tÜkk rinnas haige uurimine¼kk rinnas - haige...vasakus rinnas, patsiendil kahtlus tükile rinnas -...

TÜKK RINNAS

Haige uurimine

Anu Suurpalu

Mariliis Soonsein

2015

Rinnanäärme haigusseisundid:

I Kongenitaalsed (sissetõmbunud rinnanibu,

kahestunud rinnanibu,polüteelia, polümastia, amastia,

amelia)

II Kompensatoorsed- kohastumuslikud (hüpertroofia, hüperplastilised protsessid)

III Alteratiivsed protsessid (traumaatiline

rasvnekroos, infarkt)

IV Põletikud (äge mastiit, abstsess, kroonilised

mastiidid, silikoonmastiit)

Rinnanäärme haigusseisundid:

V Süsteemsete haiguste

manifestatsioonid, näit. sarkoidoos, diabeet,

kollagenoosid

VI Tsüstilis-degeneratiivsed muutused

(solitaarne tsüst, fibroostsüstilised muutused)

VII Kasvajad:

1) Beniigsed:

a) epiteliaalsed (fibroadenoom, intraduktaalne

papilloom)

b) mesenhümaalsed (Tu phyllodes)

Rinnanäärme haigusseisundid:

2) Maliignsed:

a) Epiteliaalsed:

- duktaalne Ca: a) DCIS, b) invasiivne u. 80%

→ Paget’ tõbi

- lobulaarne Ca: a) LCIS, b) invasiivne u. 5-10%

- medullaarne Ca u.1-5%

- mutsionoosne Ca

- tubulaarne Ca u.10%

b) Mesenhümaalsed:

- phyllodes malignum

- teised sarkoomid

Vanuseliselt sagedamini esinevad

rinnahaigused:

15-30.a. fibroadenoom

30-45.a. fibrotsüstilised muutused

45-menopaus rinnatsüstid

menopaus rinnavähk tõenäoline

Tükk palpatsioonil:

- hästi tuntav /vaevu eristatav

- seos tsükliga?

- pehme/tihke

- liikuv/fikseerunud

- valulik/valutu

- hästi v. halvasti piiritletud

- kaasuvad sümptomid (erüteem,

“apelsinikoore fenomen”, haavandumine,

nibueritis jt.)

leid diagnoos ravi

sõlmeline tagasihoidlik

leid, muutub sõltuvalt

mensesest

beniigsed muutused jälgimine, selgitus

sile, liikuv üksik fibroadenoom kirurgiline ravi

vajadusel

hästi piirdunud,

mitmed kolded

tsüst aspiratsioon

valulik, punetav, kuum abstsess drenaaž

tihe, halvasti piirdunud kartsinoom sõltuvalt staadiumist

Kõige tõenäolisem diagnoos + ravi sõltuvalt

palpatoorsest leiust:

Uurimismeetodid (nn. kolmikdiagnostika)

• Enesevaatlus

• Arstlik läbivaatus Palpatsioon

• Mammograafia

• Ultraheli rindadest

• MRT rindadest Piltdiagnostika • Stsintigraafia

• PET

• Biopsia JNB

PNB

Soovitused (NCCN, ACCN):

* Enesekontroll:

- naine tuttav rindade kuju ja tekstuuriga

- rutiinne enesekontroll al. 20.eluaastast

* Kliiniline kontroll 1-3 aasta järel

* MMGd al. (35) 40.eluaastast

RinnaCa mammogrammidel

“Spetsialiseerunud” rö-uuring - mammograafia

RinnaCa ultraheliuuringul

Biopsia:

- jämenõelbiopsia e.

JNB nn. “kuldne

standard”

- Peennõelbiopsia e.

PNB

Biopsia eelselt:

Soovitav määrata INR

JNB – kui INR >4, peatada varfariin 4

päevaks (aspiriini/klopidogreeli võib

jätkata)

PNB ei vaja eri käsitlust

Hoiatada võimaliku verevalumi tekke

osas, jälgida

Miks me alati haigust kätte ei saa

biopsial?

