uykuda solunum bozukluklarinda cerrahİ tedavİnİn yerİ
Post on 18-Mar-2016
66 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
yusufk@gazi.edu.tr
UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARINDA
CERRAHİ TEDAVİNİN YERİ
Prof.Dr. Yusuf K. KEMALOĞLUGazi Ün. Tıp Fak. KBB Hast. AD, Ankara
http://w3.gazi.edu.tr/web/yusufk/http://www.kbb.gazi.edu.tr
yusufk@gazi.edu.tr
Uykuda Solunum Bozuklukları Uyku sırasında solunum düzenindeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolarUyku sırasında solunum düzenindeki değişikliklere bağlı olarak gelişen ve morbidite ve mortalitenin artmasına yol açan klinik tablolar
Horlama Obstruktif uyku apnesi sendromu Üst solunum yolu rezistansı sendromu Obesite hipoventilasyon sendromu Overlap sendromu Santral uyku apnesi Kompleks apne sendromu
ÜSY
yusufk@gazi.edu.tr
(-)(-)
(-)
Kas tonusunda azalma ÜSY’da rezistansı arttıran hastalık /
anomaliler ÜSY mukoza kalitesini bozan hastalıklar
yusufk@gazi.edu.tr
Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu
NORMALNORMALHORLAYANHORLAYAN
APNEİKAPNEİK
ön
arka
yusufk@gazi.edu.tryusufk@gazi.edu.tr
Uykuda Solunum Bozukluklarında Üst Solunum Yolu
ön
arka
Yumuşak damak -
Uvula
Tonsil
Dil Kökü
yusufk@gazi.edu.tr
OUAS’de KBB Muayenesi
1. ÜSY’de rezistans artışı yapan yer(ler)
2. Kollabe olan bölge(ler)
(-)(-)
(-)
yusufk@gazi.edu.tr
ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal
iskelet
- Konka hipertrofisi - Septum deviasyonu
- Pnom. orta konka
- Sinuzit ve diğer kronik nazal mukozal hastalıklar
(kronik rinitler)
yusufk@gazi.edu.tr
ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal
iskelet
- Adenoid vegetasyon
- Adenoidit/nazofarenjit- Nazofarenks tümörleri
çocuklarda
Öykü:
Muayene:
İnceleme:- Lat. sefalometrik grafi
yusufk@gazi.edu.tr
Oklüzyon
yusufk@gazi.edu.tr
Mallanpati İndeksi
+ Tonsil
++ Tonsil üst kısmı
+++ Yumuşak damak
++++ Sert damak
Lateral faringeal band ve tonsil kollapsı
yusufk@gazi.edu.tr
Fleksible endoskopi Ayakta
Yatarak
- Spontan nazal solunum
- Müller manevrası
- Esbach manevrası
Avantaj:MaliyetTekrarlanabilirlilikCerrahi için olgu seçimine yardımcı olurDezavantaj:
* Doğal uykudan farklı * Müller manevrası ile değerlendirme sırasında hasta uyumsuzluğu sonucu etkileyebilir
yusufk@gazi.edu.tr
yusufk@gazi.edu.tr
YD-Uvula kollapsı+
++
+++
++++
yusufk@gazi.edu.tr
Pasif Müller+
++
+++Tonsil – LFB kollapsı
++++
yusufk@gazi.edu.tr
ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal
iskelet
Palatin tonsil hipertrofisi Makroglossi Yağ dokusu artışı Lateral farengiyal band
hipertrofisi ve kollapsıY. damak - uvula hipertrofisiKr. Farenjite bağlı mukozal
değişiklikler
yusufk@gazi.edu.tr
ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal
iskelet
Lingual tonsil hipertrofisiDil kökünde yağ dokusu
artışı Palatin tonsil hipertrofisi Lateral farengiyal band
hipertrofisiGER Kr. Farenjite bağlı mukozal değişiklikler
yusufk@gazi.edu.tr
Dil kökü kollapsı+
++
+++
++++
yusufk@gazi.edu.tr
+
++++
yusufk@gazi.edu.tr
- KFI değerlendirmesi
- Posterior faringeyal hava yolu:
- Yumşak damak-uvula
- Dil kökü
- YD-Uv boyutları- Dil – DK boyutları
- Hyoid pozisyonu
Lateral Sefalometrik Grafi
