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UICC HPV and Cervical Cancer Curriculum Chapter 5. Application of HPV vaccinesProf. Suzanne Garland MD

UICC

HPV e CÂNCERCERVICALCURRÍCULO

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01 Capítulo 5.

Aplicação de vacinas contra HPV

Prof. Suzanne Garland MDDiretora de Pesquisa Microbiológica Diretora de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas Hospital Real de MulheresMelbourne, Austrália

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02Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

• Infecções genitais por HPV são infecções comuns transmitidas sexualmente

- Tornam-se transmissíveis: dentro de poucos meses do início da atividade sexual

- O risco do tempo de vida cumulativo da infecção = 50 a 80%- A exposição do tempo de vida cumulativo ao HPV 16 e/ou HPV 18 ≈

20%1

• História natural do HPV

- A maior parte das infecções por HPV são temporárias: a maioria das mulheres jovens depuram a infecção dentro de 1 a 2 anos 2

• Prevalência do tipo de HPV

- A prevalência do HPV entre diferentes populações de mulheres varia de 2 a 44%, com prevalência geral mundial de 10,4%.

- Dependente da idade- Perfis diferentes em países diferentes 3

1 Baseman J et al. Clin Virol 2005;32:16-24. 2 Sankaranarayanan R et al. Vaccine 2008; 26: Suppl 12:M43-52. 3 de Sanjosé S et al. Lancet Inf Dis 2007;7:7 453-459.

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03 Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

Respostas do anticorpo em faixas etárias conhecidas

• As respostas do anticorpo foram utilizadas como um parâmetro para a avaliação de eficácia contra a doença cervical e/ou vaginal em: 1-3

- Mulheres jovens

- Pré-adolescentes

- Mulheres adultas

• Bases para registro 4

1 Munoz N et al. Lancet 2009;373:1949-57.2 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.3 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71.4 Skinner SR et al. Med J Aust 2008;188(4):238-242.

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• A eficácia contra a doença relacionada com a vacina contra o HPV se correlaciona com a presença de anticorpos séricos 1-4

• Os receptores mostram desenvolvimento rápido de alta titulação (muitas vezes maior que a infecção natural)

• Atualmente, nenhuma correlação identificada de proteção

• As respostas imunológicas são dependentes da idade 5,6

Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

1 Harper et al Lancet 2006:1247-55. 2 Villa LL et al Brit J of Cancer 2006;95(11):1459-66. 3 Villa LL et al. Vaccine 2006;24:4931-39. 4 Harper D et al. Gynec Oncol 2008;109(1):158.5 Block SL et al. Pediatrics 2006;118(5):2135-45.6 Pedersen C et al. J Adolesc Health 2007;40(6):564-71

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• Dependente da idade da primeira relação sexual (dependente da idade): a idade da primeira relação sexual está diminuindo em relação ao tempo em alguns países, mas esta tendência é menos pronunciada e menos frequentes que muitas vezes supostas 1

• As vacina de HPV profiláticas são licenciadas para as idades de 9 a 12 anos em muitos países.

Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

1 Wellings K et al. Lancet 2006; 368:1706-28

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• Precisa ser prática para administração da vacina

- Programas escolares

- Foco em programa de saúde do adolescente

- Programa com base no médico

• Colaboram com os programas de imunização estendida infantil (EPI) já existentes

- Aumenta a execução ao usar a infra-estrutura de vacinação já estabelecida

Seleção de faixa etária apropriada para vacinação

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07 Vacinação contra HPV em garotos?

• Estudos clínicos em garotos

- A imunogenicidade foi demonstrada com ambas as vacinas 13,14

- Os resultados preliminares estão disponíveis,e, mostram proteção contra infecção e verrugas genitais externas para a vacina quadrivalente 15

• Relação custo-benefício?

• Permitiria a desmistificação das mulheres

• Imunidade em rebanho: efeito sobre mulheres com baixa absorção da vacina

13 Reisinger KS et al. Pediatr Infect Dis J. 2007 Mar;26(3):201-9. 14 Petäjä T et al. J Adolesc Health. 2009 Jan;44(1):33-40.15 Palefsky J. Eurogin February 2010.

