PEMERIKSAAN STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Nn Aria Suci

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 16 tahun

Agama : Islam

Status : belum menikah

Pendidikan terakhir : Smp

Pekerjaan : Siswa SMU

Alamat : Kemanggisan Pulo Rt 012/003 Palmerah JakPus

Tanggal masuk : Senin, 1 April 2013 pukul 13.35 WIB

II. ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada:

- Kamis, 4 April 2013, pukul 10.00 WIB

- Jumat, 5 Agustus 2013, pukul 15.00 WIB

A. KELUHAN UTAMA

Pasien datang ke igd RSAL dengan keluhan sering kejang.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Kamis, 4 April 2013, pukul 10.00 WIB

Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Kamis, 26 Agustus 2010, pukul 20.30 WIB

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

~ 1 ~

Pasien pingsan pertama kali pada bulan Juli 2012 di sekolahnya pada saat

mengurus pendaftaran.Orang tua tidak melihat hanya tahu dari cerita pasien. Satu

bulan kemudian pingsan lagi disekolah,orang tua tahu dari teman sekolah dan guru.

Satu bulan kemudian yaitu bulan September 2012 saat pasien diatas motor

untuk kesekolah diantar bapaknya,pasien pingsan dan terjatuh,kening benjol

kemerahan disebelah kiri.Lalu dibawa ke rumah sakit Tarakan tanggal 28

September,dilakukan EEG,minum obat fenobarbital 30 mg selama 20 hari,lalu

orang tua pasien merasa anaknya menjadi bengong tidak mau sekolah,obat distop. 3

hari setelah tidak minum obat kejang lagi.

Bulan November dibawa kekampung di bawa ke alternatif minum obat@an

herbal,selama di Padang kejang 4 kali.Lalu minum obat lagiselama 10 hari kejang

berkurang,kondisi membaik dibawa ke Jakartalalu dibawa ke rawamangun

pengobatan bekam,setelah sekali terapi bekam pasien tidak mau lagi karena sakit

dan mengatakan terapisnya jahat karena dia sudah teriak kesakitan tetap saja

dibekam. Lalu ayahnya membawa ke alternatif di jembatan besi,disitu dia kejang

lagi,lalu dikasi minum jampi2.

2. Riwayat Gangguan Medik

Riwayat stroke/paralisis nervus VII sinistra 1 bulan yang lalu dan sempat

dirawat selama 4 hari di RSMS Purwokerto.

Operasi hernia kiri di bulan November 2012 di Purwokerto.

3. Riwayat Penggunaan Zat

Pasien menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun

minuman beralkohol. Pasien mengaku dulu kadang-kadang merokok.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal

Tidak dapat diketahui karena ibu pasien telah meninggal.

2. Masa kanak awal

Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh

kembang pasien normal seperti anak lainnya.

~ 2 ~

Ps,49th 70th II

I.30th II.27th III.25th IV.22th

3. Masa kanak pertengahan

Sejak SR (SD) tidak pernah tinggal kelas, supel, suka bergaul dan punya

banyak teman.

4. Masa kanak akhir

Pasien bersekolah dengan baik,. Pasien punya banyak teman. Di rumah

hidup rukun dengan saudara kandungnya. Terbiasa membantu mengerjakan

pekerjaan rumah.

5. Riwayat dewasa

Pendidikan terakhir tamat sekolah lanjutan tingkat atas. Tidak meneruskan

pendidikan ke perguruan tinggi karena tidak ada biaya, dan kemudian pasien

menikah. Suami berusia 20 tahun lebih tua dari pasien, dan merupakan pernikahan

kedua dari suami. Saat menikah pasien berusia 18 tahun. Saat ini pasien tinggal

bersama keempat orang anaknya di rumah peninggalan suami. Sejak dulu pasien

memang tidak memperhatikan kesehatannya.

F. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan :

: perempuan : laki-laki : meninggal dunia

~ 3 ~

Anggota keluarga lain dengan keluhan serupa dengan pasien ada yaitu suami pasien

yang meninggal dunia akibat sakit liver dengan riwayat sakit kuning bertahun-tahun

sebelumnya.

