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ANAFILASSI
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ANAFILASSI PARTE II GESTIONE DELL’EVENTO PREGRESSO
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INCIDENZA tra 30 e 950 casi per 100.000 soggetti all’anno. PREVALENZA da 0.05 fino a 2.0 % nell’arco della vita Media.
I Dati raccolti dal 1999 al 2004 in inghilterra mostrano un TREND IN AUMENTO degli episodi, da 0,35 a 3.6 su 100.000 abitanti, ovvero del 700%.
Gupta R, Sheikh A, Strachan DP, Anderson HR. Time trends in allergic disorders in the UK. Thorax 2007;62(1):91-6.
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IN ETÀ PEDIATRICA PREVALGONO LE ANAFILASSI DA ALIMENTI
Da Ross et Al: J allergy clin immunol. January 2008
6%–8% dei pazeinti in età pediatrica soffre di allergia alimentare
Incidenza di allergia alimentare è in aumento
35%–55% delle anafilassi è causata dal cibo
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Gli agenti eziologici piu’ comuni sono i CIBI,FARMACI E VELENI nota bene: ogni alimento è potenzialmente in grado di scatenare un’anafilassi
INALANTI POLLINI Urticacee (Parietaria) Graminacee Piante Composite (Ambrosia) Plantaginacee: Lanciuole Chemopodiacee: Spinaico selvatico
MUFFE
Cladosporium Aspergillus fumigatus Alternaria tenuis ARTROPODI Dermatophagoides pter. Dermatophagoides farinae Acarus siro EPITELI ANIMALI Epitelio/forfora di gatto Epitelio/forfora di cane
VELENI DI IMENOTTERI Api Vespe Calabroni
ALIMENTI Cereali Frutta (Mela Aranci Banana, Fragola, Kiwi, Castagna, Melone) frutta secca (Arachide, Noce, Nocciola) Crostacei (Granchio, Aragosta) Verdura (Pomodoro, Pisello, Soia,Fagiolo, Sedano, Prezzemolo) Carni Verdura Pesce Lieviti Cacao Uovo Latte e Derivati Glutine
PARASSITI Echinococco Ascaridi
FARMACI Antibiotici (Penicilline e derivati) Insulina FANS e Acido Acetilsalicilico
VARIE Latex Cotone Riso (polvere) Fieno Juta Lino Paglia Polvere di tabacco Polvere di legno Acero, Faggio, Quercia, Mogano, Noce, Obece, Abete,
EZIOLOGIA
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NOTA BENE in molti casi la causa non puo’ essere identificata, spesso il meccanismo è idiopatico, non IgE mediato Gli agenti scatenanti possono essere in forma occulta (lattice, sostanze alimentari) la maggior parte dei casi di anafilassi è dovuta ad accidentale esposizione all’antigene Il paziente può non ricordare l’occasione di esposizione o i dettagli del decorso clinico
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Simons et Al: Anaphylaxis.J allergy clin immunol. January 2008
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CRITERI DIAGNOSTICI
CRITERIO 1
Esordio acuto (da minuti ad alcune ore). Coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe
(es.orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola).
E ALMENO UNO DEI SEGUENTI
Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia).
Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di disfunzione di
organo [ipotonia (collasso),sincope, incontinenza]
Sampson: J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7
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CRITERIO 2 Due o più dei seguenti che si verifichino rapidamente dopo la esposizione a probabile allergene per quel paziente (da minuti ad alcune ore). Esordio acuto (da minuti ad alcune ore) con coinvolgimento della cute o delle mucose o di entrambe (es. orticaria generalizzata, prurito o flushing, rigonfiamento di labbra, lingua, ugola). Sintomi gastrointestinali persistenti (dolori addominali crampiformi, vomito) Compromissione respiratoria (dispnea, broncospasmo,stridore , riduzione del PEF, ipossiemia) Riduzione della pressione arteriosa o sintomi di disfunzione di organo [ipotonia (collasso),sincope, incontinenza]
Sampson: J Allergy Clin Immunol 2006;117:391-7
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CRITERIO 3 Riduzione della pressione arteriosa dopo esposizione a un allergene conosciuto per quel paziente (da minuti ad alcune ore) a) nei lattanti e bambini : bassa pressione sistolica (per l’età) o diminuizione di oltre il 30% della pressione sistolica b) adulti: pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o riduzione di oltre il 30% della pressione basale
ETA’ Pressione sistolica (mmHg)
Frequenza cardiaca
(battiti/minuto)
Neonati a termine (0-28gg)
< 60 Min 70’ max 90’
Infanti (1-12 mesi) <70 Min 80’ a max 160’
Bambini (≥ 1 fino a 10) <70 + 2 per età in anni
Min 80’ a max 110’
Oltre i dieci anni <90 Min 65’ a max 110’
I valori di FC minimi e massimi possono variare di ± 5 battiti/min a seconda del sesso, dopo i 10 anni di età.
