universitatea de medicină şi farmacie “gr.t. popa” iaŞi

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa”

IAŞI

Dr. Gheorghe BălanDr. Gheorghe Bălan

Premize generalePremize generale

multiple complexe ierarhizarea sistematică are în vedere

consideraţii asupra:

multiple complexe ierarhizarea sistematică are în vedere

consideraţii asupra:

frecvenţei

particularităţilor caracterului invalidant al entităţii spectrului posibilităţilor şi limitelor terapeutice prognosticului obstrucţiilor maligne ale tractului

digestiv în general şi esofagului în special

frecvenţei

particularităţilor caracterului invalidant al entităţii spectrului posibilităţilor şi limitelor terapeutice prognosticului obstrucţiilor maligne ale tractului

digestiv în general şi esofagului în special

Premizeclinico-epidemiologice

Premizeclinico-epidemiologice

• Incidenţa obstrucţiilor esofagiene maligne (OEM) în populaţie – necunoscută.

• Incidenţa medie (B/F): 2.5-5/1.5-2.5/100.000 loc.

• Fenomenul alarmant al creşterii incidenţei adenocarcinomului în ultimul sfert de secol (X4)

• Semnificaţia clinică a condiţiilor obstructive maligne – acceptată unanim, particulară.

• OEM reprezintă mai mult de 15% din patologia care reclamă atitudini terapeutice paliative ; 60% CaE

• Imperformanţele nutriţionale subsecvente suplimentează frecvent severitatea tarelor fizice raportate vârstei înaintate, de predilecţie pentru OEM.

• Incidenţa obstrucţiilor esofagiene maligne (OEM) în populaţie – necunoscută.

• Incidenţa medie (B/F): 2.5-5/1.5-2.5/100.000 loc.

• Fenomenul alarmant al creşterii incidenţei adenocarcinomului în ultimul sfert de secol (X4)

• Semnificaţia clinică a condiţiilor obstructive maligne – acceptată unanim, particulară.

• OEM reprezintă mai mult de 15% din patologia care reclamă atitudini terapeutice paliative ; 60% CaE

• Imperformanţele nutriţionale subsecvente suplimentează frecvent severitatea tarelor fizice raportate vârstei înaintate, de predilecţie pentru OEM.

DE CE ?DE CE ?

Premize terapeuticePremize terapeutice

• Standardul rezecţional – adesea impracticabil.

• Terapia suportivă şi simptomatică, chimio şi radioterapia – obişnuit ineficiente.

• Dilataţiile endoscopice iterative – asociate cu un risc crescut perforativ.

• Morbiditatea şi mortalitatea procedurilor paliative chirurgicale, deopotrivă importante (gastrojejunostomia – rată de mortalitatea de peste 10%).

• Standardul rezecţional – adesea impracticabil.

• Terapia suportivă şi simptomatică, chimio şi radioterapia – obişnuit ineficiente.

• Dilataţiile endoscopice iterative – asociate cu un risc crescut perforativ.

• Morbiditatea şi mortalitatea procedurilor paliative chirurgicale, deopotrivă importante (gastrojejunostomia – rată de mortalitatea de peste 10%).

Premize terapeuticePremize terapeutice

• Prognosticul OEM, general defavorabil (supravieţuirea la 5 ani, numai 5% în cancerul esofagogastric).

• Impunerea corolară a terapiei

paliative nechirurgicale.

• Prognosticul OEM, general defavorabil (supravieţuirea la 5 ani, numai 5% în cancerul esofagogastric).

• Impunerea corolară a terapiei

paliative nechirurgicale.

LA CINE ?LA CINE ?

• Inoperabilitate lezională / operabilitate cu risc vital iancceptabil.

- extensie (CT, Eco-Endo etc.)

- comorbidităţi cu risc vital intrinsec

sever

• Inoperabilitate lezională / operabilitate cu risc vital iancceptabil.

- extensie (CT, Eco-Endo etc.)

- comorbidităţi cu risc vital intrinsec

sever

Obiective terapeuticeîn paliaţia nechirurgicală

Obiective terapeuticeîn paliaţia nechirurgicală

Principal: asigurarea unui profil luminal efectiv

permisiv.

Principal: asigurarea unui profil luminal efectiv

permisiv. Conexe:

prevenirea complicaţiilor remiterea manifestărilor dureroase echilibrarea nutriţională limitarea duratei de spitalizare şi

costurilor aferente.

Conexe: prevenirea complicaţiilor remiterea manifestărilor dureroase echilibrarea nutriţională limitarea duratei de spitalizare şi

costurilor aferente.

