tiroida_curs endocrinologie
Post on 13-Dec-2015
60 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Etapele sintezei hormonilor tiroidieni
1.Captarea activa a iodului
2. Sinteza tireoglobulinei
3. Organificarea cu formarea tirozinelor
4. Cuplarea
Evaluarea functiei tiroidiene
Determinarea valorilor hormonilor tiroidieni (T4, T3, legati de prot plasmatice sau liberi)
Evaluarea axului hipotalamo-hipofizo-tiroidian(TSH)
Evaluarea metabolismului iodului si
Investigatii imagistice
Scintigrama cu I123 sau Tc 99m pertehnatat
1. Normal
2. Lobectomiestanga
3. Captare crescuta
4. Captare scazuta
Boala Basedow
Manifestari clinice
Semnele si simptomele de hipertiroidism
Gusa
Oftalmopatie
Mixedem pretibial
Clasificarea modificarilor oculare din boala Graves
Clasa 1 – Numai semne (retractie palpebrala, privire fixa)
Clasa 2 – Afectarea tesuturilor moi + simptome (corp strain, hiperlacrimare, fotofobie, durere retroorbitala) Clasa 3 – Exoftalmie
Clasa 4 – Afectarea muschilor extraoculari (diplopie,
Investigatii diagnostice in oftalmopatia Graves
Evaluare functionala tiroidiana, Ac
Examen oftalmologic
Examen CT sau RMN orbitar (demonstreaza afectarea musculaturii sau a tesuturilor moi orbitare, diagnostic diferential)
Tratamentul hipertiroidismului din boala Graves
1. Medicamentosa. Antitiroidiene de sinteza – derivati de tiouree
(MTU, PTU)
– derivati de imidazol
a. Beta-blocante
b. Anxiolitice, hipnotice
Efectele antitiroidienelor de sinteza
Prognostic bun pentru obtinerea remisiunii:
-Gusi mici
-Boala controlata cu doze mici de ATS
-TRAb nedetectabili
Efecte adverse:
Reactii alergice
Radioterapie cu I131- forma preferata de tratament in
SUA
- interzis la gravide, se evita la copii, pacienti cu oftalmopatie
Interventie chirurgicala – tiroidectomie totala sausubtotala
Posibile complicatii –
Tratamentul oftalmopatiei
Simptomatic: lacrimi artificiale, ochelari de protectie, etc
Corticoterapie locala sau sistemica (orala sau pulsterapie IV) Radioterapie locala
Interventii chirurgicale:
Adenomul toxic (sindromul Plummer)
Definitie: Forma de tireotoxicoza determinata de un adenom cu secretie autonoma
Hipertiroidismul poate fi determinat de un nodul cald dar nu toti nodulii calzi determina hipertiroidism!
Scintigrama – nodul cald hipercaptant, restul tiroidei nu capteaza
Ecografia – nodulul cu structura densa/mixta, circulatie accentuata
Gusa multinodulara hipertiroidizata
Forma de tireotoxicoza aparuta la pacienti cu gusa veche multinodulara, de obicei varstnici
Semne de hipertiroidism + gusa multinodulara
Scintigrama: captare neomogena, zone hiper- si hipocaptante
Posibil factor precipitant: aportul de iod
Tratament: radioiodterapie/ interventie chirurgicala (mai ales in gusile mari)
Definitie:
Thyroid Storm (Accelerated
Hyperthyroidism)
Criza tireotoxica :o exacerbare extrema a hipertiroidismului datorata scaderii legarii T4 (asociat cu saturarea situsurilor de legare de pe TBP), cu cresterea free T3 si T4 si un raspuns exagerat la descarcarea de catecolamine determinate de stresul evenimentului declansator
Este o boala sistemica
1-2 % din internarile in spital pentru hipertiroidie
Rara, dar grava- netratata este letala, 10-20% mortalitate la adulti, pana la 70% la spitalizati
Etiologie
Intreruperea tratam ATS
Infectii severe Cetoacidoya DZ IMA, AVC, ICC Interventii chirurgicale Nasterea Trauma Radioiodoterapie Medicamentos
Fiziopatologie
Nivelul hormonilor tiroidieni in sangele periferic nu este mai mare decat in hipertiroidia severa necomplicata, insa pacientul nu se mai poate adapta la stresul metabolic
Eliberare de citokine Tulburari acute imunologice