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Clinical Manifestations of Anaphylaxis
Signs/symptoms Incidence (%)
Urticaria and angioedema
Upper airway edema*
Dyspnea and wheezing
Flush*
Dizziness, syncope, and hypotension
Gastrointestinal symptoms
Rhinitis*
Headache*
Substernal pain*
Itch without rash*
Seizure*
*Symptom or sign not reported in all four series
88
56
47
46
33
30
16
15
6
4.5
1.5
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DIAGNOSI EZIOLOGICA
In relazione all’evento acuto non disponiamo di markers biologici sicuri che permettano la diagnosi di anafilassi.
L’anamnesi deve essere estremamente accurata e completa.
I test cutanei per alimenti devono avvalersi non solo degli estratti
commerciali ma anche di alimenti freschi mediante la metodica del “prick to prick” sia per
alimenti vegetali che animali (iniziare con diluizioni 1/100 in casi gravi).
Anche per i farmaci è opportuno che le indagini vengano effettuate da un centro con esperienza particolare in questo settore.
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Le prove cutanee spesso necessitano di una conferma mediante ricerca delle
IgE specifiche sieriche, pur tenendo sempre presente che il test cutaneo è
più sensibile di quello sierologico. In casi gravi è prudente iniziare col TEST
SIEROLOGICO.
PRIST – RAST
INIBITORE C1-ESTERASI
C3 – C4
IMMUNOCOMPLESSI
TRIPTASI
ISTAMINA PLASMATICA
ALTRI TEST
TEST SCATENAMENTO
TEST SCATANEMENTO + SFORZO FISICO.
DIAGNOSI EZIOLOGICA
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Le piu’ recenti evidenze mostrano che un test specifico per confermare la diagnosi di anafilassi è il dosaggio delle triptasi liberate dai mastociti
I livelli di triptasi possono crescere anche a distanza di 30 minuti dalla comparsa dei sintomi con un picco a 1-2 ore dall’inizio e normalizzazione 6-8 ore.
Valori
normali a
6-8 ore
Picco a 2 ore
LE TRIPTASI MASTOCITARIE
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PROGNOSI
Il rischio individuale di ricorrenza di un 2° episodio è di circa 1/12
Non esiste un pattern prevedibile di ricorrenza
La severità di episodi successivi dipende da:
Sensibilità individuale
Dose e tipo di dell’allergene
Modalità di contatto con l’allergene
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ANAFILASSI FATALE
Nella maggior parte dei casi l’anafilassi fatale si manifesta entro 15 minuti dall’esposizione all’allergene noto.
500-1000 morti annue da anfilassi
1% di rischio
Fattori di rischio
Mancato utilizzo immediato dell’adrenalina
Terapia con beta block o ACE inibitori
Asma
Malattie cardiache
Allergene EV
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ANAFILASSI DA ALIMENTI FATALE
L’incidenza è in aumento
Negli USA: 150 episodi mortali all’anno
(AAAAI americana academy of allergology asthma. And immunology Anaphylaxis. 2000).
