPERFIBRINOLISIS
NORMAL
VELOCIDAD DIAGNOSTICAEn solo 10´ una visión general con Información Terapéutica
normal
normal
normal
SINHIPERFIBRINOLISIS
NORMAL
disminuida
disminuida
disminuida
disminuida
VELOCIDAD DIAGNOSTICAEn solo 10´ una visión general con Información Terapéutica
normal
normal
normal
SINHIPERFIBRINOLISIS
NORMAL
disminuida
disminuida
disminuida
disminuida
disminuida
DEFECTO DE PqNº o FUNCION
normal
disminuida
SINHIPERFIBRINOLISIS
disminuida
DEFECTO DE FIBRINº o FUNCION
disminuida
SINHIPERFIBRINOLISIS
disminuida
VELOCIDAD DIAGNOSTICAEn solo 10´ una visión general con Información Terapéutica
normal
normal
normal
SINHIPERFIBRINOLISIS
NORMAL
disminuida
disminuida
disminuida
disminuidanormal
normal
SINHIPERFIBRINOLISIS
PROLONGADO
HEPARINA
normal
HEPTEM
INTEM
disminuida
DEFECTO DE PqNº o FUNCION
normal
disminuida
SINHIPERFIBRINOLISIS
disminuida
DEFECTO DE FIBRINº o FUNCION
disminuida
SINHIPERFIBRINOLISIS
disminuida
TERAPIA INDIVIDUALIZADA2 TX HEPATICOS = 2 ESCENARIOS DIFERENTES = 2 TRATAMIENTOS DIFERENTES
INICIO DE TX
F. ANHEPATICA
F. REPERFUSIÓN
FIN DE LA CX
INICIO DE TX
F. ANHEPATICA
F. REPERFUSIÓN
FIN DE LA CX
Ac TRANEXÁMICO
Ac TRANEXÁMICO
CONC PLAQUETAS
CONC PLAQUETAS
1-Analizador ROTEM® delta
1-Analizador ROTEM® delta
Analizador ROTEM® delta
ROTEM® - Parámetros
PROPAGACIÓN
LISIS
INICIACION
CT AMPLIFICACION
CFT
alfa
INTERPRETACIÓN SIMPLE !
CT
A5 - A10 OBSERVAR
FIBRINOLISIS
INICIO MEDIO FINAL
Analizador ROTEM® delta
Analizador ROTEM® delta
1 MUESTRA DE SANGRE ENTERA CITRATADA4 ANALISIS DIFERENTES 300 µl DE SANGRE POR ANALISIS
Reactivo de TP
Reactivo de TTPK
PANEL DE REACTIVOS
Test de Screening¿Sangrado Quirúrgico?
¿Sangrado Coagulopático ?
Reactivo de TP
Reactivo de TTPK
PANEL DE REACTIVOS
Test de Screening¿Sangrado Quirúrgico?
¿Sangrado Coagulopático ?
Reactivo de TP + Inhibidor de Pq
Alteraciones en la Fibrina?Alteraciones en las Pq ?
Reactivo de TP+ Aprotinina
Hiperfibrinolisis?
Reactivo de TP
Reactivo de TTPK
PANEL DE REACTIVOS
Test de Screening¿Sangrado Quirúrgico?
¿Sangrado Coagulopático ?
Reactivo de TP + Inhibidor de Pq
Alteraciones en la Fibrina?Alteraciones en las Pq ?
Reactivo de TP+ Aprotinina
Hiperfibrinolisis?
Reactivo de TTPK Heparinasa
Presencia de Heparina ?Deficiencias de Factores ?
Iniciación del Coagulo -CT
Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina
V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA+Heparinasa
Iniciación del Coagulo -CT
Corrección con HEPTEM = Efecto aislado de Heparina
V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA+Heparinasa
NO Corrección con HEPTEM = Déficit de Factores o Exceso de Prota
V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA V.R. 100-240 seg Rvo de TTPA+Heparinasa
PLAQUETAS
EXTEM
Rvo de TP
FIBRINA
POLIMERIZACIÓN Y FIRMEZA DEL COAGULO
Polimerización y Firmeza del Coagulo
•Polimerización de Fibrina ?
•Plaquetas como soporte de la Coag. ?
•F XIII ?
0 10` 20` 30` 40` 50` 60`
↓
Rvo de TP
Polimerización y Firmeza del Coagulo
•Polimerización de Fibrina ?
•Plaquetas como soporte de la Coag. ?
