roteiro da aula adenoma metástases linfoma feocromocitoma neuroblastoma carcinoma adrenocortical...

TUMORES DE ADRENAIS

DR. ANDRÉ SPENZIERI C. DE MENDONÇAMÉDICO RADIOLOGISTA

MEMBRO TITULAR DO CBR

www.spenzieri.com.br

Roteiro da aula

Adenoma Metástases Linfoma Feocromocitoma Neuroblastoma Carcinoma adrenocortical Hematoma Mielolipoma Hiperplasia adrenal

Introdução As lesões adrenais podem ser descritas

como:• Hipofuncionantes: Idiopático• Normofuncionantes: Nódulo adrenal• Hiperfuncionantes:

Síndrome de Cushing (cortisol)Síndrome de Conn’s (aldosterona)virilização

Diagnóstico por Imagem de Nódulo na Adrenal 

Cerca de 5% dos indivíduos submetidos a exames de TC do abdome por qualquer outro motivo a não ser hipersecreção da adrenal, apresentam nódulos que também são conhecidos por incidentalomas.

Diagnóstico por Imagem de Nódulo na Adrenal 

Nos pacientes que não possuem neoplasia primária conhecida o adenoma de adrenal deve ser considerado como a primeira hipótese diagnóstica, uma vez que o adenocarcinoma de adrenal é muito raro, e o seguimento por exame de imagem é recomendado para assegurar a estabilidade do tamanho da lesão, principalmente quando o nódulo for menor que 5-6cm.

Diagnóstico por Imagem de Nódulo na Adrenal 

A TC e a RM podem auxiliar, de modo não invasivo, a detectar e caracterizar como benignos ou malignos os nódulos na adrenal.

A RM ainda é mais limitada do que a TC no estudo da adrenal, e pode ser utilizada em pacientes alérgicos ao iodo.

Diagnóstico por Imagem de Nódulo na Adrenal 

Nódulos na adrenal que não são possíveis de caracterizar seguindo os critérios descritos, devem ser biopsiados para estabelecer o diagnóstico definitivo.

A biópsia da adrenal ainda é o "gold standard" para o diagnóstico de patologias da adrenal.

A biópsia da adrenal é um procedimento seguro com alto grau de acuracidade (83-96%) e baixa taxa de complicação (3%). A TC é a modalidade de escolha para guiar a biópsia.

Existem dois critérios principais para diferencia-los:

1) Critério Anatômico - Os adenomas contém gordura intracelular, e as metástases e adenocarcinomas não tem.

A gordura no tumor pode ser identificada pelos baixos coeficientes de atenuações na TC e pelas seqüências em "chemical shift" pela RM. 

Nódulos com coeficientes de atenuações menores que 10HU na TC, tem uma sensibilidade de 71% e especificidade de 98% para o diagnóstico de adenoma.

Porém, cerca de 30% dos adenomas não contém gordura suficiente para ter baixos coeficientes de atenuações.

Existem dois critérios principais para diferencia-los:

2) Critério Fisiológico - Diferenças perfusionais após o contraste endovenoso, os adenomas realçam e lavam o contraste rapidamente.

As metástases também realçam rapidamente mas a lavagem é mais demorada que os adenomas.

Um nódulo que apresenta uma lavagem do contraste maior que 50% em 15 minutos e coeficiente de atenuação absoluto menor que 35HU é específico para o adenoma.

O nódulos com lavagem menor que 50% ou com coeficiente de atenuação absoluto maior que 35HU são considerados indeterminados.

Anatomia da adrenal A adrenal direita é localizada imediatamente

posterior à veia cava inferior e superior ao rim direito.

À esquerda a glândula repousa ântero-medialmente ao pólo superior do rim deste lado.

São estruturas retroperitoneais e contidas pela fáscia de Gerota.

A fáscia renal envolve as adrenais, mas elas possuem uma lamela fibrosa transversa que permite a sua separação dos rins durante nefrectomia. Há gordura envolvendo as glândulas.

Anatomia da adrenal

Estudo por RM

O estudo por RM deve incluir imagens multiplanares de alta resolução (no máximo 5 mm de espessura) ponderadas em T1, para detalhes anatômicos

Imagens ponderadas em T2. Supressão de gordura é utilizada

evitando degradação das imagens pelo artefato de chemical shift causado pela gordura que envolve a glândula

Estudo por RM

Seqüências gradiente-eco (GRE) com água e gordura em fase e fora de fase são essenciais, pois permitem a detecção de gordura intratumoral microscópica, aumentando a especificidade e evitando intervenções desnecessárias.

