variables cognitivas en pacientes con tca. de larga evolucion

VARIABLES COGNITIVAS EN PACIENTES CON TCA. DE LARGA EVOLUCION

ROSA CALVO SAGARDOY RESPONSABLE U.T.C.A.

HOSPITAL LA PAZ Y SANTA CRISTINA DE MADRID

1.- CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

2.- CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO

1.- CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES

Nº pacientes:186 en el Hospital Santa Cristina

Incontables vistos durante 35 años en el H. La Paz

DIAGNOSTICOS

ANR26%

ANP31%

AN MIXTA2%

T. POR ATRACON3% BN

26%

TCANE12%

A) NIVEL DE GRAVEDAD

B) ACTITUD HACIA EL TRATAMIENTO

C) RESISTENCIA AL CAMBIO

A) NIVEL DE GRAVEDAD

Gravedad extrema

Larga Evolución del trastorno Múltiples tratamientos anteriores Múltiples ingresos Comorbilidad Situación laboral deficitaria o Incapacitación

Pérdida de relaciones afectivas y sociales relevantes

Pérdida de cualificación laboral

Muy poca o nula capacidad de autonomía psíquica y financiera.

Tendencia a la invalidez permanente

A pesar de todos los esfuerzos y cuidados realizados por sus terapeutas han permanecido incambiables

Atrapados en sus obsesiones y rituales

Salud y calidad de vida deplorables

Conductas alimentarias, purgativas y ejercicio físico sin cambio

Funcionamiento cognitivo limitado y/o desestructurado

Sesgos atencionales hacia el cuerpo y la comida

EDAD MEDIA: 28,39 AÑOS

LA MAS JOVEN: 18 AÑOS

LA MAYOR: 61 AÑOS28,39

61

18

0,00

10,00

20,00

30,00

40,00

50,00

60,00

70,00

PROMEDIO MAX MIN

EDAD DE PACIENTES U.T.C.A.

46

2

10,51

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

MAX MIN PROMEDIO

AÑOS DE EVOLUCION DE LOS PACIENTES U.T.C.A.

Nº TRATAMIENTOS PREVIOS

De 1 a 5 71%

De 6 a 1017%

10 ó más 12%

SINDROME DEPRESIVO EN PACIENTES U.T.C.A.

NO37%

SI63%

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD EN PACIENTES U.T.C.A.

NO51%

SI49%

CONSUMO DE TOXICOS EN PACIENTES U.T.C.A.

NO73%

SI27%

NIVEL DE GRAVEDAD

SITUACION LABORAL/ESCOLAR DE LOS PACIENTES U.T.C.A.

ESTUDIANTE29%

ILP8%

ILT25%

EN INACTIVO18%

EN ACTIVO20%

Su posición en el ámbito sanitario es siempre precaria

Rechazo por su resistencia al cambio

Dificultades para conseguir la atención continuada que necesitan

Los clínicos que las tratan soportan

Incomprensión de los compañeros

Sospechas sobre su ineficacia profesional,

Amén del propio estrés que supone trabajar con alguien del que no se puede predecir en qué condiciones estará la próxima sesión.

B) ACTITUDES HACIA EL TRATAMIENTO

Pacientes vienen de tratamientos en los que se les ha tratado de controlar de diversas maneras y con intensidades progresivas llegando incluso a abolir su intimidad

Sometimiento a situaciones que atentan contra la dignidad de la persona

Dado que han considerado esta forma de tratamiento como imposición y vigilancia, han luchado con el equipo y su familia, negándose a adherirse a las prescripciones propuestas

Acostumbrados a ocultar su patología, consideran que aceptar estas prescripciones son contrarias a su voluntad e identidad

“Hay que quebrar su voluntad”

Al llegar, La mayoría buscan su última oportunidad mediante una

solución mágica

Unas pocas, las que tienen un mayor sentimiento de incapacidad, tratan de demostrar que la recuperación no es posible para mantener así una cierta autoestima

Pacientes y familiares traen

Angustia….. Desconfianza… Desesperación…… Impaciencia………. Precipitación…………

Implicación excesiva en las tareas terapéuticas o….……distanciamiento emocional

Variabilidad en la adherencia Miedo a la cronicidad y la muerte Deseos de demostrar ausencia de culpa

Ideas preconcebidas sobre el trastorno y el tratamiento que pueden interferir con su colaboración activa y la aplicación de nuestro modelo mas cercano a la compresión que a la obediencia

Conceptos parciales

Enfermedad

Cuidados

Cambio por control Externo

Ventajas

Eliminación de persecución y castigo

Cuidados Delegación de responsabilidad

en situaciones críticas

Inconvenientes

Ausencia de implicación en el proceso

Cambio no intencional Lucha con el equipo Aumento de la resistencia Incremento yatrogenico del

control

Modelo Santa Cristina

Ampliación de conceptos

Enfermedad---Trastorno

Cuidados y Auto-cuidados

Control---Autorregulación

Ventajas Inconvenientes

Se mantienen las anteriores Desciende la lucha Cambio intencional Aumenta Auto-eficacia Implicación en la resolución de

sus problemas

Es difícil conseguir la confianza y veracidad de la información

Se tarda en desarrollar la capacidad de trabajar en la integración de conceptos aparentemente contrapuestos

C) RESISTENCIA AL CAMBIO

Niveles de resistencia

Factores de resistencia

Niveles de resistencia

Mi experiencia clínica me ha indicado que las pacientes resistentes al cambio pueden clasificarse en dos niveles, de acuerdo a la aceptación/negación de la enfermedad.

Unas pacientes, a pesar de los años transcurridos, o quizás por ello, mantienen la lucha con el terapeuta y la familia para demostrar que no necesitan ayuda y todo son invenciones

Se podría decir que la enfermedad está “activa” como el primer día.

Su ego-sintonía está intacta y la adherencia al tratamiento es muy difícil.