Resurse în paliația nechirurgicală

• Laser terapia endoluminală (Nd YAG)• Terapia fotodinamică (PDT)• Electrocoagularea bipolară/argon beam• Necroza tumorală cu etanol• Brachyterapia endoluminală• Radioterapia externă/chimioterapia

adjuvantă• Abordarea multimodală

Tehnica paliativă idealăTehnica paliativă ideală

rapidă minimum invazivă şi sigură maximă eficienţă temporală ieftină durată redusă a spitalizării

rapidă minimum invazivă şi sigură maximă eficienţă temporală ieftină durată redusă a spitalizării

ENDOPROTEZAREAENDOPROTEZAREA

CÂND ?CÂND ?

Domenii de aplicabilitateDomenii de aplicabilitate

Definite de accesibilitatea endoscopică.

Extensie raportată continuei ameliorări tehnologice a instrumentarului.

Definite de accesibilitatea endoscopică.

Extensie raportată continuei ameliorări tehnologice a instrumentarului.

Endoprotezareapaliativă esofagiană

Endoprotezareapaliativă esofagiană

Indicaţii :

Obstrucţii ineficient dilatabile.

Dificultăţi în dilatare (pentru pacient sau medic).

Frecvenţa inacceptabilă a nevoii de dilatare.

Obstrucţii maligne cu fistulizare esobronşică.

Indicaţii :

Obstrucţii ineficient dilatabile.

Dificultăţi în dilatare (pentru pacient sau medic).

Frecvenţa inacceptabilă a nevoii de dilatare.

Obstrucţii maligne cu fistulizare esobronşică.

Endoprotezareapaliativă esofagiană

Endoprotezareapaliativă esofagiană

Contraindicaţii :

În cvasitotalitate relative:În cvasitotalitate relative: obstrucţii la sub 2 cm de SES

speranţa de viaţă minimă

pacient nemotivat sau incooperant

circumstanţe care nu permit ameliorarea calităţii vieţii (MTS)

lumen incompatibil cu inserţia firului-ghid

risc major de migrare protetică (dezvoltări necircumferenţiale)

dezvoltări amplu necrotice, fără garanţii de fixare

sângerări profuze

angulări luminale sever retentive, sau multiple.

Contraindicaţii :

În cvasitotalitate relative:În cvasitotalitate relative: obstrucţii la sub 2 cm de SES

speranţa de viaţă minimă

pacient nemotivat sau incooperant

circumstanţe care nu permit ameliorarea calităţii vieţii (MTS)

lumen incompatibil cu inserţia firului-ghid

risc major de migrare protetică (dezvoltări necircumferenţiale)

dezvoltări amplu necrotice, fără garanţii de fixare

sângerări profuze

angulări luminale sever retentive, sau multiple.

CUM ?CUM ?

Dotări standardDotări standard

Instrumentar endoscopic adecvat

Unitate fluoroscopică cu circuit

televizat

Instrumentar endoscopic adecvat

Unitate fluoroscopică cu circuit

televizat

EchipamenteEchipamente

Echipament pentru dilatare:

largă diversitate

usuale:

Echipament pentru dilatare:

largă diversitate

usuale: model Savary-Gilliard.

model Eder-Puestow.

dilatatoare-balon.

EchipamenteEchipamenteEchipament

pentru

dilatare

Echipament

pentru

dilatare

model Eder-Puestow

dilatatoare-balon

model Savary-Gilliard

EchipamenteEchipamente

Echipament pentru protezare: Proteze plastice non-expandabile

Stent-uri metalice auto-expandabile Stent-uri nemetalice auto-expandabile Stent-uri bioabsorbabile

Echipament pentru protezare: Proteze plastice non-expandabile

Stent-uri metalice auto-expandabile Stent-uri nemetalice auto-expandabile Stent-uri bioabsorbabile

manufacturate comerciale proteze pentru fistule

Dezavantaje ale protezelor plastice:

- risc perforativ

- risc de migrare

EchipamenteEchipamente

Proteze plastice non-expandabile manufacturate Proteze plastice non-expandabile manufacturate

polyvinyl (Ø:15,7/12,5 mm; lungimi adaptate); prelucrare în ulei

mineral 100°C, 30-60 sec

prepararea extremităţilor (profil ocluziv extern şi antimigrator)

repere radioopace,

elemente de armare

inserate

anexe apozabile fistulo-ocluzive

Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:

EchipamenteEchipamente

Proteze plastice non-expandabile comerciale Proteze plastice non-expandabile comerciale

tip WILSON-COOK (a)

(silicon armat – spirală metalică; Ø:16/12 mm; 4,4-16,4 cm)

tip KEYMED-ATKINSON (b)

