sono normal e os seus distúrbios

O SONO NORMAL e seus Distúrbios

Regina Maria França Fernandes

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – USP

Disciplina de Neurologia

EVOLUÇÃO DO CONHECIMENTO SOBRE O SONO

1930 SÉCULO 21

O que é o Sono Normal ?

Como se classificam os Distúrbios do Sono ?

Distúrbios do Sono mais característicos da Criança

O Sono Normal e seus Distúrbios

O Sono Normal e seus Distúrbios

CARACTERIZAÇÃO ELETROGRÁFICA DO SONO

• ELETRENCEFALOGRAMA

• ELETROMIOGRAMA SUBMENTONIANO

• ELETRO-OCULOGRAMA

O Sono Normal e seus Distúrbios

SONO NÃO-REM (NREM)

fase I (N1)

fase II (N2)

fase III (N3)

fase IV (incluído no N3, atualm/)

SONO REM (“Rapid Eye Movements”)

POLISSONOGRAFIA

É o estudo eletrográfico do sono, incluindo, pelo

menos, as 3 variáveis (EEG, EMG, EOG)

essenciais para seu estadiamento, ou acrescido

de diversos outros parâmetros eletrográficos de

registro, com vistas à avaliação de variáveis

fisiológicas que podem estar comprometidas,

nos vários distúrbios do sono.

EEG

EOG

EMG

ELETRODOS ESSENCIAIS PARA O ESTADIAMENTO DO SONO

Eletrodos usados para Eletrencefalograma de Rotina

10 seg : Uma época ou unidade de análise do EEG

ELETRENCEFALOGRAMA DE ROTINA EM VIGÍLIA

OLHOS FECHADOS

1 SEG

1 SEG

50 µV

Ritmo Alfa (8 a 13 ciclos/seg) Posterior de Vigília em escalas de 1 cm/seg (PSG) e 3 cm/seg (EEG)

O Sono Normal e seus Distúrbios

Polissonografia

Vigília

1 seg

Polissonografia

Sono NREM – Estágio N1

1 seg

Polissonografia

Sono NREM – Estágio N1

1 seg

Polissonografia

Sono NREM – Estágio N2

1 seg

Polissonografia

Sono NREM – Estágio N3

1 seg 1 seg

Polissonografia

Sono NREM – Estágio N3 (antigo estágio 4 : mais de 50% de ondas delta de 0,5 a

2 Hz com amplitude maior ou igual a 75 microvolts.

1 seg

Vigília, de Olhos Fechados

Polissonografia

Vigília, de Olhos Abertos

Polissonografia

Sono NREM – Estágio N2

Polissonografia

Polissonografia

Sono NREM – Estágio N3 (antigo estágio 4 : mais de 50% de ondas delta de 0,5 a

2 Hz com amplitude maior ou igual a 75 microvolts.

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SONO NÃO-REM

RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

MANUTENÇÃO DO TONO MUSCULAR

PROGRESSIVA REDUÇÃO DE MOVIMENTOS

AUMENTO PROGRESSIVO DE ONDAS LENTAS NO ELETRENCEFALOGRAMA (20%-50% NO SONO III/ MAIS DE 50% NO SONO IV)

AUSÊNCIA DE MOVIMENTOS OCULARES RÁPIDOS/ RESPIRAÇÃO E ECG REGULARES

O Sono Normal e seus Distúrbios

Polissonografia

Sono REM

Polissonografia

Sono REM

CARACTERÍSTICAS GERAIS DO SONO REM

HIPOTONIA-ATONIA MUSCULAR

MOVIMENTOS FÁSICOS E MIOCLONIAS MULTIFOCAIS/

EMISSÃO DE SONS

MOVIMENTOS OCULARES RÁPIDOS

ELETRENCEFALOGRAMA COM PREDOMÍNIO DE RITMOS

RÁPIDOS/ SEMELHANÇAS COM O TRAÇADO DE VIGÍLIA

E DE SONO NÃO-REM NA FASE 1

RESPIRAÇÃO E ECG IRREGULARES / EREÇÃO PENIANA

SONHOS

O Sono Normal e seus Distúrbios

1 2 3 4 5 6 7 8

VIGÍLIA

REM

NREM

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

.

