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OBSTETRÍCIAPRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

Volume 1

AUTORIA

Fábio Roberto CabarGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em

Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrí-

cia e Ginecologia. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das

Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

ÍNDICE

Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................21

1. Fisiologia da gestação .................................................. 21

2. Diagnósti co de gravidez ............................................... 23

3. Resumo ........................................................................ 24

Capítulo 2 - Modifi cações locais e sistêmicasno organismo materno ....................................25

1. Introdução ................................................................... 25

2. Modifi cações locais ..................................................... 25

3. Modifi cações sistêmicas .............................................. 27

4. Metabolismo ............................................................... 31

5. Resumo ........................................................................ 32

Capítulo 3 - Relações uterofetais ...................33

1. Defi nição ...................................................................... 33

2. Ati tude ......................................................................... 33

3. Situação ....................................................................... 33

4. Apresentação ............................................................... 33

5. Posição ........................................................................ 35

6. Variedade de posição .................................................. 35

7. Resumo ........................................................................ 36

Capítulo 4 - O trajeto ....................................... 37

1. Defi nição ...................................................................... 37

2. Bacia obstétrica ........................................................... 37

3. Bacia mole ................................................................... 39

4. Resumo ........................................................................ 40

Capítulo 5 - O parto ......................................... 41

1. Mecanismo de parto ................................................... 41

2. Assistência clínica ao parto .......................................... 46

3. Hemorragia puerperal ................................................. 48

4. Resumo ........................................................................ 50

Capítulo 6 - Puerpério ..................................... 51

1. Defi nição ...................................................................... 51

2. Modifi cações locais ..................................................... 51

3. Modifi cações sistêmicas .............................................. 52

4. Cuidados durante o puerpério .................................... 53

5. Amamentação ............................................................. 53

6. Recomendações de contracepção para mulheres lactantes ...................................................................... 55

7. Resumo ........................................................................ 57

Capítulo 7 - Assistência pré-natal ..................59

1. Defi nição ...................................................................... 59

2. Anamnese .................................................................... 60

3. Exame fí sico ................................................................. 62

4. Exames subsidiários ..................................................... 65

5. Vacinação .................................................................... 68

6. Resumo ....................................................................... 69

Capítulo 8 - Tocurgia ....................................... 71

1. Cesárea ........................................................................ 71

2. Fórcipe ......................................................................... 78

3. Resumo ........................................................................ 81

Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ....83

1. Introdução ................................................................... 83

2. Desenvolvimento pulmonar fetal ............................... 83

3. Surfactante .................................................................. 83

4. Métodos de avaliação da maturidade fetal ................ 84

5. Conclusão ................................................................... 86

6. Resumo ........................................................................ 86

Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada .......................................................87