(cauciuc siliconat, armătură nylon, Ø:14-16/11-11,7 mm; 14-19 cm)

tip ESKA-BUESS (c)

(silicon armat metalic) tip MEDOC-CELESTINE (d)

(latex, armătură nylon; Ø:15/12 mm; 12.5, 15, 21 cm; profil extern distal colababil); deteriorabile structural (HCl, bilă, expunere la radiaţii)

Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:

a b c d

EchipamenteEchipamente

Proteze pentru fistule Proteze pentru fistule

tip WILSON-COOK

(segment extern ocluziv, spongios sau gonflabil, Ø:4,0 cm; vacuumabil preinserţie)

tip ESKA-BUESS

Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:

EchipamenteEchipamente

Stent-uri metalice auto-expandabileWALLSTENTUL (Medivent SA)

textură monofilară metalică, pliabilă, autoexpandabilă, flexibilă în ax longitudinal

Stent-uri metalice auto-expandabileWALLSTENTUL (Medivent SA)

textură monofilară metalică, pliabilă, autoexpandabilă, flexibilă în ax longitudinal

formă compresibilă, Ø:18 Fr; membrană invaginată

inserţie asistată hidraulic la 3,5-4,0 atm. precauţii de selecţie dimensională

(scurtare cu 1/3 l la expansiune). calibru de expansiune: 60 Fr, l: 53, 88,

106cm. membrană siliconată externă

Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:

EchipamenteEchipamente

Stent-uri metalice auto-expandabileSTENTUL AUTO-EXPANDABIL GIANTURCO-RÖSCH – textură metalică monofilară, modul cilindric

STENTUL EXPANDABIL ULTRAFLEX (Elastalloy)

Stent-uri metalice auto-expandabileSTENTUL AUTO-EXPANDABIL GIANTURCO-RÖSCH – textură metalică monofilară, modul cilindric

STENTUL EXPANDABIL ULTRAFLEX (Elastalloy)

Ø intern : 18 mm, l=2,0 cm consistentă structurală interconectabilitate

Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:

construcţie monostrat din fir elastic incorporat în gelatină

EchipamenteEchipamente

Stent-uri metalice auto-expandabile

STENTUL EDEN PRAIRIE (NITINOL COIL)

STENTURI PROTOTIP EXPANDABILE (SILICON ŞI URETAN PROTEJATE)

Stent-uri metalice auto-expandabile

STENTUL EDEN PRAIRIE (NITINOL COIL)

STENTURI PROTOTIP EXPANDABILE (SILICON ŞI URETAN PROTEJATE)

Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:

EchipamenteEchipamente

Stent-uri expandabile nemetalice

STENTURI POLYFLEX (Rüsch Inc., Kernen) poliester siliconat

STENTURI BIODEGRADABILE (BIOABSORBABILE) polimeri de acid lactic (poly-L-lactide) sau glycoic

Stent-uri expandabile nemetalice

STENTURI POLYFLEX (Rüsch Inc., Kernen) poliester siliconat

STENTURI BIODEGRADABILE (BIOABSORBABILE) polimeri de acid lactic (poly-L-lactide) sau glycoic

Echipament pentru protezare:Echipament pentru protezare:

moderat flexibile cost redus

EchipamenteEchipamente

Divers Principial diferit pentru tipurile non-/expandabile

(A/B)

Endoscop de calibru redus Dilatator EDER-PUESTOW Dilatator SAVARY-GILLIARD Dispozitive special destinate: WILSON-COOK,

KEYMED, CELESTIN, DUMON-GILLIARD, AMSTERDAM

Fire-ghid 0.035-0,038 inch (0.96 mm) Sisteme unistep:

Divers Principial diferit pentru tipurile non-/expandabile

(A/B)

Endoscop de calibru redus Dilatator EDER-PUESTOW Dilatator SAVARY-GILLIARD Dispozitive special destinate: WILSON-COOK,

KEYMED, CELESTIN, DUMON-GILLIARD, AMSTERDAM

Fire-ghid 0.035-0,038 inch (0.96 mm) Sisteme unistep:

Instrumentar pentru insertie:Instrumentar pentru insertie:

AA

BB

8 Fr (wallstent)24 Fr (ultraplex)18-10 Fr (Gianturco)

EchipamenteEchipamente

Instrumentar pentru inserţie :Instrumentar pentru inserţie :

Pregătirea bolnavului Pregătirea bolnavului

Evaluare completă obligatorie (disfuncţii cardio-pulmonare, cifoscolioza, intervenţii chirurgicale anterioare, afecţiuni hematologice).

Informarea bolnavului şi familiei.

Evaluarea stenozei (situaţie, lungime, calibru).

Asigurarea condiţiilor de evacuare eso-gastrică (inclusiv circuit de aspiraţie).

