vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in het ... · onderstaand schema is te gebruiken...
Post on 25-Feb-2019
225 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Vroege herkenning enbehandeling van ondervoeding
in het ziekenhuis
Uitgangspunten:
• Vroege herkenning:- binnen 24 uur na opname- hoogrisicopatiënten tijdens polikliniekbezoek
• Snelle en optimale behandeling aangepast aan deomstandigheden en wensen van de patiënt
Ziektegerelateerde ondervoeding is een groot probleem in de Nederlandseziekenhuizen en is te herkennen aan onbedoeld gewichtsverlies en/of eente laag lichaamsgewicht bij ziekte. 25-40% van de ziekenhuispatiënten is bij opname ondervoed. De gevolgen van ziektegerelateerde ondervoedingzijn ernstig. Complicaties ten gevolge van ondervoeding hebben onderandere een langzamer herstel en langere opnameduur tot gevolg. Het tijdig inzetten van de behandeling draagt bij aan de gezondheids-toestand van de patiënt.
Verminderdewondgenezing/toename
kans decubitus Meer kans opinfecties (verminderde
darmwerking en verlaagdeweerstand)
Afname gewichten spiermassa
Meer kans opcomplicaties
Meer kans opcomplicaties
Hogerebehandelingskosten
Langereopnameduur
Hogeremortaliteit Ondervoeding
Niet ondervoed Matig ondervoed
Screening bij opname
Algemene monitoring:• Regelmatig wegen• Inname globaal bijhouden
Ernstig ondervoed
• Energie- en eiwitverrijkte maaltijden• Tussentijdse verstrekkingen
• < 24 uur diëtist in consult• < 48 uur behandelplan ingezet• 5e opname dag: evaluatie inname
Overdracht
stroomschemakliniek
Stroomschema ondervoeding kliniek
De scores
• Bij 0 of 1 punt is er geensprake van ondervoeding
• Bij 2 punten is er sprake van matige ondervoeding
• Bij 3 of meer punten issprake van ernstigeondervoeding
Screeningsinstrumenten kliniek
In Nederland is consensus over het gebruik van twee screenings-instrumenten. De screening dient binnen 24 uur na opname afgenomen te worden, zodat de behandeling snel kan starten.
Tip: neem het screeningsinstrument op in de (digitale) verpleegkundigeanamnese.
• SNAQ is een snel en eenvoudig screeningsinstrument• Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op
MUST
• MUST is een diagnostisch instrument om de voedingstoestand te bepalen
• Beantwoord de vragen en tel de scores per vraag bij elkaar op
De scores
• Bij 0 punten is er geen sprake van ondervoeding• Bij 1 punt is er sprake van matige ondervoeding• Bij 2 of meer punten is sprake van ernstige ondervoeding
Naast de SNAQ en de MUST zijn er meer screeningsinstrumenten, zoals de SGA, MNA en de MNA-SF. Zie voor meer informatie over dezeinstrumenten www.stuurgroepondervoeding.nl.