yusufk@gazi.edu.tr
ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal
iskelet
Larenks paralizisi Floppy epiglotParsiyel larenjektomili hastalar GER (Aspirasyon ve yutma problemi olan hemipleji hastaları)
yusufk@gazi.edu.tr
yusufk@gazi.edu.tr
ÜSY’de Rezistans Artışı Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal
iskelet
Mandibular retrogeni Mikrognati Maksiller retrogeni Kafa tabanı anomalileri Multiple KFİ anomalileri (kraniyofasiyal disharmoni) Dolikosefalik yüz yapısı Hyoid kemiğin aşağıda yerleşmiş olması
yusufk@gazi.edu.tr
- KFI değerlendirmesi
- Posterior faringeyal hava yolu:
- Yumşak damak-uvula
- Dil kökü
- YD-Uv boyutları- Dil – DK boyutları
- Hyoid pozisyonu
Lateral Sefalometrik Grafi
yusufk@gazi.edu.tr
OUAS’de ÜSY Bulguları Burun Nazofarenks Orofarenks Hipofarenks Larenks Kraniyofasiyal
iskelet
OUAS’de Klinik Değerlendirme Öykü
GİUM Eşlik eden hastalıklar ve alışkanlıklar Olası komplikasyonlar
Fizik MuayeneSistemik Muayene
Alt solunum yolları ve akciğer KBB Muayenesi
Polisomnografi Tedavi alternatiflerinin belirlenmesi
yusufk@gazi.edu.tr
yusufk@gazi.edu.tr
SemptomlarMajör Semptomlar Kardiyopulmoner Semptomlar
Horlama Uykuda boğulma hissi
Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı
Gündüz aşırı uyku hali Noktürnal aritmiler
HİPERTANSİYON
Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer SemptomlarUyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu
Yetersiz ve bölünmüş uyku Uyanınca boğaz ağrısı
İnsomnia Salya akma
Karar verme yeteneğinde azalma Gece terlemesi
Hafıza zayıflaması, unutkanlık Noktürnal öksürük
Karakter ve kişilik değişiklikleri Noktüri, enürezis
Çevreye uyum güçlüğü Libido azalması, empotans
Depresyon, anksiyete, psikoz
Uykuda anormal motor aktivite
Ağız solunumu
***
yusufk@gazi.edu.tr
Burun
Nazofarenks
Orofarenks
Hipofarenks
Larenks
Kraniyofasiyal
iskelet
YD-Uvula kollapsıLFB kollapsıDil Kökü kollapsı
OSAS tanısı
Ciddiyeti
KBB
?POLİSOMNOGRAFİ
Horlama, tanıklı apne, GİUM, obesite ….
yusufk@gazi.edu.tr
OUAS’nin Derecesi AHİ <5AHİ <5 Basit HorlamaBasit Horlama AHİAHİ 5-15 5-15 Hafif OSASHafif OSAS AHİAHİ 16-30 16-30 Orta OSASOrta OSAS AHİ >30AHİ >30 Ağır OSASAğır OSAS
AHI: Bir saatlik uyku sırasında oluşan apne ve hipopnelerin sayısı
yusufk@gazi.edu.tr
Burun
Nazofarenks
Orofarenks
Hipofarenks
Larenks
Kraniyofasiyal
iskelet
YD-Uvula kollapsıLFB kollapsıDil Kökü kollapsı
Tedavi
* Genel önlemler
* Cerrahi
* Ağız içi cihaz
* CPAP/BPAP
KBB
PSG
yusufk@gazi.edu.tr
Horlama ve OUAS Tedavisi
Genel önlemlerRisk faktörlerinin azaltılmasıRisk faktörlerinin azaltılmasıEşlik eden hastalıkların tedavisiEşlik eden hastalıkların tedavisi (Kazalardan korunma)(Kazalardan korunma)
yusufk@gazi.edu.tr
Risk Faktörlerinin Azaltılması Kilo verme Alkol – ilaç alışkanlığının önlenmesi Yatış pozisyonu Akşam yemeğini azaltma – gece yemeğini
bırakma Sigarayı bırakma Uyku hijyeni Nazal-paranazal hastalıkların tedavisi GER tedavisi Hipotiroidi (ve akromegali)’nin tedavisi
yusufk@gazi.edu.tr
OUAS’da cerrahi: ÜSY rezistansını azaltsın ÜSY’nin çökme yeteneğini azaltsın /
ÜSY çeperlerinin negatif insp. basınca dayanıklılığını arttırsın
Horlamayı önlesin
?
