vers une couverture universelle l’articulation des formes de financement
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Vers une couverture universellel’articulation des formes de financement
présentation
par
Guy Carrin et Chris James
Colloque ‘L’Amélioration de l’Accès aux Services de Santé en Afrique Francophone: Le rôle de l’assurance’, Paris, 28-29 Avril 2004.
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Contenu
I. Financement de la santé dans le monde
II. Choix en matière d’un système de prépaiement avec couverture universelle
III. Transition vers la couverture universelle: expérience internationale
IV. Conclusions
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I. Le financement de la santé dans le monde
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Dépenses de santé dans le monde: 3.8 trillions de $ int.Timor Leste non inclu
Source: Unité CNS, EIP/FER/RER, OMS
32%
24%
16%
4%
24%
Impôts
Ass.Obligatoire
Ass.Privée
Autres dép.priv.
Paiements directs
5
Structure des dépenses de santé- 2001 $ internationaux - Timor Leste non inclu
Source: Unité CNS, EIP/FER/RER,OMS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
AFR AMR -USA
EMR EUR SEAR WPR OCDE -USA
USA
Autres dép.priv.
Paiements directs
Ass.privée
Ass.obligatoire
Impôts
6
Considérations de politique de financement de santé
• Eviter les paiements directs par les ménages et individus
car ils peuvent engendrer
des dépenses catastrophiques
et augmenter la pauvreté
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Part des ménages avec dépenses catastrophiques vs. la part des paiements directs dans les dépenses totales de santé
% d
es m
éan
ges
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c d
épen
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cata
stro
ph
iqu
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(l
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arit
hm
es)
PDir%DTS (logarithmes),
3.0 5.0 8.0 14.0 22.0 37.0 61.0 100
.01
.03
.09
.30
.70
1.8
4.9
13.5
ARG
AZE
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FRA
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DJI
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Considérations de politique de financement de santé (cont.)
• Passer des paiements directs au prépaiementafin d’améliorer l ’accès aux soins
- en assurant la répartition du risque - en introduisant des contributions selon la capacité contributive
- en utilisant les ressources financières d ’une manière efficace
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II. Choix en matière d’un système de prépaiement avec couverture
universelle
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2.1 Prépaiement avec couverture universelle
2.1.1 Les grandes options
• impôts • assurance maladie obligatoire• système mixte avec financement par les impôts et
l ’assurance santé
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2.1.2 Avantages et désavantages
En faveur du financement par impôts...- efficacité administrative - équité dans la collecte des contributions
En faveur de l ’assurance maladie obligatoire...- réservation des contributions pour la santé- choix des patients dans le cas de fonds (caisses) multiples
En faveur d ’un système mixte…
- réponse à un soucis immédiat d ’atteindre la couverture universelle
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2.1.3 Couverture universelle et protection financière
on peut considérer que 81 pays ont une politique de couverture universelle
bien que…
la protection financière effective n ’est pas forcément assurée
(la part des paiements directs dans les dépenses totales de santé dans 6 pays étant supérieure à 50% !)
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2.2 La transition vers un système universel
• L ’expérience internationale nous montre que la transition est aussi importante que le but final
• L ’assurance maladie volontaire (mutuelles, les assurances à base communautaire, couverture maladie d ’entreprise, autre assurance privée etc. ) pourrait jouer un rôle effectif dans la période de transition
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2.3 Les choix en matière de système et la transition nécessitent la gouvernance de l ’Etat
2.3.1 Rôle dans la formulation et mise en oeuvre d ’une Stratégie Nationale de Financement de la Santé
comprenant entre autres• la vision sur le système• l ’organisation pendant la transition
– p.ex. connexion avec l ’assurance maladie volontaire
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2.3.2 Rôle dans le financement de la mise-en-oeuvre de la politique de couverture universelle
… Ce rôle est important, même
- dans la transition
- et même si le choix est de développer un
système d ’assurance maladie obligatoire
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2.3.3 Rôle dans le monitoring de la performance en matière de couverture universelle
taux d ’adhésion
part de prépaiement dans le coût total de la santé
degré de la répartition des risques
pratique des achats stratégiques (contractualisation)
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III. La transition vers la couverture universelle: expérience internationale
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République de Corée
• 1963: Loi sur l ’Assurance Maladie Volontaire • 1977: Début de l ’Assurance Maladie Obligatoire (> 500 employés)• 1979: Assurance Maladie Obligatoire
– entreprises avec > 300 employés– fonctionnaires et professeurs
• 1981: – Assurance Maladie Obligatoire (entreprises avec > 100 employés)– Projets-pilotes pour l ’assurance maladie des travailleurs indépendants
• 1983: Assurance Maladie Obligatoire (entreprises avec > 16 employés)
Source: Bong-Min Yang (2002), Soonman Kwon (2002).
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• 1988: assurance obligatoire pour les travailleurs indépendants dans le secteur rural
• 1989: assurance obligatoire pour les travailleurs indépendants dans le secteur urbain
Couverture universelle atteinte mais la réforme continue.. • 1997: 373 Caisses d ’assurance maladie
– problème des coûts administratifs (moyenne de 8.5%)– problème des contributions différentes, même pour assurés avec
revenu identique
• 1998: Loi sur la National Health Insurance Corporation (NHIC)• 2001: Mise en commun des fonds des caisses des
fonctionnaires, professeurs et employés • 2003: Mise en commun des fonds avec les caisses des
indépendants
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Malaisie
• 1953: Introduction du "Rural Health Services Scheme" (RHSS) financé par les impôts
• 1957: Indépendance:– L'indépendance a dynamisé la mise en place de ce schéma
RHSS, avec une augmentation particulière des subventions allant aux services publics de santé.
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• 1970s: Emergence d'un système de plus en plus équitable
– Les subventions réprésentent environ 8% du revenu des ménages du quintile le plus pauvre.
– Frais d'hôpitaux: contribution financière selon le revenu.
• 1990s: La nécessité croissante de maîtriser les côuts pose de plus en plus la question de la diversification des sources de financements du système de santé
– Les ressources (impôts) sont prioritairement allouées aux groupes à faible revenu, le reste de la population payant des charges plus élevées.
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Thailande
1975: Medical Welfare Scheme (MWS)– gratuité de soins pour les pauvres
1980 : Civil Servant Medical Benefit Scheme – destiné aux fonctionnaires et employés d ’entreprises d ’Etat– à base de tarifs – financé par les impôts
1983: Voluntary health Card (VHC)– destiné aux ménages ruraux non couverts par le MWS
Source:WHO/SEARO Social Health Insurance in WHO Sout-East Asia Region, June 2003.
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1990 : Assurance maladie obligatoire– employés du secteur privé (> 20 employés, >10 employés en 2002) – personnes à charge non couvertes
2001 : Introduction du système du ‘ Universal Coverage ’ – abolition du MWS and VHC
– couverture de 76% de la population– co-paiement de 30 Baht par consultation ou hospitalisation– financé par les impôts
2002 : National Health Insurance Act – établissement du National Health Security Organization
– à la recherche de ressources autres que les impôts
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IV. CONCLUSIONS
• La couverture universelle est un but important,
avec les systèmes de prépaiement comme outils cruciaux
• La transition vers la couverture universelle demande une attention permanente, nécessitant la gouvernance de l ’Etat
… mais étant donné les contextes économiques, sociaux, politiques et culturels des différents pays,
il n ’y a pas de prescription unique pour l ’organisation d ’un système de financement de santé
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