Evaluare completă obligatorie (disfuncţii cardio-pulmonare, cifoscolioza, intervenţii chirurgicale anterioare, afecţiuni hematologice).

Informarea bolnavului şi familiei.

Evaluarea stenozei (situaţie, lungime, calibru).

Asigurarea condiţiilor de evacuare eso-gastrică (inclusiv circuit de aspiraţie).

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

Dilatare precedentă pe fir-

ghid (dilatatoare

termoplastice – Savary, Eder-

Puestow, KeyMed, balon TTS,

Rigiflex); adesea repetată în

etape pe durata a 5-10 zile;

eficienţa dependentă de

lungime şi profil luminal.

Dilatare precedentă pe fir-

ghid (dilatatoare

termoplastice – Savary, Eder-

Puestow, KeyMed, balon TTS,

Rigiflex); adesea repetată în

etape pe durata a 5-10 zile;

eficienţa dependentă de

lungime şi profil luminal.

A. PROTEZE NON-EXPANDABILEA. PROTEZE NON-EXPANDABILE

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

Inserţia protezelor - preparative: Inserţia protezelor - preparative:

A. PROTEZE NON-EXPANDABILEA. PROTEZE NON-EXPANDABILE

Evaluare endoscopică a stenozei după dilatare. Selecţia tipo-dimensiunii protezei. Marcarea tubului pusher. Asigurarea fiabilităţii ansamblului instrumentar de

inserţie. Sedarea bolnavului:- Petidină - Diazepam

- Droperidol – Fentanyl- anestezia generală, alternativă

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

Inserţia protezelor - execuţie: Inserţia protezelor - execuţie:

A. PROTEZE NON-EXPANDABILEA. PROTEZE NON-EXPANDABILE

Plasarea protezei prin glisare pe instrumentarul de suport ghidat pe fir sub control Rx.

Asigurarea poziţionării (pusherul se extrage la final).

Reevaluarea endoscopică a poziţionării

Repoziţionarea – posibilă utilitateMijloace :

forceps corpi străini ansă polipectomie fire de ancorare (alternativă)

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

Precauţii maxime în selecţia tipo-dimensiunii şi marcarea anatomică.

Evaluarea poziţionării în etape:

Monitorizare imperativă (risc superior al perforaţiilor).

Informare detaliată cu referire la spectrul alimentar (incidente obstructive tranzitorii frecvente)

Precauţii maxime în selecţia tipo-dimensiunii şi marcarea anatomică.

Evaluarea poziţionării în etape:

Monitorizare imperativă (risc superior al perforaţiilor).

Informare detaliată cu referire la spectrul alimentar (incidente obstructive tranzitorii frecvente)

A. PROTEZE EXPANDABILE - PARTICULARITĂŢI:A. PROTEZE EXPANDABILE - PARTICULARITĂŢI:

contrast iso-osmolar hidrosolubil barium

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

A. PROTEZE EXPANDABILE - inserţie:A. PROTEZE EXPANDABILE - inserţie:

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

Perforaţia (radioterapia, angularea);

- emfizem

subcutanat,

- pneumomediastin,

- aer subdiafragmatic,

- reacţie pleurală,

- contrast mediastinal.

Perforaţia (radioterapia, angularea);

- emfizem

subcutanat,

- pneumomediastin,

- aer subdiafragmatic,

- reacţie pleurală,

- contrast mediastinal.

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

Dislocarea Dislocarea

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

Obstrucţia tumorală de extindere

Obstrucţia tumorală de extindere

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

Esofagita de reflux cu evoluţie

stenozantă

Esofagita de reflux cu evoluţie

stenozantă

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

Tehnica endoprotezăriiTehnica endoprotezării

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII Obstrucţia alimentară Necroza preso-traumatică

Endoprotezarea esofagianăEndoprotezarea esofagiană

Remiterea acceptabilă a disfagiei. Ameliorarea nutriţională. Securitate a complicaţiilor pulmonare (fistule). Bolnav independent de spitalizare. Creşterea duratei de supravieţuire şi calităţii

vieţii. Oferă rezerve temporale de operare terapeutică

alternativă, nechirurgicală, neoadjuvantă. Complicaţii posibile, adesea redutabile.

Remiterea acceptabilă a disfagiei. Ameliorarea nutriţională. Securitate a complicaţiilor pulmonare (fistule). Bolnav independent de spitalizare. Creşterea duratei de supravieţuire şi calităţii

vieţii. Oferă rezerve temporale de operare terapeutică

alternativă, nechirurgicală, neoadjuvantă. Complicaţii posibile, adesea redutabile.

REZULTATEREZULTATE