vom umgang mit infektionen und exazerbationen tobias welte klinik für pneumologie
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Vom Umgang mit Infektionen und
Exazerbationen
Tobias Welte
Klinik für Pneumologie
München 10.12.2013München 10.12.2013
Pneumologische Infektiologie III
• Oberer Atemwegsinfekt
• Pneumonie– ambulant erworben– nosokomial
• Tuberkulose
München 10.12.2013München 10.12.2013
S3 Leitlinie untere AtemwegsinfektionKrankheitsbilder
• akute Bronchitis
• akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis
• Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen
• ambulant erworbener Pneumonie
München 10.12.2013München 10.12.2013
Neuraminidase Inhibitors in Influenza
• Neuraminidase inhibitors (NI) prevent symptoms and shorten the duration of illness by about one day if taken within 48 hours of the onset of symptoms
• Oseltamivir did not reduce influenza related lower respiratory tract complications (RR 0.55, 95% CI 0.22 to 1.35)
• NI reduce the chance of people exposed to influenza developing laboratory confirmed influenza but not influenza-like illness
• Oseltamivir causes nausea
Jefferson T et al. BMJ 2009; 339
München 10.12.2013München 10.12.2013
Schwere Influenza: Oseltamivir nach 48h wirkunglos?
Studie: Kanada, 2004/05
Patienten: n=84, Intensivstation, PCR-positiv
Ergebnisse: Letalität 25/84 (30%)
Oseltamivir-Therapie: 3/25 (12%)
kein Oseltamivir: 20/56 (36%p = 0,03)
Keiner der Patienten erhielt Oseltamivir innerhalb der ersten 48 h !
McGeer et al. CID 2007 Dec 15;45(12):1568-75
München 10.12.2013München 10.12.2013
AWMF-Leitlinien-Register Nr. 82/001
München 10.12.2013München 10.12.2013
AECOPDAuslöser
• Annähernd die Hälfte aller AECOPD werden durch infektiöse Ursachen ausgelöst, wobei nach neueren Untersuchungen Viren die führende Ursache sind. Die häufigsten bakteriellen Erreger sind H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Enterobacteriaceae und P. aeruginosa
München 10.12.2013München 10.12.2013
Antibiotika bei AECOPD
• Retrospektive Kohortenstudie– Daten von 413 Akutkliniken der USA, 1/2006 – 12/2007– 84 621 Patienten mit AECOPD über 40 Jahre
• 79% der Pat. bekamen mindestens für 2kconsecutive Tage Antibiotika• Antibiotika behandelte Pat. unterschieden sich signifikant von nicht behandelten Patienten
durch – eine niedrigere Notwendigkeit der Beatmung– eine geringere Sterblichkeit– eine geringere Rate an Wiederaufnahmen aufgrund AECOPD– Eine höhere Rate an Wiederaufnahmen wegen Clostridium difficile (0.19%; 95% CI,
• Eine komplizierte Adjustierung unter Berücksichtigung aller Einflußfaltoren zeigte eine Reduktion der Therapieversager um 13% (odds ratio, 0.87; 95% CI, 0.82-0.92)
• These findings, that all patient groups seemed to benefit from therapy and that harms were minimal,support the notion that all patients hospitalized with acute exacerbations of COPD should be prescribed antibiotics. This recommendation,however, is not consistent with the fact that roughly 50% of COPD patients do not have a bacterial etiology for their exacerbation. Identifying these patients remains a challenge, because sputum cultures do not distinguish between active infection and colonization.
Rothberg MB. JAMA. 2010;303(20):2035-2042
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COPDWas beweist die bakterielle
Besiedlung?
Daniels J. Clin Microbiol Infect 2010; 16: 583–588
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Antibiotics for AECOPD: Risk Stratification Antibiotics for AECOPD: Risk Stratification
• No antibiotics• Increased bronchodilator• Symptomatic therapy• Monitoring of symptoms
Uncomplicated COPDNo risk factors:Age <65 years
FEV1 >50% predicted<3 exacerbations/year
No cardiac disease
Complicated COPD1 or More risk factors:
Age >65 yearsFEV1 <50% predicted>3 exacerbations/year
Cardiac disease
• Advanced macrolide (azithromycin, clarithromycin)•Cephalosporin (cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir)• Doxycycline• Trimethoprim–sulfamethoxazole• If recent antibiotic exposure (<3 months), use alternative class
Worsening clinical status or inadequate response in 72 hrs
Reevaluate Consider sputum culture
MODERATE OR SEVEREAt least 2 of the 3 cardinal symptoms:
• Increased dyspnea• Increased sputum volume
• Increased sputum purulence
MILDOnly 1 of the 3 cardinal symptoms:
• Increased dyspnea• Increased sputum volume
• Increased sputum purulence
• Fluoroquinolone (moxi, gemi, levo)• Amoxicillin-clavulanate• If at risk for Pseudomonas, consider ciprofloxacin and obtain sputum culture• If recent antibiotic exposure (<3months), use alternative class
Sethi S, Murphy TF. NEJM 2008;359:2355-65.