1. Introdução ................................................................... 87

2. Incidência .................................................................... 87

3. Complicações ............................................................... 87

4. Diagnósti co .................................................................. 88

5. Conduta assistencial .................................................... 88

6. Resumo ........................................................................ 89

Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio ........91

1. Introdução ................................................................... 91

2. Origem e composição do líquido amnióti co ................ 91

3. Oligoâmnio .................................................................. 92

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

4. Polidrâmnio ................................................................. 93

5. Resumo ........................................................................ 94

Capítulo 12 - Vitalidade fetal ..........................95

1. Introdução e indicações............................................... 95

2. Métodos biofí sicos de avaliação .................................. 96

3. Resumo ...................................................................... 105

Capítulo 13 - Drogas e gestação ..................107

1. Introdução ................................................................. 107

2. Adoçantes arti fi ciais .................................................. 107

3. Aminoglicosídeos....................................................... 107

4. Analgésicos ................................................................ 107

5. Andrógenos ............................................................... 108

6. Anfenicóis .................................................................. 108

7. Anorexígenos ............................................................. 108

8. Ansiolíti cos e hipnóti cos ............................................ 108

9. Antagonistas dos receptores de angiotensina ........... 108

10. Anti ácidos ................................................................ 108

11. Anti agregantes plaquetários ................................... 108

12. Anti arrítmicos .......................................................... 108

13. Anti coagulantes ....................................................... 108

14. Anti depressivos ....................................................... 108

15. Anti diabéti cos .......................................................... 108

16. Anti diarreicos .......................................................... 109

17. Anti eméti cos............................................................ 109

18. Anti enxaqueca ......................................................... 109

19. Anti epilépti cos ......................................................... 109

20. Anti espasmódicos.................................................... 109

21. Anti fúngicos ............................................................. 109

22. Anti fl atulento .......................................................... 109

23. Anti -helmínti cos ...................................................... 109

24. Anti -heparínico ........................................................ 109

25. Anti -histamínicos ..................................................... 109

26. Anti -infl amatórios .................................................... 109

27. Anti maláricos ........................................................... 109

28. Anti psicóti cos .......................................................... 110

29. Anti ti reoidianos ....................................................... 110

30. Anti ulcerosos ........................................................... 110

31. Bloqueadores de canal de cálcio ............................. 110

32. Bloqueadores dos receptores alfa e beta-adrenérgicos ................................................... 110

33. Broncodilatadores ................................................... 110

34. Cefalosporinas ......................................................... 110

35. Diuréti cos ................................................................ 110

36. Estrogênios .............................................................. 110

37. Hipolipemiantes ...................................................... 110

38. Hipotensores com ação inotrópica .......................... 110

39. Hormônios ti reoidianos ........................................... 110

40. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECAs) ..................................................................... 110

41. Macrolídeos ............................................................. 110

42. Penicilinas ................................................................ 110

43. Quinolonas .............................................................. 110

44. Sulfas ....................................................................... 110

45. Tetraciclinas ............................................................. 111

46. Tuberculostáti cos ..................................................... 111

47. Vasodilatadores ....................................................... 111

48. Resumo .................................................................... 111

Capítulo 14 - Gestação gemelar ..................113

1. Introdução ................................................................. 113

2. Incidência e epidemiologia ........................................ 113

3. Zigoti cidade e corionicidade ...................................... 113

4. Diagnósti co ................................................................ 115

5. Parti cularidades e complicações maternas relacionadas .............................................................. 115

6. Complicações fetais ................................................... 115

7. Complicações específi cas .......................................... 116

8. Gestação monoamnióti ca .......................................... 118

9. Gestações trigemelares ou de ordem maior ............. 119

10. Acompanhamento pré-natal ................................... 119

11. Resolução da gestação e parto ................................ 119

12. Resumo .................................................................... 120

Capítulo 15 - Prematuridade ........................121

1. Introdução ................................................................. 121

2. Fatores de risco associados ....................................... 121

3. Prevenção .................................................................. 123

4. Condução do trabalho de parto prematuro .............. 126

5. Resumo ...................................................................... 130

Casos clínicos ................................................131

QUESTÕES

Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................................ 145

Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno .................................... 147

Capítulo 3 - Relações uterofetais ................................... 152

Capítulo 4 - O trajeto ..................................................... 157

Capítulo 5 - O parto ....................................................... 158

Capítulo 6 - Puerpério ................................................... 172

Capítulo 7 - Assistência pré-natal .................................. 176

Capítulo 8 - Tocurgia ...................................................... 188

Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ..................... 193

Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada ........ 193

Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio ....................... 195

Capítulo 12 - Vitalidade fetal ......................................... 197

Capítulo 13 - Drogas e gestação .................................... 205

Capítulo 14 - Gestação gemelar .................................... 208

Capítulo 15 - Prematuridade ......................................... 211

COMENTÁRIOS

Capítulo 1 - Fisiologia da gestação ................................ 219

Capítulo 2 - Modificações locais e sistêmicas no organismo materno .................................... 220

Capítulo 3 - Relações uterofetais ................................... 225

Capítulo 4 - O trajeto ..................................................... 228

Capítulo 5 - O parto ....................................................... 229

Capítulo 6 - Puerpério ................................................... 238

Capítulo 7 - Assistência pré-natal .................................. 241

Capítulo 8 - Tocurgia ...................................................... 250

Capítulo 9 - Pesquisa de maturidade fetal ..................... 253

Capítulo 10 - Pós-datismo e gestação prolongada ........ 254

Capítulo 11 - Oligoâmnio e polidrâmnio ....................... 255

Capítulo 12 - Vitalidade fetal ......................................... 256

Capítulo 13 - Drogas e gestação .................................... 262

Capítulo 14 - Gestação gemelar .................................... 265

Capítulo 15 - Prematuridade ......................................... 267

Referências bibliográficas ............................272

21

Fisiologia da gestação

1CAPÍTULO

Fábio Roberto Cabar

1. Fisiologia da gestaçãoO ovário, mensalmente, gera um folículo contendo um

oócito. A eclosão desse folículo, chamada ovulação, libera esse precursor do gameta feminino. A tuba uterina capta o oócito, e, na sua porção distal, há o encontro dos gametas masculinos com o gameta feminino.

A fecundação é a fusão dos 2 pró-núcleos, masculino e feminino. Quando isso acontece, a estrutura celular re-sultante é denominada ovo ou zigoto. O ovo sofrerá uma série de divisões celulares sucessivas, processo chamado segmentação. A cada divisão, são formadas células deno-minadas blastômeros. O conjunto de blastômeros forma a massa denominada mórula, que alcança a cavidade uteri-na ao redor do 5º dia. As sucessivas divisões prosseguem, aparece certa diferenciação celular, e é formada uma cavi-dade com as células formadoras do embrião concentradas em um dos polos dessa estrutura. É o blastocisto.

