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Traumatismes du rachis cervical :
évaluation par scanner et IRM
MDCT and MRI evaluation of cervical spine trauma
Michael Utz & Shadab Khan & Daniel O’Connor &
Stephen Meyers
Elsa Meyer 24/04/14
A. Introduction
B. Scanner et IRM
C. Rappels anatomiques
D. Lésions du rachis cervical supérieur
(C0C1)
E. Lésions du rachis cervical inférieur
(C3C7)
Lésions
neurologiques !! Jusqu’à la tétraplégie
complète ou incomplète
A. Introduction
Accidents de la voie publique, chutes,
violence…
Potentiellement grave :
Conséquences médicales,
financières, sociales…
Morbi mortalité importante.
Essentiel à connaitre pour les
radiologues
La distinction entre lésion stable et
lésion instable conditionne la prise en
charge
B. Scanner et IRM
Scanner : Rapide et accessible
Coupes fines axiales avec reconstructions dans les 3 plans. Étude
en fenêtre osseuse et tissus mous
Bilan complet et précis des lésions osseuses
Hématomes des tissus mous para vertébraux
Lésions des tissus mous sous cutanés
+/- hématomes épi ou sous duraux
Le scanner peut
méconnaitre de petites
collections épi ou sous
durales
IRM Meilleure évaluation des tissus mous :
Hématomes épiduraux
Lésions ligamentaires
Indiquée chez les patients ayant une lésion
confirmée au TDM ou un scanner négatif mais une
forte suspicion clinique de lésions (signes
neurologiques…)
T1 : anatomie et calibre de la moelle épinière
T2 avec et sans saturation de la graisse :
Collections liquidiennes épidurales
Lésions ligamentaires
Œdèmes, contusion
Hernies discales
C. Rappels anatomiques
Relatif manque de structures de soutien (vs rachis dorsal ou lombaire)
Segment très mobile avec une cinématique complexe : Flexion : 80-90°
Extension : 70°
Flexion latérale : 20-45°
Rotation : 90° de chaque côté
Vulnérabilité lors des traumatismes
majeurs
Spécificités du rachis cervical supérieur (C0C2) :
◦ Articulation occipito atloïdienne (C0C1) : 20° de flexion- extension
la rotation et de la flexion latérale sont limitées
◦ Articulation atlanto axoïdienne (C1C2) : Fovéa dentis : facette articulaire à la partie médiane de
l’arc antérieur de C1 s’articulant avec le processus odontoïde de C2
Le crâne et l’atlas tournent ensemble autour de l’axe vertical de la dent
Structures ligamentaires limitant les mouvements, essentiels pour la stabilité
Jonction crânio vertébrale : structures
ligamentaires
Vue postérieure
de la jonction crânio
vertébrale antérieure.
Spécificités du rachis cervical inférieur
(C3C7): Flexion-extension et rotation
L’orientation des articulations uncovertébrales
et des facettes articulaires limite la flexion
latérale
La flexion latérale est permise par une rotation
associé à une flexion
Fractures stables
Définition ◦ Stabilité : capacité à maintenir l’alignement des
structures anatomiques lors d’une contrainte physiologique
◦ L’instabilité peut résulter de lésion osseuses ou ligamentaires : risque de lésion médullaire
Les 3 colonnes de Denis
•Colonne
antérieure
•Colonne
moyenne
•Colonne
postérieure
Les 3 colonnes de
Denis
Lésion instable si atteinte de ≥ 2 des
trois colonnes Par atteinte osseuse ou ligamentaire
Lésion stable si atteinte d’1 seule
colonne
TDM et instabilité : signes devant
la faire suspecter
Ecart anormal entre les pédicules, les facettes
articulaires ou les processus épineux
Anomalie de la ligne vertébrale postérieure
Subluxation d’un corps vertébral
Perte de hauteur de > 50% d’un corps vertébral
Cyphose > 20° à un seul niveau
Homme 16ans. Douleurs de nuque suite à une blessure sportive.
a. TDM
b. STIR
Signes
scannographiques
d’instabilité
Lésions
ligamentaires
à l’IRM
D. Lésions du rachis cervical
supérieur (C0C2)
1. Fracture des condyles occipitaux
◦ Mécanismes : multiples
◦ Classification d’Anderson et Montesano
D. Lésions du rachis cervical
supérieur (C0C2)
1. Fracture des condyles occipitaux
◦ Mécanismes : multiples
◦ Classification d’Anderson et Montesano
Type 1 Type 2 Type 3
Fracture
impaction
comminutive. (Par compression
axiale.)
Fracture se
poursuivant
vers la base du
crâne.
Fracture
avulsion inféro
médiale. (Par tension sur le
ligament alaire.)