Antesala de la precontemplación

Otro grupo admite restricción, atracones, vómitos y expresa el deseo de cuidarse, comer, descender las purgaciones y los atracones etc.,

No existe una lucha aparente con la familia o el equipo terapéutico

Precontemplación-Contemplación

Sin embargo, no contemplan que ellas tengan que hacer algo para salir del trastorno

Y esperan que el cambio provenga de la relación con el terapeuta

Cualquier acción si se emprende, siempre termina en fracaso

La he denominado forma “pasiva”

Pueden aparecer mejorías inestables que cualquier contrariedad real o imaginada destruye

A veces falsas afirmaciones enmascaran una posición “activa”

FACTORES DE RESISTENCIA

Literatura científica

Opinión basada en mi experiencia

Datos investigación personal

FACTORES DETERMINAN EL CURSO DE LOS TCA

Contexto social Desarrollo y Gravedad del trastorno Factores Cognitivos y Emocionales Trastornos de la Imagen Corporal Factores relacionales Factores biológicamente condicionados

Factores Cognitivos y Emocionales

Necesidad de certeza y control

Búsqueda de perfección/Rasgos obsesivos

Sentimientos de falta de valía personal

Baja autoestima Extremada sensibilidad a la crítica

Constricción emocional

Estilo cognitivo lleno de ideas irracionales asociadas a su apariencia corporal y psíquica

"Es ineludible que cualquier persona que me vea, sea conocida o no, me admire

y valore al máximo, para sentirme segura”

La incertidumbre de no saber si va a conseguir la aprobación de los demás genera en la paciente un comportamiento inseguro;

Antecedente de la mayoría de sus conductas patológicas y/o de su aislamiento social

“Para ser valiosa hay que ser totalmente competente, suficiente y capaz de lograr cualquier cosa en todo momento".

Metas irreales: sentimientos generalizados de incapacidad a pesar de sus brillantes logros académicos laborales

Esta preocupación por el éxito perpetuo le acarrea un miedo

constante a cometer errores y al fracaso, con lo que es fácil generar una tendencia al fracaso real

Incapacidad laboral y pérdida de estudios de las pacientes

El error es algo inadmisible, sinónimo de aniquilación

Emociones asociadas

Depresión, angustia o ansiedad por culpabilizarse

Rabia, hostilidad y conflictos interpersonales por culpabilizar

Terapia: Legalización del error como guía para el aprendizaje

"Es catastrófico el hecho de que las cosas no sean como a uno le gustaría que fuesen"

Intolerancia frustración, antecedente en comportamientos bulímicos y purgativos

"La desgracia humana se origina por causas externas y la gente tiene poca capacidad o ninguna, de controlar sus penas”

“Es mi enfermedad…..”; ”no se puede hacer nada”; ”no puedo”

"Si algo es o puede ser peligroso o temible, se deberá pensar y vigilar constantemente para que no ocurra“

vigilancia continua de las calorías que ingierechequeo permanente de su cuerpo debido a su miedo a engordar

"Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida”

Dificultades para establecer un coste/beneficio terapéutico que facilite el cambio

Tendencia a recaídas ante la posibilidad de reanudar el trabajo o los estudios

"Siempre se necesita a alguien más fuerte en quien confiar”

No toman ninguna decisión comprometida en su nombre

Pasividad ante cualquier propuesta de cambio

"La historia de uno es un determinante decisivo de la conducta actual; Si ocurrió alguna vez algo que le conmocionó le afectará indefinidamente“

Las pacientes se excusan en los acontecimientos de su vida para justificar su resistencia al cambio

O en su desconocimiento: “Como no se lo que me ha pasado……”

"Uno deberá sentirse muy preocupado por los problemas y de los demás“.

Involucrase en los problemas de otros se usa como excusa sutil para no afrontar los propios problemas.

Las pacientes mas “compasivas” tienden a cronificarse al no atender a sus propios problemas y necesidades

Generalización Excesiva Es típico de las pacientes sacar una conclusión o regla

general a partir de uno o varios hechos aislados.

Lenguaje está plagado de términos tales como: nunca, siempre, nadie, todo, ninguno, todo el mundo.

Magnificación de los errores y Minimización de los éxitos

Me he pasado comiendo, no podré ponerme en bañador

Tuve mucha suerte y aprobé las oposiciones

Personalización:

Mi madre tiene problemas de huesos por mi culpa, de tanto que le hago sufrir

Pensamiento absolutista o dicotómico es el más frecuente:

Las pacientes clasifican todos sus acontecimientos según una o dos categorías opuestas (todo/nada)

Estoy como un esqueleto o soy una ballenaHa cogido 300 gr. en una semana…”me he puesto gordísima”

Falacias de control:

Si consigo llegar a la noche sin haber comido adelgazaré. Llego a casa y me acuesto (antecedente de la mayoría de los grandes atracones)

Razonamiento emocional: piensan que las cosas son como se sienten, especialmente las referidas a su cuerpo

Me siento gorda, luego estoy gorda

Designación global

Aplican etiquetas a su cuerpo, usando con frecuencia adjetivos o expresiones peyorativas

Soy una foca; tengo patas de elefante

MI EXPERIENCIA SOBRE SU “PARÁLISIS”

Imposibilidad de certeza ante una posible gordura si acepta dejar las restricciones, las purgaciones y/o el ejercicio excesivo, les paraliza para el cambio

Miedo a un nuevo fracaso al intentar recuperarse, relacionado con su estilo atribucional

Lugar de control/estabilidad Weiner 1986

Interpreta la causalidad de sus comportamientos con una sensación de incapacidad total para influir en los acontecimientos de su vida

Sentimientos de autoeficacia abolidos

Comportamiento patológico

Realiza atribuciones dependientes de factores internos, generales, estables e incontrolables

-enfermedad, personalidad-

• Situaciones positivas

• Realiza atribuciones dependientes de factores externos e inestables

• -circunstancias ambientales, suerte-

Reducción de la disonancia cognitiva para justificar la

resistencia al cambio

Quiero estar así de delgada. No quiero cambiar

Este tipo de afirmaciones emerge en la paciente cuando se

produce una nueva propuesta de tratamiento;

Situación que entra en conflicto con los fracasos anteriores

Un nuevo fracaso en el proceso de cambio (no recuperarse) sería tan dolorosa y le llevaría a un sufrimiento tan grande…...

…….que prefiere obtener cierta sensación de competencia

sobre su enfermedad, convenciéndose a sí misma de que no quiere cambiar

¿QUE ES LA CRONICIDAD?

¿Porqué algunas pacientes no aprenden no cambian no mejoran

Si aparentemente han recibido los mismos tratamientos que el resto?