2.00
1.95
1.90
1.85
1.80
1.75
1.70
1.65
1.60
1.55
leng
te (m
)
40
35
30
25
20
18
BMI
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
gew
icht
(kg)
Stap 1: bereken de Body Mass IndexStap 2: beoordeel het gewichtsverloopStap 3: onderken het effect van acuut ziek zijn
BMI Score
> 20 018,5 - 20 1< 18,5 2
Gewichtsverlies Score
< 5 05 - 10% 1> 10% 2
Overige factoren Score
Is de patiënt ernstigziek en (kans op) > 5 dagen geen voedselinname 2
screenings-instrumenten
Beleid gedurende de opname voor alle patiënten
Algemene monitoring van de voedingstoestand bestaat uit 3 aspecten:
1. Verpleegkundige en voedingsassistent monitoren dagelijks devoedselinname met behulp van ‘Meet & Weet wat je patiënt eet’
2. Verpleegkundige weegt de patiënt volgens het weegbeleid van deafdeling (1 à 2 keer per week op een gekalibreerde weegschaal)
3. Verpleegkundige neemt de voedingstoestand mee als vast onderdeel in visite, multidisciplinair overleg (MDO) en overdracht
Tips:
• Zorg voor optimale toepassing van anti-misselijkheidsmedicatie en pijnmedicatie
• Neem preventieve maatregelen bij behandelingen waar grotevoedingsproblemen zijn te verwachten
Multidisciplinaire taakverdeling
Taken van de verpleegkundige
• Screenen op ondervoeding bij opname• Wegen en monitoren van de intake en voedingsproblemen bij
alle patiënten• Voedingsassistent inschakelen bij matige / ernstige ondervoeding• (Via arts) diëtist inschakelen bij ernstige ondervoeding• Voedingstoestand meenemen als vast onderdeel in visite,
MDO en overdracht• Helpen met eten indien de patiënt dit niet zelf kan
Taken van de voedingsassistent
• Patiënt stimuleren voldoende te eten• Voldoende tijd geven voor de maaltijd• Aandacht besteden aan de sfeer• Een oplossing bieden als de patiënt
bijv. gedurende de maaltijd weg isvoor onderzoek
• Helpen met eten indien de patiënt ditniet zelf kan
• Globaal bijhouden of de patiënt eet en drinkt wat wordt aangeboden
• Met diëtist/verpleegkundigeoverleggen
• Zorgen voor voorraadbeheer van hetassortiment verstrekkingen
nietondervoed
Beleid gedurende de opname voor matigen ernstig ondervoede patiënten
Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand is van belang:
1. Verpleegkundige informeert de voedingsassistent over de maaltijden en tussentijdse verstrekkingen
2. Geef energie- en eiwitverrijkte maaltijden• volle producten, extra nagerecht, verrijking van soep en nagerecht
3. Geef drie tussentijdse verstrekkingen per dag• streef naar 200 kcal en 5-10 gram eiwit per tussentijdse
verstrekking• zorg voor voldoende variatie: hartig en zoet, warm en koud,
denk ook aan de consistentie
Taken van de arts
Voedingstoestand betrekken inmedische geschiedenis, anamneseen behandeling• Globale diagnostiek toepassen
(BMI, gewichtsverlies,voedingsproblemen, biochemie,ziekte) en vastleggen in dossier
• Diëtist inschakelen• Voedingstoestand volgen door
navraag (visite/MDO)• Voedingstoestand opnemen in
ontslagbrief
Taken van de diëtist
Diagnostiek, behandeling, evaluatieen evt. transmurale overdracht• Diagnostiek toepassen (BMI,
gewichtsverlies, biochemie,voedingsproblemen, ziekte)
• Behandelplan inzetten < 48 uurna opname en evalueren op dag 5 en evt. bijstellen van debehandeling
• Vervolgen m.b.v. uitgebreiderediagnostiek (lichaamssamen-stelling, functionele parameterszoals knijpkracht en kwaliteitvan leven)
Beleid gedurende de opname voor ernstig ondervoede patiënten
Naast de algemene monitoring van de voedingstoestand, de tussen-
tijdse verstrekkingen en de verrijkte hoofdmaaltijden is van belang:
1. Verpleegkundige of arts schakelt binnen 24 uur na opname de diëtist in2. De diëtist zet binnen 48 uur na opname een behandelplan in3. De diëtist evalueert op dag 5 de inname van de patiënt op dag 4 van
opnameTips:
• Gebruik voor de berekening van de inname de gegevens van de globalemonitoring en vul deze aan met informatie van de patiënt
• Geef zo nodig postoperatief sondevoeding• Overweeg preventieve plaatsing van een PEG als grote voedings-
problemen te verwachten zijn
Voedingsbehandelplan
Algemene afdeling
• Geef energie overeenkomstig energieverbruik: meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict1984) en vermeerder dit met 30% voor activiteit
• 1,5-1,7 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewichtbij BMI van 27)
Intensive Care
• Geef energie overeenkomstig energieverbruik:meet of bereken de ruststofwisseling (calorimetrie of Harris en Benedict1984) en vermeerder dit met 10% activiteit en 20% ziektefactor
• 1,2 gram eiwit / kg / dag (reken bij een BMI > 27 met een gewicht bijBMI van 27)
ondervoed
Advies en evaluatie behandelplan
Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen
nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om op dag 5 en volgens
schema de behandeling te evalueren.