yusufk@gazi.edu.tr
YD-Uv-Tonsil UPPP
m-UPPP Tonsillektomi CAPSO UPF RF Somnoplasti
Obstruktif Uyku Apne Sendromunda Obstruktif Segmenti Belirlemeye Yönelik Klinik ve Radyolojik Değerlendirme
Dil Kökü TGM THF Dil kökü RF Rezeksiyon amel. Hyoepiglotopeksi Lazer median gloss.
LFB Maxillo-
mandibuler ilerletme
Trakeostomi
yusufk@gazi.edu.tr
Burun ve Paranazal Sinüz Hastalıklarının Tedavisi Medikal Tedavi Cerrahi tedavi
Alt konka hipertrofisi Alt konka RF uygulamaları
S. DeviasyonuSinuzitBüllöz orta konka
yusufk@gazi.edu.tr
RF Somnoplasti (+ RF tonsil
abl./tonsillektomi)
CPAP/BPAP
mUPPP
mUPPP + CPAP/BPAP
RF Somnoplasti (+ RF tonsil
abl./tonsillektomi)
CPAP/BPAPMaxillomandibular
ilerletme
AHI < 15
AHI > 15
yusufk@gazi.edu.tr
AHI < 15
AHI > 15
RF Somnoplasti (+ RF tonsil
abl./tonsillektomi)
CPAP/BPAP
mUPPP
mUPPP + CPAP/BPAP
RF Somnoplasti (+ RF tonsil
abl./tonsillektomi)
CPAP/BPAPMaxillomandibular
ilerletme
+ Dil kökü
AİC
Dil kökü RF
TGM+THF(+RF)
AİC
TGM+THF(+RF)
Reszeks.
AİC
Dil kökü RF
AİCAHI < 15
AHI > 15
yusufk@gazi.edu.tr
Uvulopalatofaringoplasti
yusufk@gazi.edu.tr
Uvulopalatofaringoplasti
yusufk@gazi.edu.tr
Ses kalitesinde kalıcı değişiklikler Ağız kuruluğu Tad duyusu kaybı Kr. Farenjit arazlarında artış Velofarengiyal yetmezlik Nazofarengiyal stenoz ve britler Obesite ve alkol nüks olasılığını arttırır. OUAS morbiditesine olumlu etkisi
ispatlanamamıştır. CPAP kullanımını olumsuz etkiler.