HORAS DE SONO

HIPNOGRAMA

Distribuição do Sono e da Vigília nas 24 horas, com o processo de maturação

PROPORÇÕES ENTRE OS DIVERSOS TIPOS DE SONO DURANTE O PERÍODO

NOTURNO

NREM-fase I: 5%-10%

NREM-fase II: 50%-60%

NREM-fases III-IV: 15%-20%

REM: 20%-25%

O Sono Normal e seus Distúrbios

Mudanças do

Hipnograma

ao longo da

vida

NECESSIDADE DIÁRIA DE SONO

Recém-Nascido: 15-18 horas (70%-80% do tempo)

Lactente: 13-15 horas

Pré-Escolar: 12-13 horas

Escolar: 10-12 horas

Adolescente: 10 horas

Adulto: 5-8 horas

O Sono Normal e seus Distúrbios

BIO-RITMO DA TEMPERATURA NO CICLO CIRCADIANO

PADRÕES DE SECREÇÃO HORMONAL EM RELAÇÃO AO SONO

• CORTICOSTERÓIDES/ H. TIREOIDEANO/ INSULINA

(matinal)

•TESTOSTERONA / H. DO CRESCIMENTO /H.

ANTIDIURÉTICO

(sono NREM)

• LEPTINA (peptídeo da saciedade) : produzido

durante o sono

• Grelina (peptídeo indutor de fome) : inibido durante o

sono

• COLECISTOQUININA / BOMBESINA

(pós-prandial)

• MELATONINA

(pico noturno)

Melatonina : produzida pela glândula pineal, iniciada pela estimulação luminosa carreada pelo trato retino-hipotalâmico (retina para o núcleo supra-óptico)

Pico noturno : “portão de entrada para o sono

Mecanismos Neurais envolvidos na Vigília

Neurônios Catecolaminérgicos e Colinérgicos da SRAA; Neurônios Histaminérgicos do Hip. Posterior

Neurotransmissores: Subst. P, CRF, TRF, VIP

Mecanismos Neurais envolvidos na gênese do sono NREM

Neurônios Serotoninérgicos da Rafe do Tronco Encefálico

Neurotransmissores : Adenosina, GABA, Opióides Endógenos, Somatostatina, MSH

Mecanismos Neurais envolvidos na gênese do sono REM

Atonia Muscular

Ondas Ponto-geniculo-occipitais

Neurônios da Área Peri-locus ceruleus

Neurotransmissores : Acetilcolina, Glutamato, Hipocretina

O sono é um estado fisiológico cíclico na vida de uma

grande diversidade de espécies no reino animal.

É mandatório para a preservação das condições

homeostáticas, do funcionamento psíquico e da

vida.

Suas funções exatas não podem ser ainda

completamente descritas pela ciência, mas a

privação de sono, ou o sono anormal, resultam em

diversos distúrbios e patologias que reforçam o

seu papel essencial na preservação da vida.

O Sono Normal e seus Distúrbios

INSÔNIAS

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL NÃO DEVIDAS A Distúrbios do Ciclo Circadiano, a Distúrbios Respiratórios do Sono ou a outra causa de Distúrbio do Sono Noturno

DISTÚRBIOS DO CICLO CIRCADIANO

PARASSONIAS

DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO

SINTOMAS ISOLADOS, APARENTEMENTE, VARIANTES NORMAIS E QUESTÕES NÃO RESOLVIDAS

OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO

CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DOS DISTÚRBIOS DO SONO

I - INSÔNIAS

INSÔNIA DE AJUSTAMENTO OU AGUDA

INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA

INSÔNIA PARADOXAL

INSÔNIA IDIOPÁTICA

INSÔNIA DEVIDA A DOENÇAS MENTAIS

INSÔNIA POR HIGIENE DE SONO INADEQUADA

INSÔNIA COMPORTAMENTAL DA INFÂNCIA

INSÔNIA DEVIDA A USO DE DROGAS OU SUBSTÂNCIAS

INSÔNIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS

INSÔNIA INESPECÍFICA, NÃO DEVIDA A SUBSTÂNCIAS OU CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS CONHECIDAS (NÃO-ORGÂNICA)