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Ambulant erworbene PneumonieDefinition
• Eine Pneumonie, die außerhalb der Klinik (im ambulanten Bereich) erworben worden ist
• Aufgrund der Inkubationszeit der wichtigsten Erreger wird eine Pneumonie auch innerhalb der ersten 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme noch als ambulant erworben betrachtet,
• umgekehrt gilt sie bis eine Woche nach Krankenhausentlassung noch als nosokomial.
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Pathogenes in CAP (using Bartlett Criteria)
Data from the German CAPNETZ
Welte T. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 127-35
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CRB-65 Score
• C onfusion – neu aufgetretene Verwirrtheit• R espiratory rate (Atemfrequenz> 30/min) • B lood pressure (RRsyst < 90 mmHg or
RRdiast < 60mmHG)• > 65
• 0 Punkte ambulante Behandlung• 1 Punkt stationäre Aufnahme erwägen• > 2 Punkte stationäre Aufnahme
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CAP und Alter
• BQS Daten aller hospitalisierten Patienten mit CAP in 2005 and 2006
– n = 388,406 • Inzidenz der hospitalisierten CAP
– 2.75 und 2.96 per 1,000 Population/Jahr
– Inzidenz 3.21 für Männer versus 2.52 für Frauen
– Inzidenz von 7.65 per 1,000 Population/Jahr für ≥ 60 Jährige
• Sterblichkeit 13.72/14.44%• CRB-65 sagt das Risiko für Tod
zuverlässig voraus • Höchste Sterblichkeit in den ersten
3 Tagen nach Aufnahme• Nur wenige der Verstorbenen
wurden beatmet (15.74%)
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Ewig S et al. Thorax 2009; 64: 1092-9
München 10.12.2013München 10.12.2013 Ewig S et al. Thorax 2009; 64: 1092-9
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Niedrig-Risiko Patienten mit unkomplizierter ambulant erworbener Pneumonie
ohne Risikofaktoren
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CAPDiagnostik
• Diagnostik bei unkomplizierter CAP– gründliche klinische Untersuchung– Anfertigen einer Röntgenthorax-Aufnahme– Laboruntersuchung zur Erfassung
wichtiger biologischer Parameter begrenzen
– Eine mikrobiologische Diagnostik wird nicht empfohlen.
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Substanzen* Dosierung (pro Tag)* Therapiedauer
Mittel der Wahl
Aminopenicillin
- Amoxicillin 70 kg: 3 x 1 g oral< 70 kg: 3 x 0,75 g oral
5 - 7 Tage
Alternativen
Makrolid
- Azithromycin 1 x 500 mg oral 3 Tage
- Clarithromycin 2 x 500 mg oral 5 - 7 Tage
- Roxithromycin 1 x 300 mg oral 5 - 7 Tage
oder Tetracyclin
- Doxycyclin 1 x 200 mg oral initial, 70 kg: 1x200 mg< 70 kg: 1x100 mg
5 - 7 Tage
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Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit
ambulant erworbener Pneumonie ohne Risiko einer Infektion durch P. aeruginosa
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Pathogenes in CAP (using Bartlett Criteria)
Data from the German CAPNETZ
Welte T. Semin Respir Crit Care Med 2009; 30: 127-35
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Risikostratefizierung für Intensivaufenthalt
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Diagnostik bei schwerer CAP
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Substanzen für die Initialtherapie Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)
Therapiedauer
Betalaktam
- Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 2,2 g i.v. 5 – 7 Tage
- Ampicillin/Sulbactam 3 x 3,0 g i.v. 5 – 7 Tage
- Cefuroxim 3 x 1,5 g i.v. 5 – 7 Tage
- Ceftriaxon 1 x 2,0 g i.v. 5 – 7 Tage
- Cefotaxim 3 x 2,0 g i.v. 5 – 7 Tage
Plus/minus Makrolid* 5 – 7 Tage
oder Fluorchinolon
- Levofloxacin 1 x 500 mg i.v. 5 – 7 Tage
- Moxifloxacin 1 x 400 mg i.v. 5 – 7 Tage
oder bei ausgewählten Patienten Carbapenem
Ertapenem 1 x 1,0 g i.v. 5 – 7 Tage
mit oder ohne Makrolid 5 – 7 Tage
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Kombinationstherapie bei CAP
• Retrospektive Kohortenstudie in San Antonio, Texas
• 237 von 787 Patienten mit schwerer Sepsis
– 104 Patienten mit Kombinationstherapie mit Makrolid
– 133 Patienten ohne Makrolid