UPP’nin dezavantajları
yusufk@gazi.edu.tr
Modifiye UPPP
UPPP
tonsillektomiLazer veya koter ile yapılması histopatolojik değişiklikler ve
kalıcı klinik sonuç bakımından fark yaratmamaktadır;
yusufk@gazi.edu.tr
AHI < 15
AHI > 15
RF Somnoplasti (+ RF tonsil
abl./tonsillektomi)
CPAP/BPAP
mUPPP
mUPPP + CPAP/BPAP
RF Somnoplasti (+ RF tonsil
abl./tonsillektomi)
CPAP/BPAPMaxillomandibular
ilerletme
AHI < 15
AHI > 15
yusufk@gazi.edu.tr
Hasta yakınlarının rahatsız olmayacağı bir horlama seviyesi
Hastanın rahatsız olmayacağı
velofaringeyal fonksiyon
Radyofrekans cerrahisinin avantajları Postoperati
f dönem kalitesi
yusufk@gazi.edu.tr
Olgu Seçim Kriterleri AHI < 5 Konservatif tedaviye rağmen devam eden ciddi habetual
horlama Fizik muayene:
Normal (hemen hemen normal) burun anatomi ve fonksiyonu Mallanpati indeksi: 1-2 Fleksible nazofarengoskopi:
Yumuşak damak – uvulada bariz vibrasyon Astenik yumuşak damak Dil kökü hipertorfisi: grade 1-2 Tonsil hipertorifisi < ++/++
yusufk@gazi.edu.tr
RF Somnoplasti
yusufk@gazi.edu.tr
yusufk@gazi.edu.tr
Sonuçlar
VAS Preoperatif: (n:20) 9.16 +/- 1.07* 1. seans: (n: 20) 7.33 +/- 1.45* 2. seans: (n: 17) 4.47 +/- 1.70* 3. seans: (n: 10) 2.60 +/- 1.35** VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p<0.001)
20 olguya toplam 47 seans (ortalama 2.35 seans) RF uygulaması
RF Somnoplasti her seans VAS değerinde anlamlı düşüşe neden olmuştur
yusufk@gazi.edu.tr
SonuçlarSeans başarısı 1. seans 2. seans 3. seans%70 < 0 (% 0) 2 (% 11.76) 2 (% 20)% 70-50 1 (% 5) 2 (% 11.76) 2 (% 20)% 50-30 6 (% 30) 6 (% 35.29) 3 (% 30)% 30> 3 (% 65) 7 (% 41.18) 3 (% 30)
Seans başarısı Toplam başarı%70 < 8 (% 40) (tamamı 3 seans uyg.)
% 70-50 8 (% 40) (% 80’i 3 seans uyg.)
% 50-30 3 (% 15) (% 90’ı 1-2 seans uyg.)
% 30> 2 (% 10) (tamamı 2 seans uyg.)
yusufk@gazi.edu.tr
Sonuçlar Jitter Shimmer
Preoperatif (n:20) 1.11+/-0.60 3.89+/-2.50 Postoperatif: (n: 20) 1.01+/-0.47 3.59+/-1.87 Kontrol grubu (n:18) 1.20+/-0.60 3.78 +/-2.2
VAS değerlerinde anlamlı azalma (t-student, p>0.1)
Ortalama 2.35 seans RF somnoplasti uygulaması objektif ses parametrelerinde anlamlı değişikliğe neden olmamıştır
yusufk@gazi.edu.tr
Sonuçlar Yumuşak damakta ülser: 15/47 (% 31.92) Ağrı: hafif; en fazla 2 gün Ağız kokusu: YD’da ülser olanlarda 5 gün Yutma / konuşma bozukluğu: hafif; YD’da ülser
olanlarda 7 gün
yusufk@gazi.edu.tr
Parsiyel Tonsil Cerrahisi = RF ile tonsil cerrahisi
1. RF iğne ablasyonu: Tonsilde volumetrik küçülme
2. RF tonsil koblasyonu: Parsiyel / subtotal rezeksiyon
3. RF tonsillotomi: Parsiyel rezeksiyon
yusufk@gazi.edu.tr
Dil Kökü Cerrahisi için Olgu Seçim Kriterleri
Konservatif tedaviye uyum Fizik muayene:
Normal (hemen hemen normal)
burun anatomi ve fonks. Mallanpati indeksi: 1-2-3-4 Fleksible nazofarengoskopi:
Dil kökü hipertorfisi: grade 3-4 Lateral sefalometrik grafi:
Postingual hava yolunun 10 mm’den az olması
AHI: 10 <
yusufk@gazi.edu.tr
yusufk@gazi.edu.tr
Dil kökü rezeksiyon cerrahisi Transservikal dil kökü rezeksiyonu Intraoral dil kökü rezeksiyonu(RF uygulamaları)