INSÔNIA FISIOLÓGICA (ORGÂNICA) NÃO-ESPECIFICADA

O Sono Normal e seus Distúrbios

MODELO CONCEITUAL DE INSÔNIA

FATORES CONSTITUCIONAIS

FATORES PRECIPITANTES

FATORES PERPETUADORES

INSÔNIA

I - INSÔNIAS

INSÔNIA DE AJUSTAMENTO OU AGUDA

INSÔNIA PSICOFISIOLÓGICA

INSÔNIA PARADOXAL

INSÔNIA IDIOPÁTICA

INSÔNIA DEVIDA A DOENÇAS MENTAIS

INSÔNIA POR HIGIENE DE SONO INADEQUADA

INSÔNIA COMPORTAMENTAL DA INFÂNCIA

INSÔNIA DEVIDA A USO DE DROGAS OU SUBSTÂNCIAS

INSÔNIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS

INSÔNIA INESPECÍFICA, NÃO DEVIDA A SUBSTÂNCIAS OU CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS CONHECIDAS (NÃO-ORGÂNICA)

INSÔNIA FISIOLÓGICA (ORGÂNICA) NÃO-ESPECIFICADA

O Sono Normal e seus Distúrbios

MEDICAÇÕES ASSOCIADAS COM INSÔNIA

ANTIEPILÉPTICOS

Lamotrigina e Fenitoína

ANTIDEPRESSIVOS

Bupropiona, Protriptilina, Fluoxetina, Fenilezina, Venlaflaxina...

BETA-BLOQUEADORES

Propranolol, Pindolol, Metoprolol

BRONCODILATADORES

Teofilina

DESCONGESTIONANTES

Pseudoefedrina, Fenilpropanolamina

ESTERÓIDES

Prednisona

ESTIMULANTES

Dextroanfetamina, Metanfetamina, Metilfenidato, Modafinil, Pemoline

Condições Clínicas associadas com Insônia - I

DOENÇAS REUMATOLÓGICAS Osteoartrite Artrite Reumatóide

DOENÇAS ENDOCRINOLÓGICAS Hipertireoidismo Doença de Cushing

DOENÇA RENAL Insuficiência Renal em Fase Terminal

Condições Clínicas associadas com Insônia - II

DOENÇAS NEUROLÓGICAS

D. de Alzheimer

D. de Parkinson

D. de Huntington

Paralisia Supranuclear Progressiva

DOENÇAS PULMONARES

DPOC

Asma

DOENÇAS CARDÍACAS

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Cardiopatia Isquêmica

II - DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

SÍNDROMES COM APNÉIA CENTRAL

Apnéia Central Primária

Apnéia Central devida a padrão respiratório de Cheyne-Stokes

Apnéia Central devida a Respiração Periódica das Altitudes

Apnéia Central devida a Condições Médicas – não Cheyne-Stokes

Apnéia Central por efeito de Drogas ou Substâncias

Apnéia Primária da Infância (anteriormente, “Apnéia Primária do Recém-nascido”)

SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO (SAOS)

