Chapter III D45-D89 Diseases of the blood and

blood-forming organsนพ.บริรักษ์ เจริญศิลป์

กลุ่มงานศัลยกรรม รพ.สวรรค์ประชารักษ์ นครสวรรค์

1

Complete Blood CountHaemoglobin (g/dL) amount of oxygen carrying protein Haematocrit (%) % of blood volume occupied by RBCs RBC count (/mL) number of RBCs MCV (fL) mean corpuscular (cell) volume MCH (pg) mean corpuscular (cell) haemoglobin MCHC (g/dL) mean corpuscular (cell) haemoglobin concentration RDW (%) red cells distribution width WBC count (/mL) number of WBCs Platelet count (/mL) number of platelets

Abnormal any values are not disease, the Aetiology is…..

2

Iron deficiency anaemia Anaemia from acute blood loss Anaemia from chronic blood loss Anaemia in chronic disease Anaemia in neoplastic disease Haemolytic anaemia Aplastic anaemia Thalassaemia

Anaemia

3

Anaemia

Age/Gender group Hb threshold (g/dL) Hct (%)

Men (>15 years old) 13.0 39

Woman, non-pregnant (15 years old) 12.0 36

Woman, pregnant 11.0 33

Teens (12-14 years old) 12.0 36

Children (5-11 years old) 11.5 34

Children (6-59 months old) 11.0 33

WHO’s Haemoglobin thresholds used to define anaemia

Anaemia is present when the haemoglobin level is more than 2SD below the mean.

4

Documentation of Anaemia

Looking for Specific Documentation Type of anaemia [i.e. Acute blood loss, Aplastic anaemia, Pure red cell aplasia, Haemolytic anaemia, Anaemia in chronic disease]

Review Laboratory/Pathology findings Blood values following a surgical procedure Significant drop of Hb/Hct

Query the Physician for Specific diagnosis relating to these findings Underling cause of the anaemia [e.g. long-term anticoagulants, gastric ulcer, neoplasms, internal bleeding, thalassaemia]

5

AnaemiaBased on Morphology [Volume]

Normocytic - MCV 80-100 fL Acute blood loss, Aplastic anaemia, Pure red cell aplasia, Haemolytic anaemia, Anaemia in chronic disease, Renal failure, Marrow infiltration

Microcytic - MCV <80 fL Iron deficiency anaemia, Anaemia in chronic disease (late), Thalassaemia

Macrocytic - MCV >100 fL Folate or B12 deficiency anaemia, Myelodysplastic syndrome, Chronic liver disease, Hypothyroidism, Reticulocytosis

Size does not answer all questions Be aware of mixed anaemias..!!

6

Normocytic Anaemia

Low Reticulocyte Count (<0.5%) Inadequate Production

High Reticulocyte Count (>2.5) Increased Destruction

Hereditary pure red cell aplasia Diamond-Blackfan syndrome Acquired pure red cell aplasia Infection/Inflammation (ineffective EPO production) Medications Bone marrow damage

Coombs Negative Acute blood loss Microangiopathic haemolytic anaemia Membrane defects Haemoglobinopathies Enzyme defects Coombs Positive Autoimmune haemolytic anaemia

MCV 80-100 fL, MCH >27 pg

7

Immature RBC, normal 1%

8

Reticulocyte Count

Reticular [mesh-like] network of ribosomal RNA

Fully mature within 2 days (maturation)

Low reticulocyte <2.5%: Decreased marrow production of RBC

High reticulocyte >2.5%: Increased destruction of RBC

Immature RBC, normal 1%

9

AnaemiaBased on Aetiology [Pathophysiology]

Decreased Production (Nutritional Deficiency) Iron deficiency, Folic acid and B12 deficiency, Malnutrition

Decreased Production (Defects in Bone Marrow) Aplastic anaemia, Leukaemia, Lymphoma, Myeloproliferative syndrome, Anaemia in chronic disease, Infections (TB, HIV, Parvovirus)

Blood Loss Acute blood loss, Chronic blood loss, Haemolysis

Increased Destruction Haemolytic anaemia, G6PD deficiency, Spherocytosis, Ellipocytosis, Thalassaemia, Sickle cell disease, Paroxysmal nocturnal haemolysis, DIC, TTP

Anaemia is actually a sign of a disease process rather than a disease itself.