Exista o scadere a legarii de TBG, cu cresterea secundara a free T3 si freeT4
Nu sunt dovezi ca ar fi datorata productiei excesive de T3
In tireotoxicoza, numarul siturilor adrenergice de legare pentru catecolamine creste, astfel
Clinica :hipermetabolism marcat si raspuns adrenergic excesiv
Debut brutal, la un pacient hipertiroidian netratat/ tratat incomplet
Se poate manifesta ca un
Clinica Febra severa 38-41 C, cu flush si
transpiratii profuze
Tahicardia marcata sinusala sau ectopica / aritmii HTA Insuficienta cardiaca/ edem pulmonar
Tremor
Agitatie , convulsii, stroke Delir/ psihoza Apatie, stupor, coma cu hipotensiune
Greata, Varsaturi, Dureri abdominale
Paraclinic
T4, free T4, T3, and free T3 crescute
TSH supresat
Citoliza hepatica, colestaza
Leucocitoza
Dublarea ratei metabolismului bazal
Tratament –unitate ATI
Oxigenoterapie
Corectarea agresiva a deshidratarii 4-5 l-zi, hipernatremiei
Administrarea de glucoza, vitamine hidrosolubile, suport nutritional
Digoxin
Combaterea hiperpirexiei: acetaminofen, patura rece, impachetari- se evita salicilatii ( competitioneaza cu T3 si T4 pentru legarea de tireoglobulina si transtiretina ducand la cresterea
Hipotiroidismul - cauze
Primar
1. Autoimun (tiroidita Hashimoto)
2. Deficitul de iod (gusa endemica)
3. Dupa terapia hipertiroidismului (radioiod sau interventii chirurgicale)
4. Anomalii congenitale ale sintezei hh tiroidieni
5. Tiroidita subacuta
Secundar (Hipopituitarism prin adenoame hipofizare sau terapia ablativa pituitara)
Tertiar (Leziuni hipotalamice – rar)
Sindromul de rezistenta la hormonii tiroidieni
Tratament Substitutiv cu L-Thyroxina (aprox
1,7µg/kg /zi) – t 1/2 lung
Se incepe cu doze mici care se cresc treptat, la copii doze mari de la inceput
Urmarire: TSH
Managementul comei mixedematoase
Internare in TI pentru suport ventilator
Tiroxina IV – doza de incarcare 300 – 400 µg iv apoi 50 µg iv zilnic
Glucocorticoizi (HHC 50-100 mg la
Tiroidita subacuta
Debut dupa un episod de IACSR, cu febra, curbatura
Cresterea rapida de volum a tiroidei, difuza sau localizata, dureroasa, consistenta ferma
Posibile semne de hipertiroidism (prin distructie foliculara)
Histologic:Distrugere a foliculilor
Explorari diagnostice
• VSH mult crescut, sd inflamator • RIC scazut • T4, T3 posibil crescute, TSH posibil
supresat initial • Ecografie: aspect neregulat al zonei
afectate
Tratamentul tiroiditei subacute
Tratament antiinflamator : AINS (cazuri usoare), corticoterapie (cazuri mai severe)
Evolutie: de obicei
autolimitanta, rareori
progreseaza spre
hipotiroidism permanent
Tiroidita acuta Afectiune tiroidiana rara
Etiologie – infectie microbiana (coci) Clinic: Durere in regiunea cervicala
anterioara
Semne locale de inflamatie (edem, eritem, temperatura crescuta) + generale (febra) Poate abceda
Manifestari clinice• Gusa de dimensiuni variabile (poate lipsi)
• Eutiroidism sau hipotiroidism Paraclinic• Anticorpi anti peroxidaza si
tireoglobulina
• TSH normal sau crescut Histologic: infiltrat
limfoplasmocitar
Asocieri autoimune in boala Hashimoto
Sindroame poliglandulare Poza vitiligo
autoimune: Boala Addison, DZ tip 1, hipoparatiroidism, insuficienta gonadica primara
Afectiuni autoimune
neendocrine: anemia Biermer, trombocitopenii imune, vitiligo, boli inflamatorii intestinale, poliartrita reumatoida
Gusa endemica - definitie
Intr-o populatie in care >5% din copiii de varsta scolara (6 – 12ani) au gusa (volum tiroidian peste percentila 97 pentru varsta, sex, arie corporala, sau clinic > falanga distala a policelui)
Cauze nutritionale, constitutionale, genetice si imunologice
Deficitul de iod este cea mai frecventa cauza, dar nu singura.