D. Lésions du rachis cervical
supérieur (C0C2)
1. Fracture des condyles occipitaux
◦ Mécanismes : multiples
◦ Classification d’Anderson et Montesano
Type 1 Type 2 Type 3
Fracture
impaction
comminutive. (Par compression
axiale.)
Fracture se
poursuivant
vers la base du
crâne.
Fracture
avulsion inféro
médiale. (Par tension sur le
ligament alaire.)
Stables si unilatérales
Instables si bilatérales
Instables Atteinte du ligament
alaire et de la
membrane tectoriale
AVP, collision à grande vitesse.
Coupes TDM coronales (a) et saggitales (b)
Fracture des condyles
occipitaux de type 3.
Instable.
2. Luxation atlanto occipitale
◦ Mécanismes : multiples
◦ Plus fréquente en pédiatrie
Grand poids relatif de la tête d’un enfant
Instable
Car atteintes ligamentaires :
rupture des ligaments entre l’occiput
et C1
•Elongation, compression ou section
médullaires
•Atteinte du tronc cérébral supérieur
Clinique : ◦ Choc neurogènique
◦ Arrêt respiratoire
Imagerie : ◦ Reconstructions coronales et sagittales
◦ Clé du diagnostic :
Distance accrue entre l’occiput et C1
◦ IRM : Évaluer la membrane tectoriale et les ligaments alaires
Chute de hauteur chez un enfant.
a. TDM coupe sagittale
b. IRM STIR sagittale
TDM : augmentation de la
distance entre le basion et
l’arc antérieur de C1
IRM : lésion du ligament
alaire et contusion
médullaire
3. Fracture de Jefferson
◦ Mécanisme : compression axiale
◦ Fractures des arcs antérieurs et postérieurs
de C1 au niveau de leur jonction avec les
masses latérales.
La combinaison d’une fracture antérieure et
postérieure est instable
Car atteinte de ligament transverse
Une fracture unilatérale isolée de l’arc
antérieur ou de l’arc postérieur est considérée
comme stable (intégrité du ligament transverse)
AVP, collision.
a) TDM coupe axiale passant par C1
b) TDM coupe coronale
Atteinte des arcs antérieur
et postérieurs.
Lésion instable
4. Fracture de Hangman ou fracture du pendu ou du bourreau
◦ Mécanisme : décélération rapide avec hyperextension
◦ Fracture bipédiculaire ou biisthmique de C2 (séparant le
corps de C2 de l’arc postérieur)
Instable si :
•Déplacement > 3 mm
•Angulation entre les fragments > 15°
•Élargissement de l’espace intersomatique C2C3
•Luxation zygapophysaire associée
Traduisent une atteinte ligamentaire ou discale :
•Ligament longitudinal antérieur ou postérieur
•Lésion du disque C2C3
Stable si :
•Déplacement minime < 3 mm
•Angulation entre les fragments < 15°
•Maintien d’un espace intersomatique C2C3 normal
TDM coupe sagittale (a) et axiale (b) passant par C2
Déplacement minime.
Lésion stable
* Atteinte du processus
transverse gauche
Fractures du foramen transverse :
Peuvent être associées à des lésions vasculaires ou des
lésions du plexus sympathique
ANGIO TDM ou ANGIO IRM
Dissection traumatique de l’artère vertébrale
a) TDM coupe axiale
b) Angio TDM coupe coronale MIP
c) IRM T2 axiale
Dissection de l’artère vertébrale
gauche
Type 1 Type 2 Type 3
Avulsion de la
pointe de
l’odontoïde par le
ligament alaire (dg dif : os odontoidum
bien corticalisé)
S’étend jusqu’à la
base de l’odontoïde
Orientation oblique
s’étendant depuis la
base de l’odontoïde
à travers le corps de C2
5. Fracture de l’odontoïde – Mécanismes : multiples
– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par
rapport au corps de C2
Type 1 Type 2 Type 3
Avulsion de la
pointe de
l’odontoïde par le
ligament alaire (dg dif : os odontoidum
bien corticalisé)
S’étend jusqu’à la
base de l’odontoïde
Risque de
pseudarthrose +++
Orientation oblique
s’étendant depuis la
base de l’odontoïde
à travers le corps
de C2
5. Fracture de l’odontoïde – Mécanismes : multiples
– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par
rapport au corps de C2
Type 1 Type 2 Type 3
Avulsion de la
pointe de
l’odontoÏde par le
ligament alaire (dg dif : os odontoidum
bien corticalisé)
S’étend jusqu’à la
base de l’odontoide
Risque de
pseudarthrose +++
Orientation oblique
s’étendant depuis la
base de l’odontoïde
à travers le corps de C2
Stables si :
•Pas de fragmentation
•Pas de déplacement
Traitement orthopédique
5. Fracture de l’odontoïde – Mécanismes : multiples
– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par
rapport au corps de C2
Type 1 Type 2 Type 3
Avulsion de la
pointe de
l’odontoïde par le
ligament alaire (dg dif : os odontoidum
bien corticalisé)
S’étend jusqu’à la
base de l’odontoïde
Risque de
pseudarthrose +++
Orientation oblique
s’étendant depuis la
base de l’odontoïde
à travers le corps
de C2
Stables si :
•Pas de fragmentation
•Pas de déplacement
Traitement orthopédique
Instables si :
•Fracture comminutive
•Déplacement de l’odontoïde > 5 mm
•Echec de l’immobilisation externe
Traitement chirurgical
5. Fracture de l’odontoïde – Mécanismes : multiples
– Déplacement postérieur du fragment osseux de la dent et de C1 par
rapport au corps de C2
a) TDM coupe coronale
b) TDM coupe sagittale
c) IRM STIR sagittale
Fracture de l’odontoïde de type 2 (base).