10

Anaemia

แนวทางการวินิจฉัยภาวะโลหิตจาง

1. บันทึกการวินิจฉัยของแพทย์

2. ประวัติและการตรวจร่างกาย

3. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

4. การรักษา หรือการตรวจเพิ่มเติม

การสรุปเวชระเบียนและการให้รหัส ไม่สามารถสรุปและให้รหัสชนิดของภาวะโลหิตจาง

โดยพิจารณาจากผลการตรวจเลือด Complete Blood Count เท่านั้น โดยไม่มีการบันทึกคำวินิจฉัยของแพทย์ในเวชระเบียน

an=absence, haemia=blood, anaemia=without blood

11

Anaemia from Acute Blood Loss

เกณฑ์การตรวจสอบวินิจฉัย สปสช.2562

1. มีประวัติการเสียเลือดอย่างเฉียบพลันที่ชัดเจน

2. มีผลตรวจเลือดสนับสนุนว่าซีด [NCNC / MCV >80 fL]

3. มีการรักษาด้วยการให้เลือด

4. มีบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์

“Acute post-haemorrhagic anaemia”

“Anaemia from acute blood loss”

“Acute blood loss”

“Anaemia from blood loss”

Acute post-haemorrhagic anaemia

12

ผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือด ส่องกล้องกระเพาะอาหารพบ acute

haemorrhagic gastritis ผลตรวจ Hct เป็น 35% และให้ PRC 2 ยูนิต

PDx Acute haemorrhagic gastritis K29.0

SDxAnaemia from acute blood loss D62

OpEsophagogastroduodenoscopy Pack red cell transfusion

45.13 99.04

EC

13

ผู้ป่วยขี่รถมอเตอร์ไซค์คว่ำ สัญญาณชีพปกติ มีรอยช้ำที่ชายโครงข้างซ้าย เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้องพบ subcapsular

haematoma of spleen with haemoperitoneum เจาะเลือดติดตาม

Hct ลดลงจาก 40% เป็น 35%

PDx Splenic injury S36.00

SDxAcute post-haemorrhagic anaemia D62

OpCT abdomen 88.01

EC ขี่มอเตอร์ไซค์คว่ำเอง V28.4

14

Iron Deficiency Anaemia

Common nutritional deficiency

Bleeding is a leading cause of iron deficiency anaemia

Microcytic hypochromic anaemia [low MCV, MCH & MCHC]

Iron studies

- Low serum iron [30 mcg/dL]

- High total iron binding capacity (TIBC) [>360 mcg/mL]

- Low % transferrin saturation [<10%]

- Low ferritin [<15 ng/mL]

- Decrease BM storage iron (haemosiderin)

Hypochromic anaemia

15

Iron Deficiency Anaemia

‣ ผลตรวจเลือดพบ hypochromic microcytic, MCV <80 fL,

anisocytosis & poikilocytosis ไม่มาก

‣ อาจสนับสนุนด้วย serum iron ต่ำ, TIBC สูง, iron storage ต่ำ

‣ มีการรักษาโดยการให้เหล็กทดแทน

๏ กรณีที่ประวัติการสูญเสียเลือดชัดเจน

ให้บันทึกว่า Iron deficiency anaemia due to chronic blood loss

๏ กรณีที่ไม่มีประวัติการสูญเสียเลือด

ให้บันทึกว่า Iron deficiency anaemia

Hypochromic anaemia

16

Anaemia in Chronic Disease

IFN, TNF, IL block iron transfer from macrophage store to RBC Mild anaemia resistant to iron therapy

17

Anaemia in Chronic Disease

Mild to moderate anaemia [except in ESRD]

Mildly microcytic or Normocytic anaemia

Aetiology – Chronic immune activation

‣ Chronic infections: TB, SBE, Osteomyelitis

‣ Collagen vascular disease: RA, SLE

‣ Endocrine deficiency: Hypothyroidism, Panhypopituitarism,

Hypoadrenalism

‣ Visceral organ failure: Renal failure, Hepatic failure

‣ Malignancy: BM metastasis, Leukaemia, Lymphoma, Myeloma

18

Anaemia in Chronic Disease

‣ มีโรคเรื้อรังที่ทำให้เกิดภาวะโลหิตจาง

✦ Chronic kidney disease stage 3–5

✦ Chronic inflammation: Rheumatoid, Tuberculosis, AIDS

✦ Hypometabolism: Malnutrition, Hypopituitarism, Adrenal

insufficiency, Hypothyroidism, Cirrhosis

‣ ผลตรวจเลือดพบ normochromic normocytic, MCV ปกติ (อาจต่ำ

ได้เล็กน้อย แต่ต้องไม่ต่ำกว่า 70 fL)