• 30 Tage Letalität 20.3%
• 90 Tage Letalität 24.5%
• Sterblichkeitsreduktion um 70% mit Kombinationstherapie
Restrepo MI. ERJ 2008; September 3; online
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The ProCAP Study – Antibiotic The ProCAP Study – Antibiotic DurationDuration
p < 0.001
Standard group
PCT group
2
4
6
8
10
12
13
20
Antibiotic duration (days)
15
17
19
Standard group PCT group
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
AB started > 4d > 6d > 8d > 10d > 14d > 21d
An
tib
ioti
c P
resc
rip
toin
(%
)
Christ-Crain M et al, AJRCCM 2006; 174(1):84-93
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Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten Patienten mit
ambulant erworbener Pneumonie mit Risiko einer
Infektion durch P. aeruginosa
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Mortality from CAP through PA„Definite“ and „indeterminate“
resp. sample availabe, no
EB/PA(n = 1840)
definite PA
(n = 22)
indeterminate PA
(n = 27) *
age (mean, yrs) 58 ± 18 64 ± 17 68 ± 11
nursing home resident (%)
2 23 7
chronic resp. disease
37 68 52
enteral tube feeding
0.6 23 11
mortality 4 18 4
* 55% of all EB isolates were indeterminate Von Baum H, Welte T. ERJ 2010 Mar;35(3):598-605.
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Substanzen für die Initialtherapie Dosierung der Initialtherapie (pro Tag)
Therapiedauer
Pseudomonasaktives Betalaktam
- Piperacillin/Tazobactam 3 x 4,5 g i.v. 7 - 14 Tage
- Cefepim 3 x 2,0 g i.v. 7 - 14 Tage
- Imipenem 3 x 1,0 g i.v. 7 - 14 Tage
- Meropenem 3 x 1,0 g i.v. 7 - 14 Tage
Plus Aminoglykosid 3 - 5 Tage
oder Fluorchinolon
- Levofloxacin 2 x 500 mg i.v. 7 - 10 Tage
- Ciprofloxacin plus Pneumokokken- und S. aureus-wirksames Antibiotikum
3 x 400 mg i.v.
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Ambulant erworbene Pneumonieklinische Stabilität
• Herzfrequenz ≤ 100/min, • Atemfrequenz ≤ 24/min, • Systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg• Körpertemperatur ≤ 37,8 oC, • Fähigkeit zur oralen Nahrungsaufnahme, • normaler Bewusstseinszustand, • keine Hypoxämie (PO2 ≥ 60 mm Hg bzw.
SaO2 ≥ 90%).
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Pneumokokken-Vakzine und Influenzaimfpung
• Interventionsstudie in Stockholm• alle Einwohner >65 J. (n=259 627) konnten sich impfen lassen
(Influenza/Pneumokokken)• Erfassung von Krankenhausaufnahmen von 12/1998 – 05/1999
Geimpft
(n=100242)
Ungeimpft
(n=159 385)
Todesfälle/ 1000 E. 15,1 34,7
Mortalität (90%-CI) -57% (55-60)
P-Wert < 0,0001
Cristenson et al., Lancet. 2001
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2012-13 Influenza viruses
München 10.12.2013München 10.12.2013
InfluenzaExcess Mortality
• Age-specic multiple linear regression models to all-cause and cause-specic mortality rates in Hong Kong (1998 -2009)
• Annual influenza-associated all-cause excess mortality rate was 11.1 per 100 000 person-years. Estimated average of 751 excess deaths per year associated with influenza
• 95% of the excess deaths in persons aged 65 years
Wu P, et al JID 2012;206:1862–71
München 10.12.2013München 10.12.2013
McCullers & Huber. Hum Vaccin Immunother 2012;8:34-44
1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
Influenza B lineages
First isolation of influenza A virus
First isolation of influenza B virus
Bivalent vaccine (influenza A and B)Monovalent influenza A vaccine
Trivalent vaccine
H1N1 H1N1
‘Swine’ H1N1
1918 pandemic
1957 pandemic
1968 pandemic
2009 pandemic
H2N2 Re-emergence of seasonal H1N1
H3N2
Quadrivalent influenza vaccine
VICTORIA
YAMAGATA
Geschichte der Influenzaimpfstoffe
München 10.12.2013München 10.12.2013
Vaccines against influenzaWHO position paper –
November 2012
• Influenza vaccination is highly recommended for– pregnant womens– Children aged 6-23 month– Children aged 2-5 years– Elderly > 65 years of age– Persons with specific chronic conditions– Health Care Workers– International Travelers
München 10.12.2013München 10.12.2013 37
2 + 1Aufnahme in
nationalen Impfplan 2006
Koshy E et al. Thorax 2010;65:770-774.
