triage ostetrico ed emorragia peripartum
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MANAGEMENT DELL’EMORRAGIA
OSTETRICA
Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche
Università di Siena
A.A. 2014/15
Ost. Luisa Fatigoni
CHE COS’ E’ IL TRIAGE?
Atto di delega
Codice di priorità
Tempo
DOVE
SI FA IL
TRIAGE?
Esigenza di istituzionalizzare il processo di triage in ambito ostetrico: l’istituzione di un P.S. ostetrico garantisce un maggiore standard di cure e rappresenta la base per la precoce individuazione delle potenziali complicanze.
Il Pronto Soccorso ostetrico-ginecologico è un'area ospedaliera dedicata alle donne che presentano problemi urgenti in gravidanza e, più generalmente, in tutti i casi in cui si renda necessario un controllo urgente e non sia possibile consultare il proprio ginecologo di fiducia.
Il pronto soccorso ostetrico-ginecologico è il punto nevralgico del triage ostetrico ed è aperto 24 ore su 24, 7 giorni su 7 e deve rispondere a dettagliati requisiti:
• deve essere posizionato in prossimità dell’accesso al reparto e alla sala parto;
• deve essere attiguo ad una sala di emergenza espressamente ed opportunamente allestita;
• è altrettanto fondamentale la presenza di una chiara segnaletica dell’area di triage ed una cartellonistica con corretta informazione dei principi e delle finalità del processo di accoglienza e valutazione.
CHI FA IL TRIAGE?
ATTIVITA’ OSTETRICA/O
MEDICO
SPECIALISTA
GINECOLOGIA E
OSTETRICIA
OSS
Accoglienza e
valutazione
clinica
X
Assegnazione
codice di priorità
X
Diagnosi X
Ricovero X
Dimissione X
Supporto alle
attività ostetriche
X
IL TRIAGE E’ DI COMPETENZA DELL’OSTETRICA?
D.M. 740/1994
«Profilo professionale
dell’Ostetrica/o»
«l’Ostetrica è in grado di individuare
situazioni potenzialmente patologiche che
richiedono l’intervento del medico e di
praticare ove occorra le relative misure di
particolare emergenza»
COSA FA L’OSTETRICA
TRIAGISTA?
Il percorso decisionale che si articola nel triage ostetrico è ben
riassunto dalla regola delle 4 D:
1. DOOR
2. DATA
3. DISCUSSIONE
4. DECISION
1. DOOR
Accoglienza delle utenti sulla porta,
loro identificazione e registrazione.
- Osservare con attenzione vari aspetti: colorito,
atteggiamento, sudorazione, se la paziente è
dolorante, se è vigile o disorientata, …
- 60 secondi
2. DATA
Assunzione dei dati clinici:
parametri vitali, stato di
coscienza, colorito,
presenza/assenza di
emorragia, dolore, ecc…
3. DISCUSSION
Formulazione del giudizio di gravità.
4. DECISION
Il triage ostetrico si differenzia dal triage comune, anche perché
tra i codici di priorità (rosso, giallo, verde, bianco) è presente
anche il viola, quest’ultimo individuato sull’emergenza fetale.
RIVALUTAZIONE
Altra fase importante è quella di osservare e rivalutare le pazienti in attesa
ad intervalli predefiniti, in base al codice di priorità, perché è sempre
possibile che la situazione clinica muti nel tempo:
CODICE ROSSO, valutazione costante;
CODICE GIALLO, ogni 5 minuti;
CODICE VERDE, ogni 30 minuti.
ALGORITMO TRIAGE OSTETRICO
IDEA
VALUTAZIONE SOGGETTIVA
QUESITO DIAGNOSTICO
VALUTAZIONE OGGETTIVA
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
POSSIBILI CAUSE
POSSIBILI EVOLUZIONI
CODICE+AZIONE+RIVALUTAZIONE
EMORRAGIE PERI-PARTUM:
IL CODICE ROSSO DEL TRIAGE OSTETRICO
Le dimensioni dell’emorragia in ostetricia, secondo le analisi epidemiologiche,
sono costantemente in ascensa riflettendo, in parte, i cambiamenti della
pratica ostetrica.