‣ อาจยืนยันด้วย serum ferritin ปกติ, TIBC ต่ำ, iron storage ปกติ

‣ มีการรักษาด้วยการให้เลือด หรือมีการรักษาด้วย erythropoietin

หรือมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยโรค

Not record as Principle diagnosis

19

Anaemia

Summary Diagnosis ICD-10Iron deficiency anaemia

Iron deficiency anaemia due to chronic blood loss

Anaemia from chronic blood loss

Anaemia from blood loss

D50.9

D50.0

D50.0

D50.0

Anaemia from acute blood loss

Acute posthaemorrhagic anaemia

D62

D62

Anaemia in chronic disease

Anaemia in neoplastic disease

D63.8*

D63.0*

Operative bleeding

Postoperative anaemia due to acute blood loss

T81.0 + Y60.0

D62

Most specific type as possible

20

Blood Loss from Procedure

เกณฑ์การตรวจสอบวินิจฉัย สปสช.2562

1. มีบันทึกการเสียเลือดในรายงานการผ่าตัด รายงานดมยา

2. มีผลตรวจเลือดสนับสนุนว่าซีด

3. มีการรักษาด้วยการให้เลือด

4. มีบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์

“Operative bleeding”

“Postoperative bleeding”

“Postoperative anaemia” Postoperative anaemia = D64.9

Estimated Blood Loss - Operative or Anaesthetic Note

21

Anaemia in Cancer Patient

Decreased Production Increased Destruction Blood LossAnaemia of inflammation Bone marrow infiltration Chemotherapy Chronic kidney disease Nutritional deficiency

Haemolysis Acute blood loss Chronic blood loss

Cancer-related anaemia (CRA)

CRA (non-chemotherapy-related) Chemotherapy-induced anaemia

22

Anaemia in Neoplastic Disease

‣ มะเร็งยังเป็นอยู่ (active)

‣ ผลตรวจเลือดพบ normochromic normocytic, MCV >80 fL

‣ อาจยืนยันด้วย serum ferritin ปกติหรือสูง

TIBC ปกติหรือตำ่

serum/bone marrow iron ปกติหรือสูง

‣ มีการรักษาด้วยการให้เลือด หรือมีการตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัย

แยกโรค

‣ มีบันทึกการวินิจฉัยของแพทย์

Active cancer + NCNC Anaemia

23

Chemotherapy-Induced AnaemiaIncidence increased from 19.5% in cycle #1 to 46.7% by cycle #5

Time to nadir haemoglobin level estimated at 2 weeks

Treatment: RBC, Erythropoietin stimulating agent (ESAs)

24

Chemotherapy-Induced Anaemia

เกณฑ์การวินิจฉัย สปสช. 2562

‣ มีภาวะซีดหลังให้ยาเคมีบำบัด [normal WBC & platelet]

‣ เกิดขึ้นหลังให้ยาเคมีบำบัดมาหลายครั้ง

‣ มีการรักษาโดยการให้เลือด

Active cancer + NCNC Anaemia

without…Leukopenia without…Thrombocytopenia

25

Anaemia in Cancer Patient

Summary Diagnosis ICD-10Anaemia in neoplastic disease

Chemotherapy-induced anaemia (CIA)

Chemotherapy-induced aplastic anaemia

D63.0*

D60.1

D61.1

Antimetabolites

Natural products

Antineoplastic antibiotics

Miscellaneous

Y43.1

Y43.2

Y43.3

Y43.3

Note: Chemotherapy-induced anaemia, ICD-10-CM = D64.81เนื่องจากเป็นภาวะแทรกซ้อนของการรักษา บันทึกภาวะแทรกซ้อนเป็นการวินิจฉัยหลัก บันทึกโรคมะเร็งเป็นการวินิจฉัยร่วม

26

Summary Diagnosis ICD-10Antineoplastic Antimetabolites

Folic analogue: Methotrexate

Pyrimidine analogue: 5-FU, Capecitabine, TS-ONE,

Cytarabine, Gemcitabine

Purine analogue: Mercaptopurine, Pentostatin, Fludarabine

Y43.1

Antineoplastic Natural Products

Vinca alkaloids: Vinblastine, Vincristine, Vinorebine

Taxanes: Paclitaxel, Docetaxel

Epipodophyllotoxins: Etoposide

Camptothecins: Irinotecans, Topotecans

Y43.2

Immunosuppressive Agents

Thalidomide, AzathioprineY43.4

Anaemia in Cancer Patient

27

Summary Diagnosis ICD-10 other Drugs

Antineoplastic antibiotics: Actinomycin, Doxorubicin,

Bleomycin, Mitomycin C, Mitomycin, Mitoxantrone,

Asparaginase

Alkylating agents: Chlorambucil, Cyclophosphamide,

Ifosfamide, Busulfan, Streptozocin, Meclorethamine,

Melphalan, Nitrourea, ThioTEPA

Miscellanous: Cisplatin, Carboplatin, Hydroxyurea

Target agents: Imatinib, Gefitinib, Sorafenib, Bortezamib,

Rituximab, Trastuzumab, Cetuximab, Bevacizumab,

Gemtuzumab

Y43.3

Note: พิจารณาตามกลุ่มของยา (อาจต่างจาก Table of Drugs And Chemical)