A nidação se inicia cerca de 1 semana após a ovulação, entre o 6º e o 8º dias, e se completa alguns dias depois, quando encontra o endométrio em plena fase secretora. O 1º contato gera a destruição do epitélio e do estroma en-dometriais, ação causada por enzimas e pelo grande poder invasor das células trofoblásti cas.

Após um breve período de edema, as células do estroma endometrial sofrem a transformação decidual. Esta se inicia ao redor dos vasos sanguíneos, sob o local da implantação, e se estende rapidamente. Por volta do 18º dia, todo o en-dométrio já apresenta reação decidual. As células deciduais são volumosas, poliédricas ou arredondadas, com núcleo arredondado e vesicular, citoplasma claro e circundado por membrana translúcida.

Figura 1 - Ovulação, fecundação, segmentação e nidação

Até o 4º mês de gravidez, são reconhecidas várias di-visões topográfi cas na decídua: decídua basal é aquela sobre a qual se deu a nidação; decídua capsular é a parte que recobre o ovo; decídua marginal é a que se encontra en-tre a decídua basal e a capsular, e corresponde ao contorno equatorial do ovo; e, fi nalmente, a decídua parietal, que é a porção que reveste o restante da superfí cie interna do útero.

As decíduas parietal e basal apresentam 3 camadas: a su-perfi cial ou compacta, a média ou esponjosa e a profunda ou basal. As 2 primeiras camadas representam a zona funcional e se destacam com a dequitação. A zona basal remanescen-te, no decorrer do puerpério, irá refazer o endométrio.

Atribuem-se várias funções à decídua. A decídua protege o ovo da destruição e lhe assegura o alimento na fase inicial da placentação. Quando o endométrio não sofre a necessá-ria deciduação, ocorre o acreti smo placentário. Quando a barreira protetora da decídua está ausente, os vilos invadem a musculatura uterina e lhe corroem o travejamento.

OBSTETRÍCIA

22

FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO

O trofoblasto, componente embrionário, e a decídua, componente materno, contribuem para a formação da pla-centa. As vilosidades coriônicas primárias, secundárias e terciárias, que originarão os troncos coriais, surgem a parti r do trofoblasto, derivadas diretamente do cório frondoso, na área de implantação do embrião. O potencial de invasão do tecido trofoblásti co possibilita a destruição do tecido con-junti vo e dos vasos sanguíneos da decídua basal e do mio-métrio. A formação dessas cavitações cria lacunas entre as vilosidades coriais, os espaços intervilosos, que se enchem de sangue materno provenientes dos vasos destruídos. Septos deciduais, tecido preservado da invasão trofoblásti -ca, irão delimitar os lobos placentários (Figura 3).

Figura 2 - Útero gravídico; decíduas

Figura 3 - Trofoblasto e formação de vilosidades coriais

Figura 4 - Corte sagital de placenta

A placenta apresenta 2 faces: materna, em contato com a decídua basal, e fetal, recoberta pelo âmnio e da qual se origina o cordão umbilical. Coti lédones, correspondentes aos troncos coriais e separados pelos septos deciduais, divi-dem a face materna. As membranas ovulares se inserem na borda placentária (Figura 5).

Figura 5 - Placenta humana: face materna

Figura 6 - Placenta humana: face fetal; detalhe da implantação do cordão umbilical

O cordão umbilical resulta da condensação do meso-blasto no nível do pedículo do embrião; contém 2 artérias e 1 veia que estão dispostas em forma de espiral ao redor de seu eixo. As estruturas vasculares fi cam envolvidas por um tecido conjunti vo denominado geleia de Wharton e pelo âmnio funicular. A inserção do cordão umbilical dá-se centralmente na face fetal da placenta. Denomina-se in-serção velamentosa do cordão quando os vasos sanguíne-os deixam o cordão umbilical antes da inserção placentá-ria e seguem em forma de leque, sem estarem recobertos pela geleia de Wharton, até o tecido placentário. São mais suscetí veis a traumati smos e podem ser causa de hemor-ragias (de origem fetal) durante o trabalho de parto.

A placenta humana é fonte de hormônios esteroides; recentemente, fi cou demonstrada a existência de unidade fetoplacentária, em que enzimas fetais e placentárias traba-lham conjuntamente na produção de estrogênios. Também é inquesti onável que o colesterol materno seja o principal pre-cursor da progesterona produzida pela placenta. Dessa forma, ao incluir a mãe nesse mecanismo, temos uma estrutura que pode ser denominada unidade maternofetoplacentária, que funciona para a produção de estrogênios e progesterona.

