unngÅ feil i ekg- opptaket feil innstilt ekg-apparat ekg

11.01.2021

1

EKG - et nyttig verktøynår det brukes riktig

«takst 707 innebærer både taking og tyding.

Hvordan unngå feiltolkninger?».

Knut Gjesdal, Oslo 19.1.2021

MÅLSETTINGER

UNNGÅ FEIL I EKG- OPPTAKET

• Feil innstilt EKG-apparat

• Feilplasserte elektroder

• Forbyttede

• Bruk av trunkus i stedet for ekstremitetene

• Feil høydenivå for prekordialene

UNNGÅ FEILTOLKNINGER

• Komputerens tolkeprogram

• De vanligste og viktigste diagnosene

• Finn et system for second opinion

«Det moderne menneskets lykke er mer truet av et feiltolket EKG enn av atombomben».

Bernhard LownGjesdal 2021

10 elektroder

MÅ PLASSERES RIKTIG

• Under clavicula:

«0. intercostalrom»

• 2. intercostalrom nedad

for Ludwigs vinkel

(angulus Ludovici)

• V4 midt på krageben

• V3 mellom 2 og 4

• V5 fremre aksillelinje

• V6 midtre aksillelinje

• Obs ved hengebryst: riktig

plassering NÅR EKG TAS

knekken

Gjesdal 2021

På linje

Korrekt tatt Ett icr for høyt

v

Gjesdal 2021

Elektroder på kroppen?

• Aksene dreies mer loddrett, ev. mot høyre

V. arm v. clavicula har forstyrrer mest

• spor etter nedreveggs infarkt forsvant hos 50%

– Farrell RM et al. J Electrocardiol 2008;41:536

• 36 % av normale EKG ble unormale ved

truncusplasserte avledninger

– Jowett NI et al. Postgrad Med J 2005;81:122

Gjesdal 2021

Elektroder på kroppen?

• Aksene dreies mer loddrett, ev. mot høyre

V. arm v. clavicula har forstyrrer mest

• spor etter nedreveggs infarkt forsvant hos 50%

– Farrell RM et al. J Electrocardiol 2008;41:536

• 36 % av normale EKG ble unormale ved

truncusplasserte avledninger

– Jowett NI et al. Postgrad Med J 2005;81:122

Distalt på ekstremitetene perfektProksimalt OK (men litt mer muskelstøy)

Svart (jord) hvor som helst

Gjesdal 2021

11.01.2021

2

Ikke bruk 35 hertz

muskelstøyfilter ved hvile-EKG

20150,05-150 Hz

2017

0,05-35 Hz

Gjesdal 2021

Vektor viser størrelse og retning

(og dermed hvor impulsen kommer fra)

her sett fra bena: aVF

Fra sinusknuten, HA

Fra lavt i atriet

«Ektopisk», fra høyt i

HA

Ingen synlig P

Gjesdal 2021

Cabrera’s kunstgrep ordner avledningene(«snu» aVR)

I aVL

II

aVF

III

aVRI

II

III

aVR

aVL

aVF

Gjesdal 2021

Cabrera’s kunstgrep ordner avledningene(«snu» aVR)

-aVR

I

aVL

IIaVF

III

aVRI

II

III

aVR

aVL

aVF

aVL

I

-aVR

II

aVF

III

Gjesdal 2021

Presentasjon

50 mm/s, 10 mm/mV, ikke

muskelstøyfilter, 2 x 6 kanaler

Gjesdal 2021

KVALITETSSIKRINGSjekk først I og II

-aVR

I

aVL

IIaVF

III

aVL

I

-aVR

II

aVF

III

Gjesdal 2021

P+

QRS+

T+

11.01.2021

3

jevn R-utvikling i begge plan

KVALITETSSIKRING

Gjesdal 2021

Nå er du kommet langt

De aller fleste normale EKG er

sannsynliggjort

Det gjenstår å lete etter

sykdomstegn

Wellens. JACC 2004;44:1155

H

V

Gjesdal 2021

V grenblokk kan

1. skyldes

hjertesvikt

2. føre til hjertesvikt

3. ødelegge videre

EKG-tolkning

Grenblokk gir brede QRS

SJEKK v1 og v6

V1 V6

Er det patologisk Q-takk?

Bred q-takk

Sikker patologi: > 40 ms

Mulig patologi: > 30 ms

Dyp q-takk

> 25 % av R

Infarktdiagnose krever patologiske Q i

minst to nabo-avledninger

50 mm/s

1 mm = 20 ms

Gjesdal 2021

V

Er det ST-løft/senkning?Deler av hjertet er i elektrisk utakt

Gjesdal 2021

• Konstant?• Noe er galt

• Nyoppstått?• Obs infarkt

• Forbigående?• Angina?

Er T-bølgen snudd i forhold til QRS?

(forstyrret repolarisering, diskordans)

• Minst 2 nabo-avledninger

• Noe er galt:• Grenblokk

• Gml infarkt

• Hypertrofi

• Hjertesvikt

• Takykardi

• Preeksitasjon

• mm

Gjesdal 2021

11.01.2021

4

Gjesdal 2021

Gammelt anteroseptalt infarkt?Nei, for høyt plasserte prekordialer

Sinus 67/min. Normale intervaller. V1 og V2 har QS-mønster, dvs viser gjennomgått anteroseptalt

infarkt. Det er likevel mindre sannsynlig fordi

1. V1 er lik aVR. Det er et nokså sikkert tegn på feilplassert elektrode

(1 ev 2 interkostalrom for høyt).

