status ujian psikiatri demensia
Post on 28-Nov-2015
75 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PEMERIKSAAN STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Nn Aria Suci
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 16 tahun
Agama : Islam
Status : belum menikah
Pendidikan terakhir : Smp
Pekerjaan : Siswa SMU
Alamat : Kemanggisan Pulo Rt 012/003 Palmerah JakPus
Tanggal masuk : Senin, 1 April 2013 pukul 13.35 WIB
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada:
- Kamis, 4 April 2013, pukul 10.00 WIB
- Jumat, 5 Agustus 2013, pukul 15.00 WIB
A. KELUHAN UTAMA
Pasien datang ke igd RSAL dengan keluhan sering kejang.
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Kamis, 4 April 2013, pukul 10.00 WIB
Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Kamis, 26 Agustus 2010, pukul 20.30 WIB
D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
~ 1 ~
Pasien pingsan pertama kali pada bulan Juli 2012 di sekolahnya pada saat
mengurus pendaftaran.Orang tua tidak melihat hanya tahu dari cerita pasien. Satu
bulan kemudian pingsan lagi disekolah,orang tua tahu dari teman sekolah dan guru.
Satu bulan kemudian yaitu bulan September 2012 saat pasien diatas motor
untuk kesekolah diantar bapaknya,pasien pingsan dan terjatuh,kening benjol
kemerahan disebelah kiri.Lalu dibawa ke rumah sakit Tarakan tanggal 28
September,dilakukan EEG,minum obat fenobarbital 30 mg selama 20 hari,lalu
orang tua pasien merasa anaknya menjadi bengong tidak mau sekolah,obat distop. 3
hari setelah tidak minum obat kejang lagi.
Bulan November dibawa kekampung di bawa ke alternatif minum obat@an
herbal,selama di Padang kejang 4 kali.Lalu minum obat lagiselama 10 hari kejang
berkurang,kondisi membaik dibawa ke Jakartalalu dibawa ke rawamangun
pengobatan bekam,setelah sekali terapi bekam pasien tidak mau lagi karena sakit
dan mengatakan terapisnya jahat karena dia sudah teriak kesakitan tetap saja
dibekam. Lalu ayahnya membawa ke alternatif di jembatan besi,disitu dia kejang
lagi,lalu dikasi minum jampi2.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat stroke/paralisis nervus VII sinistra 1 bulan yang lalu dan sempat
dirawat selama 4 hari di RSMS Purwokerto.
Operasi hernia kiri di bulan November 2012 di Purwokerto.
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun
minuman beralkohol. Pasien mengaku dulu kadang-kadang merokok.
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Tidak dapat diketahui karena ibu pasien telah meninggal.
2. Masa kanak awal
Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh
kembang pasien normal seperti anak lainnya.
~ 2 ~
Ps,49th 70th II
I.30th II.27th III.25th IV.22th
3. Masa kanak pertengahan
Sejak SR (SD) tidak pernah tinggal kelas, supel, suka bergaul dan punya
banyak teman.
4. Masa kanak akhir
Pasien bersekolah dengan baik,. Pasien punya banyak teman. Di rumah
hidup rukun dengan saudara kandungnya. Terbiasa membantu mengerjakan
pekerjaan rumah.
5. Riwayat dewasa
Pendidikan terakhir tamat sekolah lanjutan tingkat atas. Tidak meneruskan
pendidikan ke perguruan tinggi karena tidak ada biaya, dan kemudian pasien
menikah. Suami berusia 20 tahun lebih tua dari pasien, dan merupakan pernikahan
kedua dari suami. Saat menikah pasien berusia 18 tahun. Saat ini pasien tinggal
bersama keempat orang anaknya di rumah peninggalan suami. Sejak dulu pasien
memang tidak memperhatikan kesehatannya.