25

Modifi cações locais e sistêmicas no organismo materno2

CAPÍTULO

Fábio Roberto Cabar

1. IntroduçãoDiversas alterações ocorrem em diferentes órgãos e sis-

temas da mulher grávida para possibilitar o adequado de-senvolvimento do embrião durante a gestação.

As modifi cações nos órgãos genitais ocorrem precoce-mente e ao longo de toda a gestação. As modifi cações sistê-micas proporcionam o indispensável para as necessidades metabólicas, possibilitando a formação dos tecidos e órgãos e fornecendo reservas nutricionais para a vida neonatal.

As exigências da gestação podem ati ngir os limites da capacidade funcional de muitos sistemas maternos, ocasio-nando o aparecimento de quadros patológicos ou o agrava-mento dos preexistentes.

2. Modifi cações locais

A - Útero

As modifi cações locais ou genitais acontecem principal-mente no útero, local onde o ovo se nidifi ca e se desenvol-ve. O útero apresenta modifi cações de volume, consistên-cia, forma, situação e coloração.

Durante a gestação, acontecem hipertrofi a e hiper-plasia celular, que modifi cam peso e volume uterinos. O estí mulo hormonal (principalmente estrogênico) e o cres-cimento fetal fazem que, ao fi nal da gestação, o útero gravídico pese cerca de 1.000g e tenha capacidade de 4 a 5L. O crescimento do útero não é regular ao longo da gestação: por volta da 12ª semana, o fundo uterino pode ser palpado pouco acima da sínfi se púbica; ao redor de 16 semanas, está a meia distância entre a sínfi se púbica e a cicatriz umbilical, passando a crescer 1cm por semana a parti r desse momento.

As glândulas cervicais também sofrem hiperplasia e hi-pertrofi a desde o início da gestação, resultando, na maioria das vezes, na exposição da junção escamocolunar. Esse fato torna a ectocérvice friável e mais suscetí vel a traumati smos e sangramentos.

Após a nidação, é verifi cado amolecimento na zona de implantação do embrião. Este se propaga por todo o órgão, principalmente nas regiões do istmo (sinal de Hegar) (Figu-ras 1 e 2) e do colo uterino (sinal de Goodell). É a embebi-ção gravídica que torna o útero mole e pastoso.

Figura 1 - Avaliação para presença do sinal de Hegar

Figura 2 - Identi fi cação de sinal de Hegar no útero

OBSTETRÍCIA

26

MODIFICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS NO ORGANISMO MATERNO

Até a 20ª semana de gestação, o útero adquire forma esférica, ocupando os fórnices vaginais laterais (sinal de No-bile-Budin – Figura 3). Pouco depois, inicia a transformação da forma globosa para a cilíndrica.

No 1º trimestre, o útero acentua a sua ati tude fi siológi-ca de anteversofl exão, ocasionando compressão vesical e polaciúria. Após esse período, verifi ca-se a dextroversão do órgão, o que muitos autores atribuem à presença do cólon sigmoide à esquerda. Com o crescimento do corpo uterino, o colo do útero é deslocado posteriormente. Próximo ao termo da gestação, a insinuação fetal proporciona o alinha-mento do colo com o eixo vaginal. O comprimento do colo uterino se reduz progressivamente até o parto.

Figura 3 - Sinal de Nobile-Budin

Devido ao maior afl uxo sanguíneo à região genital, o corpo, istmo e colo do útero se tornam violáceos. A mesma alteração pode ser notada na vagina (sinal de Jacquemier) e na vulva (sinal de Kluge).

Figura 4 - Sinal de Piscacek: abaulamento localizado no local da implantação do embrião; projeção de crescimento uterino ao lon-go da gestação

B - Ovários

As veias ovarianas se ampliam. Não há maturação de novos folículos, e o corpo lúteo, com vascularização exu-berante e células com maior quanti dade de citoplasma, persiste até a 12ª semana. Quando a produção de gonado-trofi na coriônica humana começa a declinar, o corpo lúteo regride, fi cando com metade do seu volume máximo próxi-mo ao termo da gestação.

C - Vulva e vagina

Durante a gestação, a vagina e a vulva sofrem tumefa-ção. A embebição gravídica torna a mucosa vaginal ede-matosa, mole e fl exível. O tecido conjunti vo se torna mais frouxo, e a musculatura lisa fi ca hipertrofi ada, para suportar a distensão que ocorre durante o parto.

A vascularização da vagina se intensifi ca, e as veias se hipertrofi am. O pulso vaginal pode se tornar reconhecível nos fundos de saco laterais (sinal de Osiander).