Anaemia in Cancer Patient

28

Thalassaemia

Inherited autosomal recessive blood disorder characterised by abnormal formation of haemoglobin

29

3 Basic Types of Haemoglobin

HbA : 2 alpha + 2 beta chains forming a tetramer

97% of adult haemoglobin

HbA2 : 2 alpha and 2 epsilon chains

1.5–3% of adult haemoglobin

HbF : 2 alpha and 2 delta chains

1% of adult haemoglobin

70–90% at term, fall to 25% by 1st month and progressively

First discovery in 1954

30

3 Basic Types of Haemoglobin

31

Haemoglobin

32

Alpha ThalassaemiaGenes delation on chromosome 16

2

Normally, there are 4 genes for alpha globin with 2 genes on each chromosome

33

Alpha ThalassaemiaGenes delation on chromosome 16

Silent carrier [3 functional alpha globin genes]

asymptomatic

Alpha Thalassaemia Trait [2 functional alpha globin genes]

no anaemia / mild anaemia

microcytosis

Haemoglobin H disease [1 functional alpha globin gene]

microcytosis & haemolysis (results in severe anaemia)

bone deformities (overcompensation by bone marrow)

splenomegaly (peripheral haemolysis)

Golf ball inclusions on microscopy

34

Alpha ThalassaemiaGenes delation on chromosome 16

Alpha Thalassaemia Major [no functional alpha globin genes]

HB Bart’s [high oxygen affinity]

fatal hydrops fetalis [oedema and ascites due to accumulation

serous fluid as result of severe anaemia]

35

Beta ThalassaemiaGenes mutation on chromosome 11

Hundreds of mutations possible in the beta thalassaemia, therefore beta thalassaemia is more diverse.

36

Beta ThalassaemiaGenes mutation on chromosome 11

Silent carrier

Beta Thalassaemia Minor (Trait)

asymptomatic

microcytosis, minor anemia [Hb >10 g/dL]

Beta Thalassaemia Intermedia

less severe to Cooley anemia [Hb 8–10 g/dL]

Beta Thalassaemia Major (Cooley anaemia)

moderate to severe anaemia [Hb <7mg/dL]

present younger than 2 years old

bone deformities (overcompensation by bone marrow)

splenomegaly (peripheral haemolysis)

37

Thalassaemia

เกณฑ์การวินิจฉัย สปสช. 2562

1. ภาวะเลือดจางชนิด microcytic anaemia; MCV <80 fL

2. มีลักษณะ hypochromic, anisocytosis, poikilocytosis

3. อาจมีอาการทางคลินิก: thalassaemia facies, splenomegaly

4. อาจมีระดับ serum ferritin ปกติหรือสูง

5. อาจมีผลตรวจ haemoglobin electrophoresis

ไม่ต้องบันทึกและให้รหัสวินิจฉัย : D64.9 Anaemia, unspecified : D63.8 Anaemia in other chronic disease classified elsewhere

‘Thalassa' = Great Sea (Mediterranean sea)

38

ThalassaemiaCommon Disease

Summary Diagnosis ICD-10Alpha thalassaemia [Alpha thalassaemia major]

Haemoglobin H disease [Alpha thalassaemia intermedia]D56.0

Beta thalassaemia [Beta thalassaemia major]

Beta thalassaemia / Haemoglobin E

Beta thalassaemia intermedia

D56.1

D56.1 + D58.2

D56.1

Alpha thalassaemia trait [Alpha thalassaemia minor]

Beta thalassaemia trait [Beta thalassaemia minor]

Thalassaemia trait [Thalassaemia minor]

D56.3

Homozygous haemoglobin E

Haemoglobin E trait

Haemoglobin constant spring

D58.2

Thalassaemia D56.9

39

Hemoglobin Typing Interpretation

Hb typing Interpretation ICD-10A2A2, HbA2 <4% Normal (MCV>80) -

A2A2, HbA2 <4% Normal, not R/O alpha-Thal (MCV<80) -

A2A2, HbA2 4-8% beta-Thal trait with/without alpha-Thal D56.3EA, HbE >25% HbE trait D58.2

EA, HbE <25% HbE trait with/without alpha-Thal D58.2

EA, HbE >80%, HbF <5% HbE/HbE with/without alpha-Thal D58.2CSA2A Suspected HbCS D58.2