SAOS do Adulto

SAOS da Criança

SÍNDROMES DE HIPOVENTILAÇÃO/HIPOXEMIA RELACIONADAS AO SONO

Hipoventilação Alveolar Não-Obstrutiva do Sono, Idiopática

Síndrome da Hipoventilação Alveolar Central Congênita

SÍNDROMES DE HIPOVENTILAÇÃO/HIPOXEMIA DEVIDAS A CONDIÇÕES MÉDICAS

Devidas a Patologia Pulmonar Parenquimatosa ou Vascular

Devida a Obstrução de Vias Aéreas Inferiores

Devida a Doenças Neuromusculares ou Desordens da Parede Torácica

OUTROS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO

Não Especificados

Apnéia Obstrutiva do Sono

Apnéia Obstrutiva do Sono

APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO

10 seg

Fluxo Nasal-Oral

Esforço Torácico

Esforço Abdominal

10 seg

Fluxo Nasal-Oral

Esforço Torácico

Esforço Abdominal

Hipopnéia Obstrutiva do Sono

APNÉIA OBSTRUTIVA

Índice de Apnéia-Hipopnéia (IAH) = número de eventos obstrutivos / hora de sono

5 < IAH ≤ 15 = SAOS leve

15 ≤ IAH ≤ 30 = SAOS moderada

30 < IAH = SAOS grave

Patofisiologia da SAOS

Opposing forces theory

dilator muscles contraction

Anatomic structures

Negative pressure on inspiration

Synchrony among activation mechanisms

Chemoreceptors sensibility

Pressure-sensing mechanisms

Anatomic findings (OSAS)

Craniofacial structures Small retroposed mandible

Narrow hard palate

Retroposition of the maxilla

Inferiorly positioned hyoid bone

Soft tissue structures

Enlarged tonsils and adenoids

Long soft palate Enlargement of the

tongue Enlargement of the

lateral pharyngeal walls

RONCOS APNÉIA DO SONO

O Sono Normal e seus Distúrbios

O Sono Normal e seus Distúrbios

Sintomas da Apnéia Obstrutiva do Sono

Ronco / Despertar com sufocação noturna

Respiração Bucal

Cefaléia matinal / ressecamento de orofaringe matinal

Hiper-sonolência diurna

Irritabilidade / Depressão

Hiperatividade/Déficit de Atenção / Problemas de Aprendizado

Déficit de memória / Baixo rendimento intelectual

Redução de libido / Impotência sexual

O Sono Normal e seus Distúrbios

Sinais da Apnéia Obstrutiva do Sono

Obesidade

Fascies Pletórico

Fascies Adenoideano

Aumento da circunferência do pescoço

Hipertensão Arterial e Síndrome Metabólica

O Sono Normal e seus Distúrbios

TRATAMENTO DA SAOS

PERDA DE PESO

CONDICIONAMENTO POSTURAL

SUPRESSÃO DE ALCOOL OU SEDATIVOS

TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA

DROGAS (medroxiprogesterona, protriptilina, agentes serotoninérgicos)

TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMO

DISPOSITIVO INTRA-ORAL (Dental Appliances)

CPAP / BIPAP

CIRURGIA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES

TRAQUEOSTOMIA

Aparelho de CPAP nasal

TRATAMENTO DA SAOS com CPAP

APNEA OBSTRUTIVA RONCO

EFEITO DO CPAP

APARELHOS INTRA-ORAIS

UVULOPALATOFARINGOPLASTIA NA SAOS

UVULOPALATOFARINGOPLASTIA NA SAOS

UVULOPALATOFARINGOPLASTIA NA SAOS

III – HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL

(não devidas a alterações do Ciclo Circadiano, Distúrbios Respiratórios do Sono ou outras causas de sono noturno perturbado)

NARCOLEPSIA COM CATAPLEXIA

NARCOLEPSIA SEM CATAPLEXIA

NARCOLEPSIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS

NARCOLEPSIA INESPECÍFICA

HIPER-SONOLÊNCIA RECORRENTE

Síndrome de Kleine-Levin

Hiper-sonolência relacionada à Menstruação

HIPER-SONOLÊNCIA IDIOPÁTICA COM LONGO TEMPO DE SONO

HIPER-SONOLÊNCIA IDIOPÁTICA SEM LONGO TEMPO DE SONO

SÍNDROME DO SONO INSUFICIENTE DE ORIGEM COMPORTAMENTAL

HIPER-SONOLÊNCIA DEVIDA A CONDIÇÕES MÉDICAS

HIPER-SONOLÊNCIA DEVIDA A DROGAS OU SUBSTÂNCIAS

HIPER-SONOLÊNCIA NÃO DEVIDA A SUBSTÂNCIAS OU CONDIÇÕES CLÍNICAS CONHECIDAS (Hipersonia Não Orgânica)