F. RIWAYAT KELUARGA
Keterangan :
: perempuan : laki-laki : meninggal dunia
~ 3 ~
Anggota keluarga lain dengan keluhan serupa dengan pasien ada yaitu suami pasien
yang meninggal dunia akibat sakit liver dengan riwayat sakit kuning bertahun-tahun
sebelumnya.
G. SITUASI SEKARANG
Pasien adalah ibu rumah tangga dengan empat orang anak dari satu kali pernikahan,
sudah menikah selama 30 tahun, keempat anaknya telah bekerja, belum ada yang menikah,
dan sampai saat ini masih tinggal bersama pasien. Suami pasien meninggal pada tanggal 17
Agustus 2010, dan menurut pasien telah mengikhlaskan kepergian suaminya. Sejak
kepergian suami, kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan pasien ditanggung oleh
anaknya dan sebagian berasal dari pensiun suami sebagai pegawai BUMN Gelora Bung
Karno.
H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA
Pasien mengetahui dan sadar bahwa dirinya sakit dan dirawat di rumah sakit.
Penyakit dirinya menurut pasien yaitu tidak bisa tidur, sakit kepala, dan sakit perut sebelah
kiri atas. Pasien juga menyadari sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, mata dan kulit
seluruh tubuh berwarna kuning, serta air seni yang berwarna cokelat seperti teh.
III. STATUS MENTALIS
Diperiksa tanggal Kamis 26 Agustus 2010, pukul 20.30 WIB.
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang perempuan berusia 49 tahun, wajah dan penampilan sesuai
dengan usia, mata dan kulit sawo tampak kuning, rambut sebahu. Terpasang infus
pada tangan kiri, terpasang kateter. Secara umum tampak tidak rapi dan lemas.
2. Kesadaran
Kuantitatif : Delirium
~ 4 ~
Kualitatif : Tidak dapat berinteraksi dengan baik, lambat menjawab pertanyaan
pemeriksa.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara pasien terlihat gelisah dan bingung. Pasien tidak fokus
pada pemeriksa saat diwawancarai, pasien lebih sering menutup mata dan hanya
membuka jika diminta. Pasien dapat menggerakkan tangan dan kaki, namun
gerakannya terbatas.
4. Pembicaraan
Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa hanya dengan kata per kata,
intonasi monoton, ekspresi emosi hampir tidak ada, dan artikulasi tidak jelas.
Pasien mengulang kalimat tertentu beberapa kali. Pasien tidak pernah memulai
suatu topik pembicaraan, hanya bicara jika ditanya.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Tidak kooperatif, beberapa kali tidak menjawab pertanyaan pemeriksa
sehingga harus diulang beberapa kali. Pasien tidak fokus pada pemeriksa, lebih
sering menutup mata, dan hanya membuka mata jika diminta
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Afek : Datar
2. Ekspresi : Hampir tidak ada (hari keempat perawatan, 26 Agustus 2010)
3. Keserasian : Inappropriate, tidak sesuai antara mood dengan konteks
pembicaraan.
4. Empati : Tidak dapat diempati.
C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)
1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan
a. Taraf Pendidikan Formal : SLTA
b. Taraf Pengetahuan : Pasien mengetahui Presiden RI sekarang.
c. Taraf Kecerdasan : Pasien tidak dapat menjawab soal matematika.
~ 5 ~
(soal pengurangan 100 – 7 : jawaban salah)
2. Daya Konsentrasi : Selama wawancara pasien berbaring, lebih sering
memejamkan mata, tidak fokus pada pemeriksa, beberapa
kali tidak menjawab pertanyaan pemeriksa sehingga harus
diulang beberapa kali.
3. Orientasi
Waktu : Pasien tidak tahu hari/tanggal saat dilakukan pemeriksaan, namun
masih dapat membedakan siang dan malam
Tempat : Pasien mengetahui keberadaannya dirawat di rumah sakit, tetapi tidak
tahu nama rumah sakitnya
Orang : Pasien mengetahui siapa saja yang menjenguknya, dan siapa yang
diajak bicara.