CSA2A, Bart’s Suspected homozygous HbCS D58.2

A2A2, H หรือ A2A Barts HbH disease (alpha-Thal1/alpha-Thal2) D56.0

CA2AH หรือ CSA2A Barts HbH-CS disease (alpha-Thal1/HbCS) D56.0 + D58.2

40

Hemoglobin Typing Interpretation

Hb typing Interpretation ICD-10A2F, อายุมากกว่า 1 ปี beta-Thal major with/without alpha-Thal D56.1EF HbE 40-80%, HbF 20-60% beta-Thal/HbE D56.0 + D58.2

A2FA, HbF 10-30% beta-Thal minor D56.3EFA beta-Thal/HbE with/without alpha-Thal D56.0 + D58.2

EA Bart’s EA Bart’s disease D56.0 + D58.2

EE Barts หรือ EF Bart’s EF Bart’s disease D56.0 + D58.2EFA Bart’s EFA Bart’s disease D56.0 + D58.2

CS EF Bart’s CS EA Bart’s disease D56.0 + D58.2CS EE Bart’s CS EF Bart’s disease D56.0 + D58.2

CS EFA Bart’s CS EFA Bart’s disease D56.0 + D58.2

41

Thalassaemia Complications

Transfusion-Transmitted Infections

Transfusion Iron Overload

Toxicities of Iron Chelation Therapy

Bacterial Infections

Cardiac Complications

Liver Complications

Bone Complications

Growth Retardation

42

Iron Overload

Each unit of blood has 200 mg of iron

Iron loading rate depends upon number of units transfused

Haemosiderosis

: accumulation of haemosiderin, no significant tissue destruction

Haemochromatosis

: directly deposited in the tissue, may be genetic or acquired

Group Daily Intake mg/kg/d

Annual Intake of PRC ml/kg

Low <0.3 <150Moderate 0.3 - 0.5 150 - 250

High >0.5 >250

Haemosiderosis, Haemochromatosis, Iron poisoning

43

Iron Overload

Iron poisoning

: acute overdose, may cause severe or even fatal symptoms due

to toxic effect of free iron in plasma which may be life threatening

: nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhoea

Haemosiderosis, Haemochromatosis, Iron poisoning

44

Acquired Haemochromatosis

Caused by excess intake of iron, increased haemolysis and

repeated blood transfusion

Related to the involved organ system

Secondary haemochromatosis

Liver: Cirrhosis Pancreas: Diabetes mellitus Skin: Pigmentation, Bronzed diabetes Endocrine: Hypothyroidism, Testicular atrophy Joints: Arthritis Heart: Arrhythmia, Heart Failure

45

Iron Overload

Summary Diagnosis ICD-10Iron overload

Haemosiderosis

Haemochromatosis

Congenital haemochromatosis

Acquired haemochromatosis

Transfusion haemochromatosis

Transfusion haemosiderosis

Iron toxicities

R79.0

E83.1

E83.1

E83.1

E83.1

E83.1

T80.8

T45.4

Hepatic haemochromatosis

Diabetic haemochromatosis

Arthritis in haemochromatosis

Cardiac haemochromatosis

E83.1

E83.1

E83.1 + M14.5

E83.1

Haemosiderosis, Haemochromatosis, Iron poisoning

46

Iron Chelation TherapyDeferoxamine Deferiprone Deferasirox

Brand Name Deferal Ferriprox Exjade

Half-life 20 minutes 2-3 hours 8-16 hours

Route SQ, IV PO PO

Dose (mg/kg/d) 20-60 75-100 20-40

Frequency 5-7 days/week 3 times daily Once daily

Iron Excretion Urine/Stool Urine Stool

Side Effects Vision, Hearing, Growth, Local Reactions, Allergy

GI Symptoms, Kidney Dysfunction, Hepatitis

GI Symptoms, Agranulocytosis/

Neutropenia, Arthralgia

99.16 Injection of antidote

47

Autoimmune Haemolytic Anaemia Drug-induced Haemolytic Anaemia Hereditary Haemolytic Anaemia Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria

Haemolytic Anaemia

48

Haemolytic Anaemia

Normal RBC life 110–120 days

Anaemia result from an increase in RBC destruction coupled with

increased erythropoiesis

Reduced RBC life span

The course of the disease Acute Chronic

The place of destruction Intravascular Extravascular

The whence Acquired Hereditary

49

Predominantly Intravascular Haemolysis Predominantly Extravascular Haemolysis

Extracorpuscular (agents form outside the RBC)Immune hemolysis: cold antibody Microangiopathic haemolysis Infectious agents, as in malaria Thermal injury Chemicals/Drugs Venoms Acute haemolytic transfusion Prosthetic heart valves