INVESTIGACIÓN

81 pacientes con trastornos de la conducta alimentaria (Anorexia Nerviosa y Bulimia nerviosa) que habían cumplido inicialmente criterios diagnósticos completos

European Meeting of Eating Disorders, Estocolmo 1998

Diagnostico inicial

Anorexia Nerviosa restrictiva……….48 (59,25%)Anorexia Nerviosa purgativa………..20 (24,69%)Bulimia Nerviosa……………….........13 (16,06%)

Edad Media de inicio

Larga evolución…………..17,09 años

Media/Corta evolución……16,82 años

Diagnostico al realizar el estudio

Anorexia Nerviosa restrictiva…..18 (22,22%)Anorexia Nerviosa Purgativa…..13 (16,05%)Bulimia Nerviosa………………….6 (7,41%)Etnos……………………………..37 (45,68%)Recuperación……………………..7 (8,64%)

IMC al realizar el estudio. IMCAnorexia Nerviosa restrictiva:…….14,71Anorexia Nerviosa Purgativa: ……14,53 Bulimia Nerviosa:…………………..22,19Etnos: ……………………………....18,54Recuperación: ……………….........20, 89

Edad Media al realizar el estudio

Larga evolución………….27,34 años

Media/Corta evolución…..20,17 años

VETERANÍA EN EL TRASTORNO

Pacientes de 7 años o más de evolución y tratamientos previos por otros equipos, fueron clasificadas como resistentes, Larga Evolución 46 (56,7 %)

Las 35 (43,3 %) restantes formaban parte del grupo control de Media/Corta Evolución.

Además, se estudiaron los resultados teniendo en cuenta una segunda variable:

Inicio o no del cambio terapéutico

Grupo sin cambio, 37 (45,6%), mantenían su diagnóstico inicial con síndrome completo

Grupo cambio, 44 (54,4%), habían mejorado en algún criterio del diagnóstico, no teniendo ya el síndrome completo

Veteranía:

Larga evolución…………10,56 años

Media/Corta evolución…..3,48 años

Pacientes de larga evolución mas criterios de gravedad

Mayor nº de tratamientos previos Mayor nº de ingresos Mayor duración de los ingresos Mayor nº de intentos autolíticos IMC mas bajo a lo largo del trastorno Mayor distorsión imagen corporal

Nº tratamientos previos:

Larga evolución………….3,78

Media/Corta evolución…..1,42

Nº ingresos previos:

Larga evolución…………4,13

Media/Corta evolución…..0,75

Duración de los ingresos:

Larga evolución……………86,84 días

Media/Corta evolución…….30,50 días

Intentos autolíticos:

Larga evolución……………2,62

Media/Corta evolución…….0,12

CAMBIO/NO CAMBIO

IMC IMC + B INGRESOS Forma activa 14,65 13,92 4,12 Forma pasiva 14,94 14,16 3,53

Síndrome parcial 18,17 16,6 0,70 Recuperación 20,41 15,32 0,60

MODELOS TEÓRICOS

Control de Acción Kuhl 1994

Constructos Personales Button 1993

Aproximación Transteórica del proceso terapéutico

Prochaska y Diclemente 1992

CONTROL DE ACCIÓN La orientación motivacional se centra en el estudio de los

procesos que median el paso del reconocimiento del problema a la toma de decisiones y de ésta a la acción transformadora

Estudiosos TCA e I. Corporal señalan la negligencia y la sobreprotección en la socialización como prácticas educativas que inducen estados patológicos:

Desconocimiento/confusión de las señales corporales.

Inactividad de las funciones volitivas

H. Bruch, Cash, Thompson…..etc.; Khul

Una intención se transforma en acción si existen las

cogniciones y emociones apropiadas y coherentes derivadas de la propia intención

Desactivación de la intención

Selección de cogniciones Emociones conducentes

relevantes para la acción a la acción

ACCIÓN INTENCIONAL CUMPLIDA

Recursos cognitivos Incremento Aumento

en nueva tarea Autoeficacia Autoestima

INTENCIÓN

Una intención no se transforma en acción si debido a una Discriminación Deficiente de la intención propia con la del otro…….

……se eligen metas “ajenas” que no están asociadas al proceso cognitivo-emocional necesario para cumplirlas

La incompatibilidad intencional es producto de la confusión entre la intención propia y ajena

Metamemoria

……e impide la realización de las acciones adecuadas

encaminadas a conseguir la (supuesta) intención deseada

“He intentado dejar de vomitar pero no he podido”

La falta de discriminación entre la intención propia y ajena se genera cuando los objetivos y conductas han estado habitualmente bajo control externo……..

……y no se han proporcionado suficientes oportunidades para el desarrollo de la autonomía personal y la realización de actividades auto-generadas.

La conducta controlada externamente induce un estado crónico de inactividad de las capacidades volitivas

Estudios en niños con fracaso escolar y ancianos en residencias

Adherencia muy rígida a las normas aprendidas

Actividades rutinarias

Pasividad conductual cuando las características de la demanda cambian

Dificultad para afrontar nuevos retos y llevar a cabo nuevas intenciones

Incremento de sus sentimientos de incapacidad

Baja Autoestima

Degeneración de la intención

Selección de cogniciones disociadas de las intenciones actuales e incompatibles para la acción

ACCIÓN INTENCIONAL TRUNCADA

Preocupación: Bloqueo de la Dudas Emociones negativas Memoria de Trabajo Bloqueo de iniciativa (Baja autoestima)

INTENCIÓN

La intención “degenerada” afecta la eficacia autorreguladora ante el fallo en cumplir lo propuesto, mediante 2 procesos:

Preocupación recurrente tras la experiencia de fracaso. (perseverancia cognitiva de la intención truncada)

Alargamiento o abolición del proceso de toma de decisiones debido a las dudas

Estos procesos se miden con un cuestionario denominado ACS

Proceso cognitivo orientado a fallos OF

Dudas en la toma de decisiones OD

Constructos personales

La epistemología constructivista trata de comprender como se perciben las pacientes a sí mismas y al “otro significativo”

(Kelly, 1955)

“Sea cual sea el tratamiento que recibe el cliente, el resultado dependerá más del significado del cambio personal que del particular conjunto de trucos técnicos que dispone el terapeuta”

Tipos de perfil cognitivo:

perfil diferenciación integración Caracteristicas

Simplicidad BAJA ALTA Pensamiento dicotómico, simplicidad, obsesividad

Fragmentación BAJA BAJA Poca discriminación, escisiones de personalidad

Caos ALTA BAJA Confusión, dificultad de predicción

Complejidad ALTA ALTA Buena capacidad predictíva, salud mental

La complejidad cognitiva es “la capacidad para construir la conducta social de un modo multidimensional...”. Este perfil lo integran dos dimensiones:

La diferenciación permite comprender y explicar la mayoría de los sucesos psicológicos que suceden en el mundo de una persona

Si, además de esta diferenciación, existe una buena integración, éstos serán asimilados sin conflicto al sistema.