Ja nüüd elust enesest:

Haigusjuht 1 - Juuni 2012.a.: 21-aastane naine, kaebuseks valulikkus

vasakus rinnas, patsiendil kahtlus tükile rinnas

- anamneesis vanaemal rinnaCa

- Ab-1, S-0, RVV: KOK, ei kasuta 2 nädalat

- Gün.h.: emakakaela düslaasia (PAP: LSIL, bioptaadis nõrk kuni mõõdukas düsplaasia, HPV52 pos.)

- palpatoorne leid: valdavalt fibroglandulaarne kude, vasak rind välisküljel tihedama str.-ga, valulik, konkreetset resistentsust ei palpeeri. Eritist ei esine.Vasakul aksillaarsel üksik 1 cm-ne liikuv l/s.

- ultraheli rindadest: patoloogiata, norm. leid

- nõustatud mastodüünia osas, korduv kontroll 6. kuu möödudes, kuhu patsient ei pöördunud

Haigusjuht 1 - november 2013.a pöördub kaebustega

verisele eritisele vasakust rinnast

- Obj.: vasak rind praktiliselt kogu ulatuses haaratud tuumorikoest, nibu sissetõmbega, survel verine eritis rinnanibust

- Mammograafia, ultraheli rinnanäärmest, CT kopsud + kõht+ vaagen, skeleti stsintigraafia

Haigusjuht 1

- Histol.: vasaku rinna infiltratiivne duktaalne kartsinoom ER, PR positiivne, HER2 positiivne

- Dgn.: C50.8 Rinna pahaloomuline kasvaja, rinna osalt kattuvate paikmete pahaloomuline kasvaja; c T3 c N2A M0 G2 IIIAst

→ neoadjuvantne kemoteraapia

Haigusjuht 1

- 24.04.2014.a. vasak mastektoomia

aksillaarse lümfadenektoomiaga

- adjuvantne kiiritusravi, hormoonravi,

bioloogiline ravi

- 2015.a. patsient hormoonravil, lõppemas

bioloogiline ravi, planeerimisel rinna

taastamine

Haigusjuht 2

- 50-aastane naine, kellel sõeluuringu raames leitud mammogrammidel lubistustega kolle paremas rinnas

- UH-uuringul mammograafialeiule vastavas lokalisatsioonis paremal C9 näha ca 3 mm alal lubistused

- Tsütoloogia: vere foonil kartsinoomirakkude kogumikud

Haigusjuht 2

- MRT rinnast: Suurt intensiivselt kontrasteeruvat

tuumorit nähtavale ei tule, kuid mõlemas

rinnas on väikesed kontrasteeruvad fookused

(paremal C9 ja ülal-lateraalses kvadrandis

kraniaalsemal; vasakul C9 MG lubistustele

vastavas kohas)

- Patsiendil tegemist parema rinna

kartsinoomiga cT1a cN0 M0 st. IA , vasaku

rinna ebaselge koldega

Parem rind

Vasak rind

Kindlalt “heade” lubistuste näited

Paljusid pildiliselt raske eristada

Üks võimalik käsitlus

Haigusjuht 2

- juuli 2014 parema rinna onkoplastiline sektorresektsioon SLNBga + vasaku rinna ekstsisioonibiopsia

- Op. prep.: Parema rinna mikroinvasiinve duktaalne kartsinoom G2

Operatsioonilõikepiirid puhtad. Vasaku rinnanäärme in situ duktaalne kartsinoom

→ adjuvantne kemoteraapia (6 kuuri)

Haigusjuht 2

- Adjuvantse kemoteraapia järgne mammograafia:

Paremas rinnas fibroglandulaarne struktuur, lateraalsel üksik väike mikrolubistus, ülejäänud mikrolubistused eemaldatud. Aksillaarsel postop klipsid. Tuumorit nähtavale ei tule. Vasakus rinnas nibust mediaalsemal olevad vähesed hargnevad lubistused on endised. Progresseerunud ei ole. Tuumorit nähtavale ei tule. Aksillaarkoopad norm. leiuga.