Adenoma

A incidência de adenomas na população geral é estimada em 2% a 8%

Adenomas adrenais são mais freqüentemente tumores não-funcionantes, porém, quando funcionantes, sintomas clínicos específicos alertam para a presença de tumor adrenal.

Adenomas não-funcionantes são geralmente achados incidentais.

Adenoma

Outras lesões adrenais podem conter gordura microscópica.

É o que ocorre em alguns casos de carcinoma adrenal, metástase de carcinoma de células renais, metástase de carcinoma hepatocelular, .entre outros

TC sem contraste - Nódulo na adrenal direita com baixos coeficientes de atenuação (0,9HU) compatível com adenoma.

RM sequências "chemical shift"- Nódulo na adrenal direita com perda de sinal na sequência "out phase" (supressão de gordura) compatível com adenoma.

TC com contraste - Nódulo na adrenal direita com coeficiente de atenuação de 18HU na fase sem contraste e lavagem de 72% do meio de contraste aos 15min, compatível com adenoma.

Adenoma na RM: nódulo adrenal com queda de sinal na seqüência gradiente “fora de fase”.

Adenoma com foco de hemorragia

Adenoma com foco de hemorragia

Hematoma adrenal. IRM axial T2 com supressão de gordura e coronal em T1.

Mielolipoma

Mielolipomas são geralmente lesões benignas, unilaterais, não-funcionantes, com mistura variável de componentes mielóides e gordura.

Geralmente são assintomáticos ou se apresentam com dor (caso ocorra hemorragia ou compressão de estruturas adjacentes)

Mielolipoma

O diagnóstico de mielolipoma consiste em demonstrar gordura macroscópica na lesão adrenal.

Chemical shift, identificando-se o artefato “tinta da Índia” na interface entre a gordura e componentes de partes moles da lesão.

Mielolipoma

Mielolipoma

Imagens de RM, axial T1 GRE em fase (a) e fora de fase (b), axial T1 pós-contraste (c), axial T2 (d) e axial T2 com supressão de gordura (e): setasdemonstram características típicas de mielolipoma na adrenal esquerda, com queda do sinal do componente de gordura macroscópica nas seqüências comsaturação de gordura

Feocromocitoma

Feocromocitomas são tumores pouco comuns que crescem a partir de feocromócitos, as células predominantes da medula adrenal.

São mais comuns entre a quarta e sexta décadas de vida.

Sintomas clínicos: hipertensão sem controle clínico.

Feocromocitoma

Regra dos 10 Cerca de 10% são bilaterais, 10% são malignos, 10% ocorrem em crianças e 10% são extra-adrenais 10% associados a condições

hereditárias Mais de 90% dos feocromocitomas estão

situados na glândula adrenal

Feocromocitoma

Feocromocitoma. TC axial sem e com contraste.

Feocromocitoma

Hiperplasia cortical

Adenoma bilateral rico em gordura

Carcinoma

Carcinoma cortical adrenal é neoplasia rara que mais comumente ocorre entre a quarta e quinta décadas de vida, com igual prevalência entre homens e mulheres.

São tipicamente lesões grandes (> 5,0 cm) na ocasião do diagnóstico, podem conter necrose, sangramento e freqüentemente calcificação.

Carcinoma cortical

Cerca de 25% a 50% dos carcinomas adrenais são funcionantes, na maioria dasvezes causando síndrome de Cushing.

Carcinoma adrenocortical.TC sem e com contraste apresentando necrose central.

Neuroblastoma Embora o neuroblastoma seja a terceira causa

mais comum de tumor maligno em crianças, é muito menos freqüente em adultos.

Este tumor ocorre em qualquer local do plexo nervoso parassimpático.

A forma disseminada da doença é mais freqüente em adultos do que em crianças.

A falta de especificidade dos achados de imagem e o envolvimento disseminado freqüente faz com que linfoma e metástases sejam os principais diagnósticos diferenciais

Neuroblastoma

Calcificações ocorrem em 80% a 90% das lesões, porém a sua detecção é difícil pela RM.