PERFIL YO-IDEAL YO-OTROS IDEAL-OTROS CARACTERÍSTICAS

Positividad + + + Visión positiva, bienestar; Si negación, Simplificación

Superioridad + - - Narcisismo, manía, relación antisocial

Negatividad - + - Pesimismo, sufrimiento, si las tres -, desesperanza

Aislamiento - - + Sesgo del YO hacia lo -, de los demás hacia lo +.

Resentimiento - - - Rencor, resentimiento hacia los otros, Percepción de desajuste.

Los estudios en TCA muestran en las pacientes

Una construcción extremadamente simple, rígida y polarizada del si mismo, siendo la delgadez la única vía para mostrar su identidad.

Fransella y Crisp 1972

La aproximación Transteórica de Prochaska y Diclemente Dimensiones críticas de la Psicoterapia de forma que se

fomente en los pacientes su colaboración, creatividad y elección

Todas las pacientes rellenaron, además, el “EDI-2”, cuyas puntuaciones fueron relacionadas con el resto de las variables obtenidas.

Garner,D.

11 escalas: Obsesión por las delgadez; Insatisfacción corporal; Conciencia Interoceptiva; Ineficacia Perfeccionismo; Ascetismo; Miedo a la madurez Impulsividad; Bulimia; Desconfianza Interpersonal; Inseguridad social.

RESULTADOS OBTENIDOS

RESULTADOS ACS

Todas las pacientes obtienen puntuaciones características

de la orientación al estado vs acción

Perseverancia de los fallos (preocupación recurrente)

Dudas en el proceso de toma de sus decisiones

Indicativas de posiciones de “anclaje” cognitivo

Larga Evolución, puntuaciones muy bajas, con diferencias

significativas respecto al grupo Media/corta evolución.

L. E M/C E Proceso cognitivo orientado a fallos OF: 1,4 3,76

Dudas en la toma de decisiones OD: 2,2 4,87

Sus correlaciones con otras variables muestran interacciones con la patología de las pacientes muy diferentes,…..

…... sugerentes de la existencia de dos grupos diferenciados

no solo por la larga evolución y la gravedad del trastorno

Larga Evolución: OF correlaciona de forma significativa con variables “personales” del EDI-2:

Ineficacia (I) ……………………………r: 0,64 Conciencia Interoceptiva (IA)…………r:-0,54 Miedo a la madurez (MA)……………..r:-0,43 Ascetismo (A)…………………………...r:-0,50

Larga Evolución: OD correlaciona de forma significativa con el estadio de

mantenimiento ……………r:-0,37

  Larga Evolución

Mantenimiento correlaciona con variables patológicas:

Ineficacia………………………..r: 0,48 Conciencia interoceptiva……...r: 0,44 Ascetismo……………………….r: 0,48 Impulsividad……………………..r: 0,62

Media/corta evolución OD correlaciona de forma significativa con variables “corporales” e inseguridad social

Insatisfacción corporal (BD)……………….r: 0,58 Tendencia a la delgadez (DT)……………..r: 0,49 Inseguridad Social (IS)……………………..r:0,53

RESULTADOS DE LA REJILLA

Larga Evolución:

La distancia entre los elementos, -yo ideal y yo actual- muy elevada

Produce baja autoestima, inseguridad interpersonal y tendencia al perfeccionismo.

Esta distancia entre como creen que son y como les gustaría ser explica la mayor parte de la varianza de la insatisfacción corporal y distorsión de la Imagen

Antecedente de los TCA

RESULTADOS DE LA REJILLA

Larga Evolución:

Pacientes perfiles de Baja Diferenciación

Simplicidad en AN baja diferenciación y alta integración

Fragmentación en BN

AN Utilizan sistemas unidimensionales en la construcción

del si mismo

Positividad: estilo negador de los conflictos y la adquisición de una (pseudo)-autoestima por la pérdida de peso

Similares a los obtenidos por Neimeyer y Khouzan 1985; Button: 1986

Button, 1983; Coish, 1990,

BN:

Extremismo/Polaridad/Radicalidad

La meta-perspectiva materna mas negativa

Similares a los obtenidos por Mottran 1985; Weinreidh et al 1985; Coish 1990

Media/Corta Evolución Pacientes se caracterizan por la elevada diferenciación

Caos (menor nivel de recuperación)

Complejidad (mayor nivel de recuperación)

Media/Corta Duración: las pacientes se perciben:

Mas flexibles (pot.elem.)

Más eficaces (yo-ideal)

Más adaptadas (yo-otros)

Variable cambio/no cambio Los perfiles de las pacientes con mayor índice de mejoría

presentan más capacidad para discriminar, perspectivas más complejas y flexibilidad

El proceso terapéutico de ambos grupos es diferente y requiere una reflexión profunda de los terapeutas

Estadios de cambio y Procesos de cambio

La muestra total puntúa bajo en Precontemplación, lo que podría explicarse como consecuencia de las intervenciones terapéuticas que han recibido anteriormente.

Precontemplación correlaciona únicamente en pacientes de media/corta evolución con:

Indefinición r: 0,61

Autoliberación r-:0,52

Indefinición: incapaz de definirse en sus propios constructos

  La puntuación en contemplación es similar en los dos grupos

Larga Evolución y Media/Corta Evolución;

  En todos los pacientes la Contemplación correlaciona con

Autoconciencia y Auto-reevaluación,

propios de este estadio contemplativo

Ambos procesos:

reflejan los esfuerzos del individuo para buscar información y adquirir comprensión sobre sus problemas

incrementan la conciencia de que existen alternativas en la forma de vivir

A partir de ahí los caminos de ambos grupos se bifurcan

Larga Evolución El conocimiento de cómo les afecta la enfermedad les hace

percibirse menos adaptados………

r negativa con el índice yo-con otros, (adaptación)……. r-: 0,46

r positiva con índice de conflictos, (desadaptación)…….. r: 0,39

Larga Evolución

.......menos eficaces

r positiva con la escala Ineficacia, ………………………….r: 0,64

Larga Evolución

…….y mayor miedo a que surja descontrol en la comida

r positiva con la escala de Bulimia…………………… r: 0,53

  Larga Evolución Si emprenden alguna acción de cambio la hacen utilizando técnicas

inapropiadas para su momento Aure. correlacionan con uso técnicas de Control de Estímulos r: 0,47,

propia de estadios posteriores

Tratan de reestructurar algunos aspectos ambientales que les lleven a recuperarse