Peu déplacée
3 patients différents
a) TDM coupe axiale
b) TDM coupe coronale
c) IRM STIR sagittale
Fracture de l’odontoïde de type 3 (corps).
Déplacée
Instable
6. Fracture du corps de C2
Typiquement instable si isolée
Lésions médullaires
Présentation multiples :
•Trait de fracture sagittal, horizontal, burst fracture, tear drop
fracture…
•Traitement orthopédique si :
–Fracture stable avec déplacement minime
•Traitement chirurgical si :
–Échec de l’immobilisation externe
–Lésion ligamentaire
–Déficit neurologique
E. Lésions du rachis cervical inférieur
(C3C7)
1. Lésions en hyperflexion ◦ Chutes, plongeon en eau peu profonde, choc contre le
tableau de bord…
◦ Compression antérieure du corps
vertébral
◦ Lésions variées : simple fracture
tassement cunéiforme, burst fracture,
fracture en tear drop…
Fracture en tear drop
Trait de fracture sagittal s’étendant du bord
antérieur du corps vertébral jusqu’au plateau
vertébral inférieur
Détachant un fragment osseux antéro
inférieur triangulaire ou quadrangulaire, souvent subluxé en avant
Avec pincement discal, écart inter épineux et
élargissement de la distance entre les facettes
articulaires
Lésions ligamentaires, discales et
articulaires sévères
Fracture en tear drop
Lésions de structures
ligamentaires postérieures.
Instable +++
+/- hématome épidural.
Risque de compression
médullaire
a) TDM coupe sagittale
b) IRM STIR
TDM : signes d’instabilité Cyphose localisée
Perte de hauteur du corps
vertébral
Atteinte des structures
postérieures
IRM : atteinte des structures
ligamentaires postérieures (ligaments
inter épineux), rétrécissement du canal
rachidien
Contusion médullaire
Autres lésions en hyper flexion :
Exemple : port de charges lourdes à bout de bras
Fracture de Clay Shoveller ou fracture des terrassiers :
◦ Fracture avulsion des processus épineux de C6 et C7 (le plus souvent)
◦ Peut exister à d’autres niveaux
◦ Mécanisme : forces de cisaillement exercées au niveau du ligament supra épineux entraînant l’arrachement d’un ou plusieurs processus épineux
◦ Lésion stable
Fracture de Clay Shoveller ou fracture des terrassiers
a) TDM coupe sagittale
b) IRM STIR sagittale
TDM :
Fracture avulsion des
processus épineux de C7 et T1
IRM :
Œdème au sein du processus
épineux
Lésions des ligaments inter et
supra épineux.
2. Lésions en flexion-rotation
– Importante hyperflexion associée à un
rotation
Souvent instables
– TDM : Subluxation des facettes
articulaires
– +/- fractures des facettes ou des corps
vertébraux
Car atteinte des complexes ligamentaires, des
disques ou des capsules articulaires
TDM :
Subluxation rotatoire d’une facette articulaire
Coupe axiale :
Signe caractéristique de la « facette dénudée »
+/- fracture associée
Reconstructions sagittales:
Facettes articulaires « sautées » ou
« perchées »
Uni ou bilatérales
3. Lésions en hyperextension
– Fractures de l’arc osseux postérieur : lames,
facettes articulaires, processus épineux
– +/- lésion ligamentaires : ligament
longitudinal antérieur
Instable si association de lésions
ligamentaires antérieures et
lésions osseuses postérieures
– Lésions associées : contusion médullaire,
dissection traumatique de l’artère vertébrale
Conclusion
Lésions variées
Stables ou instables
TDM : atteintes osseuses
IRM : évalue l’atteinte des tissus mous
si anomalies scannographiques ou
recherche des lésions occultes si forte
suspicion clinique malgré un scanner
normal
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