Inname vs. Advies Evaluatie en actie
behoefte
100% van de Energie- en eiwitrijke Globale monitoring vanbehoefte voeding (verrijkte hoofd- inname door voedings-
maaltijden, tussentijdse assistent / verpleeg-verstrekkingen en evt. kundigedrinkvoeding)
75-100% van Energie- en eiwitrijke < 48 uur: behoefte metde behoefte voeding (verrijkte hoofd- inname gedekt?
maaltijden, tussentijdse Continueren of aanvullenverstrekkingen en evt. met drinkvoedingdrinkvoeding)
50-75% van Drinkvoeding of < 48 uur: behoefte metde behoefte sondevoeding inname gedekt?
Continueren of overgaanop sondevoeding
< 50% van Volledige of aanvullende < 48 uur: behoefte metde behoefte sondevoeding, indien inname gedekt?
mogelijk drinkvoeding Continueren of oralevoeding (drinkvoeding)indien mogelijk
Bepaal soort en hoeveelheid sondevoeding o.b.v. de energie- en eiwit-
behoefte van de patiënt. Bepaal de opbouwsnelheid met behulp van
onderstaand schema.
Voorbeeld opklimschema sondevoeding
Wanneer? Hoe snel? (pompstand)
• Risico op refeeding syndroom*: Voorzichtig opklimschema:- Langdurig verminderde intake < 72 uur op voedingsdoel
(> 1 week 0-50% van behoefte) • Dag 1: stand 20- Onbedoeld gewichtsverlies • Dag 2: stand 40
(> 5% in 1 maand) • Dag 3: eerste 6 uur stand 60,- BMI < 17 kg/m2 daarna gewenste pompstand- Verhoogd verlies en/of
verminderde absorptie (ernstig braken, ernstige diarree, vertering- of malabsorptiestoornis)
• Chirurgische gastrostomie of jejunostomie geplaatst in de afgelopen 24 uur
• Kortdurend verminderde intake: Standaard opklimschema:Afgelopen 3 dgn 0-50% van behoefte < 48 uur op voedingsdoel
• Onbedoeld gewichtsverlies • Dag 1: stand 40(< 5% in 1 maand) • Dag 2: eerste 6 uur stand 60,
daarna gewenste pompstand
• Overige patiënten Snel opklimschema:< 24 uur op voedingsdoel• Dag 1: eerste 6 uur stand 40,
daarna gewenste pompstand* Monitor de elektrolytenstatus, vochtbalans en klinische conditie en suppleer thiamineNB: pompstand = hoeveelheid SV / aantal uur waarin gevoed wordt per dag (bovenstaandestanden zijn gebaseerd op 24 uur voeden per dag) Ontwikkeld door: VU medisch centrum
advies enevaluatie
Voorbeeld rapportage en overdracht ondervoeding
Bevindingen t.a.v. voedingstoestand:
Antropometrische gegevenshuidig gewicht : ………… kggebruikelijk gewicht : ………… kglengte : ………… mgewichtsverloop : ………… % / kg gewichtsverlies in 1 maand
………… % / kg gewichtsverlies in 6 maandenBMI : ………… kg/m2
conclusie : matige / ernstige ondervoeding
Bevindingen t.a.v. inname versus behoefte
Inname Energie: ………… Kcal Eiwit: ………… gramBehoefte Energie: ………… Kcal Eiwit: ………… gram
Probleemdefinitie:
………………………………………………………………………………………………………
oorzaken: verminderde inname (kauw- slikproblemen, voedselaversies /smaakveranderingen, misselijkheid, braken, eetlustvermindering, ontlastingpatroon)en eventuele onderbouwing t.a.v. berekende behoefte (verliezen, ziektefactor, etc).