HIPER-SONOLÊNCIA FISIOLÓGICA (ORGÂNICA) NÃO-ESPECIFICADA

O Sono Normal e seus Distúrbios

III – NARCOLEPSIA

• Ataques Incontroláveis de Sono

• Cataplexia

• Alucinações Hipnagógicas

• Paralisia do Sono

Início: da primeira à quarta décadas. Mais comumente na segunda

Doença do Sono REM

Redução de Hipocretina no Hipotálamo

O Sono Normal e seus Distúrbios

IV – DISTÚRBIOS DO CICLO CIRCADIANO

ATRASO DE FASE DE SONO (Delayed Sleep Phase Disorder)

AVANÇO (Adiantamento) DE FASE DE SONO (Advanced Sleep Phase Disorder)

RITMO VIGÍLIA-SONO IRREGULAR

DISTÚRBIO DO TIPO CICLO-LIVRE (Free Running ou Nonentrained Type)

DISTÚRBIO DO CICLO CIRCADIANO POR MUDANÇAS DE FUSO HORÁRIO (Jet Lag Disorder)

DISTÚRBIO DO CICLO CIRCADIANO POR MUDANÇA DE TURNOS DE TRABALHO (Shift-Work Disorder)

DISTÚRBIO DO CICLO CIRCADIANO DEVIDO A CONDIÇÕES MÉDICAS

OUTROS DISTÚRBIOS DO CICLO CIRCADIANO (Não incluídos em outros pontos da classificação)

OUTROS DISTÚRBIOS DO CICLO CIRCADIANO DEVIDOS A USO DE DROGAS OU SUBSTÂNCIAS

O Sono Normal e seus Distúrbios

V – PARASSONIAS

DESORDENS DO DESPERTAR (A partir do Sono NREM)

Despertar Confusional

Sonambulismo (Sleep Walking)

Terror Noturno

PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS COM O SONO REM

Distúrbio do Comportamento do Sono REM (superpõe-se a Status Dissociatus)

Paralisia do Sono Recorrente

Pesadelo

OUTRAS PARASSONIAS

Estados Dissociados do Sono

Enurese Noturna

Gemido relacionado com o sono (Catathrenia)

Exploding Head Syndrome

Alucinações Hipnagógicas

Desordem Alimentar do Sono

Parassonias Não-Especificadas

Parassonias devidas a Drogas ou Substâncias

Parassonias devidas a Condições Médicas

O Sono Normal e seus Distúrbios

HIPNOGRAMAParassonias do Despertar ou do Sono NREM

1 2 3 4 5 6 7 8

VIGÍLIA

REM

NREM

FASE I

FASE II

FASE III

FASE IV

.

HORAS DE SONO

SONAMBULISMO

Sono Delta – N3

Terror Noturno

O Sono Normal e seus Distúrbios

O Sono Normal e seus Distúrbios

Despertar confusional / terror noturno

Abordagem das Parassonias do Despertar

1) Regular a higiene do sono evitar privação !

2) Se necessário, introduzir um cochilo no período da tarde

3) Avaliar eventuais fatores físicos de fragmentação do sono

(transtornos clínicos, psicológicos e outros distúrbios do

sono)

4) Quando muito intenso e frequente, avaliar eventual

tratamento com drogas (tricíclicos, benzodiazepínicos,

uso transitório de anti-histamínicos), para romper o ciclo

vicioso

O Sono Normal e seus Distúrbios

V – PARASSONIAS

DESORDENS DO DESPERTAR (A partir do Sono NREM)

Despertar Confusional

Sonambulismo (Sleep Walking)