G. SITUASI SEKARANG

Pasien adalah ibu rumah tangga dengan empat orang anak dari satu kali pernikahan,

sudah menikah selama 30 tahun, keempat anaknya telah bekerja, belum ada yang menikah,

dan sampai saat ini masih tinggal bersama pasien. Suami pasien meninggal pada tanggal 17

Agustus 2010, dan menurut pasien telah mengikhlaskan kepergian suaminya. Sejak

kepergian suami, kebutuhan sehari-hari dan biaya pengobatan pasien ditanggung oleh

anaknya dan sebagian berasal dari pensiun suami sebagai pegawai BUMN Gelora Bung

Karno.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

Pasien mengetahui dan sadar bahwa dirinya sakit dan dirawat di rumah sakit.

Penyakit dirinya menurut pasien yaitu tidak bisa tidur, sakit kepala, dan sakit perut sebelah

kiri atas. Pasien juga menyadari sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, mata dan kulit

seluruh tubuh berwarna kuning, serta air seni yang berwarna cokelat seperti teh.

III. STATUS MENTALIS

Diperiksa tanggal Kamis 26 Agustus 2010, pukul 20.30 WIB.

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang perempuan berusia 49 tahun, wajah dan penampilan sesuai

dengan usia, mata dan kulit sawo tampak kuning, rambut sebahu. Terpasang infus

pada tangan kiri, terpasang kateter. Secara umum tampak tidak rapi dan lemas.

2. Kesadaran

Kuantitatif : Delirium

~ 4 ~

Kualitatif : Tidak dapat berinteraksi dengan baik, lambat menjawab pertanyaan

pemeriksa.

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama wawancara pasien terlihat gelisah dan bingung. Pasien tidak fokus

pada pemeriksa saat diwawancarai, pasien lebih sering menutup mata dan hanya

membuka jika diminta. Pasien dapat menggerakkan tangan dan kaki, namun

gerakannya terbatas.

4. Pembicaraan

Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa hanya dengan kata per kata,

intonasi monoton, ekspresi emosi hampir tidak ada, dan artikulasi tidak jelas.

Pasien mengulang kalimat tertentu beberapa kali. Pasien tidak pernah memulai

suatu topik pembicaraan, hanya bicara jika ditanya.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Tidak kooperatif, beberapa kali tidak menjawab pertanyaan pemeriksa

sehingga harus diulang beberapa kali. Pasien tidak fokus pada pemeriksa, lebih

sering menutup mata, dan hanya membuka mata jika diminta

B. KEADAAN AFEKTIF

1. Afek : Datar

2. Ekspresi : Hampir tidak ada (hari keempat perawatan, 26 Agustus 2010)

3. Keserasian : Inappropriate, tidak sesuai antara mood dengan konteks

pembicaraan.

4. Empati : Tidak dapat diempati.

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan

a. Taraf Pendidikan Formal : SLTA

b. Taraf Pengetahuan : Pasien mengetahui Presiden RI sekarang.

c. Taraf Kecerdasan : Pasien tidak dapat menjawab soal matematika.

~ 5 ~

(soal pengurangan 100 – 7 : jawaban salah)

2. Daya Konsentrasi : Selama wawancara pasien berbaring, lebih sering

memejamkan mata, tidak fokus pada pemeriksa, beberapa

kali tidak menjawab pertanyaan pemeriksa sehingga harus

diulang beberapa kali.

3. Orientasi

Waktu : Pasien tidak tahu hari/tanggal saat dilakukan pemeriksaan, namun

masih dapat membedakan siang dan malam

Tempat : Pasien mengetahui keberadaannya dirawat di rumah sakit, tetapi tidak

tahu nama rumah sakitnya

Orang : Pasien mengetahui siapa saja yang menjenguknya, dan siapa yang

diajak bicara.