Recomandarile WHO pentru aportul optim zilnic de iod
Primul an de viata
Copii 1-6 ani
Copii 7-12 ani
Adulti
Sarcina si lactatie
Determinarea statusului iodului in populatie
1. Excretia urinara de iod
2. Masurarea dimensiunilor tiroidei si estimarea prevalentei gusei
Criterii epidemiologice pentru aprecierea aportului de iodMediana iod urinar
<
2
0
2
0-49 50-99
100-199
200-299
>300
Aport iodStatus nutritional
insuficientDeficienta severa
insuficientDeficienta moderata
insuficientDeficienta usoara
adecvat OptimMai mult decat
Risc de hipertiroidism
adecvat iod indus
excesivRisc de hipertiroidism,tiroidita autoimuna
Boli datorate deficitului de iod
FAT:• Avort• Anomalii congenitale• Mortalitate perinatala crescuta• Cretinism neurologic si mixedematos• Deficite psihomotorii• Fat nascut mort NOU-NASCUT:
Boli datorate deficitului de iod (2) COPIL SI ADOLESCENT:• Gusa juvenila cu hipotiroidism
• Deficite mentale
• Dezvoltare fizica intarziata ADULT:• Gusa si complicatiile ei
• Hipotiroidism
• Deficite mentale
Impact epidemiologic- World Health Organization Data
1.6 bilioane oameni in lume la risc de afectiuni prin
deficit de iod (IDD)
655 milioane prezinta gusa
50 milioane copii sufera de grade variate IDD
43 milioane au afectare SNC si retard mental dependente de IDD
Manifestari clinice
Semne de compresie
- esofagiana: disfagie
- cai respiratorii: dispnee
- neurologica: sd Claude Bernard Horner
- vasculara: edem in pelerina, semn Pemberton
Semne de disfunctie tiroidiana
Evaluare
Dozari hormonale (T4, T3, TSH)
Ioduria/24 ore (pt diagnosticul gusii endemice) - >50 µg/g creatinina normal RIC (crescuta in gusa endemica) Scintigrama tiroidiana
Investigatii imagistice – ecografie, tranzit baritat esofagian (compresie), TC sau RMN in gusi
Diagnostic pozitiv al gusei endemice
Gusa + deficit de iod + criteriul epidemiologic (>5% au gusa in zona geografica respectiva)
Complicatii- Hipo/ Hipertiroidism (mai ales
dupa aport crescut de iod)
Cretinismul endemic
Apare cand aportul de iod este < 25µg/zi – prevalenta de pana la 10-15%
Entitate clinica polimorfa, caracterizata de afectarea severa si ireversibila a dezvoltarii cerebrale; cauza este hipotiroxinemia materna
Cretinismul neurologic
Deficit mental sever
Surditate – 50%, leziune cohleara
Afectare motorie – rigiditate proximala a membrelor si a trunchiului, cu crutarea mainilor si picioarelor – majoritatea pot sa mearga
Frecventa gusei si a
Diagnostic diferential gusa netoxica
Deficitul de iod Goitrogeni in dieta Tiroidita Hashimoto Tiroidita subacuta
Sinteza inadecvata hormonala( T3,
T4) datorata defectelor enzimatice mostenite Rezistenta generalizata la h.