Terror Noturno

PARASSONIAS USUALMENTE ASSOCIADAS COM O SONO REM

Distúrbio do Comportamento do Sono REM (superpõe-se a Status Dissociatus)

Paralisia do Sono Recorrente

Pesadelo

OUTRAS PARASSONIAS

Estados Dissociados do Sono

Enurese Noturna

Gemido relacionado com o sono (Catathrenia)

Exploding Head Syndrome

Alucinações Hipnagógicas

Desordem Alimentar do Sono

Parassonias Não-Especificadas

Parassonias devidas a Drogas ou Substâncias

Parassonias devidas a Condições Médicas

O Sono Normal e seus Distúrbios

HIPNOGRAMAPesadelos

1 2 3 4 5 6 7 8

VIGÍLI

A

REM

NREM

N I

N II

N III/ IV

.

HORAS DE SONO

VI – DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO

SÍNDROME DAS PERNAS INQUIETAS

DESORDEM COM MOVIMENTOS PERIÓDICOS DO SONO

CÃIMBRAS DE PERNAS RELACIONADAS COM O SONO

BRUXISMO DO SONO

DESORDEM COM MOVIMENTOS RÍTMICOS DO SONO

DISTÚRBIOS NÃO-ESPECIFICADOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO

DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO DEVIDOS A DROGAS OU SUBSTÂNCIAS

DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO DO SONO DEVIDOS A CONDIÇÕES MÉDICAS

Movimentos Periódicos de Membros

Movimentos de Perna e Microdespertar

VII – SINTOMAS ISOLADOS, APARENTEMENTE, VARIANTES NORMAIS OU QUESTÕES NÃO-RESOLVIDAS

DORMIDOR LONGO

DORMIDOR CURTO

RONCO

SONILÓQUIO

MIOCLONIAS ABRUPTAS DO INÍCIO DO SONO (Sleep Starts, Hypnic Jerks)

MIOCLONO BENIGNO DO SONO NA INFÂNCIA

TREMOR HIPNAGÓGICO DOS PÉS E ATIVAÇÃO DOS MÚSCULOS DA COXA DURANTE O SONO (ALMA: alternated leg movements activation)

MIOCLONO PROPRIOSPINAL NO INÍCIO DO SONO

MIOCLONO FRAGMENTAR EXCESSIVO

VIII – OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO

Distúrbios do sono de origem ambiental

Outros distúrbios do sono, provavelmente de

origem orgânica, que não se encaixam em

outros pontos da classificação

Outros distúrbios do sono, provavelmente de

origem não-orgânica, que não se encaixam em

outros pontos da classificação

APÊNDICE A – DISTÚRBIOS DO SONO ASSOCIADOS COM CONDIÇÕES CLASSIFICÁVEIS EM OUTROS LOCAIS

INSÔNIA FAMILIAR FATAL

FIBROMIALGIA

EPILEPSIA RELACIONADA COM O SONO

CEFALÉIA RELACIONADA COM O SONO (OU HÍPNICA)

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO DURANTE O

SONO

ISQUEMIA CORONARIANA RELACIONADA COM O SONO

DEGLUTIÇÃO ANORMAL RELACIONADA COM O SONO,

CHOKING E LARINGOESPASMO

APÊNDICE B – OUTRAS DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS E DESORDENS COMPORTAMENTAIS FREQÜENTEMENTE ENCONTRADAS NO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISTÚRBIOS DO SONO

TRANSTORNOS DO HUMOR

DESORDENS DE ANSIEDADE

DISTÚRBIOS SOMATOFORMES

ESQUIZOFRENIA E OUTROS TRANSTORNOS PSICÓTICOS

DISTÚRBIOS USUALMENTE DIAGNOSTICADOS PRIMEIRO

NO PERÍODO DE LACTENTE, NA INFÂNCIA OU

ADOLESCÊNCIA (Retardo Mental, Autismo,

Síndromes de Rett, Asperger, Angelman, TDAH)

TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE

SONO NORMAL E SEUS DISTÚRBIOS

Obrigada !