Doelstelling dieetbehandeling
korte termijn: ……………………………………………………………………………………
lange termijn: ……………………………………………………………………………………
Behandelplan:
………………………………………………………………………………………………………
Vervolgbehandeling / afsprakenOntwikkeld door: Máxima Medisch Centrum
Stroomschema ondervoeding polikliniek
Niet ondervoed Matig ondervoed
Screening hoogrisicopatiënten
Geen actie
Ernstig ondervoed
• Voorlichting en folder• Energie- en eiwitverrijkte maaltijden• Tussentijdse verstrekkingen• Regelmatig wegen
• < 1 werkdag diëtist in consult• < 3 werkdagen behandelplan ingezet• < 5 werkdagen start behandelingEvaluatie inname:• Acute patiënt: < 5 werkdagen• Chronische patiënt: < 10 werkdagen
Vervolg screening• Bij opname• Bij volgend polikliniekbezoek
stroomschemapolikliniek
+ BMIAfkappunten + punten
< 60 jaar: BMI < 18,5 : 3 puntenBMI 18,5-20 : 2 punten
> 60 jaar: BMI < 20 : 3 puntenBMI 20-22 : 2 punten
De prevalentie op de polikliniek is relatief laag (5-6%). Uit onderzoek blijkt datde prevalentie bij de volgende patiëntengroepen boven het gemiddelde ligt:
- patiënten met een chronische ziekte, zoals COPD, MDL-aandoeningen- patiënten met een oncologische aandoening- patiënten die een operatie moeten ondergaan- ouderen
Voor deze groepen is screening op de polikliniek te overwegen.
Screenen op de polikliniek is mogelijk met:
of
Let op: MUST maakt geen onderscheid in leeftijdsgroepen en heeft eenlage positief voorspellende waarde* (MUST: 55 vs SNAQ+BMI: 95)*Te veel patiënten worden onterecht als ondervoed aangemerkt.
BMI Score
> 20 018,5 - 20 1< 18,5 2
Gewichtsverlies Score
< 5 05 - 10% 1> 10% 2
Overige factoren Score
Is de patiënt ernstigziek en (kans op) > 5 dagen geen voedselinname 2
Advies en evaluatie behandelplan polikliniek
Onderstaand schema is te gebruiken om een behandelplan in te stellen
nadat de diagnose ondervoeding is gesteld en om volgens schema de
behandeling te evalueren bij patiënten op de poliklinkiek.
Inname vs. Advies Evaluatie en actie
behoefte
100% van de Energie- en eiwitrijke Patiënt houdt inname zelfbehoefte voeding (verrijkte hoofd- bij en neemt bij problemen
maaltijden, tussentijdse contact op met de diëtist.verstrekkingen en evt. Screening bij opname indrinkvoeding) de kliniek of bij volgend
polikliniek bezoek
75-100% van Energie- en eiwitrijke < 10 werkdagen: behoeftede behoefte voeding (verrijkte hoofd- met inname gedekt?
maaltijden, tussentijdse Continueren of aanvullenverstrekkingen en evt. met drinkvoedingdrinkvoeding)
50-75% van Drinkvoeding en/of < 5 werkdagen: behoefte metde behoefte sondevoeding inname gedekt? Continueren
of overgaan op sondevoeding
< 50% van Volledige of aanvullende < 2 werkdagen: behoefte metde behoefte sondevoeding, indien inname gedekt? Continueren
mogelijk drinkvoeding of orale voeding(drinkvoeding)indien mogelijk
behandelingpolikliniek
Behandeling
Eiwit: 1,2 – 1,7 gram eiwit/kg lichaamsgewicht (bij BMI > 27 rekenen met gewicht bij BMI 27)Energie: minimaal H&B (1984) + toeslag 30% voor activiteit
Deze handleiding is tot stand gekomen in samenwerking met ziekenhuizendie hebben deelgenomen aan het door ZonMw gefinancierde project:‘Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding in Nederlandse
ziekenhuizen’.
In opdracht van de Stuurgroep Ondervoeding ontwikkeld door:Anja Evers (Stuurgroep Ondervoeding / AAnzet tot verandering)Hinke Kruizenga (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc)Eva Leistra (Stuurgroep Ondervoeding / VUmc)
ziekenhuis@stuurgroepondervoeding.nl
Met dank aan
en
Abbott Nutrition
Fresenius Kabi
Nestlé Healthcare Nutrition
Nutricia Advanced Medical Nutrition
Meer informatie www.stuurgroepondervoeding.nl/ziekenhuis
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande toestemming van deStuurgroep Ondervoeding.
Verantwoording
top related