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08 A vacinação profilática substitui a triagem cervical?• A eficácia após três doses da vacina para aquelas

virgem dee infecção para os HPV relacionados com a vacina é próxima a 100% 16-18

• Cerca de 30% dos cânceres são provocados por HPV não relacionados a vacina

- Imunidade grandemente específica ao tipo

• Alguma proteção cruzada aos tipos de HPV filogeneticamente relacionado ao HPV 16 e ao HPV 18

16 Garland SM et al. NEJM 2007;356:1928-1943.17 FUTURE II SG. NEJM 2007;356:1915-1927.18 Paavonen J et al. Lancet 2007;369:2161-2170.

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• Algumas formas de triagem ainda são necessários

• Desafios de um programa de vacina implementada: 19

- A sensibilidade da triagem e valor previsto positivo para as lesões de alto grau serão reduzidos com a vacinação

- A carga futura de câncer sendo reduzida através da prevenção primária, os programas de triagem cervical terão uma relação custo-benefício muito menos vantajosa

- As vacinas podem ser não claras como a necessidade do exame Papanicolau

A vacinação profilática substitui a triagem cervical?

19 Cuzick et al. Vaccine 26S; 2008: K29-41.

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10 Vacinação das mulheres ativas sexualmente: o exame de DNA para HPV é obrigatório?• De um ponto de vista de saúde pública, isso não é

recomendado.

- Um exame negativo não diz se uma mulher foi infectada anteriormente

- Um teste positivo pode ser uma infecção adquirida recentemente ou uma infecção persistente

- Mais provavelmente ser negativo se for uma infecção temporária

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11 Vacinação de mulheres sexualmente ativas: mensurar os anticorpos antes da vacinação?

• Anticorpos para HPV

- O marcador fraco da infecção passada ou presente, ~60% das que são DNA-positivas para HPV apresentam uma resposta sorológica mensurável 20

- As respostas sorológicas são lentas (aquisição de 12 a 18 meses após a infecção)

- Não existem testes diagnósticos confiáveis

- Os testes precisam ser padronizados 21

20 Carter JJ et al J Infect Dis 2000, 181,1911-1919.21 Pagliusi SR, Garland SM. Molecular Markers 2007;9(32):1-14.

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12 Oportunidades para vacinação contra HPV em países com poucos recursos• Programas de vacinação para infância subsidiados

por GAVI para 72 países (final 2008/início 2009)

• Necessidade de aprovação semelhante da GAVI para as vacinas contra HPV

• Preço reduzido de vacinas contra HPV para os países mais pobres

- Planos de Desenvolvimento e Introdução Acelerados (ADIP)

- Mecanismos, como o Advanced Market Commitment (AMC)

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13 As três injeções são obrigatórias para proteção eficiente?• Dados são muito limitados sobre a prevenção de

infecção ou da doença com programa de duas doses

- Alta adesão dos participantes do estudo à programa de três doses

• Dada a natureza da vacina, é provável que três doses sejam necessárias como com HBV

• Estudos para avaliar as modificações de esquemas de vacinação atual em andamento

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14 Eficácia da vacina: necessidade de vigilância contínua• Genotipagem do HPV

- Prevalência: citologia normal, displasia/câncer cervical

- A prevalência do tipo relacionado à vacina muda?

- Proteção contra tipos não vacinais filogeneticamente relacionados?

- Substituição dos tipos de vacina contra HPV?

- Sorovigilância ao HPV

• Vigilância para verrugas genitais (mulheres e homens)

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15 Colocando todas as peças juntas: Programação da vacinação contra o HPV na Austrália

• A Austrália foi o primeiro país a executar um programa de vacina nacional financiada pelo governo

• Vacinação para garotos e garotas

• Incluído um programa de intensificação para atingir também pacientes mulheres

• O programa de triagem cervical já está em andamento

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16 O Programa Nacional Australiano de Vacinação contra HPV (1)• Novembro de 2006

- Ministério da Saúde Nacional anunciou recursos para a vacina contra HPV (Gardasil®)

• 1o. de abril de 2007

- Adicionado ao Programa de Imunização Nacional em um processo contínuo para garotas de 12 ou 13 anos via escolas