Immune hemolysis: warm antibody

Membrane abnormalitiesSpur cell anaemia of severe liver disease Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria Membrane defects [spherocytosis]

Intracorpuscular (abnormalities of the RBC interior) Enzyme defects [G6PD, PK deficiency] Haemoglobinopathies [thalassemia, sickle cell anaemia]

blue = acute haemolysis red = chronic haemolysis

Acqu

ired

Here

dita

ry

Extri

nsic

Intri

nsic

50

Haemolytic AnaemiaReduced RBC life span

Intravascular haemolysis Extravascular haemolysisMicroangiopathic haemolysisA Paroxysmal nocturnal haemoglobinuriaH InfectionsA ToxinsA HypersplenismA

HaemoglobinopathiesH

EnzymopathiesH Membrane defectsH Autoimmune haemolytic anaemiaA

Polychromasia Reticulocyte count: increased Unconjugated bilirubin: increased Plasma free haemoglobin: normal Urine bilirubin: + Urine haemosiderin: + Urine haemoglobin: +

Polychromasia Reticulocyte count: increased Unconjugated bilirubin: increased Plasma free haemoglobin: increased Urine bilirubin: + Urine haemosiderin: 0 Urine haemoglobin: 0

H=hereditary; A=acquired

51

Special LaboratoryReduced RBC life span

Test DisordersCoombs antiglobulin test immune haemolysisOsmotic fragility test spherocytosisAutohemolysis G6PD, PK, spherocytosisMembrane protein analysis membrane defectsRed cell sickling sickle cell anaemiaHaemoglobin electrophoresis thalassemiaRed cell enzymes assays RBC enzyme defectHAM and sucrose lysis test paroxysmal nocturnal haemoglobinuriaOxygen dissociation curve high oxygen add

52

53

Autoimmune Haemolytic Anaemia

Cold type autoimmune haemolytic anaemia – 18%

Warm type autoimmune haemolytic anaemia – 70%

Drug-induced autoimmune haemolytic anaemia – 12%

S/S: dark urine, fatigue, pale, jaundice, splenomegaly

Test: Direct Coombs test (direct antiglobulin test – DAT)

RBC destruction due to autoantibodies: IgG, M, E, A

54

Warm AIHA [WAIHA] Cold AIHA [CAIHA]Antibody Allotype IgG IgM

Agglutination Temperature

37oC 4oC-37oC

Direct Coombs test Positive for IgG Positive for complement

Etiology

Idiopathic Secondary to lymphoproliferative disorder (e.g. CLL, Hodgkin’s) Secondary to autoimmune disease (e.g. SLE, RA) Secondary to inflammation (e.g. UC, Crohn, HIV) Drug induced Type I – hapten-mediated e.g. penicillin Type II – immune-complex mediated e.g. quinine, chloroquine Type III – ‘true’ anti-RBC Ab e.g. methyldopa

Idiopathic Secondary to infection (e.g. mycoplasma pneumoniae, EBV) Secondary to lymphoproliferative disorder (e.g. macroglobulinemia, CLL)

