trastornos psiquiÁtricos en enfermos oncolÓgicos · 2014-11-04 · estudio eficacia efectos...

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN ENFERMOS ONCOLÓGICOS

ANTIPSICÓTICOS Y ANSIOLÍTICOS

Dra. Yolanda Vilches Aguirre

UTILIDAD DE PSICOFÁRMACOS EN

ONCOLOGIA

ANTIPSICÓTICOS

ANSIOLÍTICOS

UTILIDAD DE PSICOFÁRMACOS EN

ONCOLOGIA

ANTIPSICÓTICOS

ANSIOLÍTICOS

Delirium

Insomnio

Ansiedad

Ganz PA, Institute of Medicine of the National Academies 2005

DELIRIUM • Muy FRECUENTE en cáncer, hospital y al final de la vida

• INFRADIAGNOSTICADO

• MULTIFACTORIAL

• CAUSAS REVERSIBLES : 50% reversible. Lawlor et al. Arch Intern Med 2001

• Factor de MAL PRONÓSTICO Caraceni y cols. Cancer 2000

Morita et al. J P S M 2001

Lawlor P and Bush S. Nat Rev Clin Oncol 2014

1.-ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS

1.1 Butirofenonas: Haloperidol

1.2 Fenotiacinas: Clorpromacina, Levomepromacina

2.-ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS

Risperidona, Olanzapina, Quetiapina

Aripiprazole, Clozapina

ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS

Biodispo oral %

Tiempo a pico plasma

Vida media h

Metabolismo

Haloperidol 60-70% 10-20 min SC 2-6 h VO

13-35 h P450 múltiple ( 2D6,3A4 y glucuronizacion)

Clorpromacina 10-25% 2-4 h VO 30 h CY 2D6 y glucuronizacion

Levomepromacina 40% 30-90 min SC 1-3 h VO

15-30 h P450 múltiple

Risperidona 99% 1-2 h 24 h CY 2D6

Olanzapina 60% 5-8 h 34 h ( No alt IH,IR )

CY 2D6, CY 1A2 y glucuronización

Quetiapina 100% 1,5h 7 h ( < Acl en IH e IR)

CY 3A4

Howard et al. JPSM 2011

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Poca evidencia científica (Pocos estudios y pocos

pacientes)

• Ningún fármaco ha sido aprobada por la FDA para la

prevención o el tratamiento del delirium

• Recomendación en guías clínicas

-APA. American Psychiatric Association, Practice guidelines for the

treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999

-Hogan D, Gage L. National guidelines for seniors' mental health: the

assessment and treatment of delirium. Can J Geriatr 2006

-NICE. Delirium: diagnosis, prevention, and management of delirium.

Clin Guidel 2010

-NCI.Delirium. 2011

Haloperidol tratamiento de elección.

Clorpromacina segunda alternativa

Loracepam sólo no mejora e incluso

empeora delirium

Insuficiente evidencia

2004

Haloperidol tratamiento de elección.

Clorpromacina segunda alternativa

Loracepam sólo no mejora e incluso

empeora delirium

Insuficiente evidencia

2004 2012

No hay estudios nuevos

Estudio Eficacia Efectos adversos

Haloperidol <3 mg/d

vs risperidona,

olanzapina

Similar

eficacia

Haloperidol no >

que atípicos

Haloperidol > 4,5

mg/d vs olanzapina

Haloperidol: mas

efectos

extrapiramidales

Haloperidol dosis

bajas antes de

cirugía vs placebo

Disminuye la

intensidad y

duración de

delirium postqx

No reduce la

incidencia

ANTIPSYCHOTICS FOR DELIRIUM

2009

TRATAMIENTO

• Fármaco de elección HALOPERIDOL

• Por eficacia, seguridad , coste-eficacia y versatilidad

(VO, SC,IV,IM )

Recomendación de APA (Am J Psychiatry 1999) Societe

Critical Care Medicine (Crit Care Med 2002) , NCCN 2010,

Guía NICE 2010.

• Amplia ventana terapéutica.

• No metabolitos activos

• Poco sedante

• 0.5-2 mg VO cada 4-8h. ¼ -1 ampolla (5 mg) cada 6-8h

subcutánea. Dosis más alta por la noche

• No dosis superiores a 20 mg /24 h. Dosis máxima 30

mg/24h

TRATAMIENTO

Si persiste agitación a pesar de dosis altas de haloperidol.