  Media/Corta Evolución La Contemplación correlaciona en pacientes de media/corta evolución

con Autoconciencia r:0,61 y Auto-reevaluación r: 0’54

pero el camino que siguen se asemeja a lo esperable según el modelo teórico de Prochaska

Auto-conciencia correlacionan con Complejidad cognitiva

Conocimiento que permite comprender, explicar y asimilar la mayoría de los sucesos psicológicos que suceden

Auto-reevaluación con Alivio dramático

Expresión emocional

El Alivio dramático, correlaciona con:

Auto-eficacia, (yo/ysmm) ……r: 0,56

Escala I del EDI ………………r:- 0,53

incremento de eficacia a mayor alivio emocional

La Auto-eficacia correlaciona negativamente con

Insatisfacción Corporal………………r:-0,39

Tendencia a la Delgadez…………… r:-0,42

Alivio dramático

r con Auto-liberación………. …………….r: 0,54 r Auto-liberación con Acción…………….. r: 0,51

Disminuye la contemplación facilitando el paso hacia la acción

El alivio dramático correlaciona además con la utilización de técnicas apropiadas al momento de cambio:

Contracondicionamiento

Manejo de refuerzos

Acción: Discrimina entre el grupo de cambio/no cambio

F. Activa……………………………..27F. Pasiva………………………….....28 Sx Parcial……………………………30,23Recuperación: ………………...........31,91

  No se han encontrado diferencias significativas en el estadio

de Mantenimiento entre ambos grupos aunque las relaciones de cada grupo son muy diferentes

  Larga Evolución

Mantenimiento correlaciona con variables patológicas:

Ineficacia………………………..r: 0,48 Conciencia interoceptiva……...r: 0,44 Ascetismo……………………….r: 0,48 Impulsividad……………………..r: 0,62

  M/C. E.

Mantenimiento correlaciona con variables de cambio:

Auto-reevaluación……………………..r: 0,62 Control de estímulos…………………..r: 0,53

Perfiles “edi-2”: Las escalas que más discriminan entre pacientes de larga evolución media/corta evolución

Ineficacia insatisfacción corporal Miedo a la madurezRegulación de impulsos

Perfiles “edi-2”: Las escalas que más discriminan entre pacientes que

permanecen sin cambio y los que ya lo han iniciado, son:

Conciencia Interoceptiva Ineficacia

Perfiles “edi-2”:

Miedo a la madurez Regulación de impulsos Bulimia

Las escalas que más cambian cuando se ha iniciado este proceso de recuperación son:

Ineficacia y Conciencia Interoceptiva

Los procesos y conceptos que mas cambian según se van recuperando las pacientes:

El alivio dramático La (no) polarización

Ambos importantísimos para el cambio según los datos de la ANOVA

CONCLUSIONES

DOS GRUPOS DE PACIENTES DIFERENTES

Un grupo más grave, anclado en el trastorno, con características cognitivas y emocionales muy deficitarias, que busca su identidad en la apariencia física y psíquica

Un grupo menos grave que busca su autoestima en la apariencia física y psíquica

Grupo mas resistente:

Su trastorno parece relacionado con dificultades en el desarrollo de su identidad y encuentra refugio de su “vacío” en el control que le proporciona el trastorno

AN resistente

Gravedad extrema

Conductas patológicas derivadas del intento de encontrar una identidad controlable y estable

Patología: Una forma de estar en el mundo

Grupo mas resistente

Su trastorno parece relacionado con dificultades en el desarrollo de su integridad psíquica y encuentra refugio de su “vacío” en la comida.

BN resistente

;

Gravedad extrema

Identidad fragmentada sin una guía que integre y dote

de sentido sus experiencias

Patología: Una manera de “llenar” y/o “suavizar” su existencia

El conocimiento que adquieren en el tratamiento les empeora,

puesto que al poner de manifiesto:

la intensidad de su trastorno y las dificultades de superarlo, aumenta el riesgo de incrementar el sentido de ineficacia

los riesgos que pueden correr al tratar de hacer cambios y no permanecer en el control de la enfermedad, frenan la acción

Su trastorno es consistente con aquellas teorías que han interpretado la enfermedad como un espacio de “seguridad” y control ante una confusión interior tan enorme que les impide modular los impulsos a los que debe enfrentarse en su desenvolvimiento personal.

Sus decisiones y comportamiento posterior dependen de factores

externos (imitación del mejor, eliminación de la responsabilidad)…..

…..lo que la coloca en una posición muy rígida en la aceptación de las reglas impuestas y en una pasividad conductual ante la ineficacia de dichas reglas.

Si bien con los tratamientos actuales pueden conseguir pasar a la

acción, al no haber realizado un desarrollo cognitivo propio ni haber pasado por procesos de expresión emocional previos,

sus cambios, impuestos y sin un significado personal, les hacen ser

extremadamente vulnerables a las recaídas ante cualquier problema o dificultad inesperada, característica de nuestra existencia

Grupo menos resistente Otro grupo más relacionado con la búsqueda de mayor auto-

valoración y autoestima mediante la consecución de un cuerpo perfecto/delgado

(menos grave)

Ha desarrollado su propia personalidad, aunque insegura y

dependiente de la imagen, lo que requiere un tratamiento relativamente largo que tiende a desarrollarse de forma progresiva y positiva

Relación años de tratamiento y recuperación

Consideraciones para el proceso de recuperación

En conjunto los resultados indican que la mayor complejidad cognitiva, la flexibilidad, la expresión emocional y una actitud de resolución de problemas están asociados a mayor nivel de recuperación en pacientes de media/corta evolución

Estas características no están presentes en pacientes de larga evolución, incluso aunque presenten mejorías

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS

La posibilidad de seguir actuando únicamente con un modelo de control se hace imposible

Hemos establecido un marco general de actuación con las pacientes con TCA de larga evolución reflejado en la relación propuesta por el Modelo de Capacitación (empowerment)

coincidente con mis propios pensamientos y acciones

Modelo tradicional Modelo de Capacitación

Centrado en el profesional Centrado en el paciente

Proporciona información Intercambia información (encuentro entre expertos)

