anästhesiebei c0 2 - und flüssigkeitshysteroskopie g.filzwieser abtlg. f. anaesthesiologie und...
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Anästhesie
bei
C02- und Flüssigkeitshysteroskopie
G.Filzwieser Abtlg. f. Anaesthesiologie und Intensivmedizin
Anaesthesie bei
C02-Hysteroskopie
gute optische Qualitäten
physiologische Substanz
natürlicheTransport-,Puffer- und Eliminationsmechanismen
gute Löslichkeit im Plasma:
bei 37°C und normalem athmosphärischem
Druck sind in 100 ml Blut 52 ml CO2 löslich.Lindemann: - 200 ml CO2 /15 min über V. femoralis im Tierversuch insuffliert ohne relevante physiologische Störungen
CO2 als Distensionsmedium :
Schneller Eintritt eines großen Gasvolumens oder in multipel dispergierter Form in das venöse System
Aufnahmevermögen des Blutes überfordert
Mechanische Obstruktion der A. pulmonalis
Akute Rechtsherzdekompensation (PVR↑, PAP↑) Totraumventilation ↑Oxygenierung ↓
Cave: persistierendes foramen ovale (PFO) – 25-30% der Bevölkerung:
paradoxe Gasembolie
CO2 Hysteroskopie - Komplikationen
CO2 - Gasembolie
N2O-Narkose
Laserchirurgie
schlechte operative Technik
plötzlicher Übertritt von CO2 ins venöse System
Missachtung bewährter safety limits
Keine prospektiven Studien Monitoring nicht einheitlich und oft zu wenig sensitiv
Risikofaktoren für CO2 - Gasembolien
Häufigkeit ?
CAVE !
CO2-Embolien können während einer
HSK zu jeder Zeit auftreten !
Veränderung physiologischer Parameter bei experimenteller Injektion von 10ml Luft beim Hund
* CO2-Hysteroskopie - Diagnostik
CO2 - Gasembolie
Sensitivität verschiedener diagnost. Techniken
PulsOxy
Typische CO2- „Hahnenkammkurve“ bei CO2-Gasembolie
1. Dopplersonografie
2. ETCO2 – Messung (Capnographie)
charakt. Deformation der CO2 - Kurve („Hahnenkamm“)
u./o. plötzlicher Abfall des ET - CO2
3. Pulsoximetrie Prinzipiell redundantes Monitoring
Kreislaufparameter (RR, f) und EKG reagieren spät !
Nichtinvasives Monitoring zur Früherkennung von Gasembolien in der tgl. Praxis :
1. Typisches Geräusch im Doppler
2. ETCO2 ↓ ≥ 3mmHg (AaDCO2 > 5 mmHg)
3. SpO2 ↓ ≥ 3 %
4. MAP ↓ ≥ 20 mmHg
5. EKG: plötzliche Arrhythmien
Klinische Symptome nur in 5 % der nachgewiesenen Luftembolien (Michenfelder, Anesthesiology 1972)
Frühdiagnose einer Gasembolie :
1. Abbruch der HSK
2. 100 % O2
3. Durantsche Lagerung (Kopf tief – li.SL)?
4. Katecholamine
5. Cava-Kath. - Absaugen des Gas-Blutgemisches aus dem rechten Herzen
Therapie der venösen Gasembolie :
Schwere und Dauer der Hypoxie
Schwere der Rechtsherzdekompensation
paradoxe Embolie (PFO)
N2O
Prognose der Gasembolie hängt ab von :
balanced Anaesthesia (Vorteil : ETCO2-Monitoring ! )
Vermeide N2O !
nur in Ausnahmefällen,da kein ETCO2-Monitoring möglich
CO2 –Hysteroskopie – welche Anaesthesie ?
Allgemein-Anaesthesie :
Regional Anaesthesie :
Anaesthesie bei Flüssigkeitshysteroskopie
„Das gynäkologische TUR - Syndrom“
MONOPOLARE TECHNIKEN
2,7 % Sorbitol + 0,54 % Mannitol
BIPOLARE TECHNIKEN
0,9 % NaCl
Tonizität hypoton isoton
Absorption Hyponatriaemie Hypernatriaemie
Plasmaexpansion bei Absorption
++ +++
Distensionsmedium
Intravasculär Interstitiell Intracellulär
Purisole® (hypoton) + + +
NaCl 0,9 % (isoton) + + --
Druckinfusion der Distensionsflüssigkeit via eröffnete myometraler Vv
Intrakavitärer Distensionsdruck – 150 (180) mmHg !
