uykuda solunum bozukluklarinin dİĞer pozİtİf hava yolu basinÇ (pap) tedavİlerİ

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ DİĞER

POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ (PAP) TEDAVİLERİ

Dr. Zeynep Zeren Uçarİzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi

OUASOUAS SUASSUAS CSSCSS UHHSUHHS

Obstrüktif Uyku Apne

Sendromu

Santral Uyku Apne

Sendronu

Cheyne-StokesSolunumu

Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/

hipoksemikSendromlar

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARI

APAP (oto-CPAP)

• Gereken basınç gece boyunca değişken ise

• REM, pozisyon ve her gece değişen basınç ihtiyacı

• Yüksek basıncı (12cmH2O ve ↑ ) ve CPAP’ı tolere edemiyorsa

Hava yolu akımı (Apne-Hipopne)

Hava yolu rezistansı (Horlama)

Hava akımı sınırlaması

İmpedans

Hava yolu rezistansı Ve

Kısıtlamasını saptamak

Uygun basınç Değişiminisağlamak

Uygun basınç Değişiminisağlamak

APAP ALGORİTMALARI

APAP Kontrendikasyonları

• KKY (Konjestif Kalp Yetmezliği) olan hastalar

• Uyku ile ilişkili hipoventilasyon hipoksemi sendromu (OHS, KOAH, obstrüktif ve restriktif akc hast)

• Horlaması olmayan hastalar (yalnızca hava yolu vibrasyonuna yanıt veren cihazlarla tedavi edilmemelidirler)

APAP

UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON-HİPOKSEMİK SENDROMLAR

• Hipoventilasyon (ICSD-2) – PaCO2 >45mmHg – Uyanıklığa göre ↑ pCO2 – pCO2 uyku - pCO2 uyanıklılık= 10 mmHg

• Uyku ile ilişkili hipoksemi (ICSD-2)– Uykuda Sp02 %90↓ > 5 dakika + min. Sp02 ≤ %85 – Toplam uyku süresinin %30'nun ≥ Sp02'nun %90 ↓

Kistik fibrozis,İnterstiyel Akc Hst, Orak Hücreli anemi

İdiyopatik uyku ile ilişkili

nonobstrüktif alveoler

hipoventilasyon

Akciğerin parankimal ve

vasküler patolojisine bağlı

uyku ile ilişkili hipoventilasyon-

hipoksemi

UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON-HİPOKSEMİKSENDROMLAR

Aşağı hava yolu obstrüksiyonuna

bağlı uyku ile ilişkili

hipoventilasyon-hipoksemi

KOAH, Astım

Nöromusküler ve göğüs duvarı

bozukluklarına bağlı uyku ile

ilişkili hipoventilasyon-

hipoksemi

OHS, ALS, MG,spinal kord travması, kifoskolyoz, Tbc sekeli

Konjenital santral alveoler hipoventilasyon

BiPAP ( Bilevel pozitif havayolu basıncı)

• Sürekli sabit basınç (CPAP) uygulamak yerine, Bilevel cihazlar (BiPAP):

inspirasyon için daha yüksek basınç= IPAP

ekspirasyon için daha düşük basınç= EPAP

BPAP

PAP SEÇENEKLERİ

1. BiPAP Spontan

(BPAP S)

Hastanın nefes düzenini doğru bir şekilde tespit eder ve öngörülen basınçlar arasında hastanın nefes alış verişine göre geçiş sağlar

2. BiPAP Spontane/Zaman (BPAP ST)

Spontane mod gibi çalışır ancak hasta öngörülen zamanda nefes almaz ise cihaz soluk sağlar

3. Volüm Garantili Basınç Destekli (AVAPS)

S, S/T, PC, T moda eklenebilir özellik. Hedef tidal volümü sağlayacak basınç desteğini cihaz dakikalar içinde sağlamaya çalışır.

4. Adaptif servo ventilasyon

(ASV)

Cheyne-Stokes solunumu ve apne-hipopne-flow limitasyonu kıracak IPAP basıncını cihaz her soluk için ayarlar

5. Otomatik BiPAP

(Oto BiPAP)

Hem EPAP hem IPAP değerini cihaz ayarlar

BiPAP MODLARI

MOD TRIGGER LİMİT SİKLÜS

1. Spontan

(S)

Hasta Basınç Hasta/ Makine

2. Spontane/Zaman (S/T) Hasta/ Makine Basınç Hasta/ Makine

3. Basınç kontrollü (PC) Hasta/ Makine Basınç Makine

4. Zaman (T) Makine Basınç Makine

1. BiPAP S

• Yüksek nazal hava akımını tolere edemeyen (12 cmH20 ↑)

