valoraciÓn por imÁgenes del abdomen agudo en el adulto

EVALUACION POR IMÁGENES

DEL ABDOMEN AGUDO

DIEGO OSORIO

DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

ABDOMEN AGUDO

• Síndrome clínico caracterizado por dolor

abdominal de inicio súbito que requiere

tratamiento medico o quirúrgico de

manera urgente.

AJR 2000; 174:901-913

ABDOMEN AGUDO

• CAUSAS:

– Apendicitis: 28%

– Colecistitis aguda: 9.7%

– Obstrucción intestinal: 4.1%

– Enf. Ginecologica: 4%

– Pancreatitis aguda: 2.9%

– Colico renal: 2.9%

– Ulcera perforada: 2.5%

– Diverticulitis: 1.5%

AJR 2000; 174:901-913

MODALIDADES DE IMAGENES

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

ULTRASONIDO

Evaluación de patología de la vesícula biliar.

Apendicitis en niños

Apendicitis en mujeres embarazadas?

RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN

Evaluación de obstrucción intestinal

Urolitiasis?

CONSIDERACIONES GENERALES

• CT tiene una precisión diagnostica del 95% en el abdomen agudo.

• CT es la modalidad de imagen de elección para realización de triage en pacientes con abdomen agudo.

• CT Tiene mayor beneficio en pacientes con síntomas y signos confusos.

• CT Es una modalidad de imagen rápida y costo-efectiva

Radiographics 2000; 20:725-749

CONSIDERACIONES GENERALES CT

• No contraste intravenoso– Cálculos ureterales

• No contraste oral– Cálculos ureterales, Obstrucción intestinal

• Contraste negativo– Ulcera peptica, enfermedad vascular

• Contraste rectal– Apendicitis, diverticulitis (opcional)

• Contraste intravenoso >3ml/seg– Enfermedad vascular, hemorragia, isquemia intestinal,

pancreatitis, infarto renal.

Radiographics 2000; 20:725-749

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

• Anterior a las imágenes las tazas de laparotomías negativas eran del 20%.

• CT es la modalidad de imagen con mayor precisión diagnostica

• US Y CT son útiles en el Dx diferencial de patología ginecológica, mejor CT

• En niños es preferible inicialmente el US para evitar exposición a la radiación.

• MRI simple emerge como alternativa en mujeres con embarazo, desventaja: costo y disponibilidad limitada.

Radiol Clin North Am 2007:45:411-421

APENDICITIS AGUDA

• Niños:

– CT: S:94% E:94%

– US: S:83% E:93%

• Adultos:

– CT: S:94% E:95%

– US: S:88% E:94%

Radiol Clin North Am 2007;45:411-421

APENDICITIS AGUDA

• Diámetro > 6mm.

• Engrosamiento de la pared >3mm

• Diámetro interno mayor de 2.6mm.

• Estriación de la grasa periapendicular

• Apendicolito

• Signo de la cabeza de flecha

• Signo del engrosamiento focal cecal

• Signo de la barra cecal

Radiol Clin North Am 2007;45:411-421

AJR 2007;188:1313-1319

APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

SIGNO DE LA BARRA CECAL Y ABSCESO

APENDICULAR

DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

• Ocurre en el 25% de pacientes con diverticulosis conocida.

• Tazas de error en su diagnostico: 30-65%

• CT– Confirma el diagnostico

– Establece la presencia de complicaciones

– Guía de tratamiento percutaneo

– Evalúa diagnósticos diferenciales.

DIVERTICULITIS

• Tomografía computadorizada:

– Cambios inflamatorios de la grasa peridiverticular

(98%)

– Pequeñas colecciones liquidas

– Burbujas aéreas extraluminales.

– Flemón o formación de abscesos

– Divertículos son vistos >80% de los pacientes

– Signo de la cabeza de flecha (similar apendicitis)

– Signo del ciempiés (ingurgitación de la vasa recta)

– Signo de la coma (Liquido en meso sigmoides)

DIVERTICULITIS

• En diverticulitis el grosor de la pared del colon 2-3cm simulando Ca.

• Tomografía computadorizada– Diverticulitis:

• Configuración aserrada de la luz

• Signo de la coma y del ciempiés.

• Estriación desproporcionada de la grasa

• Liquido en la raíz del mesenterio

• Longitud 5-10cm

– Carcinoma:• Zona abruta de transición

• Adenopatías locales

• Engrosamiento de la pared >1.5cm

• Longitud >5cm.

Radiographics 2004;24:703-715

DIVERTICULITIS

DIVERTICULITIS

OBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• CAUSAS:

– Adherencias: 50-80%

– Tumores: 10-15%

– Hernias: 10-15%

– Otras:

• Inflamatorias, intussuscepción, vólvulos,

endometriosis, isquemia, cálculos biliares,

bezoares.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Radiografía simple de abdomen:

– Primera modalidad diagnostica obtenida en

obstrucción intestinal

– Posición vertical: detecta niveles hidroaereos

– Posición supina: detecta distribución de asas

y distensión de estas

– DLI puede reemplazar la placa vertical.

Eur Radiol 2005; 12;2151-2160

Radiol C North Am 2007;45:499-512

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Diagnostico de obstrucción mecánica:– Rx simple y la Clínica del

paciente

– Mas de dos niveles hidroaereos son patológicos.

– Niveles en escalera o en J invertida favorecen más el diagnostico de obstrucción mecánica

(No patognomónicos)

– CT: segmento de transición y distensión de asas proximales.