L’emorragia peri-partum è una condizione clinica di emergenza in cui si
verifica una perdita massima di sangue e che richiede un intervento
immediato, poiché potenzialmente letale per feto e gestante.
Cause Incidenza
Emorragia ante-partum
Distacco di placenta 1:150
Placenta previa 1:200
Emorragia post-partum
Lacerazioni vag. o cerv. 1:8
Atonia uterina 1:100
Placenta ritenuta 1:160
Rottura d’utero 1:2300
Placenta accreta 1:2500
Inversione dell’utero 1:6400
Cause Fattori predisponenti Fattori aggravanti
Placenta previa -Precedenti TC
-Alta parità
-Età materna avanzata
-Gravidanza gemellare
-Incapacità del segmento
inferiore a contrarsi
Distacco di
placenta
-Trauma addominale
-Improvvisa decompressione
dell’utero gravido
-Ipertensione gravidica
-Ipertensione acuta o cronica
-Abuso di cocaina
-Coagulopatia da
consumo
-Stravasi di sangue
all’interno del miometrio
Emorragie ante - partum
CHE COS’ È LA
PLACENTA PREVIA?
La placenta è situata, completamente o parzialmente, a livello del segmento uterino
inferiore.
L’emorragia da placenta previa è dovuta alla separazione della placenta dal
segmento uterino inferiore e, in genere, si verifica tra la 28° e la 34° settimana,
quando il segmento uterino inferiore va incontro alle modificazioni strutturali
fisiologiche.
Classificazione:
- Placenta previa maggiore:
centrale totale: la placenta copre
completamente l’OUI;
centrale parziale: la placenta copre
parzialmente l’OUI.
- Placenta previa minore:
marginale: il margine della placenta
dista meno di 2 cm dal bordo
dell’OUI;
laterale: il margine della placenta
dista almeno 2 cm dall’OUI.
COSA FARE IN CASO DI
SANGUINAMENTO DA PLACENTA
PREVIA?
Metrorragia
Metrorragia con
bradicardia
fetale
Vigile attesa
TC programmato
Anticipare TC programmato
TC urgente
TC emergente immediato
CHE COS’ È IL DISTACCO
DI PLACENTA?
Il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita si verifica quando
la placenta si distacca prima dell’espulsione del feto.
L’abruptio placentae è caratterizzata dallo stravaso del sangue nella decidua
basale; in seguito il sangue può:
disseccare le membrane raggiungendo la cervice e dare luogo
all’emorragia ante-partum;
rompere le membrane ed entrare nel liquido amniotico;
disseccare la placenta aumentando l’area di separazione.
CHE COSA FARE
IN CASO DI
DISTACCO DI
PLACENTA?
Metrorragia
TC emergente
Secondo la definizione della WHO, per EPP
si intende una perdita ematica ≥ a 500 ml in un
parto vaginale; nel TC è definita anomala una
perdita ≥ a 1000 ml.
Emorragie post – partum (EPP)
EPP primaria: la perdita
ematica insorge entro 24 ore dal
parto.
EPP secondaria: il
sanguinamento avviene tra le 24
ore e le 12 settimane dopo il
parto.
A causa della frequente sottostima della perdita ematica, talvolta la EPP può
essere identificata grazie alla rilevazione di un’alterazione del quadro
emodinamico.
Principali riscontri clinici in caso di EPP distinti in base alla quantità della
perdita ematica:
Perdita ematica Pressione
sistolica
Segni e sintomi Grado dello
shock
500 – 1.000 ml
(10-15%)
Normale Palpitazioni,
tremori,
tachicardia
compensato
1.000 – 1.500 ml
(15-25%)
Leggero
decremento
(80/100 mm Hg)
Debolezza,
sudorazione,
tachicardia
Lieve
1.500-2.000 ml
(25-35%)
Forte decremento
(70/80 mm Hg)
Agitazione,
pallore, oliguria
Moderato
2.000-3.000
(35-45%)
Profondo
decremento
(50/70 mm Hg)
Collasso, fame
d’aria, anuria
Grave
[Treatment of primary post partum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic
Reviews]
ADATTAMENTI FISIOLOGICI DELLA
GRAVIDANZA E MECCANISMI PROTETTIVI
MATERNI VERSO L’EMORRAGIA
Le variazioni che subisce il sistema cardiovascolare materno durante la gravidanza sono finalizzate in buona parte a salvaguardare la madre dagli effetti delle perdite ematiche durante il parto.