El profesional “salva” al paciente

El paciente debe salvarse a si mismo

Modelo tradicional Modelo de Capacitación

Se dicta la conducta a seguir Se negocia la conducta a seguir

Cumplimiento Adherencia

Autoridad Servicio

Motiva al paciente Evalúa la motivación del paciente

Modelo tradicional Modelo de Capacitación

Persuade, manipula Comprende, acepta

La resistencia es mala La resistencia es información

Argumenta Confronta

Espera respeto Se asume el respeto mutuo

El modelo clásico pondera la capacidad del paciente para obedecer órdenes del médico (cumplimiento terapéutico) como su cualidad más preciada;

El profesional toma las decisiones en nombre del paciente y siempre por su bien, partiendo de la idea de que el enfermo no tiene capacidad de hacerlo

En pacientes con TCA se supone que la paciente no quiere “curarse” y va a negarse a recuperar su salud a menos que se le obligue

El modelo de capacitación surge de los trabajos de Paulo Freire con la gente pobre de Brasil, a la que él propuso un dialogo entre los participantes como iguales y co-aprendices

Aquellos pacientes que asumen este modelo aumentan su satisfacción, realizan un cambio hacia un estilo de vida mas sana y descienden el nivel de morbilidad y mortalidad

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE INGRESOS PREVIOS

NO29%

SI71%

PACIENTES QUE PRECISARON INGRESOS DURANTE SU ESTANCIA EN LA U.T.C.A.

NO90%

SI10%

PACIENTES CON ANTECEDENTES DE CONDUCTAS AUTOLESIVAS

NO58%

SI42%

CONDUCTAS AUTOLESIVAS EN U.T.C.A.

SI9%

NO91%

ANTECEDENTES DE TENTATIVAS DE SUICIDIO

NO65%

SI35%

TENTATIVAS DE SUICIDIO EN LA U.T.C.A.

NO98%

SI2%

EVOLUCION IMC

AÑOS EVOLUCION

IMC AL INICIO

IMC ACTUAL

SEMANAS DE TTO.

35 15.50 20.4 91.4

14 15.11 20 66.1

29 15.90 17.5 55.1

12 16.60 18.3 37.9

Implicaciones Terapéuticas de esta visión relacional

Coordinación entre el trabajo médico, nutricional,

psicológico, ocupacional y social sin eliminar o minimizar la importancia de ningún aspecto

Todos somos imprescindibles para realizar el edificio

Compresión del tratamiento como un proceso de cambio desde los cuidados a los auto-cuidados, teniendo en cuenta la situación, el momento y los deseos del paciente

Trabajo específico de motivación y compromiso, en ocasiones antes de ser incluidos en las actividades

Ingresos por razones médicas; se trabaja con ellas la aceptación de que tienen que recuperar su salud para poder seguir el tratamiento

Si alguna vez he establecido un programa operante en el ingreso, siempre lo he explicado a las pacientes como una insuficiencia terapéutica propia y les he pedido permiso para utilizarlo

No he prescrito controles, vigilancias, cerramientos de puertas

Sí he aconsejado a los familiares que establezcan límites y defiendan sus pertenencias

Informamos a las pacientes que:

Nosotros no somos vigilantes, ni hacemos milagros

Terapeutas “rehabilitadores”

La mejoría necesita preparación, tiempo y compromiso

Las conductas patológicas no se castigan; sirven para establecer un tratamiento individualizado

Se estudian sus antecedentes y consecuentes

Elimina engaños

Proporciona esperanza de cambio

El tránsito necesita tiempo El tránsito, desde el control externo hasta el despliegue de las

capacidades de cuidado personal se hace de forma progresiva

Algunas pacientes nos piden que sus padres puedan vigilar durante un tiempo su comida porque se sienten incapaces de responsabilizarse

ellas mismas

FLEXIBILIDAD MENTAL

Objetivos claros y sencillos

“Colocar la comida y el ejercicio físico en su sitio”

Un tratamiento eficaz para este tipo de pacientes resistentes deberá pasar, necesariamente, por una mejora de su capacidad de Autodiscriminación y Expresión emocional

Su tratamiento deberá integrar procesos que faciliten el de

desarrollo de su identidad ya que……

EL PROCESO DE CAMBIO

TRATAMIENTO INTEGRAL

Considerar al paciente como un ser completo en el que hay que cuidar y enseñar a cuidar su

cuerpo, su mente y su espíritu.

COSTE-BENEFICIO

Proceso terapéutico deberá convertirse en una oportunidad de desenvolvimiento personal para toda la familia

Descubrirse a si mismo incrementa la esperanza de cambio en cualquier situación

CAPACITACIÓN DE LOS FAMILIARES

No sustituir a la familia

Ayudar a los familiares, para que ellos junto con la paciente y , como familia, aprendan a resolver sus problemas

RECEPCIÓN DE PACIENTES Y FAMILIARES

Establecimiento del vinculo y la cooperación

Escucha empática y comprensiva Conocimiento de su bagaje Que esperan de la unidad Que han hecho anteriormente Que les ha servido Percepción de la experiencia de los profesionales

CONTEXTUALIZACIÓN DE LA UNIDAD Filosofía del tratamiento

Voluntariedad Cuidados externos-Cuidados propios Humanismo Individualización del proceso Responsabilidad personal progresiva Respeto a sus ideas

CONTEXTUALIZACIÓN DE LA UNIDAD Funcionamiento: normas, horarios, periodicidad de las consultas, etc

Formas de intervención Grupo de padres Grupos multifamilia Familia

……antes de la firma de un compromiso terapéutico.

ÁREAS DE INTERVENCIÓN Intervención cognitiva

Sesgos Comprensión del trastorno Comprensión del tratamiento

Intervención en parámetros conductuales

Intervención en emociones

Recuperación de valores

Intervención en la comunicación

Izquierdo: lenguaje, lógica formal, reestructuración cognitiva, control, estabilidad Derecho: espacio, corporalidad, armonía, disonancia cognitiva, cambio de paradigma

TRABAJO INTERHEMISFÉRICO

Biológicas

EmocionalesActivas

CognitivasPictóricas/Musicales

INTEGRACIÓN DE TÉCNICAS TERAPÉUTICAS

INTEGRACIÓN FORMAS OBSERVACIÓN-INTERVENCIÓN

Análisis Funcional -psicoterapeutas-

Análisis Vivencial -terapeuta ocupacional-

Sesiones conjuntas-sucesivas de técnicas cognitivas, emocionales y activas

COMPRENSIÓN DEL TRASTORNO

Corrección de errores

No ha hecho el trastorno libremente, porque quiere

No se mantiene en el por cabezonería

Sin su colaboración no se le puede recuperar de forma estable

La decisión de salir es de el/ella, las formas y técnicas de los terapeutas

COMPRENSIÓN DEL TRASTORNO

Mecanismo de supervivencia psíquica

Imagen corporal percibida excesivamente grande o deforme se rechaza…..