• julho de 2007 – dezembro de 2009

- Programa de intensificação de dois anos para atingir também mulheres de 12 a 26 anos de idade

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17 O Programa Nacional Australiano de Vacinação contra HPV(2)Três componentes:

• Programas escolares contínuos

1. Garotas com idade de 12 a 13 anos (primeiro ano do ensino superior / high school)

• Programa de intensificação de dois anos para 2009

2. Para atingir também garotas/mulheres adolescentes com idade de 12 a 18 anos

- Eliminação com base na escola +/- com base na comunidade

3. Jovens mulheres com idade de 18 a 26 anos

- Médicos generalistas e outros serviços com base na comunidade

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18 O Programa Nacional Australiano de Vacinação contra HPV (3) • Cobertura da vacinação (ao fim de maio de 2009)

- 5 milhões de doses da vacina distribuídas (~80%) da coorte do primeiro ano

- ~60% de cobertura da população elegível no grupo de intensificação para atingir também mulheres jovens

- Áreas rurais: 70% das faixas etárias alvo receberam a primeira dose

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19 Programa com base na comunidade: de 18 a 26 anos de idade• Dificuldade demográfica para garantir a conclusão

do esquema de vacina de 3 doses

• Estratégia de execução:

- Motivar e capacitar as mulheres jovens a proteger-se

- Apoio das clínicas de atendimento geral para executar a campanha de vacinação pró-ativa

- Campanhas de propaganda e de relações pública de alto perfil

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20 Registro Nacional de Vacinação contra HPV• Registro Nacional de Vacinação contra HPV lançado pelo

Governo Australiano (VCCR)

- Coletar informações sobre programa de vacinação

- Avaliar o impacto da vacinação sobre anormalidade cervical e taxas de câncer em relação a registros de exame Papanicolau

• Documentar doses de vacina contra HPV e datas administradas

- Avaliar a cobertura atingida por idade específica

- Entrar em contato se as doses de reforço forem necessárias

- Ligar aos registros de Triagem do exame Papanicolau

- Avaliar o impacto da vacina sobre o câncer cervical

• Fornecedores devem relatar vacinação na faixa etária de 12 a 18 anos

- Os conselhos vitorianos usando o Sistema de Imunização do Fornecedor (ImPS) para coletar os dados

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21 Lições aprendidas, orientações para o futuro e desafios• Oportunidades de ligar o Registro Nacional de

vacina contra HPV com:

- Registros de triagem de citologia cervical

- Implementação de vigilância de prevalência do genótipo HPV pré e pós vacinação

- Finalmente, registros de câncer para vigilância contínua

• Comunicação, resposta, boa vontade, etc.

• Eficácia da vacina

• Avaliação das práticas de triagem cervical

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22 Lições aprendidas, orientações para o futuro e desafios• Abordagens para a execução de programas de

vacinação contra o HPV são diferentes entre os países

• Austrália, Reino Unido, Canadá: programas de vacinação contra HPV do setor público bem sucedidas, principalmente baseadas na provisão com base na escola e amplamente cobertos por fundos do setor público para todas as adolescentes, do sexo feminino, elegíveis pela idade 1-3

• Resultou em taxas relativamente altas de cobertura de vacinação: por exemplo, a cobertura na Austrália de até 80% 2,3

1 Shefer et al. Vaccine 2008;26(Suppl 10):K68-752 Brotherton JM et al. Commun Dis Intell 2008;32:457-613 Garland SM et al. Vaccine 2008;26(Suppl 12):M80-8

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23 Desafios e orientações para o futuro

• Coorte amplamente vacinada de mulheres australianas

• Rever e repensar o Programa Nacional de Triagem Cervical (NCSP) introduzido em 1991

• NSCP atualmente recomenda a triagem de citologia cervical para todas as mulheres que nunca tiveram relações sexuais

- Início aos 18-20 anos ou 1 a 2 anos depois do início da atividade sexual

- Repetir exame Papanicolau a cada 2 anos

- A triagem termina na idade de 70 anos, se houveram 2 exames Papanicolau normais dentro dos últimos 5 anos

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Obrigado

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