Antipsicóticos típicos más sedantes:

• Clorpromacina (VO,IM,IV, no sc): dosis de inicio de

12,5mg cada 4-12h VO o IV con misma dosis de rescate

cada 15-20 min antes de considerar uso de BDZ

• Levomepromacina ( Metotrimepracine) ( no hay estudios)

(VO,IV,IM,SC): 25-50-100 mg/día. Dosis extra 6,25-12,5-25

mg sc

TRATAMIENTO

• Risperidona ( comp oral, bucodispersable y solución)

Dosis de 0,5-3 mg cada 12h-24h. Dosis de rescate 0,5 mg cada 45-60 min Han et al.Psychosomatics 2004

• Olanzapina (Comp oral y bucodispersable)

Dosis 2,5 -10 mg/día. Dosis máxima 20 mg/día. Dosis de rescate 2,5 mg VO cada 45-60 min

Pocas interacciones farmacológicas, amplio margen terapeútico, más sedante , no altera en I renal o IH leve o moderada

• Quetiapina: Indicada en E.Parkinson y demencia por cuerpos de Lewy. No interacciones

Dosis inicial 25-50 mg/12h-24h hasta 150-200 mg/día. Dosis de rescate 25 mg VO cada 45-60 min. En ancianos raramente dosis > de 50 mg/día Sasaki et al.J Clin Psychatry 2003

¿QUE ANTIPSICÓTICO

ELIJO?

ANTIPSIC.TIPICO ANTIPSIC.ATIPICO

Delirium grave, agitación ,vía sc e inicio rápido + - /+ Mal pronóstico a corto plazo + - Tratamientos prolongados - + Necesidad de dosis muy altas - + Subtipo de delirium

+ Mejor en hipoactivo R y A. Peor respuesta O

Precio + - Características del paciente:

Riesgo extrapiramidalismo ( Parkinson, Lewy) - + Diabético grave + - Anciano con demencia y alt comportamiento - + (Risperidona)

Cardiópata ( arritmia grave) - + Insuficiencia hepática moderada severa No fenot Polifarmacia - +

• No controlan el delirium

por sí solas e incluso

pueden empeorarlo

• Indicadas en:

- Delirium secundario a

deprivación de alcohol

- Delirium secundario a

deprivación de BDZ

- Sedación Delirium

refractario a neurolépticos en agonía

2009

I. La evidencia actual apoya el uso a corto plazo de antipsicóticos en

el tratamiento de síntomas del delirium ( agitación, alteración ritmo

sueño-vigilia, ilusiones, alucinaciones)

II. El fármaco del que hay más experiencia y datos sobre seguridad y eficacia es el haloperidol. A dosis bajas se considera el gold standard. Hay una evidencia cada vez mayor sobre la eficacia de

los antipsicóticos atípicos en el manejo del delirium .

III. La elección del antipsicótico dependerá de la presentación clínica,

comorbilidad y de los efectos adversos del fármaco. Ningún

antipsicótico es superior a otro en los ensayos comparativos.

IV. No hay evidencia que apoye el uso de inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento o la prevencion del delirium en

pacientes con cáncer

V. En ausencia de ensayos randomizados , los psicoestimulantes no

pueden ser recomendados de manera habitual en pacientes oncológicos

con delirium VI. La evidencia actual no apoya el uso de antipsicóticos para la

prevención del delirium en pacientes con cáncer.

VII. Se recomienda la aplicación de medidas no farmacológicas en

pacientes con riesgo de delirium o con delirium establecido.

• Ansiedad y TAG

Depping et al. Cochrane Database of Syst Reviews 2010

• Distimia y Trastorno depresivo mayor

Komossa et al.Cochrane Database of Syst. Reviews 2010

• Hipo refractario

Interventions for treating persistent and intractable hiccups

in adults. Moreto et al. Cochrane Database of Systematic Reviews

2013

ANTIPSICÓTICOS EN OTRAS PATOLOGIAS

• Nauseas y Vómitos ( acción en zona trigger quimiorc):

- Secundarios a fármacos:

* Quimioterapia

Hocking et al. Support Care Cancer 2014

*Opioides

- Secundarios a alteraciones metabólicas e insuficiencia

renal

- Obstrucción intestinal maligna

Perkins and Dorman. Cochrane Database Systematic Review 2009.

Hardy et al. JPSM 2010

• Dolor agudo y crónico

Reducción intensidad del dolor agudo y crónico frente a

placebo. Pocos pacientes. Algunos en cáncer

Seidel et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.

ANTIPSICÓTICOS EN OTRAS PATOLOGIAS

Alteraciones del sueño: 30-50 % de los pacientes oncológicos

1.-Insomnio:

•Dificultad para conciliar 44%

•Despertar frecuente 76%

•Despertar precoz 33%

2.-Síndrome de piernas inquietas o movimientos periódicos de las piernas

3.-Somnolencia diurna y astenia

Indicado en insomnio agudo

Indicado en insomnio crónico asociado a tratamiento no

farmacológico

• 1.-Dosis mínima eficaz

• 2.-Dosis intermitentes ( 2-4 veces por semana)

• 3.-Intentar corto periodo de tiempo (3-4 semanas).

