PROF. DR. HAFIZ AYDIN

DR. GÖKHAN TEVFİK ATEŞ

TANIM Amputasyon : Extremitenin bir veya birden fazla

kemiği ile birlikte kesilerek distal parçasının cerrahi yöntemlerle vücuttan uzaklaştırılması ,

Dezartikülasyon : Aynı işlemin eklem düzeyinden yapılmasıdır.

TARİHÇE Bilinen en eski cerrahi müdahalelerden

Savaşların kötü sonuçlarına bağlı gelişmeler göstermiş.

1529 savaş cerrahı Ambroise Pare : Damar bağlama

1674 Morel : Turnike

1867 Lord Lister : Antisepsi.

1960 Dederich : Myoplasti.

1966 Weiss : Osteomyoplasti.

ENDİKASYONLAR Periferik damar hastalığı

Travmalar

Enfeksiyonlar

Tümörler

Konjenital

Yanıklar

Donma

Tek mutlak endikasyon hastalıklı ve travmaya maruz kalan extremitenin geri dönüşümsüz iskemisi

En sık ;

1) %90 periferik damar hastalığı

2) Genç hastalarda travma

3) Tümörler

Periferik Damar Hastalığı

•50-70 yaş

•Diyabetik ayak : Periferik nöropati

•Atheroskleroz

•Reynaud hastalığı

•Tromboanjeitisobliterans (burgerhast.)

Periferik Damar Hastalığı Kalp damar konsultasyonu : revaskülarizasyon

Uygun cerrahi şartlar : Enfeksiyon

Beslenme ve bağışıklık durumu : alb 3.5gr/dl, total lenfosit 1500 hc/mlt

Perioperatif mortalite %30

Hastaların %40 2 yıl içinde kaybedilmiş

Kalan hastaların %30 güdük ucunda nekroz

Periferik Damar Hastalığı DİYABETİK HASTA

Antibiyotik

Turnike kullanılmamalı

Düşünülen en aşağı seviyeden ölü doku kalmıcak

Keskin kemik ucu bırakılmamalı

Kültür

Bölge antb solusyonlar ile yıkanmalı ve irrige edilmeli

Cilt gergin dikilmemeli

Dikişler 6-8 hafta

Erken mobilize edilmemeli

TRAVMA•Genç hastalar

•Mutlak endikasyon geri dönüşümsüz damar yaralanması

•MESS (mangled extremityseverity score )

< 6 kurtarılabilir

> 7 amputasyon

MESSİskelet / yumuşak doku grubu

1

2

3

4

Düşük enerjili

Orta enerjili

Yüksek Enerjili

İleri Derece Ezilme

Delici yaralar, basit kapalı kırıklar, küçük çaplı ateşli silah yaralanmaları

Açık veya multiple kırıklar, çıkıklar, orta derecede crush yaralanmalar

Yakın Mesafe av tüfeği, yüksek hızlı ateşli silah yaralanmaları

Ağır iş kazaları (Orman, Petrol)

1

2

3

4

Şok G rubu

1

2

3

Normotansif

Geçici Hipotansiyon

Uzun Süren Hipotansiyon

KB devamlı stabil

KB olay yerinde anstabil, ancak kolay yükseltilebiliyor

Sistolik KB olay yerinde 90 mmHG ancak ameliyathanede İV yükselme

0

1

2

İskemi Grubu

1

2

3

4

Yok

Hafif

Orta

İleri

Nabazanlar var, iskemi bulgusu yok

Nabazanlar zayıf, iskemi bulgusu yok

Dopplerle nabız alınımıyor, kapiller dolum yavaş, parestezi, motor kuvvet kaybı

Nabız yok, ekstremite soğuk, uyuşuk, kapiller dolum yok

0

1

2

3

Yaş Grubu

1

2

3

30 Yaş altı

30-50 yaş

50 yaş üzeri

0

2

3

TRAVMA Erken amputasyon ve protez kullanımı

Azalmış mortalilte

Daha az ameliyat

Daha kısa rehabilitasyon

Düşük hasta maliyeti

Çalışma hayatına erken dönme

Amputasyon + protez? – ekstremite kurtarıcı cerrahi?

ENFEKSİYONLAR En ciddi enfekiyonlar gaz oluşturan organizmalar ile

Yara kapatılmasından ;

24 saat sonra : klostridiyal miyonekroz – acil debridman+ıv penisilin + O2

1-2 günde : anaerobik selülit, nekrotizan selülit-debritman + geniş spektrumlu antb

3-4 günde : streptekokal miyonekroz – etkilenen kas kompt debridmanı + ıv penisilin + açık yara bakımı

ENFEKSİYONLAR İnatçı enfeksiyonun sistemik etkileri

İyileşmeyen trofik ülserler

Kronik osteomiyelit

İnfekte nonuniona bağlı fonksiyonel yetersizlik

Kronik akan sinüste gelişen SCC

TÜMÖRLER Amputasyon oranlarında düşüş

Extremitede tm lokalizasyonu önemli faktör ;

Ayak bileği ve ayak sarkomları : amputasyon + protez

Diz: 1) geniş rezeksiyon + endoprotez

2) geniş rezeksiyon + allogreft rekonst vya artrodez

3)transffemoral amputasyon

KONJENİTAL

•Amelia, hemimelia, fokomelia. polidaktili, ayna el (mirror hand).