4. Daya ingat

a. Jangka Panjang : Pasien dapat menyebutkan dimana SD nya

b. Jangka Pendek : Pasien dapat mengingat siapa saja yang menjenguknya tadi

sore.

c. Segera : Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja

diberi tahu

5. Pikiran Abstrak : Pasien tidak mau makan dan minum agar cepat mati. Tidak

dapat menjawab soal-soal persamaan dan peribahasa.

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi

Ada, halusinasi optik (dimana pasien sering melihat bayangan hitam masuk ke

kamarnya pada malam hari) dan halusinasi auditori (berupa bisikan yang menyuruh

pasien untuk tidak makan dan minum agar cepat mati).

2. Ilusi

Tidak ada.

3. Depersonalisasi

~ 6 ~

Tidak ada.

4. Derealisasi

Tidak ada.

E. PROSES BERPIKIR

1. Arus Berpikir

a. Produktifitas : Paucity ideas, slow thinking

b. Kontinuitas : Pembicaraan irrelevan.

c. Hendaya berbahasa : Tidak ada.

2. Isi Pikiran

a. Preokupasi : Pada waktu pemeriksaan, pasien bicara tidak mau makan

dan minum agar cepat mati.

b. Gangguan pikiran : waham tidak ada, gagasan mirip waham tidak ada.

F. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai, mau menjawab

pertanyaan pemeriksa walaupun beberapa kali pertanyaan perlu diulang.

G. DAYA NILAI

1. Norma Sosial : Sikap pasien cukup sopan saat dilakukan wawancara.

2. Uji Daya Nilai : Kapabilitas penilaian sosial pasien dirasa cukup baik saat

ditanya tentang bagaimana bersikap terhadap anak-anak

jalanan.

3. Daya Realita : daya nilai realita pasien normal, pasien menyadari bahwa ia

sedang sakit dan dirawat di rumah sakit.

H. TILIKAN (INSIGHT)

Pasien menyadari dirinya sakit dan sedang dirawat di rumah sakit, namun

pasien tidak mau makan dan minum obat agar cepat mati. Menurut pasien sakitnya

tidak ada hubungan dengan penyakit suaminya.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

~ 7 ~

Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS

Tidak dilakukan.

V. PEMERIKSAAN FISIK

A. INTERNA

Keadaan Umum : Tampak sakit berat, lemah, dan gelisah

Kesadaran : Delirium

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Nadi : 68 x/menit, regular, isi cukup

Respirasi : 20 x/menit, thorakoabdominal

Suhu : 38,4 0C

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik

Jantung : Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru : Bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Perut cembung, tampak striae pada kulit, tidak ada pelebaran

vena.

Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Palpasi : Perut supel, terdapat nyeri tekan pada perut kiri atas. Hepar

teraba membesar 3 jari di bawah arcus costae dextra, permukaan

rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul, nyeri tekan minimal. Lien tidak

teraba membesar. Tidak teraba adanya massa.

Perkusi : Pekak sisi (+), undulasi dan pekak alih tidak dilakukan.

Ekstremitas : Tidak terdapat edema tungkai

B. NEUROLOGI

Tidak ada kelainan

~ 8 ~

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

PemeriksaanRabu, 25 Agustus 2010

Nilai Normal06.33 09.40 17.07

Darah RutinLeukosit 20.800 22.100 5.000-10.000 / mm3

Eritrosit 3,56 3,56 P: 4,5 – 5,5 juta / mm3

Hb 10,8 10,5 P: 14 – 18 g / dlHt 31 31 P: 43 – 51%Trombosit 56.000 84.000 150.000-400.000 / mm3