Quanto à histologia vaginal, durante o 1º trimestre da gestação, observam-se agluti nação celular, proliferação de células da camada intermediária e intensifi cação do padrão progestacional. Há aumento das secreções vaginais devido à exacerbação da fl ora de bastonetes e à intensa desca-mação celular esti mulada por ação hormonal. No 2º e no 3º trimestres, ocorrem estabilização do padrão gravídico, aceleração da agluti nação celular e aparecimento de célu-las naviculares na camada intermediária. No período pré--parto, notam-se dispersão celular, alteração do padrão das células da camada intermediária (tornam-se arredondadas) e rarefação da fl ora vaginal, com aumento de leucócitos.

A descamação celular que ocorre durante todo o perío-do gestacional por esti mulação hormonal aumenta a con-centração de glicogênio livre, que, por sua vez, é metabo-lizado e contribui para a diminuição do pH vaginal durante a gravidez.

D - Mamas

As mamas se tornam túrgidas e doloridas no início da gestação. Também se verifi ca aumento do volume mamário desde o fi nal do 1º mês, causado por hiperplasia glandular e proliferação dos canais galactóforos e ductos mamários.

Em virtude de intensa vascularização, as veias super-fi ciais da mama se tornam dilatadas e visíveis sob a pele (rede de Haller). O mamilo é saliente e mais pigmentado. Ao seu redor, são observados vários pontos salientes, que são glândulas sebáceas hipertrofi adas (tubérculos de Mon-tgomery – Figura 5). A progesterona, os estrogênios e a pro-lacti na causam expansão dos alvéolos e hiperpigmentação da aréola secundária (sinal de Hunter). Depois dos primei-ros meses, as mamas podem secretar colostro.

Estrias gravídicas, semelhantes às do abdome, podem ser observadas em consequência da hiperdistensão da pele ou de alterações do colágeno.

OBSTETRÍCIACASOS CLÍNICOS

133

CASO

S CL

ÍNIC

OS

2012 - FMUSP1. Maria Aparecida, de 35 anos, gestante a termo, é tra-zida pelo marido para a maternidade em veículo próprio. Dez minutos antes de chegar, o bebê nasceu no carro. Na porta da maternidade, foi clampeado o cordão, e a criança foi encaminhada aos cuidados do pediatra. Exame clíni-co da mãe: bom estado geral, PA = 110x70mmHg e FC = 82bpm. O útero é palpável na altura da cicatriz umbilical, levemente hipotônico. Na inspeção, identi fi ca-se o coto do cordão umbilical na vulva, clampeado com pinça he-mostáti ca, com sangramento ati vo em pequena quanti da-de pelo canal vaginal. O toque vaginal não foi realizado na admissão devido à queixa de dor.

a) Cite 3 manobras para a dequitação:

Após a realização das manobras, ocorreu a dequitação. O volume de sangramento vaginal é aceitável, o útero está contraído, e a paciente encontra-se hemodinamicamente estável.

b) Cite 2 condutas obstétricas a serem adotadas neste mo-mento:

2012 - UNIFESP2. Uma gemiligesta de 31 semanas foi internada em tra-balho de parto prematuro. Na admissão, apresentou os exames de pré-natal e a ultrassonografi a realizada no 1º trimestre, conforme Figura a seguir:

Foi realizada a inibição do trabalho de parto e prescrito corti coide. Após 3 dias da inibição, voltou a apresentar contrações. No exame fí sico apresentava 3 contrações em 10 minutos, altura uterina de 35cm, focos 140 e 150bpm, colo esvaecido e pérvio para 6cm. Foi realizada ultrasso-nografi a na sala de parto com o 1º feto em apresentação cefálica pesando 1.210g e o 2º feto em apresentação cór-mica pesando 1.170g.

a) Qual a corionia neste caso?

b) Em que período ocorreu a divisão celular?

c) Qual a via de parto neste caso?

d) Dê 2 justi fi cati vas para a escolha da via de parto:

2011 - UNICAMP 3. Uma mulher, de 26 anos, primigesta, em idade gesta-cional de 39 semanas e 4 dias, foi internada em trabalho de parto há 8 horas. Exame obstétrico: dinâmica uterina com 2 contrações de moderada intensidade e duração de 30 segundos e Bolsa Íntegra (BI). Apresenta evolução do trabalho de parto, conforme o partograma a seguir:

140

OBSTETRÍCIA - CASOS CLÍNICOS

uterina descrita ocorre antes da 37ª semana de gesta-ção, diz-se que o trabalho de parto é prematuro.

b) A frequência cardíaca fetal tem como nível de base 130bpm (normal de 110 a 160). Apresenta boa variabi-lidade da frequência cardíaca fetal (entre 10 e 25bpm), além de acelerações transitórias (ascensos transitórios com amplitude de, no mínimo, 15bpm durante, pelo menos, 15 segundos) e ausência de desacelerações. A cardiotocografi a pode ser classifi cada como feto ati vo, padrão tranquilizador.