Dil kökünün kollapsını önleyen operasyonlar (RF Uygulamaları) Hyoid fiksasyon ameliyatları
Thyro-hyoid fiksasyon Hyoid – mandibula fiksasyonu
Sleep-in tekniği Transservikal glosso-mandibulopeksi
yusufk@gazi.edu.tr
Thyro-hyoid fixation
yusufk@gazi.edu.tr
a
b
c
d
Dil kökü dikişi
Dil kökünde sağlanan ilerleme
Sleep-in tekniği
yusufk@gazi.edu.tr
a
Dil kökünde sağlanan ilerleme
Tirohyoid fiksasyon
Transservikal glosso-
mandibulopeksi
yusufk@gazi.edu.tr
Yaş Sex AHI Önceki op. Operasyon Takip Postop AHI
ZE 32 M 24.0 UPPP TGM + THF 16 ay 3.8 (3. ay)
MS 45 M 14.0 - TGM + UPPP 14 ay 4.4 (3. ay)
KY 41 M 81.5 Septoplasti TGM + UPPP 14 ay 18.2 (3. ay)
NÇ 56 F 11.0 LAUP TGM + UPPP 13 ay 3.2 (3.5 ay)
BSG 43 M 10.8 - TGM + UPPP 13 ay 17.9 (4.ay)
GS 25 M 76.8 Nasal cer. (?) TGM + UPPP 13 ay 16.2 (4. ay)
MO 51 M 11.1 - TGM + THF 3 (12) ay -
İK 29 M 18.0 Septoplasti TGM + UPPP 3 (12) ay -
11.7 (12.ay)
CPAP
30.9 10.62
Transservikal glossomandibulupeksi
yusufk@gazi.edu.tr
yusufk@gazi.edu.tr
Dişlerin üzerine yerleştirilen bir ağız içi araç da özellikle alt çeneyi öne doğru ilerleterek özellikle sorunu hafif olan hastalarda fayda sağlayabilir
yusufk@gazi.edu.tr
Maxillo-mandibuler ilerletme
Trakeostomi
Orta - Ağır OUAS’de CPAP/BPAP/APAP Tedavisine Uyumsuz ve
Konvansiyonel Cerrahi Başarısız / Yararsız
?
• Süre: 3-6 saat• Birinci adım: Le-forte ostetomi ile
Maksillanın dişleri barındıran alveoler kısmının gövdeden ayrılır (ve yeni yerine fikse edilir, kemik grefti kullanılabilir);
• İkinci adım: Mandibuler nörovaskuler yapıları korumak ve oklüzyonda bozulmaya neden olmamak için split ramus ostetomi ile dişleri üzerinde taşıyan ve dil-ağız tabanı kaslarının yapıştığı mandibuler ön parçanın arka parçadan ayrılması;
Maksillo-Mandibuler İlerletme Ameliyatı
Guillemnault ve ark (1989)PP + Inf sag. Ost ve hyoid susp - n: 36 Başarı: % 56 (AHI < 15)
PP + Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI - n: 18 Başarı: % 100 (AHI < 15)
Waite ve ark (1989) n: 23, Başarı: % 96 (AHI < 15)
Riley ve ark (1990) PP+/-> Inf sag. ost ve hyoid susp+ MMI n: 30 Başarı: % 100 (AHI < 15, veya AHI’de % 60< azalma)
Riley ve ark (1993) n: 91, Başarı: % 98 (AHI< 20 veya AHI’de % 50< azalma)
Hochban ve ark (1997) n: 37, Başarı: % 97 (AHI < 15)
Prinsell (1999) (+inferior mand ostetomi ve hyoid suspension) n: 50, Başarı: % 100 (AHI< 15 veya AHI’de % 60< azalma)
Li ve ark (2000) n: 21* Başarı: % 81 (AHI < 20, saturasyon > % 90) * morbid obes
Dattilo ve Drooer (2004) n: 57, Başarı: % 93 (AHI< 15 veya AHI’de % 50< azalma)
OUAS’da Maksillo-Mandibuler İlerletme Ameliyatı Sonuçlar
Prinsell (1999) (MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension)
n: 50 Başarı: % 100 (AHI< 15 veya AHI’de % 60< azalma)
5,4 ay
• Prinsell (1999) (MMI + inferior mand ostetomi ve hyoid suspension
MMI Ameliyatları Niçin Etkilidir? Orta ve alt hava yolunu genişletirler.
Postop. hemen meydana gelen bu değişiklik kalıcıdır. Fairburn ve ark, JOMS, 2007
yusufk@gazi.edu.tr
Teşekkür ederim..
http//w3.gazi.edu.tr/web/yusufkyusuk@gazi.edu.tr
top related