Di solito causati da un noto allergene
63% arachidi
31% altra frutta secca
< frequenza latte e pesce
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ANAFILASSI: GESTIONE DEL RISCHIO
SCREENING DELLA POPOLAZIONE
ATOPIA
10% dei bambini con asma hanno anche allergia alimentare
30%–40% dei bambini con dermatite atopica ha allergia alimentare
PREGRESSE REAZIONI
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Leggere attentamente le etichette dei cibi
Conoscere i diversi nomi dell’allergene da evitare
Riconoscere le forme occulte di allergene
Evitare cibi “a rischio” (eg, prodotti di panetteria)
Evitare di condividere cibi, posate, o contenitori
Minime quantità possono risultare fatali
Educare il paziente
FAAN- (www.foodallergy.org/foodallergyitalia.org)
I. EVITARE L’ESPOSIZIONE
ANAFILASSI DA ALIMENTI
II. TRATTARE PRONTAMENTE L’EVENTUALE REAZIONE Disporre sempre di adrenalina iniettabile
Istruire genitori o curanti all’uso di FASTJEKT
Possedere un braccialetto di riconoscimento
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ANAFILASSI DA PUNTURA DI IMENOTTERO
L’immunoterapia (IVT) è l’unico presidio terapeutico specifico nella prevenzione di reazioni gravi, quando eseguita per 3 anni garantisce protezione nell’83-100% dei casi per 1-3 anni successivi alla sua sospensione.
Il 5-15% dei soggetti con reazione locale estesa a puntura d’insetto sviluppa una reazione
sistemica ad una successiva puntura (AAITO)
Il rischio di insorgenza di anafilassi a seguito di un puntura incrementa dal 20 al 75 % in relazione all’età del paziente, alla gravità della reazione d’esordio e all’intervallo di tempo tra la precedente e la successiva reazione.
NB:Simons et Al: Anaphylaxis,j All Clin Immunol, Febbraio 2008
l’immunoterapia non è indicata in bambini con reazione cutanea generalizzata lieve o in individui di tutte le età con ampia reazione locale .
Riservarla ai pazienti a rischio ( asma, reazioni gravi pregresse, uso di beta bloccanti o ace inibitori).
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INDICAZIONI ALLA PRESCRIZIONE DI ADRENALINA
Pazienti con pregressa anafilassi quando l’allergene non sia eliminabile o
facilmente evitabile o non identificato (anafilassi idiopatica).
Pazienti con reazioni sistemiche cutanee (orticaria) allorchè siano presenti 1 o + dei seguenti fattori di rischio:
-asma bronchiale poco controllato dalla terapia
-pazienti in cui l’episodio precedente si sia verificato dopo ingestione di minime quantità di
alimento
-pazienti allergici a particolari cibi (arachidi, frutta secca e semi, pesci e crostacei)
-pazienti con reazioni sistemiche da esercizio fisico.
-pazienti che si trovino in luoghi con difficoltà d’accesso in pronto soccorso
-Pazienti affetti da mastocitosi.
-pazienti con IgE > 10.000 kU/l
-Pazienti in trattamento con beta-bloccanti o ACE inibitori (per > difficoltà a gestire l’ anafilassi)
-Bambini affetti da DA
-Bambini di età superiore a 5 anni. Da AAITO
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INTERAZIONI DELL’ADRENALINA
Possono potenzialmente interferire con la terapia adrenalinica alcuni farmaci tra cui:
Beta-bloccanti: ne diminuiscono potenzialmente l’efficacia
Alfa-bloccanti: ne diminuiscono potenzialmente l’efficacia
ACE inibitori: potenzialmente interferiscono con la risposta compensatoria endogena.
Antidepressivi triciclici: potenzialmente aumentano gli effetti avversi dell’adrenalina.
Inibitori delle MAO: potenzialmente aumentano gli effetti avversi dell’adrenalina.
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Pazienti > 30 kg Pazienti < 30 kg
Adrenalina autoiniettabile, predosata
Il contenuto è di 2,05 ml. La dose iniettata è di 0,3 ml
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EpiPen/EpiPen Jr: Directions for Use
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EpiPen/EpiPen Jr: Directions for Use
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Da Simons et Al: Anaphylaxis, killer allergy: Long term management in the community. J Allergy Clin Immunol. February 2006
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FATTORI
CHE POSSONO
CONTRIBUIRE
ALL’ANAFILASSI
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IN QUANTO TEMPO PUO’
AVVENIRE L’ARRESTO
CARDIO-RESPIRATORIO ?
TRIGGER TEMPO MEDIO minuti
INTERVENTI DIAGNOSTICI O TERAPEUTICI
5
IMENOTTERI 15
ALIMENTI 30