MANAGEMENT DELL’EMORRAGIA

OSTETRICA

Corso di Laurea Magistrale in Scienze Infermieristiche e Ostetriche

Università di Siena

A.A. 2014/15

Ost. Luisa Fatigoni

CHE COS’ E’ IL TRIAGE?

Atto di delega

Codice di priorità

Tempo

DOVE

SI FA IL

TRIAGE?

Esigenza di istituzionalizzare il processo di triage in ambito ostetrico: l’istituzione di un P.S. ostetrico garantisce un maggiore standard di cure e rappresenta la base per la precoce individuazione delle potenziali complicanze.

Il Pronto Soccorso ostetrico-ginecologico è un'area ospedaliera dedicata alle donne che presentano problemi urgenti in gravidanza e, più generalmente, in tutti i casi in cui si renda necessario un controllo urgente e non sia possibile consultare il proprio ginecologo di fiducia.

Il pronto soccorso ostetrico-ginecologico è il punto nevralgico del triage ostetrico ed è aperto 24 ore su 24, 7 giorni su 7 e deve rispondere a dettagliati requisiti:

• deve essere posizionato in prossimità dell’accesso al reparto e alla sala parto;

• deve essere attiguo ad una sala di emergenza espressamente ed opportunamente allestita;

• è altrettanto fondamentale la presenza di una chiara segnaletica dell’area di triage ed una cartellonistica con corretta informazione dei principi e delle finalità del processo di accoglienza e valutazione.

CHI FA IL TRIAGE?

ATTIVITA’ OSTETRICA/O

MEDICO

SPECIALISTA

GINECOLOGIA E

OSTETRICIA

OSS

Accoglienza e

valutazione

clinica

X

Assegnazione

codice di priorità

X

Diagnosi X

Ricovero X

Dimissione X

Supporto alle

attività ostetriche

X

IL TRIAGE E’ DI COMPETENZA DELL’OSTETRICA?

D.M. 740/1994

«Profilo professionale

dell’Ostetrica/o»

«l’Ostetrica è in grado di individuare

situazioni potenzialmente patologiche che

richiedono l’intervento del medico e di

praticare ove occorra le relative misure di

particolare emergenza»

COSA FA L’OSTETRICA

TRIAGISTA?

Il percorso decisionale che si articola nel triage ostetrico è ben

riassunto dalla regola delle 4 D:

1. DOOR

2. DATA

3. DISCUSSIONE

4. DECISION

1. DOOR

Accoglienza delle utenti sulla porta,

loro identificazione e registrazione.

- Osservare con attenzione vari aspetti: colorito,

atteggiamento, sudorazione, se la paziente è

dolorante, se è vigile o disorientata, …

- 60 secondi

2. DATA

Assunzione dei dati clinici:

parametri vitali, stato di

coscienza, colorito,

presenza/assenza di

emorragia, dolore, ecc…

3. DISCUSSION

Formulazione del giudizio di gravità.

4. DECISION

Il triage ostetrico si differenzia dal triage comune, anche perché

tra i codici di priorità (rosso, giallo, verde, bianco) è presente

anche il viola, quest’ultimo individuato sull’emergenza fetale.

RIVALUTAZIONE

Altra fase importante è quella di osservare e rivalutare le pazienti in attesa

ad intervalli predefiniti, in base al codice di priorità, perché è sempre

possibile che la situazione clinica muti nel tempo:

CODICE ROSSO, valutazione costante;

CODICE GIALLO, ogni 5 minuti;

CODICE VERDE, ogni 30 minuti.

ALGORITMO TRIAGE OSTETRICO

IDEA

VALUTAZIONE SOGGETTIVA

QUESITO DIAGNOSTICO

VALUTAZIONE OGGETTIVA

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

POSSIBILI CAUSE

POSSIBILI EVOLUZIONI

CODICE+AZIONE+RIVALUTAZIONE

EMORRAGIE PERI-PARTUM:

IL CODICE ROSSO DEL TRIAGE OSTETRICO

Le dimensioni dell’emorragia in ostetricia, secondo le analisi epidemiologiche,

sono costantemente in ascensa riflettendo, in parte, i cambiamenti della

pratica ostetrica.