•F XIII ?FIBTEM
Rvo de TPCitocalisina D
0 10` 20` 30` 40` 50` 60`
N ↓↓= Déficit de Fibrinógeno= Déficit de Plaquetas
↓
0 10` 0 10`
Rvo de TP
0 10` 20` 30` 40` 50` 60`
FIBRINOLISIS
Rvo de TP + APROTININA
FIBRINOLISIS – FACTORES DE RIESGO
• Hipoxia– Resucitación, Shock Severo
• Trauma o CX de órganos que contienen t-PA– Cerebro, Pulmón, Páncreas, Tracto Uro-Genital– Hemorragia Periparto– Ca de Ovarios, Próstata, Páncreas
• Tx Hepático• CEC• Hiper/ Hipotermia• Terapia Fibrinolítica
Probablemente este… Sub DiagnosticadaSub ReportadaSub Estimada !!
ROTEM - Poder Diagnóstico
• Iniciación del Coagulo– Deficiencias en los factores de coagulación– Heparina – Protamina
• Diagnosticar presencia o exceso• Trabajar sin su influencia (CEC-ECMO)
• Polimerización y Firmeza del Coagulo– Bajo Fibrinógeno– Alteración en la Polimerización de la Fibrina– Plaquetas como soporte de la Coagulación– F XIII
• Fibrinolisis
ROTEM® - Limitaciones
• No evalúa el comportamiento con flujo • No hay correlación directa con TP y TTPK• Poca Sensibilidad a los ACO en rango• No sensible a HBPM• No sensible a de ↓FvW (no evalúa H. Primaria)• No sensible a AAS o Clopi
ROTEM® - Limitaciones
• No evalúa el comportamiento con flujo • No hay correlación directa con TP y TTPK• Poca Sensibilidad a los ACO en rango• No sensible a HBPM• No sensible a de ↓FvW (no evalúa H. Primaria)• No sensible a AAS o Clopi
Correlación Clínica y Terapéutica
sistema ROTEM®
ProtaminaPFC
Concentrados Protrombínicos
CT>> seg
ROTEM®indicaciones transfusionales
Fibrinógeno ?y/oPlaquetas ?
A10
Ac. TRX
LI 30
Ac.TRX ?
LI 45-60FIBTEMFIBTEM
plaquetas
A10 > 15 mmA10 < 10 mm
fibrinógeno
EXTEM
A5
Sangrado intra y postoperatorioROTEM modificó el uso de prohemostáticos
TEG, RoTEMTEG, RoTEM, Multiplate, Multiplate
Identifican coagulopatía “inexplicable” Identifican coagulopatía “inexplicable” en tiempo en tiempo realreal
En POP inmediato, identifica quienes se En POP inmediato, identifica quienes se beneficiarían del uso de hemostáticosbeneficiarían del uso de hemostáticos
Permite reemplazo dirigido Permite reemplazo dirigido
Gorlinger K. Anesthesiology 2011, 115.1179Gorlinger K. Anesthesiology 2011, 115.1179
Alemania – Dr. GoerlingerPrioridades
8º7º6º5º4º3º2º1º
Terapia por Objetivos (Algoritmos)
sistema ROTEM®
Es la aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos, multidisciplinarios y basados en la evidencia
Diseñados para manejar la anemia, optimizar la hemostasia, minimizar la pérdida de sangre y establecer parámetros para decidir la transfusión sanguínea apropiada
Con el objetivo de que todo esto mejore la evolución del paciente.
Patient Blood Management
Anesthesiology 2012; 116:1367–76L. T. Goodnough - A. Shander
ROTEM dentro del concepto PBM
• INTRA QX – POST QX Tenga un plan …– Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión
previamente definidos utilizando test viscoelásticos
Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382
ROTEM dentro del concepto PBM
• INTRA QX – POST QX Tenga un plan …– Incorporar Algoritmos transfusionales con valores de toma de decisión
previamente definidos utilizando test viscoelásticos
Eur J Anaesthesiol 2013; 30: 270-382
Algoritmos en CCV
Algoritmos en CCV
Algoritmos en CCV
POSIBILIDAD DE TRANSFERIR EXPERIENCIAS
Hospital Unimed - Rio de JaneiroInstituto Nacional de Cardiologia
Hospital Unimed - Rio de JaneiroInstituto Nacional de Cardiologia
The Prince Charles HospitalQueensland - Australia
CONECTIVIDAD
CONECTIVIDAD
MATERIAL DE SOPORTEEnviar mail solicitando acceso a información,
indicando institución y posición.
sebastian@felsan.com.arrotem.felsan.ar@live.com
PRESENTACIONES (con audio)LITERATURA POR TEMA POSTERSALGORITMOS TRANSFUSIONALES
Muchas Gracias !!
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