•Konjenital ekstremiteeksikliklerinde çocuklar 15 yaş altında tedavi edilmeye çalışılır

YANIKLAR Termal ve elektrik yanmaları

Elektriğe bağlı ;

yaralanma boyutu hemen ortaya çıkmaz

tedv : erken debridman gerektiğinde fasyotomi + ameliyathanede tekraryalan debridmanlar + ciddi yara bakımı

DONMA Doku hasarı ;

1) buz kristalleri ile direkt hasar

2) sempatik tonus artımına bağlı gelişen iskemik hasar

Tedv ; 40-44 arasında olan suda hızlıca ısıtma

Parenteral ağrı kontrolü

Cevap yoksa doku plazminojen aktivatörü veya bölgesel sempatik blokaj

Tetanoz profilaksisi (sist antb tartışmalı)

Uygulanacak amputasyonlar 2-6 ay arasında beklenmeli

Amaç: Ekstremite uzunluğunu-iyileşme -rehabilitasyon ve erken protez

Dolaşımın Değerlendirilmesi: Arteriografi, Venografi, Ossilometri (arter pulsasyonu amplitüdü ölçümü) Doppler, Ultrasonik akım hızı ölçümü, Cıva manometreli pletismografi (parmaktaki kan, volüm değişiklikleri)

Klinik Muayene: (deri ısısı, nabız, şişlik, duyu, kıl dökülmeleri)

Amputasyon Seviyesine Karar Verme: Kan dolaşımının durumu, ekstremite fonksiyonu, protez modeli ve kas dengesi dikkate alınır. Hastanın genel durumu, ekstremitenin kan dolaşımı, cildin beslenmesi, yara iyileşme potansiyeli değerlendirilmelidir

Genel ilkeler Ameliyat Öncesi: Yapılacak işlem anlatılır. Amputasyon izni alınır.

Deri: Antiseptiklerle aseptik hazırlanır.

Turnike: İskemik ekstremite hariç uygulanabilir. Fakat enfeksiyon ve tümörlerle esmarch bandajı uygulanmaz (İskemik, enfekte ve tümör vakalarında kullanılmaz).

Amputasyon seviyesi: Ameliyathanede yeniden değerlendirilir.

Kaslar →Kemikten 4-5cm distalden, ciltle aynı seviyeden veya 0,5-1cm daha uzun

Sinirler→ Kemik seviyesinden 4-7cm yukarıdan kesilmeli, Büyük kemiklerin sinir damarı bağlanmalı, sinir çekilmemeli, iyice diseke edilmeli, keskin bir bistüriyle tek darbede kesilerek serbest bırakılmalı.

Sinir ucu kotorize edilebilir ya da gevşek bir ipekle bağlanabilir. Uygun sinir kesisi yapılamazsa → nöroma, fantom ağrısı hissi ortaya çıkabilir.

Kan Damarları (amputasyon seviyesinden en fazla 1-2cm yukarıdan yapılmalı)

Kemik → Periost fazla sıyrılmaz, fazla sıyrılırsa kemiğin dolaşım problemi olabilir. Kemik ucu törpülenir. Fibula 2-3cm daha proksimalden kesilir.

Dren → 2-3 gün sonra çıkarılır.

Tabakaların Kapatılması → Cilt gergin olmamalı

Elastik Bandaj → Ölü boşluk ödemi önlemek için uygulanır.

Dikişler → 14. günden sonra alınabilir.

Protez → Ortalama 3 ay. Malignensi amputasyonun da erken protez uygulanmalı

Amputasyon Çeşitleri Kapalı Amputasyon

Açık Amputasyon ;

Geniş yumuşak doku hasarlarında,

ileri derecede kontamine yaralarda

gazlı gangrende,

enfeksiyon için riskli vakalarda yapılır.

Glotin tip (sirküler açık amputasyon),

Normal tip (cilt fleple açık amputasyon).

Amputasyon Çeşitleri Çocuk Amputasyonu

%60 konjenital (en sık), %40 kazanılmış

Mümkün olduğunda dezartikülasyon (epifizinkorunması), aksi takdirde kısa güdük

Dezartikülasyon transosseöz ampt. göre

Epifiz gelişmesi korunur

Terminal aşırı kemik gelişimi önlenir

Daha uzun bir kaldıraç kolu elde edilir (protez kullanımını kolaylaştıran)

Protez içinde suspansiyon ve rotasyonel kontrol artırılır.

Rezidüel ekstremite, distal yük taşımaya toleranslı hale gelir (kuvvetli bir güdük ucu)

Çocuk Amputasyonları Komplikasyonları ,

Terminal overgrowth: en sık fibula 10yaş altı daha sıktır. Konjenital amputasyonlarda nadirdir.