• Hava kaçağı olan veya pozitif basınca karşı nefes verme güçlüğü yaşayan OUAS hastalarında

• Uyku ile ilişkili hipoventilasyon hipoksemik sendromlar (KOAH, OHS)

BPAP

2. BiPAP S/T

• Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/hipoksemik sendromu – Hiperkapni ile birlikte Restriktif akciğer hastalığı

(kifoskolyoz), – Kronik obtrüktif akciğer hastalığı– Nöromusküler hastalığı (ALS) ve – Obesite hipoventilasyon sendromu

• Ayrıca santral apne (Cheyne-Stokes solunumu) bildirilen vakalarda

F=20 bpm

IPAP = 20 cmH20

EPAP = 5 cmH20

I/E = 1/2 Ti= 1sn; Te= 2sn

rt = 3 total rt = 0.675 sn

P=15 cmH2O

Ti > total rise time

P

Breath Cycle

Ti Te

rt

BiPAP ST AYARLARI

3. BiPAP S/T + Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS)

1. Her solukta Vte ölçülmesi 2. Ortalama Vte ile hedef Vte karşılaştırılması3. Hedef Vte’e ulaşmak için gerekli basıncın

hesaplanması4. Progressif olarak IPAP değerinin her bir solukta

artırılması (< 1cmH2O/dk)

Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS)

AVAPS ortalama ventilasyonu garanti etmek için otomatik olarak basınç desteğini ayarlar.

AVAPS Nedir? AVAPS Nedir?

IPAP Max

IPAP Min

EPAP

Vte = Vt patient

< 1 cmH2O/min

Target Vt

Volüm Garantili Basınç Desteği (AVAPS)

• Obezite Hipoventilasyon Sendromu: Hastanın tidal volümü (Vt) pozisyonla değişiyorsa

• Uyku kalitesini ↑ için: Hastanın tidal volümü (Vt) uyku evreleri ile değişiyorsa

• KOAH ve Restriktif Bozukluğu olan hastalar: – Doğru zamanda doğru basıncı uygulamak – En etkin basıncı hasta komforu ve güvenliğini

sağlayarak uygulamak

Hangi Hastalara ?Hangi Hastalara ?

OBESİTE HİPOVENTİLASYON SENDROMU- PAP TEDAVİSİ

Storre JH et al. CHEST 2006; 130:815–821

50

40

BPAP-S/T (AVAPS)

Hangi hastada– Cheyne-Stokes Solunumu/ Santral Uyku

Apnesi/Kompleks Uyku Apne sendromu• Amaç

– Hastaya gerekli minimum basıncı uygulamak– Sürekli değişen basınç ihtiyacına cevap vermek– Gereksiz basınç artışlarının oluşturacağı santral apneleri

önlemek

4. ADAPTİF SERVO VENTİLASYON (ASV)

ASV Nedir?

• Özellikle Cheyne-Stokes Solunumundaki solunum paternini düzeltmek için:

– Apne ve Hipopne sırasında uygun ventilasyonu sağlamak için basınç desteği vermek

– Hiperventilasyon ve normal solunum sırasında basınç desteğini azaltmak.

• Dinamik olarak IPAP her solukta gerektiği sürece değişir!

ASV NASIL ETKİLİ OLUYOR?

BASINÇ

HAVA AKIMI

Her bir Cheyne-Stokes solunumunda daha az basınç gerekir hale gelir.

Hipopneler sırasındaki basınç desteği ile CO2 artışı önlenerek, sonraki solunum daha normal hale gelir.

Cheyne-Stokes Solunumu düzelir..

PERSİSTAN Cheyne-STOKES SOLUNUMU

ASV Basınç Desteği

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU-PAP SEÇENEKLERİ

Teschler H. et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

ASV

SANTRAL APNE - BiPAP ST- ASV

Morgenthaler TI et al. Sleep 2007

oto BiPAPMax IPAP Setting

Min EPAP Setting

23:00 3:00 7:00

Pressure

90% IPAP Setting

90% EPAP Setting

5. Oto BiPAP

• Endikasyon?• Daha düşük ortalama basınç/gece• Uyku etkinliği ve yapısına benzer etkiler

Apne ve horlama ile EPAP artar

Akım limitasyonu ve hipopne ile IPAP

artar

IPAP ve EPAP basıncı solunum olayının tipine göre değişir–IPAP: Akım kısıtlaması & Hipopne–EPAP: Apne & Horlama

Oto-BiPAP

İnspirasyon ve ekspirasyonda hava akımını yumuşatarak solunumu daha fizyolojik ve komforlu hale getirir ve normal sinüzoidal solunumu taklit eder.