• Aumento volume ematico del 45%, maggiormente a carico del plasma (riduzione Ematocrito del 10%)
↓
anemia da emodiluizione gravidica
• Diminuisce l’affinità dell’ Hb materna per l’ossigeno
• Aumento dei fattori della coagulazione (tranne Fattore XI), inibizione della fibrinolisi, aumento del fibrinogeno
↓
Stato ipercoagulativo
• Riduzione delle resistenze vascolari periferiche
Nel parto, dopo l’espulsione del feto, avviene il secondamento, ovvero il
distacco e la fuoriuscita della placenta dall’anello vulvare.
Espulsa la placenta, l'utero assume una forma globosa ed una
consistenza dura; si realizza in tal modo un'emostasi meccanica per
strozzamento delle aperture vascolari a livello dell'inserzione placentare.
Si parla di formazione del "globo di sicurezza".
Il distacco della placenta lascia un'ampia ferita sulla superficie interna
dell'utero, ferita che può generare un sanguinamento profuso. Il controllo
dell'emorragia avviene in un primo tempo per emostasi meccanica
muscolare, successivamente per l'instaurarsi dei normali processi di
coagulazione del sangue.
IL POST PARTUM E MECCANISMI PROTETTIVI
MATERNI VERSO L’EMORRAGIA
EPP E MORTALITÀ
MATERNA
La EPP costituisce una delle cause più frequenti di
mortalità e morbidità nella popolazione ostetrica
globale, provocando ¼ delle morti materne all’anno
e rappresentando la prima causa di morte materna
nel mondo [WHO, 2012].
La maggior parte dei decessi avviene entro 24-48
ore dal parto.
MORTALITA’ MATERNA
Paesi in via di
sviluppo
1:1.000 parti
Paesi industrializzati 1:100.000 parti
IL 66% DELLE MORTI DOVUTE A EPP SONO
RICONDUCIBILI A SUBSTANDARD CARE (DATI
DELL’ULTIMO REPORT DEL CENTRE FOR
MATERNAL AND CHILD ENQUIRIES, 2011).
SUBSTANDARD CARE
CAUSE %
Inadeguata comunicazione tra
professionisti
42
Incapacità ad apprezzare la gravità del
caso
39
Diagnosi non corretta 38
Trattamento sub ottimale 38
Mancato accesso all’ospedale 21
Mancata valutazione dello specialista
esperto
13
Mancanza di posti in ICU 6
ICU distante 6
Mancanza di sangue e/o derivati
prontamente disponibile
6
FATTORI CHE POSSONO AUMENTARE IL
RISCHIO DI EMORRAGIA POST-PARTUM:
• Età materna
• BMI
• Pregressi TC e/o precedenti interventi
sull’utero
• Disordini emorragici
• Grave anemia
• Ipertensione
• Tossicodipendenza, fumo, alcool
• Uso di farmaci (FANS, dicumarolici,
eparina, tocolitici)
• Storia di pregresso distacco di placenta
e/o pregressa EPP
• Andamento anomalo del travaglio
• Induzione del travaglio con amniorexi o
ossitocina
• Parto operativo
• Etnia
La mortalità per EPP è dalle 3
alle 4 volte maggiore nelle
donne di razza nera.