Analisa Gas DarahpH 7,327 7,35 – 7,45pCO2 27,0 32 – 48 mmHgpO2 112,5 83 – 108 mmHgSBC 16,2 21,8 – 26,9 mmHgSBE -12,1 -3,0 - +3,0 mmol/literABE -10,4 -2,0 - +3,0 mmol/literHCO3 13,6 21 – 28 mmol/litertCO2 14,4SO2 97,6 95 – 99%tO2 16,6 15,8 – 22,3 ml / dlElektrolitNa+ 136 121 134 – 146 mmol/literK+ 2,9 4,6 3,4 – 4,5 mmol/literCl- 98 78 96 – 108 mmol/literKimia DarahBilirubin total 21,56 mg/dlBilirubin direk 14,84 mg/dlBilirubin indirek 6,72 mg/dlSGOT 137 u/lSGPT 67 u/lAsam urat 11,4 mg/dlUreum 384 17 – 43 mg/dlKreatinin 6,0 0,9 – 1,3 mg/dl Gula Darah Sewaktu 106 mg/dlTrigliserida 244 < 150 mg/dlKolesterol 80 < 200 mg/dlProtein total 5,6 6,6 – 8,8 g/dlAlbumin 3,0 3,5 – 5,2 g/dlGlobulim 2,6 2,6 – 3,4 g/dlAlkali fosfatase 117 < 258 u/lSeroimunologiAnti HAV -- NegatifHBsAG -- NegatifWidal 1/80 Negatif

~ 9 ~

Pemeriksaan Rontgen Thoraks (25 Agustus 2010)

Kesan : jantung dan paru dalam batas normal

Pemeriksaan USG Abdomen (25 Agustus 2010)

Kesan : Kolesistitis + iskemik renal bilateral

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

A. Adanya gangguan kesadaran yang berfluktuatif yang disertai menurunnya

kemampuan untuk memusatkan dan mempertahankan perhatian.

B. Gangguan kognitif berupa gangguan kemampuan berhitung, gangguan

konsentrasi dan gangguan berkomunikasi

C. Gangguan persepsi berupa halusinasi optik yaitu melihat bayangan hitam masuk

ke kamar pada malam hari, dan halusinasi auditori yaitu adanya bisikan yang

menyuruh pasien untuk tidak makan dan minum obat agar pasien cepat mati.

D. Gangguan siklus tidur, terutama pada malam hari.

E. Dari anamnesis didapatkan keluhan nyeri perut kiri atas, mual, muntah bila

makan, mata dan seluruh tubuh berwarna kuning, air seni berwarna cokelat seperti

teh, nyeri saat akan buang air kecil. Sedangkan pada pemeriksaan fisik didapatkan

adanya sklera dan seluruh tubuh ikterik, nyeri tekan perut kiri atas, dan

hepatomegali. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya kelainan berupa

leukositosis, trombositopenia, asidosis metabolik, hiperbilirubinemia, peningkatan

enzim-enzim hati, hiperurisemia, hipoalbumin ringan, hiponatremia, dan

hipokloremia. Pada pemeriksaan USG abdomen didapatkan kesan kolesistitis dan

iskemik renal bilateral.

F. Tidak mempunyai riwayat gangguan jiwa sebelumnya.

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Delirium

Aksis II : -

Aksis III : Hepatic / renal encephalopaty

Aksis IV : Kematian suami 5 hari sebelum masuk rumah sakit

~ 10 ~

Aksis V : GAF scale saat wawancara (Hari keempat perawatan, 26 Agustus

2010) adalah 30-21

VIII. DAFTAR PROBLEMATIKA

Problema Organobiologik : ada, kelainan fungsi hepar dan ginjal

Problema psikologik/Perilaku : gelisah, bingung, sulit berkonsentrasi,

halusinasi optik, halusinasi auditori

Problema keluarga : kematian suami 5 hari sebelum masuk

rumah sakit

IX. PROGNOSIS

Dubia ad malam

X. RENCANA TERAPI

Psikofarmakologi

Hipnotik – sedatif : Haloperidol tab 5 mg, 3 dd I

Psikoterapi

Terhadap keluarga

Memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien dan membantu

pasien untuk dapat memulihkan keadaan pasien.

XI. SARAN

Minum obat secara teratur.

Observasi tanda-tanda vital, kesadaran, dan status fisik umum dengan seksama.

Lakukan pemeriksaan laboratorium secara berkala

Dapat dilakukan pemeriksaan BNO dengan atau tanpa IVP

Bila terjadi perburukan gejala rawat ICU

~ 11 ~