tiroidieni Neoplam tiroidian
Profilaxia deficitului de iod
Sarea iodata – cea mai adecvata metoda de suplimentare a iodului
Nivelul necesar: 20 – 40 mg/kg sare
Ulei iodat (Lipidodol) injectabil sau oral; masura de urgenta
pentru controlul deficitului sever, in regiuni in care nu a fost introdus programul de iodare al sarii
Iodarea painii Iodarea apei
Efecte adverse ale suplimentarii iodului
Se considera ca adultul sanatos poate tolera pana la 1000 µg iod/zi fara efecte adverse, dar nivelul este mult mai scazut la populatiile cu deficit de iod
Hipertiroidismul iod-indus – este adesea tranzitor, mai periculos la varstnici
Agravarea sau chiar inducerea tiroiditelor autoimune (prin amplificarea imunogenicitatii tiroglobulinei, sau afectarea tiroidei prin generarea de radicali liberi)
Cancerul tiroidian – modificare a paternului epidemiologic, cu o crestere a prevalentei cancerului papilar ocult descoperit la autopsie
Evaluarea nodulului tiroidian
Anamneza, examen fizic atent
Evaluare functionala (TSH)
Evaluare imagistica: ecografie tiroidiana, scintigrafie tiroidiana
Carecteristici sugestive de malignitate ale nodulilor tiroidieni:
antecedente familiale de cancer tiroidian sau MEN2
- varsta sub 20 sau peste 70 ani, sex masculin
- radioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul capului sau gatului, in
copilarie sau adolescenta
- crestere recenta
- nodul dur, cu contur neregulat, fixat de planurile profunde
- disfonie, disfagie de data recenta
- adenopatie laterocervicala homolaterala
Criterii ecografice pozitive predictive: nodulii hipoecogeni (mai frecvent maligni),absenta haloului periferic, margini neregulate, microcalcificari, hipervascularizatia intranodulara la
Date epidemiologice
Carcinomul tiroidian:- <1% din cauzele de malignitate
- Cel mai frecvent cancer endocrin (90%)
- 5% din nodulii tiroidieni
- Incidenta anuala este variabila: 0,5-10/100000
- Rata supravietuirii este in crestere (terapie primara si monitorizare postterapie)
- SUA: 190000 supravietuitori ai carcinomului tiroidian la >40 de ani de la diagnostic
Clasificarea tumorilor maligne tiroidiene
1.Carcinoame primare:
Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) – punct de plecare = tireocitele
C. papilar ( cca 70 - 80 % )
C. folicular (15%)
C. slab diferentiat
Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) – 1 – 2 %
Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) – punct de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei depisteaza 1 caz de CMT la 250 noduli tiroidieni.
2. Limfoame primitiv tiroidiene – punct de plecare =limfocitele intratirodiene.
3.Metastaze intratiroidiene ale altor tumori
Tratamentul primar carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )
Tiroidectomia cvasitotala/totala:
– terapia primara de electie pt toate carcinoamele papilare si foliculare cu exceptia microcarcinoamele papilare UNIfocale cu risc foarte scazut, fara metastaze ganglionare dovedite lobectomie
- Disectia ganglionara cervicala in cazul metastazelor ganglionare diagnosticate intraoperator (cel mai frecvent 50% in cazul PTC)
- Impact favorabil pe supravietuire la pac. Cu risc si pe rata recurentei la pac. Cu risc
Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiate ( DTC )
Terapia cu I radioactiv
Radioterapie externa la nivel cervical sau mediastinal doar pt pacientii varstnici cu forme extinse tumorale, rezectie chirurgicala completa imposibila, tesut tumoral ce nu capteaza I131
Doze supresive de levotiroxina (TSH sub 0,1mU/L)
Managementul postoperator:
Algoritmul nu este rigid
Monitorizarea postop. a DTC (ca tip si frecventa) este individualizata in functie de stadializarea tumorala clinico-patologica, varsta pacientului, categoria grup de risc din care face parte
Conventional 3 categorii de grup de risc:
- Grup de risc foarte scazut: T1 (<1cm), unifocala, N0M0, fara extensie extracapsulara, <45 ani
- Grup de risc scazut: T1 (>1cm), multifocala, N0M0, sau T2 (1-4cm) N0M0, <45 ani