c) A paciente deverá ser internada, e devem-se investi gar infecções, corrimentos vaginais e fatores de risco de parto prematuro. Também deve ser realizada pesquisa de estreptococo beta-hemolíti co do grupo B. Caso não existam contraindicações à inibição do trabalho de parto prematuro, preconiza-se tocólise. A principal droga uti -lizada com essa fi nalidade é o beta-agonista (terbutali-na, salbutamol, ritodrina). Outras opções são nifedipino (bloqueador de canal de cálcio), atosibana (antagonista da ocitocina) e sulfato de magnésio. Quando há suces-so na tocólise, preconiza-se corti coterapia para amadu-recimento pulmonar fetal, prevenção de hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante. Tal conduta deve ser realizada entre 24 e 34 semanas de gestação. As drogas uti lizadas por via intramuscular são betame-tasona, 12mg, de 24/24h (2 doses), ou dexametasona 6mg de 12/12h (4 doses). É ainda necessária a profi laxia da infecção neonatal pelo estreptococo beta-hemolíti co do grupo B, até a cultura ser negati va. Os anti bióti cos de escolha são a penicilina cristalina e, como alternati va, a ampicilina.

Caso 6

a) Trata-se de um quadro de morbidade febril puerperal, conceituado como 2 ou mais episódios de febre nos 10 primeiros dias pós-parto (exceto as primeiras 24 horas), consecuti vos ou não. Dentre as principais hipóteses, destacam-se:1 - Infecção puerperal (endometrite); pode-se notar lo-quiação amarelada com odor féti do, colo dilatado e dor à palpação uterina e de fundos de saco laterais.2 - Masti te; dor intensa na mama esquerda, que se en-contra ingurgitada, com área de hiperemia entre qua-drantes inferiores, dolorosa à palpação.3 - Infecção de parede abdominal; abdome doloroso à palpação na região infraumbilical, principalmente na área da incisão, que se encontra hiperemiada.

b) O parto cesárea representa o principal fator de risco para a infecção puerperal. A maior prevalência des-sa intercorrência em submeti das à cesárea decorre da presença de bactérias no tecido cirúrgico desvitalizado,

da secção e da exposição dos vasos linfáti cos intramio-metriais, associadas à contaminação do peritônio por micro-organismos provenientes da cavidade amnióti ca. A maior perda sanguínea observada no parto cesárea e a formação de hematomas nas linhas de sutura também contribuem para a infecção puerperal.

c) Internação e solicitação dos seguintes exames: hemogra-ma completo, hemocultura (se possível, durante pico febril), ultrassonografi a pélvica e de parede abdominal, ultrassonografi a da mama esquerda. O tratamento é ba-seado na prescrição de anti bióti cos por via intramuscular, tão logo seja estabelecido o diagnósti co de morbidade fe-bril puerperal e após a coleta de culturas (hemoculturas). A anti bioti coterapia deve ser abrangente, com amplo es-pectro de cobertura (anaeróbios, aeróbios, Gram positi -vos e Gram negati vos). Alguns esquemas sugeridos são:- Ampicilina ou penicilina cristalina + aminoglicosídeo

(gentamicina ou amicacina) + metronidazol ou;- Clindamicina + aminoglicosídeo (gentamicina ou ami-

cacina).

Caso 7

a) A hipótese principal é infecção puerperal (febre associa-da a útero amolecido, hipoinvoluído e doloroso, além de loquiação com odor féti do).

b) Os exames solicitados devem ser ultrassonografi a pélvi-ca (o exame mais importante, a fi m de procurar cole-ções intracavitárias e restos placentários), hemograma completo, urina ti po I, urocultura e hemocultura.

c) Prescrição:1 - Dieta geral.2 - Ampicilina intravenosa.3 - Gentamicina intravenosa.4 - Metronidazol intravenosa.5 - Diclofenaco (anti -infl amatório não hormonal).6 - Dipirona, se dor e/ou febre.(Lembrando que, nas provas do HC-FMUSP, não é neces-sário colocar as doses dos medicamentos).

d) São diagnósti cos diferenciais da infecção puerperal: masti te, infecção da cicatriz da cesárea, infecção uriná-ria, abscessos intracavitários, trombofl ebite pélvica.

Caso 8

a) Sim, a evolução do período de dilatação foi normal. De acordo com o partograma, pode-se observar que a ve-locidade de dilatação foi de aproximadamente 1cm/h. Além disso, todos os registros no partograma estão à es-querda da linha de alerta, o que confi rma a normalidade da fase ati va do 1º período.