Pneumonie bei Kindern- UK
2 Jahre nach Einführung von routinemäßig PCV-7 sanken die durch bakterielle Pneumonien bedingten Hospitalisierungsraten bei Kindern < 15 Jahren um 19%.
Aufnahme PCV-7 in nationalen Impfplan
1 bis 4 Jahre
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Verfügbare Pneumokokken-Impfstoffe
konjugierte Vakzine(Prevenar13, Synflorix)
• Polysaccharide von 10/13
Serotypen
• konjugiert
(Diphterietoxin, Tetanustoxin,
Membranprotein H.influenzae)
nicht-konjugierte Vakzine
(Pneumovax)
• Polysaccharide von23 Serotypen
• nicht konjugiert
(reine Polysaccharide)
Pletz M et al, IJAAC, 2008
München 10.12.2013München 10.12.2013
Jackson L et al. ECCMID 2011
PCV13 induziert ähnliche funktionale Antikörper-antworten bei PPV-vorgeimpften Erwachsenen 80 Jahre
PCV13 höhere Antikörper-Antwort
0 1 2 3 4 5 9 10
1
3
4
5
6A
6B
7F
9V
14
18C
19A
19F
23F
Geometric Mean Ratio (GMR)
München 10.12.2013München 10.12.2013
PneumokokkenimpfungVorgehen in der MHH
November 2013
• Impfung empfohlen für– Patienten > 50 Jahre– Patienten mit chronischen Erkrankungen– Patienten mit Immunsuppression
• Splenektomie• Transplantation• Immunsuppressiva für andere Erkrankungen
München 10.12.2013München 10.12.2013
• Erstimpfung– Konjugatimpfstoff
• Pneumovax vorgeimpfte Patienten– Konjugatimpfung nach 5-10 Jahren (?)
• Konjugat vorgeimpfte Patienten– Konjugatwiederimpfung nach ? Jahren
• Patienten nach Pneumonie– Impfung ab 4 Wochen nach Krankenhausentlassung
• Patienten nach Splenektomie– Impfung noch im (!) Krankenhaus
• Pneumokokken- und Influenzaimpfung parallel möglich
PneumokokkenimpfungVorgehen in der MHH
November 2013
München 10.12.2013München 10.12.2013
Pertussis: Risikogruppen
Säuglinge
Kinder Nicht oder
unzureichend geimpft
Risiko schwerer Komplikationen
Erwachsene
Immunität abnehmend
Erreger-Reservoir;keine natürliche oder impfbedingte Immunität
Infektionsquelle zu 30-50% Familienmitglieder1)
1) Bisgard K M et al, Pediatr Infect Dis J, 2004
München 10.12.2013München 10.12.2013
Dauer der Pertussis-Immunität
Schutz nach natürlicher Infektion
– 4-20 Jahre
• Schutz nach Ganzkeim-Pertussis-Impfung
– mindestens 3-5 Jahre, maximal 6-12 Jahre
• Schutz nach azellulärer-Pertussis-Impfung
– mindestens 5-6 Jahre, maximal ?
lebenslange Immunität weder nach Pertussisinfektion,
noch nach Impfung
1. Jenkinson, 1988; 2. CDC, 1993; 3. Bass & Stephenson, 1987; 4. Cattaneo et al, 1996; 5. Aoyama et al, 1995; 6. Taranger et al, 1997; 7. Storsaeter & Olin, 1992; 8. Tinfberg et al, 1999; 9. Liese et al, 2000; 10. Lugauer et al, 2002; 11. Salmaso et al, 2001
München 10.12.2013München 10.12.2013
Pertussis
Erwachsene: nächste Td-Impfung: TdaP/TdaP-IPV
gebärfähige Frauen, Haushaltskontaktpersonen
Neugeborener / chron. Kranker: letzte 10 Jahre keine Pertussis-Impfung:
1 Dosis TdaP/TdaP-IPV
München 10.12.2013München 10.12.2013
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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