- Grup de risc crescut: T3, T4 (>4cm) sau oriceT cu extensie extracapsulara (N1 sau M1), >45 ani
Terapia postoperatorie cu radioiod (ablatia tiroidiana) este benefica prin:
Distructia focarelor microscopice tumorale rezidualepostoperator (scazand rata de recurenta si mortalitate) de
regula cu 100mCi
Ablatia tesutului tiroidian normal residual, facilitand detectia precoce a recurentelor locale sau la distanta – prin determinarea Tg si I131WBS
Creste specificitatea dozarilor de Tg si sensibilitatea WBS (folosite in urmarirea pacientului postoperator)
Terapia cu radioiod
Ablatia totala necesita stimularea maximala tiroidiana prin oprirea terapiei cu LT4 postop timp de 4-5Sterapie cu T3 2-3S, oprirea
LT3 2S TSH>25-30mU/L sau prin adm rhTSHi.m.la cateva zile
postop (0,9mg) 2 zileadm I131 a-3-a zi
Doza terapeutica variaza intre 30mCi ( activitate redusa) si 100mCi(activitate crescuta) cu verificarea ablatiei totale la 6-12 luni dupa
administrare
Adm. dozei de 100 mCi ablatie in 80 - 90% din cazuri, cu dozade 30 mCi ablatia a fost obtinuta in 8 – 10% cazuri mai putin
LT4 este reintrodusa a3-a zi dupa adm 131I
Obiectivele terapiei supresive cu LT4:
Sa corecteze hipotiroidismul indus prin tiroidectomie
Inhibe proliferarea tesutului tumoral rezidual TSH dependentTSH<
0,1mU/L la pacienti cu persistenta tumorala evidenta (Tg detectabila)
La pacientii cu risc scazut considerati a fi in remisiune completa, cu risc scazut de recurenta (<1%) terapia supresiva poate fi inlocuita in
orice moment cu terapia de substitutie (TSH=0,5-1mU/ml)
La pacientii cu risc crescut care au ajuns la remisiune aparenta dupa
tratament, terapia supresiva trebuie mentinuta pentru inca 3-5 ani
Metode de monitorizare a DTC postterapie
Examinarea clinica si ecografica periodica sensibilitate crescuta pt. detectarea persistentei sau recurentei tumorale la nivel cervical
(tiroida, ganglioni locoregionali) -adenopatie > 5 mm cu suspiciune
ecografica de malignitate FNAC cu ex. citologic si determinarea
Tg din aspirat
546 pacienti cu PTC (cu risc scazut) monitorizati pe 5 ani, Eco a detectat MTS ganglionare in 38 de cazuri (31 cu Tg-off >1ng/ml, iar 7
cu Tg<1ng/ml), in timp ce 131I WBS a localizat MTS doar la
13 pacienti
Tiroglobulina-marker tumoral
Tg-glicoproteina (produsa de cel foliculare normale si neoplazice), productia sa fiind sub controlul TSH. Concomitent cu dozarea Tg trebuie dozat si TSH-ul
Tg –marker tumoral specific pentru monitorizarea DTC
- factor excelent de prognostic posttiroidectomie cvasitotala si ablatie cu radioiod
Dozarea Tg pe trat. supresiv cu LT4 (Tg-on) are o valoare limitata in diagnosticarea bolii neoplazice active (persistenta sau recurenta)
21% pacienti cu Tg-on <1ng/ml Tg-off detectabila, 36% din acestia avand metastaze
Tg-on nedetectabila (valoare de referinta:<1ng/ml) nu reprezinta un marker concludent in diagnosticarea remisiei post-terapie primara
Criterii de suspiciune in cancerul tiroidian
Varsta tanara
Sex masculin Nodul solitar Nodul necaptant pe scintigrama Cresterea recenta sau rapida a nodulului Consistenta ferma/dura
Calcificari fine (corpi psamomma – cancer papilar) sau omogene, dense (medular)
Carcinomul papilar
Forma cea mai frecventa, bine diferentiat
Nodul rece pe scintigrama dar este radiosensibil
Histologic: tireocite asezate intr-un singur strat cu proiectii papiliforme
Evolutie lenta, regionala,
Carcinomul folicular
Mai agresiv decat cel papilar
Uneori celulele neoplazice isi pastreaza capacitatile fuctionale Metastazeaza pe cale sangvina
Este foarte greu de diferentiat
Carcinomul medular tiroidian
Originea in celulele parafoliculare tiroidiene
Forma sporadica (80%) sau familiala (20%)
Forma familiala: (1) fara alte afectiuni endocrine
(2) Sindromul MEN 2A: carcinom medular, feocromocitom, hiperparatiroidism
(3) SindromMEN 2B: carcinom medular, feocromocitom, neurinoame mucoase multiple
Histologic: straturi celulare separate de un material ce se coloreaza cu rosu de Congo (lanturi de calcitonina)
Markeri tumorali: ACE, calcitonina
top related