Eur Radiol 2005; 12;2151-2160

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL-VENTAJAS

CT

• Tomografía computadorizada permite

responder:

– Hay obstrucción intestinal?

– Cual es el nivel ?

– Cual es la causa?

– Cual es la severidad de la obstrucción?

– Hay obstrucción en asa cerrada?

– Hay estrangulación?

Eur Radiol 2005; 12;2151-2160

Radiol C North Am 2007;45:499-512

Ileus adinámico

OBSTRUCCION INTESTINAL POR BRIDAS CON

SIGNO DE LAS HECES EN INTESTINO

DELGADO

Obstrucción intestinal secundaria a

apendicitis perforada.

Obstrucción intestinal en sitio de la

ostomía

VOLVULUS DEL SIGMOIDES

Complicaciones de la obstrucción

intestinal

• Asa cerrada:– Forma de U o C

• Estrangulación– Asa cerrada+isquemia

– Engrosamiento pared

– Ausencia de realce

– Ingurgitación vasos

– Edema del mesenterio

– Signo del pico serrado

ISQUEMIA INTESTINAL

ISQUEMIA INTESTINAL

• Principales causas son hipoperfusión, oclusión o trombosis venosa o arterial

• CT juega crucial papel en su diagnostico, causas y complicaciones

• No se necesita contraste oral

• MDCT: Permite fases de angiotomografía y reconstrucciones.

HALLAZGOS TOMOGRAFICOS

• Isquemia intestinal

– Signo de la diana

– Realce de la pared

– Calibre estrecho del

asa

– Edema mesenterico

• Infarto intestinal

– Pared DELGADA

– Ausencia de realce

– Marcado contenido

liquido

– Asas distendidas

oscurecen los cambios

mesentericos.

TROMBOSIS DE LA ARTERIA

MESENTERICA

TROMBOSIS DE LA VENA MESENTERICA

NEUMATOSIS INTESTINAL, GAS EN VASOS

MESENTERICOS Y GAS EN PORTA

OTRAS CAUSAS DE

ABDOMEN AGUDO

“APPENDAGITIS” EPIPLOICA

• Inflamación de los apendices epiploicos del colon por torsión o isquemia.

• Puede simular apendicitis o diverticulitis

• CT: pequeña masa grasa oval con borde hiperdenso e imagen lineal o puntiforme hiperatenuante en su centro.

• Focal engrosamiento del colon adyacente

• Edema del mesenterio

“APPENDAGITIS” EPIPLOICA

COLEDOCOLITIASIS

• US: S: 20-80%

• CT: S:20-88%

• Colangioresonancia: S: 80-95%.

• Colangioresonancia esta indicada en CPRE

fallida o cuando la sospecha de coledocolitiasis

es baja o intermedia y se quiere evitar el riesgo

de CPRE diagnostica.

Soto JA, etal. Radiology 2000;215:737.

COLEDOCOLITIASIS Y

COLANGIORESONANCIA

COLECISTITIS

• La mayoría de los casos son por

obstrucción de un calculo en cistico o

cuello.

• US: S y E > 95% (Método de elección)

• MRI: S:91% E:79%.

Colecistitis

Colecistitis enfisematosa y

colecistitis perforada

PANCREATITIS AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

• Causas más frecuentes alcohol y cálculos

<5mm

• Pancreatitis leve “intersticial o edematosa”

• Pancreatitis severa ”necrosante”

– Ranson > 3

– APACHE II > 8

Tomografía computadorizada

• Ayuda a excluir otros diagnósticos

• Estadifica el grado de severidad

• Detecta complicaciones locales

• Útil en establecer la etiología ie:

coledocolitiasis

• Modalidad de elección para

procedimientos intervencionistas

06

174

35

92

0

20

40

60

80

100

0 a 2 3 a 6 7 a 10

Puntaje del Indice de Severidad

Mortalidad

Complicaciones

Pancreatitis leve con control 2w después y

pancreatitis necrosante

Complicaciones de la pancreatitis

aguda

• Pseudoquiste

– Colección encapsulada 4-6 semanas después de la pancreatitis

– Pseudoquistes asintomáticos y < 5cm seguimiento por CT

– Pseudoquistes sintomáticos o > 6cm tto Qx o percutaneo.

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

Abscesos pancreáticos

– Burbujas de gas en la

colección son Dx.

– Sin gas aspiración

– Tto: drenaje quirúrgico

o percutaneo

Ultrasonido en pancreatitis

• Uso limitado

• Útil en evaluar dilatación de la vía biliar, cálculos

en vesícula y colédoco.

• Obesidad y gas intestinal principales enemigos

• No distingue necrosis de abscesos

Pancreatitis Baltazar C con US

normal

Intervenciones percutaneas

guiadas por imagen

UROLITIASIS

• Radiografía simple S:59% E:77%

• Ultrasonido S:61%

• Urografía excretora S:87%

• Urotac S:98% E:100%

UROLITIASIS

• Urotac ha desplazado a la Urografía excretora como modalidad de elección.

• Urotac permite realizar diagnósticos alternativos en el contexto de dolor abdominal.

• Urotac se realiza sin contraste oral y sin contraste endovenoso.

• Diversos estudios demuestran que Urotac es mejor examen costo efectivo que otros métodos juntos o por separado, mejorando precisión diagnostica y disminuyendo días de hospitalización innecesarios.

Aus N Z Surg.2000;70:39-41

Radiol Clin N A 2007;45:395-410

UROLITIASIS

GRACIAS