L’emorragia peri-partum è una condizione clinica di emergenza in cui si

verifica una perdita massima di sangue e che richiede un intervento

immediato, poiché potenzialmente letale per feto e gestante.

Cause Incidenza

Emorragia ante-partum

Distacco di placenta 1:150

Placenta previa 1:200

Emorragia post-partum

Lacerazioni vag. o cerv. 1:8

Atonia uterina 1:100

Placenta ritenuta 1:160

Rottura d’utero 1:2300

Placenta accreta 1:2500

Inversione dell’utero 1:6400

Cause Fattori predisponenti Fattori aggravanti

Placenta previa -Precedenti TC

-Alta parità

-Età materna avanzata

-Gravidanza gemellare

-Incapacità del segmento

inferiore a contrarsi

Distacco di

placenta

-Trauma addominale

-Improvvisa decompressione

dell’utero gravido

-Ipertensione gravidica

-Ipertensione acuta o cronica

-Abuso di cocaina

-Coagulopatia da

consumo

-Stravasi di sangue

all’interno del miometrio

Emorragie ante - partum

CHE COS’ È LA

PLACENTA PREVIA?

La placenta è situata, completamente o parzialmente, a livello del segmento uterino

inferiore.

L’emorragia da placenta previa è dovuta alla separazione della placenta dal

segmento uterino inferiore e, in genere, si verifica tra la 28° e la 34° settimana,

quando il segmento uterino inferiore va incontro alle modificazioni strutturali

fisiologiche.

Classificazione:

- Placenta previa maggiore:

centrale totale: la placenta copre

completamente l’OUI;

centrale parziale: la placenta copre

parzialmente l’OUI.

- Placenta previa minore:

marginale: il margine della placenta

dista meno di 2 cm dal bordo

dell’OUI;

laterale: il margine della placenta

dista almeno 2 cm dall’OUI.

COSA FARE IN CASO DI

SANGUINAMENTO DA PLACENTA

PREVIA?

Metrorragia

Metrorragia con

bradicardia

fetale

Vigile attesa

TC programmato

Anticipare TC programmato

TC urgente

TC emergente immediato

CHE COS’ È IL DISTACCO

DI PLACENTA?

Il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita si verifica quando

la placenta si distacca prima dell’espulsione del feto.

L’abruptio placentae è caratterizzata dallo stravaso del sangue nella decidua

basale; in seguito il sangue può:

disseccare le membrane raggiungendo la cervice e dare luogo

all’emorragia ante-partum;

rompere le membrane ed entrare nel liquido amniotico;

disseccare la placenta aumentando l’area di separazione.

CHE COSA FARE

IN CASO DI

DISTACCO DI

PLACENTA?

Metrorragia

TC emergente

Secondo la definizione della WHO, per EPP

si intende una perdita ematica ≥ a 500 ml in un

parto vaginale; nel TC è definita anomala una

perdita ≥ a 1000 ml.

Emorragie post – partum (EPP)

EPP primaria: la perdita

ematica insorge entro 24 ore dal

parto.

EPP secondaria: il

sanguinamento avviene tra le 24

ore e le 12 settimane dopo il

parto.

A causa della frequente sottostima della perdita ematica, talvolta la EPP può

essere identificata grazie alla rilevazione di un’alterazione del quadro

emodinamico.

Principali riscontri clinici in caso di EPP distinti in base alla quantità della

perdita ematica:

Perdita ematica Pressione

sistolica

Segni e sintomi Grado dello

shock

500 – 1.000 ml

(10-15%)

Normale Palpitazioni,

tremori,

tachicardia

compensato

1.000 – 1.500 ml

(15-25%)

Leggero

decremento

(80/100 mm Hg)

Debolezza,

sudorazione,

tachicardia

Lieve

1.500-2.000 ml

(25-35%)

Forte decremento

(70/80 mm Hg)

Agitazione,

pallore, oliguria

Moderato

2.000-3.000

(35-45%)

Profondo

decremento

(50/70 mm Hg)

Collasso, fame

d’aria, anuria

Grave

[Treatment of primary post partum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic

Reviews]

ADATTAMENTI FISIOLOGICI DELLA

GRAVIDANZA E MECCANISMI PROTETTIVI

MATERNI VERSO L’EMORRAGIA

Le variazioni che subisce il sistema cardiovascolare materno durante la gravidanza sono finalizzate in buona parte a salvaguardare la madre dagli effetti delle perdite ematiche durante il parto.