Verteilungsräume
Gynaekologisches TUR-Syndrom
Haemorrhagie
Hypothermie
uterine Perforation
Luft-/Gasembolie (div.Lasertypen)
CAVE Fructoseintoleranz (Sorbitol Fructose)
Komplikationen bei Flüssigkeitshysteroskopien
Intrauterinem Druck Resektionsfläche Dauer des Eingriffes * Chir. Technik Erfahrung des Operateurs
Der ideale Druck ist der minimale Druck , bei dem ausreichende Sicht und gerade keine Blutung bestehen.
Davis, Miller
* Die Limitierung der Eingrifsdauer auf 60 min ist keine Garantie !R.G. Hahn; Fluid absorption in endoscopic surgery; BJA 96; 8-20 (2006)
Infundiertes Volumen ist abhängig von:
Fl.aufnahme durchschnittl. 400 – 700ml
die meisten Patienten werden bis max. 2 l sicher tolerieren
CAVE : cardiovaskuläre, renale, pulmonale Vorerkrankungen
verschiedene Angaben in der Literatur
von <1 - 3 % bis 4,5 % - 15%
Wieviel Flüssigkeitsaufnahme ist noch tolerierbar ?
Häufigkeit :
Es gibt kein sicheres oberes Limit !
Gynäkolog. TUR – Syndrom
Klinische Symptome
RR ↑↓ , f ↓ , Rhythmusstörungen Brustschmerz Nausea, Erbrechen Unwohlsein, Müdigkeit,Verwirrtheit, Kopfschmerz
Intraoperativ :
postoperativ : Nausea, Erbrechen, Verwirrtheit,KopfschmerzLungenödem, HirnödemHypotension Kardiovaskul. KollapsRhythmusstörungen, ST-SenkungenOligurieAnaemie
Kardiale Dekompensation :
Flüssigkeitsrestriktion Furosemid Dobutrex Respiratortherapie
Labor: Na, K, Osmo, BB, Gascheck
Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms
NaCl 0,9% isotone Hypervolaemie hyperchlorämische Azidose
Die Therapie richtet sich nach
Volumsstatus : Normo -, Hypo -, Hypervolaemie und
Elektrolytstatus : Na , K
Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms
Hypotone Distensionsflüssigkeiten
R.G. Hahn; Fluid absorption in endoscopic surgery; BJA 96; 8-20 (2006)
Hypotonizität des Plasmas
Milde Hyponatriaemie (120-129 mmol/l):
zunächst beobachtenbei klinischen Symptomen iso - hyperton.NaCl Lsg
(NaCl 0,9% - NaCl 10%)1Amp (10ml) NaCl 10% = 17,1 mmol
Labor: Na, K 2 stdl.! in Serum und Harn; Osmo, BB, Gaschecks
Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms
Hypotone Distensionsflüssigkeiten - Na
Schwere Hyponatriaemie (< 120 mmol/l): aktive Therapie m. u. o. klinischen Symptomen
iso - hypertone NaCl-Lösung (abh. von Volumsstatus)
Na↑ um 1-2 mmol/l/h bis 120-125 mmol/l bzw. bis zum Verschwinden klin. Symptome nicht > 10 mmol/24h
Furosemid
Labor: Na, K 2 stdl.! in Serum und Harn; Osmo, BB, Gaschecks
Therapie des gynäkolog. TUR – Syndroms
Hypotone Distensionsflüssigkeiten
Indirekte Methoden :
Na (regelm. ab 30 min ;bei Verdacht schon früher)
Kardiovask. Parameter: RRsyst, f, CVP
endexspirator. C2H5OH – Messmethode
Direkte Methoden : Flüssigkeitsbilanz in regelmäßigen Intervallen (z.B. 10 min)
Abschätzen der Flüssigkeitsaufnahme
Schätzung des aufgenommenen Volumens :
absorbiertes Volumen = Na prae x EZF - EZFNa post EZF 0,2 x KgKG
Allgemein Anaesthesie : balanced Anaesthesia
Regional Anaesthesie : paracervikal Blockade
(Spinal A., EDA)
Anaesthesiemethoden bei Flüssigkeitshysteroskopie