• 4.-Discontinuar gradualmente, vigilando insomnio de rebote

tras su discontinuación

• 6.-Vigilar tolerancia, dependencia y efectos secundarios

Kupfer & Reynolds. N Engl J Med 1997

TRATAMIENTO DEL INSOMNIO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Primera línea de tratamiento: Mayor nivel de evidencia de eficacia y

seguridad. Nivel de evidencia A

Holbrook et al. JAMC 2000

1.- BENZODIACEPINAS:

• Son agonistas no selectivos del receptor GABA.

• Son los hipnóticos más utilizados en población general y en

pacientes con cáncer. Davidson et al. Soc Sci Med 2002

• No hay estudios sobre su eficacia y efectos adversos realizados en

cáncer ni en cuidados paliativos

Hirst &Sloan. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001

DURACIÓN ACCIÓN

METABOLITOS ACTIVOS

PERFIL PACIENTE EFECTOS ADVERSOS

VIDA MEDIA CORTA

4-24H -Corta < 6h -Intermedia 6-24h

Pocos No acumulación con múltiples dosis

Menos riesgo en ancianos Menos riesgo en alteración hepática Insomnio de conciliación

Insomnio de rebote Ansiedad diurna Despertar precoz Más dependencia Más síndrome de abstinencia. Aparece horas después

VIDA MEDIA LARGA

MÁS DE 24H Si Acumulación con múltiples dosis

Más riesgo en ancianos Más riesgo en alteración hepática Despertar precoz o sueño con despertares frecuentes Ansiedad diurna

Somnolencia diurna Confusión, resaca Marcha inestable Sd de abstinencia hasta 3 semanas después

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Fármaco Nombre Comercial

A I C Vida media Inicio acción Dosis mg

Vía

Midazolam Dormicum® + + Corta 1-3 h

Muy ráp 0,3 7.5-15 VO,SC, IV

Triazolam Halción® + Corta 2-3 h

Rápido 1h 0,12-0,25 VO

Brotizolam Sintonal® + Corta 3-8h

Rápido 1-2 0,25-0.5 VO

Loprazolam Somnovit® + Corta

Rápido 1-2 1-2 VO

Bromazepam Lexatin ®

+ Intermedia Rápido 2-3h 1,5-3 VO

Alprazolam Trankimazin® + Intermedia Rápido 1h 0,5-1 VO,SL

Lorazepam* Orfidal® + +/-

Intermedia Rápido 1-2 1-2 VO,SL

Lormetazepam Loramet® Noctamid®

+ Intermedia 9-15h

2-3h 0,5-2 VO

BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA CORTA

BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA LARGA

Fármaco Nombre Comercial

A I C Vida media

Inicio acción

Dosis mg

Vía

Clonazepam Rivotril® + Larga 1-2h 0,5-2 VO,SC,IV

Cloracepato dipotásico

Tranxilium® + +- Larga 1-3 h 2,5-5 VO

Ketazolam Sedotime® + +- Larga 2h VO

Quazepam Quiedorm® +- + Larga 40-55h

1,5h 7,5-15 VO

Flunitrazepam Rohipnol® + Larga 9-30h

1h 0,5-1 VO

Diacepam Valium® + +- + Muy larga 1h 5-15 VO,IV

Flurazepam Dormodor® + Muy larga 70-100h

1h

7,5-15 VO

Schutte-Roan et al. J Clin Sleep Med 2008

2.-NO BENZODIACEPINAS : Fármacos Z

• Son químicamente distintos de las BDZ pero actúan en el mismo

receptor ( receptores de BDZ tipo I ) en el SNC.

• Se metabolizan en hígado ( CYP 3A4 ) y hay que tener cuidado en

ancianos y enfermedad hepática.

• Hay evidencia de que tienen menos efectos adversos que bdz

(Alteran menos la arquitectura del sueño y producen menos

insomnio de rebote) y menos fenómenos de tolerancia .

Holbrook et al. CMAJ 2000

• Producen trastorno de memoria, cefalea, somnolencia y

alteraciones motoras

Buscemi et al. Agency Healthcare Research and Quality 2005

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Nombre Comercial

Compuesto Vida media Inicio de acción

Dosis mg

Zopiclona Limovan® Datolan®

Ciclopirrolona 1,5-3h Poca somnolencia diurna

1h 3,75-7,5

Zolpidem Stilnox® Imidazopiridina 1,5-3h. No mtb activos

0,5 5-10

Zaleplon Sonata® Imidazopiridina 1h Inductor de sueño

0,5 5-10 Dejado comercial.