…..se puede comprender porqué han arriesgado su salud y su vida

La restricción forma de obtener autoestima lenguaje sustituto de lo que callan o han callado

Comida Excesiva medicación compensación de sinsabores evitación de pensamientos negativos respuesta a las dificultades

SIGNIFICADO DE SUS COMPORTAMIENTOS

Purgación:

Relajación corporal y psíquica Eliminación de emociones negativas Obtención sensación de limpieza/pureza Autocastigo

Ejercicio físico excesivo

Anestesia emocional Autocastigo Liberación de tensión Auto-eficacia

Conductas autolesivas

Un alivio a la tensión y al dolor psíquico Una queja

Promiscuidad

Sentir Buscar compañía Buscar afecto Significación personal para el otro Falsa liberación

COMPRENSIÓN DEL TRATAMIENTO

No existen recetas sino líneas de actuación

Caminante no hay camino……

Un camino a recorrer para que el paciente adquiera la libertad…

la restricción alimentaria la comida excesiva el ciclo dieta-atracón-purgación el ejercicio compulsivo Otras conductas patológicas

….y recupere su salud física

Un camino que propicie el desenvolvimiento de sus cualidades y

le permita

Remontar su inseguridad y adquirir autoestima Dar una respuesta ajustada a su hambre emocional

Realización personal

Consecución de un estado de paz consigo misma

Recuperando su salud mental/emocional y relacional

RITMO TERAPÉUTICO

Establecimiento de una lógica de actuación progresiva y estructurada manteniendo la flexibilidad en el proceso de cambio.

No se puede empujar el río

El cambio no es lineal y tiene situaciones de meseta o estancamiento

El cambio es lento, con fases de desánimo

Aún así, se puede cambiar

La recaída forma parte del proceso

LA TERAPIA ES UN APRENDIZAJE

LA PRACTICA HACE EL TALENTO

Los pacientes no mejoran de forma estable por visitar a los terapeutas o acudir a la Unidad sino por los cambios que establecen en la forma de resolver sus problemas

Aprovechar lo que se aprende en las terapias y aplicarlo en su entorno

Respetar un espacio propio para la paciente, incluso si se realizan sesiones familiares.

Educación nutricional

Reorganización de la alimentación Defensa de la “experta” Los congeladores y las tiendas del barrio Sus propios problemas con la comida

COOPERACION FAMILIAR

Establecimiento de Limites

El deseo de cocinar La invasión de la cocina La comida de los otros La compra

Manejo Atracones y Picoteo Estructurar la comida

No eliminar la comida del alcance de la paciente

No inducir/no tener exceso de comida/no dar dinero

Pedir responsabilidades

No vigilar/no castigar

Aceptar sus atracones/delimitar su espacio

Cooperar en las técnicas de exposición y prevención de respuesta, con su consentimiento

Apoyo emocionalmente

Conductas purgativas

No vigilar/no castigar

Pedir Responsalidades

Cooperar en técnicas de exposición

Cooperar en técnicas paliativas: demora por sustitución

La comida fuera de casa Invitar a participar pero nunca obligar

Proporcionar “salidas” airosas a sus ausencias Celebraciones familiares Navidad Salidas con amigos

Gastos Extras

Compra de alimentos dietéticos y exóticos Compras de ropa por cambios de talla Cremas y métodos de reducción corporal Intervenciones quirúrgicas Gimnasios Cursos y Actividades extra

COMUNICACIÓN A TRAVÉS DE LA PATOLOGIA

Atención a lo negativo

Atención expresada de forma positiva: consejos o súplicas acompañados de sonrisas o de llantos,

Atención de forma negativa: gritos, discusiones, peleas e incluso violencia.

DAR ATENCIÓN A LO POSITIVO

Dar atención a un comportamiento positivo tiende a incrementarlo

SITUACIONES DIFICILES

No confundir extinción con abandono

Evitar escaladas de poder en la ayuda

Demorar la respuesta para encontrar una situación mas idónea en conseguir los objetivos

SITUACIONES DIFICILES

Ante conductas inapropiadas que no comporten un riesgo

inmediato la receta-comodin

Ver-oír-callar-relajarse-pensar en positivo y apoyar

NO NEGOCIAR LA MEJORÍA CON OFERTAS

Negociar mejorías o premiar a las pacientes por comer desarrolla una ingesta dependiente de factores expúreos a las necesidades nutricionales del organismo….

……no facilita el aprendizaje de una alimentación subordinada al hambre y la saciedad

NEGOCIACIÓN FAMILIAR

Un plan de acción surgido de la negociación y el compromiso está mas abocado al éxito que cualquier imposición, por brillante que sea

ESTABILIDAD EN LOS ACUERDOS

Un cambio de actitud necesita practicarse largo tiempo

Si se intenta estrategia algo y a los dos días se cambia de… si al primer tropiezo se deja…..

….los resultados no se materializan

Las metas que se propongan deberán ser sencillas y cortas, de forma que puedan cumplirse.

Si se intentan metas muy complicadas o a muy largo plazo, se perderá la motivación

ESTABLECIMIENTO DE METAS

Los padres no podrán cambiar, por ejemplo, la

inflexibilidad de las normas familiares o la inhibición emocional de la casa sin reconocer que se relacionan así

Un tratamiento eficaz para este tipo de pacientes resistentes

deberá pasar, necesariamente, por una mejora de su capacidad de auto-percepción corporal, cognitiva, emocional y relacional

De forma que su intención de cambio sea propia y auto-generada

Será necesario desenvolver y estructurar su manera genuina de ser apoyando su toma de decisiones y el aprendizaje de resolución de problemas

MARGENES

No perfección

Ampliar los márgenes para clasificar una acción dentro de un intervalo que permita un apoyo

Ella y sus familiares, tendrán que ampliar los márgenes con los que calibran la perfección de las formas, o todo les parecerá, siempre, gordo, feo e imperfecto

Legalización del error/humanización personal

Error como forma básica de aprendizaje

Eliminación del juicio al otro y a uno mismo

Comprensión del error

PODER DEL REFUERZO NEGATIVO

Para poder cumplir lo pactado en el tratamiento es necesario tener en cuenta que,….