İnspirasyon ve ekspirasyonda hasta eforuna göre basıncını ayarlanan değerin altına düşürür.

FlowBi-Flex 1

Bi-Flex 2

Bi-Flex 3

BiPAP

12

3

1

AB

C2

3

A EPAP to IPAPB IPAP to EPAPC Eksalasyon sırasında

BiPAP (BiFlex)

POZİTİF HAVA YOLU BASINÇ SEÇENEKLERİ

APAP

BPAP

APAPCPAP

ASV AVAPS

OUASOUAS SUASSUAS CSSCSS UHHSUHHS

Obstrüktif Uyku Apne

Sendromu

Santral Uyku Apne

Sendronu

Cheyne-StokesSolunumu

Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/

hipoksemikSendromlar

BiPAP(S) BiPAP (S/T) BiPAP (S/T, ASV)BiPAP (S/T,T,PC,AVAPS)

UYKUDA SOLUNUM BOZUKLULARININ PAP TEDAVİSİ

Oto-CPAP

Oto-BiPAP

Kistik fibrozis,İnterstiyel Akc Hst, Orak Hücreli anemi

İdiyopatik uyku ile ilişkili

nonobstrüktif alveoler

hipoventilasyon

Akciğerin parankimal ve

vasküler patolojisine bağlı

uyku ile ilişkili hipoventilasyon-

hipoksemi

UYKU İLE İLİŞKİLİ HİPOVENTİLASYON/ HİPOKSEMİK

SENDROMLARIN PAP TEDAVİSİ

Aşağı hava yolu obstrüksiyonuna

bağlı uyku ile ilişkili

hipoventilasyon-hipoksemi

KOAH, Astım

Nöromusküler ve göğüs duvarı

bozukluklarına bağlı uyku ile

ilişkili hipoventilasyon-

hipoksemi

OHS, ALS, MG,spinal kord travması, kifoskolyoz, Tbc sekeli

BiPAP S/T BiPAP S/T + 02BiPAP S/T + 02

BiPAP S/T (AVAPS) + 02

PAP CİHAZLARININ SEÇİMİ

KİMLERDE CİHAZ SEÇİMİ ÖNEMLİ!• Morbid obezite + Obesite hipoventilasyon sendromu vb.

ileri derecede restriktif bozukluğu olan vakalar• Akut solunum yetmezliği gelişen hipoventilasyon-

hipoksemik sendromu olan vakalar

Tetiklemede gecikme

10 cmH20 basınç desteğinde basınç/zaman eğrisi

HASTA ÖRNEĞİ- OUAS+Uyku İle İlişkili Hipoventilasyon-Hipoksemi sendromu

(OHS)

• 45y. Fabrikada müdür (eski basketbolcu) • 2 m, 190 kg (BMI:48)• Sigara (1.5pkt/gün)• SFT: Restriktif tip bzk• HT (+), DM (+)

• Ph:7.37 p02:69 pC02:48 HC03:27 Sat:93%

60

12/18cmH20

9/13cmH20 9/14cmH20

9/14cmH20

HASTA ÖRNEĞİ-PAP TEDAVİ SONUCU

• Ph: 7.40 p02:71 pC02:43 HC03:26 Sat:94%

• Gündüz aşırı uyku hali yok• 1 aylık BiPAP kontrolünde 8 kg ↓ • Antidiyabetik tedavi ilaçları azaltıldı

Zor Vakalar- PAP Tedavisi

• REM döneminde artan ve değişen EPAP basınç ihtiyacı olan uyku ile ilişkili hipoventilasyon-hipoksemi ile birlikte OUAS’ı olan vakaların tedavisi?

• Morbid obez vakaların sırtüstü yüksek IPAP basınç ihtiyacının karşılanması?

• Kompleks Uyku Apne Sendromu tedavisi?

GELECEKTE PAP TEDAVİSİ

• Spontan solunumu daha taklit eden cihazlar • CO2 takibinin algoritmalarda yer alması• Tetikleme duyarlılığı arttırılmış ve solunumsal

ihtiyaçlara daha iyi yanıt veren algoritmalara sahip otomatik cihazların geliştirilmesi ve bunların endikasyonlarının belirlenmesi

• Amaç? Solunum kas yükünü azaltmak mı? Kan gazlarını düzeltmek mi? Uyku yapısını düzeltmek mi?