Haigusjuht 2

- BRCA1 geenis kõrge vähiriskiga muutusi ei tuvastatud; BRCA2 RAD51 geenis tuvastati 135G>C, rs 1801320 (HGVS tähisega NM_133487.3:c.-98G>G) ühenukleotiidse polümorfismi (SNP) C alleeli kandlus.

- Jaanuar 2015 bilateraalne mastektoomia + vasakpoolne SLNB

- op. järgne adjuvantne hormoon- ja bioloogiline ravi

- edaspidi plaanib patsient rindade taastamist

Haigusjuht 3

- 70-aastane naine pöördub tükiga vasakus rinnas

- Kr.h: hüpertensioon

- Obj.: parem rinnanääre norm. leiuga. Vasak rinnanääre suurem, tihe, infiltreeritud. Vasaku rinna välimisi kvadrante haarab u. 7x10 cm tuumor, lisaks üksik liikuv u. 1 cm l/s aksillaarsel

- Mammograafia, UH rindadest, CT kopsud+ kõht+ vaagen

- Histoloogia: kahtlus sarkomatoosse komponediga G1 Phyllodes tumor`ile

Tu Phyllodes:

- fibroepiteliaalne Tu

- lähtub rinna periduktaalsetest

stroomarakkudest

- iseloomulik kiire kasv

- ˂1% kõigist rinna uudismoodustistest

MRT – Tu Phyllodes

MRT - MIP

MAGNETRESONANTSTOMOGRAAFIA

H2

Tugev magnetväli (30 000 x suurem

kui Maa)

Raadiolained pulsatsioonina

Arvutiprogrammiga luuakse pilt

MRT vastunäidustused

Kardiostimulaator

Silmas metall-võõrkehad

(Muud metallvõõrkehad)

(Klaustrofoobia)

MRT

Haigusjuht 3

- 27.09.2013 lihtne mastektoomia

- Op.järgne histoloogia: tegemist on

pahaloomulise fülloidtuumoriga, mille

näärmetes ka atüüpilist hüperplaasiat.

- Pt. saanud 6 kuuri adjuvantset kemoteraapiat,

mille järgselt senini retsidiivi ei ole esinenud

Haigusjuht 4

- 39-aastane naise pöördub kaebusega valulikkusele vasakus rinnas, vasaku rinna suurenemine

- Obj.: vasak rinnanäärme deformeeritud, palpeeritav välimisi kvadrante haarav u 5-6 cm tihend, lisaks aksillaarsel u 1,5-2 cm liikuv l/s

- UH, MMG, MRT – fibrotsüstilised muutused

Asümmeetria/mammogrammid

MRT ja KT

Haigusjuht 4

- Histol.: ER, PR pos., HER2 neg.

infiltratiivne duktaalne kartsinoom G2

cT3 Nx M0 st. IIB

→ NA kemoteraapia

Haigusjuht 5

- 65-aastane patsient pöördub esmaselt dets. 2013.a kaebusega tükile vasakus rinnas

- S- 1, menopaus al. 55.a.v

- Gün.h.: emaka müoom

- Kr.h: hüpertensioon

- emapoolsel tädil rinnaCa

- Obj.: Vasema rinnanäärme sisemises ülakvadrandis palpeeritav pehmekoeline elastne u 5 x 6 cm liikum moodustis (tsüst? fülloid?). L/s-d norm. suurusega

- UH: lipoom dünaamikata + FA

Lipoom (rasvasisaldus = BIRADS 2)