• Beta-talassemia
• Anemia falciforme (HbSS,
HbSC)
• Deficit glucosio-6-fosfato
deidrogenasi
• Infezioni virali, protozoarie e
da parassiti
• Disvitaminosi
FATTORI CHE POSSONO AUMENTARE IL RISCHIO DI EMORRAGIA
POST-PARTUM:
FOCUS ON ETHNIC GROUPS
EZIOLOGIA
Nella pratica clinica le cause di EPP vengono riassunte sinteticamente
nella formula delle 4 T:
Tono uterino (90%)- atonia uterina
Trauma (5%)- lacerazione cervice,
vagina, perineo
- rottura o inversione
utero
Tessuto (4%)- ritenzione placenta
(cotiledoni succenturiati),
membrane, coaguli
- anomalie della
placentazione
Trombina (<1%)- anomalie coagulazione
congenite o acquisite
GOLDEN HOUR
È necessario intervenire nella GOLDEN HOUR per aumentare la
probabilità di sopravvivenza della paziente.
La tempestività è fondamentale ed il fattore più importante nel
trattamento di emorragia grave ove il trasferimento in sala operatoria
può essere considerato un atto salvavita immediato dal momento che
manovre di stabilizzazione possono ritardare il trattamento chirurgico
mentre il sanguinamento continua.
MANAGEMENT DELL’EMORRAGIA OSTETRICA
GESTIONE MULTIDISCIPLINARE
Anestesista
Radiologo interventista
Strumentario
Recupero sangue
Team operatorio esperto
Ginecologo e
ostetrica
Centro trasfusionale
Ematologo
A) PERDITE EMATICHE TRA 500
E 1.000 ML,
SENZA SEGNI DI SQUILIBRIO
EMODINAMICO
TESTA
ANESTESISTA
BRACCIO
OSTETRICABRACCIO
OSTETRICA
UTERO
GINECOLOGO
Cominciare da qui
• AIRWAY: Controllare il respiro
• BREATHING: Somministrare
ossigeno 100% con flusso di 6-8
l/min
• Corpo disteso in posizione
Trendelenburg
• Annotare gli eventi
• 1 agocannula di grosso calibro 14/16 G
• CIRCULATION: Somministrazione fluidi
(Cristalloidi)
• Parametri vitali ogni 10-30 minuti
(FC, PA , FR, pulsiossimetria, ECG,
T°)
• 1 agocannula di grosso calibro
14/16 G
• Prelievi ematici
• Somministrazione farmaci• Informare donna, chiamare AIUTO
• Coordinare posizione altri operatori
• Valutare entità sanguinamento
• Massaggiare l’utero
• Svuotare la vescica con il catetere
• Stabilire le cause del sanguinamento (4 T)
• Se sanguinamento persistente: spostarsi in
sala operatoria
Garantire accessi venosi e
catetere vescicale
Valutare perdite ematiche ed
equilibrio emodinamico
- Prelievi ematici: gruppo,
emocromo, PT, PTT,
fibrinogeno, AT.
- Richiesta disponibilità
emocomponenti al
Centro Trasfusionale
- POC test
Terapia farmacologica:
- ossitocina, da dose
profilattica a
terapeutica (20UI in
500 ml di SF)
- Acido tranexanico
(30 mg/kg)
Stabilire origine
sanguinamento
TONO
- Compressione
bimanuale
- Massaggiare utero
- Farmaci uterotonici
TRAUMA
Riparazione lacerazioni
canale del parto
TESSUTO
Esplorazione ed
evacuazione dell’utero
TROMBINA
Correggere il difetto
coagulativo con PFC e
concentrati specifici
IN PARALLELO
TERAPIA TRASFUSIONALE
MIRATA con POC test
(ASA: Hb < 6 mg/dl)
- Trasfondere GRC: mantenere
ematocrito tra 21-27% e HB tra
7-9 g/L
- Se fibrinogenemia <80-100
mg/dl: infusione concentrato di
fibrinogeno (30-50mg/kg),
oppure crioprecipitato (1 Unità
ogni 10 kg) oppure PFC (20-30
ml/kg)
- Se conta piastrinica <
50.000/mm3: trasfusione di
concentrati piastrinici.