… a veces, los familiares no pueden hacerlo debido a sus miedos y a la ansiedad que les provoca la salud de su hija.

PODER DEL REFUERZO NEGATIVO

El miedo a su muerte, a la cronificación, a las posibles

secuelas de la enfermedad, a darse cuenta de los errores cometidos en la crianza de la paciente, etc. les paraliza o les lleva acciones compulsivas

PODER DEL REFUERZO NEGATIVO

Este miedo debe incluirse en su tratamiento ya que, una vez

atenuado, se incrementará la probabilidad de que las prescripciones terapéuticas se cumplan

Sesiones de Exposición y Relajación en grupo

MANEJO DE LA IMAGEN CORPORAL

Valores familiares

Disminución de la importancia que la familia otorga a la apariencia corporal en sus relaciones familiares y sociales

Ver al otro como un igual, independientemente de su aspecto

Aprender a mostrar parte de sus defectos e inseguridades;

Expresar la indefensión que sienten y ocultan tras sus logros profesionales y/o económicos;

Eliminación del lenguaje negativo hacia el cuerpo.

Cuestionamientos obsesivos sobre la apariencia

Responder no soluciona el problema, porque la inseguridad no tiene que ver con su aspecto externo, sino con lo que ella ve en su mundo interno

La excesiva preocupación por el aspecto exterior, es signo de su malestar interior y es, ahí, donde la paciente tiene que hacerse sus preguntas

LIMITES

Asumir límites en todos los ámbitos de la vida: Personal Relacional Expectativas de futuro

Ayudar a contener el deseo y la impulsividad

Equilibrio

Proporción

Moderación

ROLES

Definir los roles de cada miembro de la familia. Respetar la intimidad de los espacios psíquicos y físicos

Diferenciar entre lo público y lo privado

CAMBIO DEL CLIMA FAMILIAR

Aumentar su auto-conocimiento para saber que cambiar

Aprender a escuchar Aprender a eliminar tensiones propias y ajenas

Los padres tienen que expresar a su hija quien son realmente ellos;

Explicar cosas de su infancia;

ofrecer sus debilidades y sus fortalezas;

lo que anhelan y temen;

contar anécdotas, reír, en definitiva, pasar buenos momentos juntos.

Descender el tiempo dedicado al trabajo y las obligaciones.

Cambiar su estilo cognitivo y enfrentar su mundo emocional

COMO CAMBIAR ESA COMUNICACIÓN

Tomar conciencia de los temas de sus conversaciones

Percibir el lenguaje no verbal que emplean

Abolir, de forma progresiva, las conversaciones sobre su comida trastornada; su aspecto corporal y las posibles secuelas físicas y psíquicas del trastorno.

Eliminar los gestos de desaprobación y desprecio en la mesa o al mirar el cuerpo de la paciente

Tendrán que recapacitar sobre temas que antes ni se

cuestionaba, especialmente acerca de los valores impartidos, la comunicación entre ellos y el proceso de individuación de los hijos.

TOMA DE DECISIONES

Proceso de maduración y autonomía

EL EQUIPO TERAPÉUTICOEL EQUIPO TERAPÉUTICO

CONOCIMIENTOS

Básicos: de las diferentes teorías explicativas y los diferentes sistemas de intervención terapéutica: Dinámica, Sistémica, Guestáltica…..

Especializados: sobre análisis funcional y técnicas cognitivo-conductuales y corporales

EXPERIENCIA

De tratamiento de pacientes, en formato individual y de

grupo, de diversos niveles de gravedad

Si tiene una experiencia media, debe supervisar su trabajo con otro terapeuta mas experimentado

CONFIANZA EN LA RECUPERACION

Creer que las pacientes pueden recuperarse de forma total o parcial

En caso contrario, no va a poder aguantar: La presión de los cuestionamientos que le realizaran los

pacientes y familiares La tardanza en aparecer los resultados

Soportar la ambigüedad y la incertidumbre

Trabajar en la integración de la dualidad

EMOCIONES

Ser capaz de contener emociones negativas de pacientes y familiares

Percibir y asumir sus propias emociones negativas

Reinterpretar tales emociones en clave positiva

POBLACION QUE PUEDE BENEFICIARSE DEL MODELO

Familias cuyo familiar acude a tratamiento

Familias cuyo familiar se niega a acudir

Egosintonía de la patología Experiencias traumáticas anteriores en “tratamientos” coercitivos

FAMILIA SIN PACIENTE

Cuando el paciente se niega a venir……

…..siempre se puede cambiar la relación y..

….potenciar el cambio

La lección de la Mariposa"Un día, en una

pequeña abertura apareció una oruga; un hombre se sentó a observarla durante varias horas, viendo cómo se esforzaba para hacer que su cuerpo saliera a través de aquel pequeño agujero.

Llegó un momento en que pareció la oruga, a pesar de su esfuerzo, no avanzaba nada.

Parecía que había llegado a un punto en que ya no podía avanzar más

Entonces el hombre decidió ayudar a la oruga y agrandó el agujero. La mariposa salió sin dificultad.

Pero su cuerpo estaba débil, las alas no estaban desarrolladas y las patitas no la sostenían.

El hombre continuó observándola esperando que en cualquier momento se lanzara a caminar y emprendería el vuelo a través de las flores.

Pero nada sucedió. La verdad es que la mariposa pasó toda la vida arrastrándose por el suelo. Fue incapaz de elevar el vuelo

Lo que el hombre que con toda su buena voluntad quiso ayudar a la mariposa, no entendía es que, al hacer un gran esfuerzo para atravesar el pequeño agujero, los jugos vitales se iban distribuyendo y extendiendo por las partes del cuerpo que requerían fortaleza para volar. Al pasar el agujero sin ese esfuerzo, las alas no recibieron la sustancia necesaria.

Algunas veces necesitamos el esfuerzo y la dificultad en nuestra vida..

Si pasaramos por nuestras vidas sin obstáculos, quedaríamos débiles. No llegaríamos a ser tan fuertes como deberíamos. Nunca podríamos llegar a volar.