Blood Film Spherocyte Agglutination

Management

Treat underlying cause Corticosteroids Immunosuppression Splenectomy

Treat underlying cause Warm patient Immunosuppression Plasmapheresis

55

Haemolytic-Uremic Syndrome

กลุ่มโรคที่มีการแตกของเม็ดเลือดแดง เกล็ดเลือดต่ำ และไตวาย

เฉียบพลัน ซึ่งเกิดจากสารพิษของเชื้อ E.coli O157:H7 ส่วนใหญ่พบ

ในเด็กเล็กและผู้สูงอายุ

มีอาการท้องเสีย หลังจากนั้น 2–3 วัน จะมีเลือดสดปนในอุจจาระ

มีจ้ำเลือด ปัสสาวะออกน้อย มีอาการทางระบบประสาทส่วนกลาง

ได้แก่ ซึม ชัก หมดสติ เป็นอัมพาตครึ่งซีก

Progressive Renal Failure + Microangiopathic Haemolytic Anaemia

56

Haemolytic Anaemia

แนวทางการบันทึกวินิจฉัย

1. ระบุรูปแบบของโรค: Congenital, Hereditary

2. ระบุความสัมพันธ์กับระบบภูมิคุ้มกัน: Autoimmune,

Nonautoimmune

3. ระบุสาเหตุของโรค: Drug-induced, Hemolytic-Uremic syndrome,

Infectious, Mechanical (heart valve), Toxic, Transfusion

4. กรณีไม่ทราบสาเหตุ: Acute, Chronic, Familial, Idiopathic

Congenital / Hereditary / Familial / Autoimmune

57

Haemolytic Anaemia

Summary Diagnosis ICD-10Congenital haemolytic anaemia

Familial Haemolytic anaemia

Hereditary haemolytic anaemia

D58.0

D58.9

D58.9

Acute haemolytic anaemia

Chronic haemolytic anaemia

D59.9

D58.9

Acquired haemolytic anaemia

Idiopathic haemolytic anaemia

Symptomatic haemolytic anaemia

Haemolytic anaemia

D59.9

D59.9

D59.4

D58.9

Non-Specific Caused

58

Haemolytic Anaemia

Summary Diagnosis ICD-10Autoimmune hemolytic anemia

Cold type autoimmune haemolytic anaemia

Warm type autoimmune haemolytic anaemia

Drug-induced autoimmune haemolytic anaemia

Drug-induced haemolytic anaemia

D59.1

D59.1

D59.1

D59.0

D59.2

Haemolytic-uremic syndrome

HELLP syndrome

D59.3 + N08.2

O14.2

Microangiopathic haemolytic anaemia

Mechanical haemolytic anaemia

Toxic haemolytic anaemia

Transfusion haemolysis

D59.4

D59.4

D59.4

T80.8

Extracorpuscular

59

Haemoglobinuria (PNH)

กลุ่มโรคที่มีการแตกของเม็ดเลือดแดง และขับฮีโมโกลบินออก

ทางปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะสีเข้มเหมือนโคล่า

มักพบวัยหนุ่มสาว (ประเทศไทย ร้อยละ 65 อายุน้อยกว่า 30 ปี)

เม็ดเลือดแดงแตกทำลายมากกว่าธรรมดา ได้แก่ เวลากลางคืน

เครียดหรือออกกำลังมาก ได้รับเลือด ได้รับเหล็ก

อาจมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ ร่วมด้วย เนื่องจากเป็น

กลุ่มของเม็ดเลือดผิดปกติที่มีความไวต่อคอมพลีเม้นท์

Dark-coloured Urine

60

Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria

กลุ่มโรคที่มีการแตกของเม็ดเลือดแดง และขับฮีโมโกลบินออก

ทางปัสสาวะ ทำให้ปัสสาวะสีเข้มเหมือนโคล่า

มักพบวัยหนุ่มสาว (ประเทศไทย ร้อยละ 65 อายุน้อยกว่า 30 ปี)

อาจมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ ร่วมด้วย เนื่องจากเป็น

กลุ่มของเม็ดเลือดผิดปกติที่มีความไวต่อคอมพลีเม้นท์

61

Paroxysmal Nocturnal Haemoglobinuria

Ham’s test [acidified serum test]

Sucrose lysis test

Cr51 red cell survival

Complement sensitivity test (CLS)

62

PNH

แนวทางการบันทึกวินิจฉัย

1. ระบุรูปแบบของโรค: Congenital, Hereditary

2. ระบุความสัมพันธ์กับระบบภูมิคุ้มกัน: Autoimmune,

Nonautoimmune

3. ระบุสาเหตุของโรค: Drug-induced, Hemolytic-Uremic syndrome,

Infectious, Mechanical (heart valve), Toxic, Transfusion

4. กรณีไม่ทราบสาเหตุ: Acute, Chronic, Familial, Idiopathic

Dark-colored urine in the Morning

63

Haemolytic Anaemia

Summary Diagnosis ICD-10Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria

Paroxysmal cold haemoglobinuria

Paroxysmal haemoglobinuria

Haemoglobinuria from exertion

Haemoglobinuria

D59.5

D59.6

D59.6

D59.6

R82.3

Spherocytosis

Stomatocytosis

Elliptocytosis

Ovalocytosis

D58.0

D58.8

D58.1

D58.1

Membrane abnormalities

64

Pure Red Cells Aplasia Constitutional Aplastic Anaemia Acquired Aplastic Anaemia Pancytopenia

Aplastic Anaemia

A group of disorders characterised by a failure of bone marrow haematopoietic function that results in varying degrees of pancytopenia with a marked bone marrow hypocellularity.

