o papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono

O papel dos exames portáteis no

diagnóstico dos distúrbios

respiratórios do sono

XIII Curso Nacional de Atualização em PneumologiaXIII Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

Rio de Janeiro, abril de 2012Rio de Janeiro, abril de 2012

Christiano PerinChristiano Perin

Doutor em Pneumologia – UFRGSDoutor em Pneumologia – UFRGSTE SBPT 2008 – TE ABSono 2009TE SBPT 2008 – TE ABSono 2009LabSono – Porto AlegreLabSono – Porto Alegre

SAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do SonoSAOS – Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono

Prevalência = 32,8% dos adultos em SP

Tufik S. Sleep Med 2010

Diagnóstico:

- IAH entre 5,0 e 14,9 com sintomas (sonolência excessiva,

fadiga, sono não reparador, ronco alto, apnéias observadas)

- IAH ≥ 15 independente de sintomas

AASM. The International Classification of Sleep Disorders:

Diagnostic and Coding Manual. 2005

Métodos Diagnósticos para os distúrbios respiratórios do sonoMétodos Diagnósticos para os distúrbios respiratórios do sono

Ferber R. Sleep 1994; 17: 378

Tipo 1 = polissonografia completa (padrão) no laboratório, assistida por um

técnico e de noite inteira (no mínimo 7 variáveis fisiológicas)

Tipo 2 = polissonografia completa sem a presença de um técnico durante o

registro (pode ser realizada no domicílio)

Tipo 3 = equipamentos que registram no mínimo 4 variáveis fisiológicas com,

pelo menos 2 canais respiratórios (fluxo e esforço respiratório), um sinal cardíaco (pulso ou ECG) e SpO2 por oxímetro de pulso. Geralmente não é assistida e

realizada no domicílio

Tipo 4 = somente uma a duas variáveis fisiológicas são registradas, sendo uma delas a SpO2

Tipos de Estudo

Polissonografia completa (Tipo 1)Polissonografia completa (Tipo 1)

É o método padrão para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono

Inclui registro de EEG, EOG, EMG mento, EMG pernas, ECG, fluxo aéreo

(cânula e termistor), esforço respiratório torácico e abdominal, ronco

O exame é conduzido por um técnico com treinamento específico em

polissonografia que permanece assistindo o paciente a noite toda

( o que permite a reposição de eletrodos e a resolução de artefatos ou outros problemas

durante o processo de aquisição além do registro de eventos anormais durante a noite)

Kushida CA. Sleep. 2005Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Prós


Custo elevado

Complexo

Inconveniente / desconfortável


Contras

Collop N. Curr Opin Pulm Med. 2008

Talvez a polissonografia completa seja

um exame complexo demais para o

diagnóstico de SAOS !

Exames portáteis Exames portáteis

Portátil: equipamento que pode ser utilizado fora do laboratório

do sono, geralmente no domicílio

Tipos 3 e 4

Variedade ampla de equipamentos

Tamanho

Variáveis fisiológicas medidas

Possibilidades do software de leitura

Collop N. J Clin Sleep Med. 2011

Actígrafo, posição corporal,…Sem EEG

Apnea Link Plus

http://www.embla.com/Products/Diagnostic/Embletta/EKG/index.asp

Polissonografia portátil Polissonografia portátil

Custo reduzido (dos equipamentos e do exame)

Maior conforto ao paciente

A noite do estudo é em geral mais representativa (ambiente

familiar, mais tempo de sono, menos tempo em supina)


Prós

Polissonografia portátilPolissonografia portátil

Exame não é acompanhado pelo técnico

(pode haver perdas ou má qualidade na captação de alguns canais durante o registro)

A maioria não tem EEG, não permitindo avaliar os dados da

macroestrutura do sono

Como o sono não é registrado, o cálculo do número de eventos

respiratórios é realizado baseado no tempo total de registro o que

geralmente subestima o índice de eventos respiratórios/hora

Não se destina ao diagnóstico dos outros transtornos do sono


Contras

Eur Respir J 2003

61 pacientes com provável SAOS

PSG completa x portátil domiciliar

IAH PSG x IDR portátil (manual) - diferença 8 ± 16 eventos/h

IDR automático – baixa correlação com IAH

(r = 0,3)

Taxa de falha = 18%

r = 0,62

Mulgrew AT. Ann Intern Med 2007Berry RB. Sleep 2008Antic NA. AJRCCM 2009Skomro R. CHEST 2010Kuna ST. AJRCCM 2011

Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono

Kuna ST. AJRCCM 2011

ECR

Homens, IMC ± 35, Epworth ± 13, idade ± 55 anos

148 exame portátil + titulação com auto-CPAP

148 PSG completa + titulação com CPAP no lab

Diagnóstico SAOS (IAH > 15) em 88% CPAP 3 meses

Desfechos: adesão ao CPAP, FOSQ escore, ESS, SF-12

Kuna ST. AJRCCM 2011

Comparado ao protocolo domiciliar, o diagnóstico e manejo da SAOS

no laboratório do sono não leva a melhores resultados em termos de

adesão ao CPAP, escores de qualidade de vida, qualidade do sono,

sonolência e PA

Taxa de repetição do portátil = 9% a 18%

Manejo Ambulatorial vs. Manejo no Laboratório do sono


Resultados limitados a pacientes com alta probabilidade de SAOS, sem

comorbidades significativas e sem outros trantornos do sono,

realizados por médicos com experiência em sono

Vida real tomada de decisão terapêutica – “therapeutic decision-

making”

diferentes probabilidades de SAOS

Dados da PSG + informações clínicas manejo

O papel dos exames portáteis no diagnóstico

dos distúrbios respiratórios do sono

AJRCCM 2011; 184 : 964

AJRCCM 2011; 184 : 964

ECR

366 pacientes com probabilidade média-alta de SAOS, sem suspeita de outros

transtornos do sono, sem doença cardíaca grave

Todos realizaram exame portátil em casa e PSG completa no laboratório

Decisões: 1) CPAP 2) não CPAP 3) decisão impossível

Taxa de perda do portátil: 14% na 1a tentativa, 9% na 2a, 3% na 3a tentativa

Concordância geral entre os grupos de 76%

Concordância maior quanto maior o IAH do portátil IAH > 30 = 91%

IAH 5 - 30 = 56%

O processo de tomada de decisão com o uso do portátil em relação a

PSG completa (referência) foi adequado apenas quando o IAH foi alto

(>30), sendo deficiente em pacientes com SAOS leve a moderada

Limita uso do portátil para pacientes com alta suspeita de SAOS

Sem conflitos de interesse, usam muito portátil

Collop N. J Clin Sleep Med 2007

Collop N. J Clin Sleep Med 2007

Pneumopatia moderada a graveICCNeuromuscular

Can Respir J 2011; 18: 25

• A PSG completa no laboratório, assistida por um técnico, permanece o exame

padrão-ouro para o diagnóstico dos transtornos respiratórios do sono sendo o

teste de escolha quando prontamente acessível (recomendação grau 1B)

• Os exames portáteis podem ser usados para confirmar o diagnóstico de SAOS em

pacientes com moderada a alta probabilidade pré-teste dentro de um contexto que

inclui médicos com treinamento em medicina do sono e a disponibilidade de uma

PSG completa no laboratório caso necessário (recomendação grau 1B)

Recomendações Recomendações

• Os exames portáteis deveriam ser usados com cautela em pacientes com

comorbidades e para o diagnóstico de outros tipos de transtornos respiratórios do

sono (recomendação grau 2C)

• As limitações da oximetria noturna no diagnóstico e na diferenciação dos

diferentes tipos de transtornos respiratórios do sono devem ser levadas em

consideração antes de usa-la para decisões diagnósticas e terapêuticas

(recomendação grau 1B)

Recomendações Recomendações

Polissonografia portátilPerfil de paciente

Adultos com alta probabilidade pré-teste de SAOS moderada a grave

homens, > 45 anos, obesos, HAS

Ausência de co-morbidades clínicas que possam afetar a acurácia do

exame (ICC, DNM, DPOC grave)

Ausência de outros transtornos do sono associados

• Pacientes com indicação de PSG por suspeita de SAOS mas que não tem condições de deslocamento até o laboratório do sono

IDR = 79 eventos/hMédia SpO2 88%; mínima 55%

Masc, 55 anos, IMC= 30,5 Kg/m2

Ronco e apnéias, HAS

Existe uma grande diversidade de equipamentos portáteis

disponíveis no mercado

A logística do preparo do paciente deve ser determinada

(paciente coloca os sensores, técnico no domicílio, no laboratório)

Aspectos relativos a segurança do equipamento devem ser

considerados assim como a garantia do retorno do equipamento

ao centro de diagnóstico

Escore automático sempre realizar escore manual dos dados

coletados

Polissonografia portátilconsiderações

A perda de dados é inerente as características do estudo não

assistido (perda dos dados em 5% a 18% dos exames)

Como o sono não é medido, algumas variáveis decorrentes de dados

provenientes da análise do EEG devem ser consideradas (% sono

REM, índice de microdespertares, eficiência do sono, RERA, etc)

Pacientes sintomáticos com exame negativo devem completar a

investigação

Polissonografia portátilconsiderações

Distúrbios Respiratórios do sono = PNEUMO

Obrigado pela atenção !

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o papel dos exames portáteis no diagnóstico dos distúrbios respiratórios do sono

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