4. Daya ingat
a. Jangka Panjang : Pasien dapat menyebutkan dimana SD nya
b. Jangka Pendek : Pasien dapat mengingat siapa saja yang menjenguknya tadi
sore.
c. Segera : Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja
diberi tahu
5. Pikiran Abstrak : Pasien tidak mau makan dan minum agar cepat mati. Tidak
dapat menjawab soal-soal persamaan dan peribahasa.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
Ada, halusinasi optik (dimana pasien sering melihat bayangan hitam masuk ke
kamarnya pada malam hari) dan halusinasi auditori (berupa bisikan yang menyuruh
pasien untuk tidak makan dan minum agar cepat mati).
2. Ilusi
Tidak ada.
3. Depersonalisasi
~ 6 ~
Tidak ada.
4. Derealisasi
Tidak ada.
E. PROSES BERPIKIR
1. Arus Berpikir
a. Produktifitas : Paucity ideas, slow thinking
b. Kontinuitas : Pembicaraan irrelevan.
c. Hendaya berbahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikiran
a. Preokupasi : Pada waktu pemeriksaan, pasien bicara tidak mau makan
dan minum agar cepat mati.
b. Gangguan pikiran : waham tidak ada, gagasan mirip waham tidak ada.
F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai, mau menjawab
pertanyaan pemeriksa walaupun beberapa kali pertanyaan perlu diulang.
G. DAYA NILAI
1. Norma Sosial : Sikap pasien cukup sopan saat dilakukan wawancara.
2. Uji Daya Nilai : Kapabilitas penilaian sosial pasien dirasa cukup baik saat
ditanya tentang bagaimana bersikap terhadap anak-anak
jalanan.
3. Daya Realita : daya nilai realita pasien normal, pasien menyadari bahwa ia
sedang sakit dan dirawat di rumah sakit.
H. TILIKAN (INSIGHT)
Pasien menyadari dirinya sakit dan sedang dirawat di rumah sakit, namun
pasien tidak mau makan dan minum obat agar cepat mati. Menurut pasien sakitnya
tidak ada hubungan dengan penyakit suaminya.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
~ 7 ~
Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS
Tidak dilakukan.
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. INTERNA
Keadaan Umum : Tampak sakit berat, lemah, dan gelisah
Kesadaran : Delirium
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 68 x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 20 x/menit, thorakoabdominal
Suhu : 38,4 0C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
Jantung : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : Perut cembung, tampak striae pada kulit, tidak ada pelebaran
vena.
Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal
Palpasi : Perut supel, terdapat nyeri tekan pada perut kiri atas. Hepar
teraba membesar 3 jari di bawah arcus costae dextra, permukaan
rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan minimal. Lien tidak
teraba membesar. Tidak teraba adanya massa.
Perkusi : Pekak sisi (+), undulasi dan pekak alih tidak dilakukan.