Utilizzare riscaldatori
Emorecupero intraoperatorio
B) PERDITE EMATICHE > 1.000 ML,
IN PAZIENTE EMODINAMICAMENTE
INSTABILE
Effettuare tutte le operazioni previste al punto A
- Somministrare Ossigeno
- Correggere ipoperfusione con
cristalloidi in attesa di sangue
- Valutare stato sensorio, output
urinario.
TERAPIA
TRASFUSIONALE
Garantire sempre le condizioni di
base:
- Ematocrito > 21%
- > 34°C
- pH >7,20
- Ca++ > 1mmol/L
Utilizzare riscaldatori
POC test
Terapia trasfusionale guidata:
- Somministrare PLT
- Monitorare PLT, PT, PTT, INR,
fibrinogeno ogni 60-90 minuti
- Richiesta di ulteriori emoderivati
Isterectomia
totale o
subtotale
MANCATA
RISPOSTA
IN PARALLELO
Prevenire insorgenza di CID:
trattare la causa sottostante
(emorragia persistente, shock,
ipotermia, acidosi) e supporto
emodinamico
Chirurgia conservativa:
- Suture compressive (B- Lynch)
- Tamponamento uterino con pallone
idrostatico
- Suture devascolarizzanti (arteria uterine)
Radiologia interventista: embolizzazione
selettiva dei vasi pelvici
Uso off label di rFVIIa
Catetere in silicone a due vie
Collegare il tubo di drenaggio ad una sacca per valutare le perdite.
Soluzione salina o acqua sterili dai 100-500 ml.
Visibile dalla cervice ma non deve sporgere
in vagina
Sutura B- Lynch
Bakri Balloon
ATTIVITA’ GINECOLOGO OSTETRICA ANESTESISTA RADIOLOGO CENTRO
TRASFUSIONALE
Allertare Ginecologo,
Anestesista, Centro
Trasfusionale
X
Informare la donna della
situazione
X X
Coordinare gli altri
operatori
X
TEAM
LEADER
Individuare e trattare le
cause del sanguinamento
X
Monitoraggio parametri
vitali e attività di supporto a
Ginecologo e Anestesista
X
Terapia trasfusionale X X X X
Chirurgia conservativa o
demolitiva
X X
Tecnica di anestesia X
Embolizzazione X X X X
«Non è l’esperienza di oggi che causa il maggior stress, è il
dispiacere per qualcosa che non abbiamo fatto ieri.»
Nelle situazioni di emergenza il compito del personale sanitario è di per sé
molto complesso per la continua modificazione dei quadri clinici e la necessità
di fornire soluzioni rapide e corrette che richiedono risposte simultanee.
E’ un momento particolarmente stressante e quindi maggiormente soggetto a
errori.
È auspicabile quindi organizzare delle simulazioni all’interno del blocco
parto, coinvolgendo Ostetriche, Infermieri, Ginecologi, Anestesisti e OSS
(ovvero il personale che quotidianamente collabora), per imparare a gestire
meglio lo stress nelle situazioni di emergenza e per migliorare il lavoro in team.
BIBLIOGRAFIA
- Emergenze nel parto. Riconoscerle e gestirle in Team, Susanne Houd, Numeri Primi
Editore, 2013.
- Manuale di sala parto, seconda Edizione, Alberto Valle, Virginio Meregalli, Salvatore
Bottino, Alberto Zanini, Edi-ermes, 2008.
- Linee guida della gravidanza fisiologica, Ministero della Salute, 2014
- Emergenze emorragiche in ostetricia, procedure ed organizzazione dell’assistenza
operativa, Regione Lombardia, Azienda Ospedaliera Maggiore di Crema, Servizio di
Anestesiologia Rianimazione e Terapia Antalgica, a cura di A. Dossena.
- The World Health Organisation with the world bank: Maternal Health Around the World
.1997.
- Ginecologia e Ostetrica, di G. Pescetto, -società Editrice Universo, 2009.
- Gestione multidisciplinare dell’emorragia post partum, Società Italiana di Ginecologia e
Ostetricia, 2014.
SITOGRAFIAwww.saperidoc.it
www.salute.gov.it
www.slideshare.net
www.centronazionalesangue.it
www.fnco.it
www.pubmed.com
www.who.int
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