BIRADS

BIRADS – UK

uuring

The British Journal of Radiology, 2011

Haigusjuht 5

- Histol.: lipoom + fibroadenoom

- patsiendile pakutud eemaldamist, kuid

esialgu soovib jälgimistaktikat

- Okt. 2014.a. pt. kurdab püsivat valulikkust,

UH põhjal lipoom minimaalse

kasvutendentsiga

→ kirurgiline ravi

Haigusjuht 5

- op. käigus eemaldatud u. 6 cm lipoomile +

1 cm fibroadenoomile iseloomulik kolle,

lisaks u. 2 cm fibroadenoomiga sarnane

kolle lipoomialusi

- histoloogia: I ning II alamuuringus tegemist

G1 liposarkoomiga.

1 cm kolle: fibroadenoom

Liposarkoom (LS):

- 2,5/1000000 aastas

- jaotus: kõrgelt diferentseerunud,

müksoidne,

pleomorfne,

dediferentseerunud

- üldiselt sage sarkoomivorm, näiteks reie piirkonnas või kõhuõõnes, kuid rinnas väga harva esinev

- sarkoome rinnas ˂1% kõigist rinnaCA juhtudest

- sagedus 0,3% kõigist rinnasarkoomidest

- 5.a. elulemus: 100- 56%

Haigusjuht 5 - CT kopsud+ kõht+ vaagen: Metastaasidele viitavat veenvalt ei sedasta.Vasakus rinnas

operatsioonijärgsed muutused. Vasakul rinnalihaste

vahel on tõenäoliselt lipoom. Maksas on hulgaliselt

tsüste. Mõlemas neerupealises on ilmselt adenoom.

Vasakus neerus on parapelvikaalsed tsüstid. Emakas on

müoomisõlm. Vasakus munasarjas tsüst. Väike

diafragmasong.

- Histol.: Lihaskude, küps rasvkude. Atüüpiat ega pahaloomulisust ei ole. Võimalik lipoom.

→ mastektoomia SLNBga + suure rinnalihase eemaldamine?

LIPOOM (MRT näide, teine patsient)

Haigusjuht 5

- patsient pöördus teiseseks arvamuseks

→ mastektoomia SLNBga + kiiritusravi

Haigusjuht 6

- 68-aastane naine suunatud rinna tervise

kabinetti täiendavateks uuringuteks

mammogrammidel leitud tuumorikolde +

mikrolubistuste tõttu paremas rinnas.

- Kaasuvad haigused: k/n CA, hüpotüreoos,

DM II, hüpertensioon, nabasong

- S-3, menopaus al. 50.a.v

Haigusjuht 6

- Obj.: Parema rinna lateraalsosas süval

halvasti palpeeritav u 2-3 cm muu koe

suhtes halvasti piiritletud tihenemine.

Vasak rind koldeleiuta.

Paremal u. 1,5 cm-ne liikuv l/s.

Haigusjuht 6

- Histol.: skleroseeriv adenoos + nõrgalt

väljendunud atüüpiaga hüperplaasia

→ kirurgiline ravi (ekstsisioonibiopsia)

Skleroseeriv adenoos

- adenoosi healoomuline eritüüp, millise

puhul haaratud rinnasagarikud ja

nendevaheline kude

- sagedamini 30-40 aastastel

- MMGdel võib mimikeerida rinnaCAd

- ↑ rinnaCa riski erinevate uuringute

andmetel 1,5-2 x

Haigusjuht 6

- 09.04.2015 ekstsisioonibiopsia, sellele

eelnev kollete märgistamine juhtetraadiga

Enne operatsiooni

Operatsiooni ajal

- Histoloogia: Mastopaatia, skleroseeriva adenoosi ja atüüpilisele hüperplaasia foonil 9 mm. läbimõõduga DCIS ja ka invasiivne duktaalne kartsinoom G2, mille kolde läbimõõt 4mm. R0 - marginaal kohati vaid 1,3 mm. LVI-

- Aprill 2015 parempoolne mastektoomia SLNBga

TÄNAME TÄHELEPANU

EEST!