Ekstremitas : Tidak terdapat edema tungkai
B. NEUROLOGI
Tidak ada kelainan
~ 8 ~
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
PemeriksaanRabu, 25 Agustus 2010
Nilai Normal06.33 09.40 17.07
Darah RutinLeukosit 20.800 22.100 5.000-10.000 / mm3
Eritrosit 3,56 3,56 P: 4,5 – 5,5 juta / mm3
Hb 10,8 10,5 P: 14 – 18 g / dlHt 31 31 P: 43 – 51%Trombosit 56.000 84.000 150.000-400.000 / mm3
Analisa Gas DarahpH 7,327 7,35 – 7,45pCO2 27,0 32 – 48 mmHgpO2 112,5 83 – 108 mmHgSBC 16,2 21,8 – 26,9 mmHgSBE -12,1 -3,0 - +3,0 mmol/literABE -10,4 -2,0 - +3,0 mmol/literHCO3 13,6 21 – 28 mmol/litertCO2 14,4SO2 97,6 95 – 99%tO2 16,6 15,8 – 22,3 ml / dlElektrolitNa+ 136 121 134 – 146 mmol/literK+ 2,9 4,6 3,4 – 4,5 mmol/literCl- 98 78 96 – 108 mmol/literKimia DarahBilirubin total 21,56 mg/dlBilirubin direk 14,84 mg/dlBilirubin indirek 6,72 mg/dlSGOT 137 u/lSGPT 67 u/lAsam urat 11,4 mg/dlUreum 384 17 – 43 mg/dlKreatinin 6,0 0,9 – 1,3 mg/dl Gula Darah Sewaktu 106 mg/dlTrigliserida 244 < 150 mg/dlKolesterol 80 < 200 mg/dlProtein total 5,6 6,6 – 8,8 g/dlAlbumin 3,0 3,5 – 5,2 g/dlGlobulim 2,6 2,6 – 3,4 g/dlAlkali fosfatase 117 < 258 u/lSeroimunologiAnti HAV -- NegatifHBsAG -- NegatifWidal 1/80 Negatif
~ 9 ~
Pemeriksaan Rontgen Thoraks (25 Agustus 2010)
Kesan : jantung dan paru dalam batas normal
Pemeriksaan USG Abdomen (25 Agustus 2010)
Kesan : Kolesistitis + iskemik renal bilateral
VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
A. Adanya gangguan kesadaran yang berfluktuatif yang disertai menurunnya
kemampuan untuk memusatkan dan mempertahankan perhatian.
B. Gangguan kognitif berupa gangguan kemampuan berhitung, gangguan
konsentrasi dan gangguan berkomunikasi
C. Gangguan persepsi berupa halusinasi optik yaitu melihat bayangan hitam masuk
ke kamar pada malam hari, dan halusinasi auditori yaitu adanya bisikan yang
menyuruh pasien untuk tidak makan dan minum obat agar pasien cepat mati.
D. Gangguan siklus tidur, terutama pada malam hari.
E. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri perut kiri atas, mual, muntah bila
makan, mata dan seluruh tubuh berwarna kuning, air seni berwarna cokelat seperti
teh, nyeri saat akan buang air kecil. Sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan
adanya sklera dan seluruh tubuh ikterik, nyeri tekan perut kiri atas, dan
hepatomegali. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya kelainan berupa
leukositosis, trombositopenia, asidosis metabolik, hiperbilirubinemia, peningkatan
enzim-enzim hati, hiperurisemia, hipoalbumin ringan, hiponatremia, dan
hipokloremia. Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan kolesistitis dan
iskemik renal bilateral.
F. Tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Delirium
Aksis II : -
Aksis III : Hepatic / renal encephalopaty
Aksis IV : Kematian suami 5 hari sebelum masuk rumah sakit
~ 10 ~
Aksis V : GAF scale saat wawancara (Hari keempat perawatan, 26 Agustus
2010) adalah 30-21
VIII. DAFTAR PROBLEMATIKA
Problema Organobiologik : ada, kelainan fungsi hepar dan ginjal
Problema psikologik/Perilaku : gelisah, bingung, sulit berkonsentrasi,
halusinasi optik, halusinasi auditori
Problema keluarga : kematian suami 5 hari sebelum masuk
rumah sakit
IX. PROGNOSIS
Dubia ad malam
X. RENCANA TERAPI
Psikofarmakologi
Hipnotik – sedatif : Haloperidol tab 5 mg, 3 dd I
Psikoterapi
Terhadap keluarga
Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien dan membantu
pasien untuk dapat memulihkan keadaan pasien.
XI. SARAN
Minum obat secara teratur.
Observasi tanda-tanda vital, kesadaran, dan status fisik umum dengan seksama.
Lakukan pemeriksaan laboratorium secara berkala
Dapat dilakukan pemeriksaan BNO dengan atau tanpa IVP
Bila terjadi perburukan gejala rawat ICU
~ 11 ~
top related