OBSTETRÍCIAQUESTÕES

145

QU

ESTÕ

ES

Fisiologia da gestação

2013 UFES

1. Sobre a fi siologia da prolacti na (PRL), é incorreto afi r-mar que:a) o hipotálamo exerce controle predominantemente ini-

bitório sobre a secreção de PRLb) o principal fator inibidor hipotalâmico é a dopamina

(DOPA)c) o hormônio liberador de ti reotrofi na (TRH) e a seroto-

nina também são fatores inibidores de prolacti nad) a prolacti na de molécula pequena (litt le prolacti n) tem

alta afi nidade pelo receptor e elevada bioati vidadee) as formas moleculares maiores (big prolacti n e big-big

prolacti n) têm aparentemente menor ligação com os re-ceptores

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2013 UFPR

2. Caso a paciente M.S.K. referisse 2 dias de atraso mens-trual, sem outras queixas, com história de ter ciclos mens-truais regulares e não usar contracepti vos de qualquer na-tureza, qual metodologia laboratorial é a mais sensível para fornecer o diagnósti co de gravidez com esse tempo de atraso menstrual? a) teste de imunocromatografi ab) teste ELISAc) teste de hemagluti nação do látexd) teste de inibição da hemagluti naçãoe) ultrassonografi a obstétrica

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2013 UFSC

3. Jucélia tem 43 anos e procura sua médica de família para a 1ª consulta de pré-natal. Feliz com o resultado po-siti vo de beta-HCG realizado na semana anterior, deci-diu realizar uma ultrassonografi a transvaginal por conta própria. Jucélia casou há 1 ano e desde o início do casa-mento o sonho do casal era o de ter fi lhos. Há 3 meses apresentou um abortamento espontâneo, com IG de 10 semanas. Após o episódio, ela e o esposo fi caram muito abalados emocionalmente e temiam a possibilidade de não poder ter fi lhos biológicos. Na presente consulta, ao abrir o resultado da ultrassonografi a, a médica de famí-lia depara com o seguinte resultado: “Presença de saco gestacional de 20mm, não visualizado embrião ou vesí-cula vitelínica no seu interior. Gestação anembrionária.” Com relação à comunicação de notí cias difí ceis, é correto afi rmar que:a) a maneira mais recomendada é iniciar diretamente fa-

lando do problema e de todas as possíveis consequências

b) respeitar o silêncio do paciente é fundamental, e de-vem-se evitar perguntas exploratórias, ainda que com o intuito de incenti var o paciente a falar sobre seus senti -mentos

c) evitar linguagem técnica (jargão médico), verifi car se a informação foi corretamente entendida pelo paciente e responder afeti vamente não são ferramentas úteis na comunicação de notí cias difí ceis

d) combinar afi rmati vas afeti vas, exploratórias e validado-ras na comunicação de notí cias difí ceis pode ser uma ta-refa de difí cil execução e transmissão, impedindo uma proximidade afeti va entre médico e paciente

e) diante da manifestação da emoção do paciente, como o choro, após uma pausa que permita que sua recompo-sição, é recomendado que o médico demonstre que en-tende o moti vo de sua emoção por meio de afi rmati vas empáti cas

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2013 UFSC

4. Uma paciente com ciclos oligomenorreicos relata atraso menstrual e está preocupada com possibilidade de gesta-ção. Foi coletado beta-HCG quanti tati vo sanguíneo, cujo valor foi de 750mUI/mL. É realizada USG transvaginal, que demonstra eco endometrial espessado, medindo 20mm, não sendo identi fi cada imagem de saco gestacional dentro da cavidade uterina. Presença de cisto de conteúdo hete-rogêneo, medindo 3,5cm, localizado em ovário esquerdo, e presença de pouca quanti dade de líquido em fundo de saco de Douglas. Assinale a alternati va que apresenta a hi-pótese diagnósti ca mais provável:a) aborto reti dob) gestação com menos de 5 semanasc) erro de laboratóriod) gestação ectópicae) mola hidati forme

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2012 UERJ

5. Feliz pela certeza de que estava mesmo grávida, uma jovem enviou um SMS ao seu obstetra, no qual dizia que a últi ma menstruação se iniciara no dia 18 de fevereiro e pedia que calculasse a data provável do parto, conforme o combinado. Embora ressalvasse que fenômenos biológi-cos podem sofrer amplas variações, com fulcro na regra de Näegele, ele respondeu indicando o seguinte dia do mês de novembro:a) 11b) 17c) 25d) 30

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OBSTETROBSTETRÍÍCIACIACOMENTÁRIOS