• Aumento volume ematico del 45%, maggiormente a carico del plasma (riduzione Ematocrito del 10%)

↓

anemia da emodiluizione gravidica

• Diminuisce l’affinità dell’ Hb materna per l’ossigeno

• Aumento dei fattori della coagulazione (tranne Fattore XI), inibizione della fibrinolisi, aumento del fibrinogeno

↓

Stato ipercoagulativo

• Riduzione delle resistenze vascolari periferiche

Nel parto, dopo l’espulsione del feto, avviene il secondamento, ovvero il

distacco e la fuoriuscita della placenta dall’anello vulvare.

Espulsa la placenta, l'utero assume una forma globosa ed una

consistenza dura; si realizza in tal modo un'emostasi meccanica per

strozzamento delle aperture vascolari a livello dell'inserzione placentare.

Si parla di formazione del "globo di sicurezza".

Il distacco della placenta lascia un'ampia ferita sulla superficie interna

dell'utero, ferita che può generare un sanguinamento profuso. Il controllo

dell'emorragia avviene in un primo tempo per emostasi meccanica

muscolare, successivamente per l'instaurarsi dei normali processi di

coagulazione del sangue.

IL POST PARTUM E MECCANISMI PROTETTIVI

MATERNI VERSO L’EMORRAGIA

EPP E MORTALITÀ

MATERNA

La EPP costituisce una delle cause più frequenti di

mortalità e morbidità nella popolazione ostetrica

globale, provocando ¼ delle morti materne all’anno

e rappresentando la prima causa di morte materna

nel mondo [WHO, 2012].

La maggior parte dei decessi avviene entro 24-48

ore dal parto.

MORTALITA’ MATERNA

Paesi in via di

sviluppo

1:1.000 parti

Paesi industrializzati 1:100.000 parti

IL 66% DELLE MORTI DOVUTE A EPP SONO

RICONDUCIBILI A SUBSTANDARD CARE (DATI

DELL’ULTIMO REPORT DEL CENTRE FOR

MATERNAL AND CHILD ENQUIRIES, 2011).

SUBSTANDARD CARE

CAUSE %

Inadeguata comunicazione tra

professionisti

42

Incapacità ad apprezzare la gravità del

caso

39

Diagnosi non corretta 38

Trattamento sub ottimale 38

Mancato accesso all’ospedale 21

Mancata valutazione dello specialista

esperto

13

Mancanza di posti in ICU 6

ICU distante 6

Mancanza di sangue e/o derivati

prontamente disponibile

6

FATTORI CHE POSSONO AUMENTARE IL

RISCHIO DI EMORRAGIA POST-PARTUM:

• Età materna

• BMI

• Pregressi TC e/o precedenti interventi

sull’utero

• Disordini emorragici

• Grave anemia

• Ipertensione

• Tossicodipendenza, fumo, alcool

• Uso di farmaci (FANS, dicumarolici,

eparina, tocolitici)

• Storia di pregresso distacco di placenta

e/o pregressa EPP

• Andamento anomalo del travaglio

• Induzione del travaglio con amniorexi o

ossitocina

• Parto operativo

• Etnia

La mortalità per EPP è dalle 3

alle 4 volte maggiore nelle

donne di razza nera.