Eszopiclona Lunivia®

Isomero S de la zopiclona

4-6h 1h 3 mg FDA 2004 No España

HIPNÓTICOS NO BENZODIACEPINICOS

Nivel de evidencia B Nivel de evidencia C Otros fármacos

Antidepresivos: Tricíclicos, Mirtazapina, Trazodona, Agomelatina

Valeriana Gabapentinoides

Clometiazol Melatonina Del Fabbro et al JCO 2013

Antipsicóticos : Quetiapina, Olanzapina

Antihistamínicos: Doxilamina, Hidroxicina

Ralmeteón Aprobado FDA 2005 No EMEA

Síndrome de piernas inquietas: 20% pacientes oncológicos Tratamiento con quimioterapia

Déficit hierro con o sin anemia

Neuropatía y radiculopatía

Enfermedad renal terminal Tratamiento: Agonista dopaminérgico ( Pramipexol, MIRAPEXIN ®),

Gabapentina, Pregabalina, Hierro, Poca eficacia de BDZ (Clonazepam)

Aurora et al. NGC 2012

PACIENTE CON SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA

¿Es reactivo a

alguna

Situación de

estrés?

¿Se puede

achacar a alguna

condición

orgánica? ¿Tiene otra

enfermedad mental?

Es una enfermedad

ansiosa

TRASTORNO

ADAPTATIVO

ANSIOSO

TRASTORNO

ANSIOSO

DEBIDO A

ENF MEDICA

TRASTORNO

ANSIOSO

POR

DROGAS

¿SÍNTOMAS

PSICÓTICOS O

DEPRESIVOS?

CONSIDERAR

PSICOSIS O

DEPRESION

PREOCUPACIÓN

Y QUEJAS

SOMÁTICAS

APARICIÓN

SÚBITA Y

AGUDA

CRISIS

RECURRENTES

MIEDO

IRRACIONAL

ASITUACIONES

U OBJETOS

OBSESIONES

COMPULSIONES

TRASTORNO

ANSIEDAD

GENERALIZADA

TRASTORNO CRISIS

ANGUSTIA

FOBIA

TRASTORNO

OBSESIVO

COMPULSIVO

ESTRÉS CATASTRÓFICO

REEXPERIMENTA TRAUMA

TRASTORNO

POR ESTRÉS

POSTRAUMÁTICO

PRIMERA LÍNEA SEGUNDA LÍNEA OTRAS ALTERNATIVAS

Fármaco Dosis (mgs) Fármaco Dosis (mgs) Fármaco Dosis (mgs)

TRASTORNO POR

ANSIEDAD

GENERALIZADA

ESCITALOPRAM 10-20 CLONAZEPAN 2-8 QUETIAPINA 50-300

PAROXETINA 20-40 DIAZEPAM 10-30 BUSPIRONA 10-20

SERTRALINA 50-100 CLORACEPATO 15-45 HIDROXICINA 25-75

FLUOXETINA 20-40 IMIPRAMINA 50-100

FLUVOXAMINA 100-300 CLOMIPRAMINA 75-150

VENLAFAXINA 75-225 PREGABALINA 75-300

DULOXETINA 60-120

TRASTORNO POR

CRISIS DE ANGUSTIA

O PANICO

ESCITALOPRAM 10-20 CLONAZEPAN 2-8 QUETIAPINA 50-300

PAROXETINA 20-40 DIAZEPAM 10-30 VALPROATO 300-1000

SERTRALINA 50-100 ALPRAZOLAM 2- 6 GABAPENTINA 300.800

FLUOXETINA 20-40 LORAZEPAM 2-4

FLUVOXAMINA 100-300 MIRTAZAPINA 15-30

CITALOPRAM 10-30 VENLAFAXINA 75-300

CLOMIPRAMINA 75-150

IMIPRAMINA 50-100

FOBIA SIMPLE PAROXETINA 20-40 ESCITALOPRAM 10-20

FOBIA SOCIAL

SERTRALINA 50-200 CLONAZEPAM 2-10

FLUVOXAMINA 100-300

ESCITALOPRAM 10-20

PAROXETINA 20-40

VENLAFAXIINA 75-150

• Depresión: si hay mucha ansiedad ( < 4 semanas)

• Delirium y agitación terminal

• Disnea

• Crisis convulsivas, Mioclonias

• Dolor neuropático y por contractura muscular

• Nauseas y vómitos pre-quimioterapia

• Hipo refractario

• Paciente polimedicado

• Riesgo de interacciones

• Mayor riesgo anciano

• Alteración metabolismo

hepático y renal

• 4% de pacientes

oncológicos pueden fallecer

por interacciones

farmacológicas Van Leeuwen et al. Annals of Oncology 2011