225

COM

ENTÁ

RIO

S

Questão 56. Durante a gestação pode-se esperar leucoci-tose (fi siológica) de até 15.000 leucócitos/mm3. Com 16 se-manas se espera altura uterina de aproximadamente 16cm. Os BCFs podem ser auscultados com sonar a parti r de 12 semanas e com estetoscópio de Pinard a parti r de 18 a 20 semanas de gestação. Pode-se observar glicosúria fi sioló-gica na gestação devido ao aumento na taxa de fi ltração glomerular. O volume plasmáti co aumenta durante toda a gestação, com volemia máxima no 3º trimestre.Gabarito = C

Relações uterofetais

Questão 57. O assincliti smo é o movimento de inclinação lateral da cabeça fetal. É anterior quando a sutura sagital está mais próxima do sacro que da pube e posterior quan-do ela está mais próxima da pube que do sacro. A ausência de fl exão lateral, quando a sutura está equidistante desses reparos anatômicos, é chamada sincliti smo. O assincliti smo posterior é o mais frequente e o mais encontrado em pri-migestas. O assincliti smo anterior também é chamado de obliquidade de Näegele, e o posterior, de obliquidade de Litzman.De acordo com o enunciado (sutura sagital defl eti da poste-riormente para o promontório) e, especialmente, pela aná-lise da fi gura, pode-se perceber que a sutura sagital está mais próxima do sacro que da pube: assincliti smo anterior.A insinuação consiste na passagem do diâmetro biparietal pelo estreito superior da bacia.A variedade de posição é a relação entre o ponto de refe-rência da apresentação fetal e o ponto de referência da ba-cia materna.Gabarito = D

Questão 58. A variedade de posição é determinada pela relação entre o ponto de referência fetal e o ponto de re-ferência materno. De acordo com o enunciado, o ponto de referência fetal era o lambda (occipício), o que mostra uma apresentação cefálica fl eti da. O ponto de referência mater-no era a eminência ileopectí nea direita; ou seja, a varieda-de de posição trata-se de occipitodireita anterior. Não pode ser esquerda (anterior ou posterior), pois está explícito no enunciado que o lambda está voltado para a eminência di-reita. Não pode ser posterior, pois a eminência ileopectí nea está anteriormente na pelve materna.Gabarito = A

Questão 59. A linha de orientação na apresentação cefálica fl eti da é a sutura sagital. O lambda é o ponto de referên-cia na apresentação cefálica fl eti da. O bregma é o ponto de referência na apresentação cefálica defl eti da de 1º grau. A sutura metópica é a linha de orientação na apresentação cefálica defl eti da de segundo grau. A sutura coronal não é uti lizada como linha de referência.Gabarito = D

Questão 60. A apresentação cefálica defl eti da de 3º grau é também chamada de apresentação de face. Nessas, o pon-to de referência é o mento.

Apresentação Ponto dereferência

Letra uti lizada

Linha de orientação

Cefálica fl eti da LambdaO (Occipí-cio)

Sutura sagital

Bregma (1º grau)

Bregma BSutura sagitome-tópica

Fronte (2º grau) Glabela N (Naso) Sutura metópica

Face (3º grau) Mento M Linha facial

Pélvica Sacro S Sulco interglúteo

Córmica Acrômio A --

Gabarito = C

Questão 61. Assincliti smo é a lateralização do polo cefálico. No assincliti smo anterior, a sutura sagital está mais próxima do sacro e, no assincliti smo posterior, mais próxima do pube.

Gabarito = C

Questão 62. Situação fetal é a relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal; o acrômio é o ponto de referência que se ajusta ao estreito superior na apresentação córmica; o bregma é o ponto de referência na apresentação cefálica defl eti da de 1º grau; a variedade de posição em occipitoesquerda anterior está presente na apresentação cefálica fl eti da.

Gabarito = A

Questão 63. A linha de orientação de uma apresentação ce-fálica defl eti da de 1º grau é a sutura sagitometópica.

Gabarito = D

Questão 64. A análise da Figura permite concluir que:- A sutura sagital coincide com o diâmetro anteroposterior

da bacia; - O ponto de reparo fetal (occipício) que defi ne essa varie-

dade de posição relaciona-se com a pube (OP); - A rotação interna já ocorreu (colocação da sutura sagital no diâme-tro anteroposterior da bacia materna) e essa variedade de posição (OP) é comum no período expulsivo;

- Essa variedade não guarda qualquer relação com a ocor-rência de assincliti smo posterior ou anterior. A defl exão da cabeça ocorrerá, nesse caso, durante o desprendimento do polo cefálico (4º tempo do mecanismo de parto).

Gabarito = C

Questão 65. Cefálicas fl eti das – ponto de referência: occi-pício (lambda).Cefálicas defletidas de 1º grau – ponto de referência: bregma.