2. 35 hertz muskelstøyfilter er brukt: det klipper ned og deformerer QRS,

og brukes ikke ved hvile-EKG

Gjesdal 2021

Gjesdal 2021

Men:

Veltrente, spesielt unge menn, kan ha

svære QRS-utslag (atlethjerte)

Sokolow-Lyon >35 mm

VENSTRE VENTRIKKELHYPERTROFI

VVH

VVH når

sum R i aVL

+ S i v3

20mm+ (♀)

28mm+ (♂)

Cornells VVH

Gjesdal 2021

Muskelstøyfilteret klipper ned QRS

Forandringer ved patologisk hypertrofi:

langsommere myokardledning

• Betennelse og fibrose gir dårlig

ledning

• Tykkere myokard krever mer tid

1. QRS-bredden øker, mest i V5-

V6 (>90 ms)

2. Ventrikkel aktiveringstid VAT

øker (50ms+ i V5-V6)

3. ST-vektor >0,5 mm

(lov over septum)

4. Økt QRS-T-vinkel (diskordans,

T-bølgeinversjon)QRS 0,10-0,12

Gjesdal 2021 Gjesdal 2021

Rutinekontroll ved diabetesGML FORVEGGSINFARKT

Patologiske

q-takker

Fragmenterte

QRS

11.01.2021

5

ATRIEFLIMMER

• Mangler tydelige P-bølger

• Kaotisk atrieaktivitet

• Uregelmessig ventrikkelrytme

Gjesdal 2021

• Screening: puls hos de med

forhøyet CHA2DS2 -VASc

• EKG-diagnosen som regel lett

Maskintolkning upålitelig

• Frekvens?

• Hvile

• Anstrengelse

• Rytme- eller frekvenskontroll?

• Antikoagulering?

Ikke atrieflimmer

Gjesdal 2021

støysignal

Supraventrikulære ekstrasystoler

Gjesdal 2021

Pasienten med hjertesvikt

• Tung pust, lite ork

• Lungestuvning

• Væske i kroppen

• Hovne ben, ascites

• HalsvenestuvningBlodtrykk

• For høyt

• For lavt

• Puls

• For rask

• For langsom

• Ujevn

• Ev blå lepper

• EKG er sjelden

helt normalt

• NTproBNP er

forhøyet

• Ekkokardiografi

viser nesten

alltid et unormalt

bilde

Gjesdal 2021

90-årig dame med «uberettiget takykardi»

sliten ved anstrengelse

Gjesdal 2021

Ventrikulære ekstrasystoler VES

Normale sinusslag + VES i

bigemini

• Forsvinner de ved

anstrengelse?

• 20 knebøy

• 24t EKG

• Er de uttrykk for

hjertesvikt?

• Kan de føre til

hjertesvikt?

• >5000/døgn kan det

• 1 VES PÅ 10s

tilsvarer 8640/dg

Gjesdal 2021

11.01.2021

6

«LETT, USPESIFIKK

PATOLOGI»

• AV-blokk grad I (PQ 0,22-0,24)

assosiert med AF og økt

dødelighet

• Venstre aksedeviasjon (< -30o),

fremre v hemiblokk (< -45o)

assosiert med hypertrofi

• Flate/lett inverterte T-bølger

som enefunn

assosiert med økt dødelighet

• Lett intraventrikulært

ledningshinder /QRS 0,10-0,12)

assosiert med økt dødelighet

• Små utslag (alle < 5 mm) i

standardavledningene

uten betydning?

1. Puls > 80/min

2. PQ >0,22

3. QRS >0,11

4. VVH (S-L)

5. Diskordante T-bølger• 6830 finner

• 1978- 24+ år

• Obduksjoner

• Levende/døde

• ValideringskohorteArrtu Holkeri et al. Eur Heart J 2020;106:427

Synkope (sittende) x 2-3 + dyspnoe

P P P P P

Gjesdal 2021

AV-blokk II, h grenblokk, gml nedreveggsinfarkt

20 år gammel kvinne med

gjentatte synkoper

Innlagt Ullevål avd IX 1958

Hos Fred Lange-Nielsen

QT = 0,70

QTc = 0,64

Gjesdal 2021

50 mm/mV

54/min

Familiær lang QT-tid-syndrom – fare for plutselig død

Tidlig repolarisering

(høy ST-avgang)

Hos unge spreke, menn

ATLET-EKG

• Sinusbradykardi

• AV-blokk

• Store QRS-utslag

• Litt økt QRS-bredde

• (Afrikansk avstamning)

• Ved tvil: eksperttolkes

Gjesdal 2021

• Blodtrykkspasienter

• intensivere behandlingen hvis v. ventrikkelhypertrofi

• Risikopasienter for hjerteinfarkt (især diabetikere)

• sekundærprofylakse

• Palpitasjoner eller oppdaget ujevn puls

• ekstrasystoler gir ofte bekymret pasient. VES er ikke bra

• atrieflimmer og flutter:

• ev. antikoagulere,

• pulsen må ikke være for rask ved anstrengelse

• Synkope

• vurdere blokk mht medikasjon og pacemaker

• mulighet for annen kardial synkope? – QT?

• Bilyd

• henvise hvis kraftig bilyd eller v. ventrikkelhypertrofi

• Brystsmerter, dyspnoe, mistanke om hjertesvikt

• Alle nye pasienter –basis-EKG????

INDIKASJONER for EKG

hos allmennlegen

Gjesdal 2021

Ekg-kurs (gratis på nett – kontinuerlig oppdatering)

Universitetet i Oslo

For legestudenter, interesserte allmennleger og LIS

http://meddev.uio.no/elaring/fag/hjertesykdommer/index.sht

ml

For sykepleiere

https://oslo-universitetssykehus.no/arrangementer/kurs-i-

ekg-for-sykepleiere

Gjesdal 2021