• Beta-talassemia

• Anemia falciforme (HbSS,

HbSC)

• Deficit glucosio-6-fosfato

deidrogenasi

• Infezioni virali, protozoarie e

da parassiti

• Disvitaminosi

FATTORI CHE POSSONO AUMENTARE IL RISCHIO DI EMORRAGIA

POST-PARTUM:

FOCUS ON ETHNIC GROUPS

EZIOLOGIA

Nella pratica clinica le cause di EPP vengono riassunte sinteticamente

nella formula delle 4 T:

Tono uterino (90%)- atonia uterina

Trauma (5%)- lacerazione cervice,

vagina, perineo

- rottura o inversione

utero

Tessuto (4%)- ritenzione placenta

(cotiledoni succenturiati),

membrane, coaguli

- anomalie della

placentazione

Trombina (<1%)- anomalie coagulazione

congenite o acquisite

GOLDEN HOUR

È necessario intervenire nella GOLDEN HOUR per aumentare la

probabilità di sopravvivenza della paziente.

La tempestività è fondamentale ed il fattore più importante nel

trattamento di emorragia grave ove il trasferimento in sala operatoria

può essere considerato un atto salvavita immediato dal momento che

manovre di stabilizzazione possono ritardare il trattamento chirurgico

mentre il sanguinamento continua.

MANAGEMENT DELL’EMORRAGIA OSTETRICA

GESTIONE MULTIDISCIPLINARE

Anestesista

Radiologo interventista

Strumentario

Recupero sangue

Team operatorio esperto

Ginecologo e

ostetrica

Centro trasfusionale

Ematologo

A) PERDITE EMATICHE TRA 500

E 1.000 ML,

SENZA SEGNI DI SQUILIBRIO

EMODINAMICO

TESTA

ANESTESISTA

BRACCIO

OSTETRICABRACCIO

OSTETRICA

UTERO

GINECOLOGO

Cominciare da qui

• AIRWAY: Controllare il respiro

• BREATHING: Somministrare

ossigeno 100% con flusso di 6-8

l/min

• Corpo disteso in posizione

Trendelenburg

• Annotare gli eventi

• 1 agocannula di grosso calibro 14/16 G

• CIRCULATION: Somministrazione fluidi

(Cristalloidi)

• Parametri vitali ogni 10-30 minuti

(FC, PA , FR, pulsiossimetria, ECG,

T°)

• 1 agocannula di grosso calibro

14/16 G

• Prelievi ematici

• Somministrazione farmaci• Informare donna, chiamare AIUTO

• Coordinare posizione altri operatori

• Valutare entità sanguinamento

• Massaggiare l’utero

• Svuotare la vescica con il catetere

• Stabilire le cause del sanguinamento (4 T)

• Se sanguinamento persistente: spostarsi in

sala operatoria

Garantire accessi venosi e

catetere vescicale

Valutare perdite ematiche ed

equilibrio emodinamico

- Prelievi ematici: gruppo,

emocromo, PT, PTT,

fibrinogeno, AT.

- Richiesta disponibilità

emocomponenti al

Centro Trasfusionale

- POC test

Terapia farmacologica:

- ossitocina, da dose

profilattica a

terapeutica (20UI in

500 ml di SF)

- Acido tranexanico

(30 mg/kg)

Stabilire origine

sanguinamento

TONO

- Compressione

bimanuale

- Massaggiare utero

- Farmaci uterotonici

TRAUMA

Riparazione lacerazioni

canale del parto

TESSUTO

Esplorazione ed

evacuazione dell’utero

TROMBINA

Correggere il difetto

coagulativo con PFC e

concentrati specifici

IN PARALLELO

TERAPIA TRASFUSIONALE

MIRATA con POC test

(ASA: Hb < 6 mg/dl)

- Trasfondere GRC: mantenere

ematocrito tra 21-27% e HB tra

7-9 g/L

- Se fibrinogenemia <80-100

mg/dl: infusione concentrato di

fibrinogeno (30-50mg/kg),

oppure crioprecipitato (1 Unità

ogni 10 kg) oppure PFC (20-30

ml/kg)

- Se conta piastrinica <

50.000/mm3: trasfusione di

concentrati piastrinici.