65

Pure Red Cell AplasiaErythroblastopenia

Hereditary PRCA Congenital pure red cell aplasia (Diamond-Blackfan syndrome

Acquired PRCA

Thymoma Lymphoma Paraneoplastic to solid tumorsSLE, Juvenile rheumatoid arthritis, Rheumatoid arthritis Multiple endocrine glands insufficiencyPersistent B19 parvovirus, Hepatitis, Adult T-cell leukaemia virus, Epstein-Barr virus, HIVPregnancyDrugs: Phenytoin, Azathioprine, Chloramphenicol, Procainamide, Isoniazid, EPO

66

Pure Red Cell AplasiaSevere normocytic anaemia, reticulocytopaenia, and absence of erythroblasts

๏ ภาวะความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดแดงในไขกระดูก

๏ เป็นได้ทั้งชั่วคราว (Transient) และถาวร (Permanent หรือ Chronic)

๏ ร้อยละ 50 ไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic)

แนวทางการบันทึกวินิจฉัย

1. ระบุรูปแบบของโรค: Congenital vs. Acquired

2. ระบุความรุนแรงของโรค: Transient vs. Chronic

3. ระบุสาเหตุของโรค

67

Diamond-Blackfan Anaemia

Congenital pure red cell aplasia

Diagnostic criteria

๏ Age less than 1 year

๏ Macrocytic anaemia with no other significant cytopaenias

๏ Reticulocytopaenia

๏ Normal marrow cellularity with a paucity of erythroid precursors

Typical facies with two-coloured hair, snub nose, wide set eyes,

thick upper lip and intelligent appearances

Gene mutation: Autosomal dominant / Autosomal Recessive / Sporadic

68

Aplastic AnaemiaHypocellularity Bone Marrow and Pancytopenia

Hereditary AA Fanconi’s anaemia Familial aplastic anaemia

Acquired AA

IdiopathicIonizing radiationChemical agents: cytotoxic drugs, chloramphenicol, anticonvulsants, antibiotics, benzene ring, insecticidesInfectious mononucleosis, Viral hepatitis, Cytomegalovirus, Miliary tuberculosis, HIVPregnancyParoxysmal nocturnal haemoglobinuriaMarrow replacement: Leukaemia, Myelofibrosis, Myelodysplasia

69

Pancytopenia vs Aplastic AnaemiaSCG 2017

✦ Pancytopenia

- Anaemia: Hb <12 g/dL female, Hb <13 g/dL male

- Neutropenia: absolute neutrophil count <1,000 cell/ml

- Thrombocytopenia: platelet <100,000 cell/ml

✦ Aplastic Anaemia

- Anaemia: Hb <10 g/dL

- Neutropenia: absolute neutrophil count <1,500 cell/ml

- Thrombocytopenia: platelet <50,000 cell/ml

- Bone marrow biopsy: hypocellular marrow

70

Aplastic AnaemiaHypocellularity Bone Marrow and Pancytopenia

๏ กลุ่มโรคที่มีจำนวนเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดลดลง ทำให้เม็ดเลือด

ลดลงทุกชนิดทั้งเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือด

๏ ร้อยละ 60 ไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic)

แนวทางการบันทึกวินิจฉัย

1. ระบุรูปแบบของโรค: Congenital vs. Acquired

2. กรณีทราบสาเหตุของโรค ให้บันทึกรายละเอียด

3. กรณีไม่ทราบสาเหตุ ให้บันทึกว่า Idiopathic aplastic anaemia

กรณีไม่มีการตรวจไขกระดูก ให้สรุปแยกเป็น 3 โรค

71

Fanconi Anaemia

Congenital malformations

๏ Short stature

๏ Microcephaly / Microphthalmia

๏ Hypo / Hyperpigmentation, Cafe’ au lait

๏ Abnormal thumbs

Haematological abnormalities

๏ Bone marrow failure

๏ Acute myeloid leukaemia (x800)

๏ Head and neck squamous cell carcinoma (x2000)

๏ Gynaecological squamous cell carcinoma (x4000)

Gene mutation: Autosomal dominant / Autosomal Recessive / Sporadic

72

Bone Marrow Failure

Summary Diagnosis ICD-10Chronic acquired pure red cell aplasia

Transient acquired pure red cell aplasia

Acquired pure red cell aplasia

D60.0

D60.1

D60.9

Diamond-Blackfan / Blackfan-Diamond syndrome

Congenital pure red cell aplasia

Primary pure cell aplasia

Familial hypoplastic anaemia

Fanconi’s anaemia

D61.0

D61.0

D61.0

D61.0

D61.0

Pure Red Cell Aplasia [PRCA]

73

Bone Marrow Failure

Summary Diagnosis ICD-10Idiopathic aplastic anaemia

Constitutional aplastic anaemia

D61.3

D61.0

Drug-induced aplastic anaemia*

Radiation-induced aplastic anaemia*

Infection-induced aplastic anaemia*

Toxic-induced aplastic anaemia*

D61.1

D61.2

D61.2

D61.2

Aplastic anaemia

Pancytopenia

D61.9

D64.9 + D70

+ D69.6

Aplastic Anaemia [AA]

* Add code for external caused

74