Áreas de hemorragia intratumoral apresentam típico hipersinal em T1, e alterações císticas têm alto sinal em T2

Neuroblastoma

LINFOMA

Linfoma primário das glândulas adrenais é raro.

Diferente do envolvimento secundário, quando outro sítio retroperitoneal de linfoma está presente, sendo mais comum em linfoma não-Hodgkin do que na doença de Hodgkin.

O envolvimento é geralmente bilateral.

Linfoma

RM com imagens axiais T1 (a) e T2 (b) de lesão adrenal bilateral em paciente HIV+. Biópsia percutânea foi realizada, com diagnóstico de linfoma não-Hodgkin.

Linfoma

METÁSTASES

Metástases são os tumores malignos mais comuns das glândulas adrenais, sendo encontrados em até 27% dos pacientes com tumores epiteliais malignos em autópsias.

Os sítios tumorais primários que mais dão metástases para as adrenais são pulmão,cólon, mama e pâncreas

METÁSTASES

Alguns critérios são sugestivos para lesão maligna adrenal à RM, como diâmetro maior que 5 cm, contornos irregulares, invasão de estruturas adjacentes e aumento das dimensões no seguimento.

Pequenas metástases podem ser homogêneas e bem definidas.

METÁSTASES BILATERAIS

METÁSTASES

Metástases de carcinoma de células renais, carcinoma hepatocelular e lipossarcoma podem conter gordura microscópica e, conseqüentemente, queda de sinal nas seqüências fora de fase.

Metástase

Hiperplasia adrenal

Hiperplasia cortical adrenal pode ser primária ou secundária (lesões hipofisárias/ hipotalâmicas, ou decorrente de produção ectópica de hormônio adrenocorticotrófico [ACTH]).

É mais comumente associada à doença de Cushing, mas também pode ser encontrada em síndrome de Conn ou síndrome adrenogenital.

Hiperplasia adrenal

Em pacientes com hiperaldosteronismo, a diferenciação entre hiperplasia e adenoma determina se a conduta será clínica ou cirúrgica.

Na hiperplasia adrenal a glândula está bilateralmente espessada, mas mantém forma habitual e, em geral, contornos regulares.

Hiperplasia

RM com imagens axiais T1 GRE em fase (a) e fora de fase (b) demonstra espessamento liso da adrenal esquerda (seta), com queda do sinal naseqüência fora de fase. Imagens axiais GRE T1 em fase (c) e fora de fase (d) mostram espessamento nodular bilateral das adrenais em paciente com hiperplasia adrenal

Cistos, pseudocistos e hemorragiasadrenais

São raros e geralmente diagnosticados incidentalmente por métodos de imagem.

Pacientes com este tipo de lesão são assintomáticos, a menos que a lesão se torne grande o suficiente para produzir efeito de massa em órgãos adjacentes.

Cistos, pseudocistos e hemorragiasadrenais

Cistos adrenais têm sido divididos em quatro categorias:

1) endoteliais (angiomatoso ou linfangiectásico);

2) epiteliais; 3) pseudocistos; 4) parasitários. Pseudocistos podem ser pós-

traumáticos ou pós-infecciosos.

Cisto de Adrenal

Cisto com material grumoso

Cisto adrenal com calcificaçãoTC com contraste

TC sem Contraste

< 10 UH > 10 UH

Benigno CS-MRI TC-Contr

Tardia(10’) % Depuração(10’)

< 30UH >30UH <50% >50%

Prov. Maligno Benigno

Biópsia

INCIDENTALOMA DE ADRENAL (5%)

• Adenoma (90%)• Mielolipoma• Feocromocitoma• Carcinoma da cortical• Linfoma• Metástase

TC SEM CONTRASTE

TC COM CONTRASTE

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

TC SEM CONTRASTE

< 10 HU ADENOMA

> 10 HU INDETERMINADO * Adenomas pobres em gordura (30%)

TC COM CONTRASTE

• Índice absoluto de Clareamento:

P - EP - SI

> 60 % ADENOMA

< 60 % INDETERMINADO

* Feocromocitomas > 150 HU na fase portal

47 %

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

IN-PHASE OUT-OF-PHASE

Queda do Sinal no Out-of-Phase ADENOMA

IN-PHASE OUT-OF-PHASE