Utilizzare riscaldatori

Emorecupero intraoperatorio

B) PERDITE EMATICHE > 1.000 ML,

IN PAZIENTE EMODINAMICAMENTE

INSTABILE

Effettuare tutte le operazioni previste al punto A

- Somministrare Ossigeno

- Correggere ipoperfusione con

cristalloidi in attesa di sangue

- Valutare stato sensorio, output

urinario.

TERAPIA

TRASFUSIONALE

Garantire sempre le condizioni di

base:

- Ematocrito > 21%

- > 34°C

- pH >7,20

- Ca++ > 1mmol/L

Utilizzare riscaldatori

POC test

Terapia trasfusionale guidata:

- Somministrare PLT

- Monitorare PLT, PT, PTT, INR,

fibrinogeno ogni 60-90 minuti

- Richiesta di ulteriori emoderivati

Isterectomia

totale o

subtotale

MANCATA

RISPOSTA

IN PARALLELO

Prevenire insorgenza di CID:

trattare la causa sottostante

(emorragia persistente, shock,

ipotermia, acidosi) e supporto

emodinamico

Chirurgia conservativa:

- Suture compressive (B- Lynch)

- Tamponamento uterino con pallone

idrostatico

- Suture devascolarizzanti (arteria uterine)

Radiologia interventista: embolizzazione

selettiva dei vasi pelvici

Uso off label di rFVIIa

Catetere in silicone a due vie

Collegare il tubo di drenaggio ad una sacca per valutare le perdite.

Soluzione salina o acqua sterili dai 100-500 ml.

Visibile dalla cervice ma non deve sporgere

in vagina

Sutura B- Lynch

Bakri Balloon

ATTIVITA’ GINECOLOGO OSTETRICA ANESTESISTA RADIOLOGO CENTRO

TRASFUSIONALE

Allertare Ginecologo,

Anestesista, Centro

Trasfusionale

X

Informare la donna della

situazione

X X

Coordinare gli altri

operatori

X

TEAM

LEADER

Individuare e trattare le

cause del sanguinamento

X

Monitoraggio parametri

vitali e attività di supporto a

Ginecologo e Anestesista

X

Terapia trasfusionale X X X X

Chirurgia conservativa o

demolitiva

X X

Tecnica di anestesia X

Embolizzazione X X X X

«Non è l’esperienza di oggi che causa il maggior stress, è il

dispiacere per qualcosa che non abbiamo fatto ieri.»

Nelle situazioni di emergenza il compito del personale sanitario è di per sé

molto complesso per la continua modificazione dei quadri clinici e la necessità

di fornire soluzioni rapide e corrette che richiedono risposte simultanee.

E’ un momento particolarmente stressante e quindi maggiormente soggetto a

errori.

È auspicabile quindi organizzare delle simulazioni all’interno del blocco

parto, coinvolgendo Ostetriche, Infermieri, Ginecologi, Anestesisti e OSS

(ovvero il personale che quotidianamente collabora), per imparare a gestire

meglio lo stress nelle situazioni di emergenza e per migliorare il lavoro in team.

BIBLIOGRAFIA

- Emergenze nel parto. Riconoscerle e gestirle in Team, Susanne Houd, Numeri Primi

Editore, 2013.

- Manuale di sala parto, seconda Edizione, Alberto Valle, Virginio Meregalli, Salvatore

Bottino, Alberto Zanini, Edi-ermes, 2008.

- Linee guida della gravidanza fisiologica, Ministero della Salute, 2014

- Emergenze emorragiche in ostetricia, procedure ed organizzazione dell’assistenza

operativa, Regione Lombardia, Azienda Ospedaliera Maggiore di Crema, Servizio di

Anestesiologia Rianimazione e Terapia Antalgica, a cura di A. Dossena.

- The World Health Organisation with the world bank: Maternal Health Around the World

.1997.

- Ginecologia e Ostetrica, di G. Pescetto, -società Editrice Universo, 2009.

- Gestione multidisciplinare dell’emorragia post partum, Società Italiana di Ginecologia e

Ostetricia, 2014.

SITOGRAFIAwww.saperidoc.it

www.salute.gov.it

www.slideshare.net

www.centronazionalesangue.it

www.fnco.it

www.pubmed.com

www.who.int