Bursa formasyonu: En sık terminal aşırı büyüme yeri- eksizyon

Kemik spurları (mahmuz): Periost sitümülasyonuyla olur..

Nöroma: Konjenital nedenlerden olmaz. Çocukta az görülür.

Phantom Hissi: 10 yaş altı çabuk kaybolur

Amputasyon seviyeleri• Alt ekstremite

• Diz üstü ;

• Genelde patoloji belirlese

de protezlede yakından

ilgili

• Kısa güdük

• Kalçada kontraktür

• Cins faktörü

• Diz altı ;

• Fleksiyon kontraktürü

• Diz ext. ankiloze

• Dizin korunması çok önemli

Kalça

dezartikülasyonu

Transfemoral

(diz üstü)

Diz

dezartikülasyonu

Ayak bileği

dezartikülasyonu

Transtibial

(diz altı)

Ayak amputasyonları•Ayak parmakları

•Tarsometatarsal(lisfranc)

•Chopart(talonavikuler-kalkaneoküboid)

Ayak amputasyonları

•Pigoroffamputasyonu

•Boyd (kalkaneusbırakılıyor)

•Syme amputasyonu(topuk derisi korunur )

Bacak amutasyonu (transtibial) Transtibial: tibia platosundan 12-15cm aşağı

Tüberositas tibia amp: fibula başı çıkarılmalı

Diz Dezartikülasyonu

•Transfemoralamputasyonu : tr. minör 5cm altı, femurkondili 10cm üstü arasında

•Kalça dezartikülasyonu

Hemipelvektomi (Hindquarteramputasyonu)

Standart : posterior fleb

simfizis pubis-sakroiliak eklem dezart.

Genişletilmiş : sakrumun posterior kemik bölümünden

Konservatif : iliak krista korunarak ilium asetabulumüzerinden ayrılır

Amputasyon seviyeleri

• Üst ekstremite:

• %3-15 i

• En sık sebep travma

• Omuz dezart ve forequarter amp tm bağlı

Fore-quarter

amputasyon

Transhumeral

(dirsek üstü)

Transradial

(dirsek altı)

Omuz

dezartikülasyonu

El bilek

Dezartikülasyonu

Üst extremite amputasyonları El ve el parmaklarında yapılan amputasyonlar

El bileği amputasyonu ve dezartikülasyonu (Transkarpal ):

supinasyon ve pronasyon için trianguler fibrokartilaj, radioulnar eklem sağlam kalmalı

Üst extremite amputasyonları Ön kol amputasyonu- Transradial- dirsek altı

Dirsek dezartikülasyonu

Dirsek üstü kol amputasyonu-Transhumeral

dirsek üstü 4cm ideal

Omuz dezartikülasyonu

İnterskapulotorasik amputasyon (Forequarter amp):

Klavikula ve skapula ile birlikte üst ekstremite amputasyonudur

Komplikasyonlar

Hematom

Enfeksiyon

Nekroz

Kontraktür

Nörinom

Fantom Ağrısı

• Bakteriyel Enfeksiyon

için ortam

• Yara iyileşmesini

geciktirir

• Steril aspirasyon ve

kompresif bandaj

Komplikasyonlar

Hematom

Enfeksiyon

Nekroz

Kontraktür

Nörinom

Fantom Ağrısı

• Diyabet ve dolaşım

bozukluklarında sık

• Drenaj

• Kültür ve antibiyogram

• Güdük revizyonu

Komplikasyonlar

Hematom

Enfeksiyon

Nekroz

Kontraktür

Nörinom

Fantom Ağrısı

• Flep uçlarında olanlar,

gerginlik ve cerrahi hatalara

bağlı olur,

• Daha geniş olanlar dolaşım

bozukluğuna bağlı olur,

• Revizyon yada üst

seviyeden amputasyon

Komplikasyonlar

Hematom

Enfeksiyon

Nekroz

Kontraktür

Nörinom

Fantom Ağrısı

• Ameliyat sonrası

dönemde;

• Uygunsuz pozisyon

• Kas egzersizi

yapılmaması

KONTRAKTÜR

NEDENİDİR

Komplikasyonlar

Hematom

Enfeksiyon

Nekroz

Kontraktür

Nörinom

Fantom Ağrısı

• Sinirlerin uygun tekniklerle

kesilmemesi sonucu olur,

• Protez basıncı düşürülerek

önlenemez ise,

• Eksplore edilir,

• Sinir uçları daha

proksimalden kesilerek

yumuşak doku içine

gömülür

Komplikasyonlar

Hematom

Enfeksiyon

Nekroz

Kontraktür

Nörinom

Fantom Ağrısı

• Kaybedilen ekstremitede

duyulan ağrılardır.

• Ampute edilen kısmın

varlığının hissedilmesi olan

“Fantom Hissi” ile

karıştırılmamalı,

• Kalıcı protez ile giderek azalır,

• İlaç tedavisi, sinir uçlarının

uyarılması tedavide kullanılır,

• Ameliyat masasında protez

uygulanması