II Corso di Allergologia Pediatrica

La definizione di anafilassi

Paola Minale UOC Allergologia

Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino Genova

Genova, 25 marzo 2009

FS Estelle R Simons, JACI febr. 2006; 117: 367-377

“ Anaphylaxis,

killer allergy :

Long-term management in the community ”

C.R. Richet (1850-1935)

P.J. Portier(1866-1962)

Nel 1902 coniarono il termine “ anafilassi ”

Iniezione nel cane di una dose non letale di

veleno di anemone di mare

Dopo alcuni giorni

Reinoculo del veleno di anemone di mare

sempre a dosi non letali

Anafilassi – la storia• 1902 (Richet e Portier): osservazione accidentale di shock anafilattico dopo la seconda iniezione di una proteina eterologa

• 1921 (Prausnitz): identificati gli ANTICORPI dell’anafilassi,detti “reagine”

• 1925-29 (Dale): identifica l’ISTAMINA come mediatore chimico coinvolto

•1966 (Johansson,Ishizaka) : identificazione delle reagine con gli anticorpi IgE

•1978 (Watkins): individua la reazione “anafilattoide”,causata da liberazione di mediatori chimici in assenza di IgE specifiche

A perusal of various textbooks and reviews on

the topic indicates that there is no consensus on exactly how to define anaphylaxis

1902 2004-2005

Sampson HA, Munoz-Furlong A, Bock A., et al. ,JACI march 2005; 115: 584-91

Symposium on the

Definition and

Management

Of Anaphylaxis:

Summary

Report

Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell R., et al. , JACI febr. 2006; 117: 391-397

Second symposium on the definition and management

of anaphylaxis :

Summary report —

National Institute of Allergy and Infectious Disease / Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium

DEFINIZIONE

La anafilassi è una reazione allergica severa a rapida insorgenza e potenzialmente fatale che compare all’improvviso dopo contatto con una sostanza che causa allergia NIAID,FAAN Symposium, JACI 2006;117:391-7

ANAPHYLAXISANAPHYLAXIS It is a clinical diagnosis, based on pattern It is a clinical diagnosis, based on pattern

recognition and probability. recognition and probability.

Anaphylaxis is a dynamic continuum, usually Anaphylaxis is a dynamic continuum, usually

characterized by a definable exposure to a potential characterized by a definable exposure to a potential

trigger and by rapid onset, evolution, and resolution trigger and by rapid onset, evolution, and resolution

of symptoms within minutes or hours.of symptoms within minutes or hours.

True prevalence unknown.True prevalence unknown.

Rather, underrecognized and undertreated.Rather, underrecognized and undertreated.

(Simons FER, J Allergy Clin Immunol 2006)

Incidenza di anafilassi nella popolazione generale

Danimarca: 3,2 casi/100.000 abitanti/anno(Sorensen et al, 1989)

Germania: 9,8 casi/100.000 abitanti/anno(Bresser et al, 1995)

Svizzera: 7,9-9,6 casi/100.000 abitanti/anno(Helbling et al, 2004)

Anafilassi fatale: Anafilassi fatale:

0,6-2% dei casi0,6-2% dei casi

di anafilassi gravedi anafilassi grave

Australia 9,9 casi/100.000 ab./anno (Mullins et al,2003)

2005

• mild

• moderate

• severe

Severity

Criteria

Criteri clinici NIAID e FAAD per la diagnosi di Anafilassi

Adattata da Sampson et al, 2006

L’ Anafilassi è altamente probabile (95% dei casi) quando uno dei seguenti 3 criteri è soddisfatto

1. Insorgenza acuta (da minuti a diverse ore) di sintomi cutanei, mucosi o entrambi (eg, orticaria generalizzata, prurito o flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula)

E ALMENO UNO DEI SEGUENTI

a. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

b. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)

2. Due o più delle seguenti condizioni che insorgono rapidamente (da minuti a diverse ore), in un soggetto con storia di allergia, dopo l’esposizione ad una sostanza che, molto probabilmente, è un allergene per quel paziente

a. Sintomi cutaneo-mucosi (eg, orticaria generalizzata, flushing, tumefazione di labbra-lingua-uvula)

b. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore, riduzione del PEF, ipossiemia)

c. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg, ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)

d. Sintomi gastrointestinali persistenti (eg, crampi addominali, dolore, vomito)

3. Riduzione della pressione sanguigna (minuti o diverse ore) dopo l’esposizione ad un noto allergene

a. Lattanti e bambini: ipotensione* (età specifica) o una riduzione della PAS > 30%

b. Adulti: PAS < 90 mmHg o riduzione della PAS > 30% rispetto al livello basale del soggetto

Come siamo ?

La reazione “ anafilattica” va distinta dallareazione “ anafilattoide “ :

la prima prevede infatti un meccanismo immunologico (IgE-mediato) ,

la seconda non prevede ilcoinvolgimento di meccanismi

immunologici IgE-mediati.

Il quadro clinico può però essere del tutto indistinguibile in quanto vengonomovimentati gli stessi mediatori

Ruolo centrale svolto dalle mast-cellule :

Dalla cellula alla clinica

anafilassi

L’ampia distribuzione delle mastcellule spiega il carattere sistemico delle manifestazioni cliniche dell’anafilassi

Anafilassi – i sintomiAnafilassi – i sintomi

Manifestazioni cutanee: prurito, orticaria, eritema generalizzato, edema generalizzato

Sintomi respiratori: rinite, ostruzione alte vie aeree, broncospasmo, dispnea

Manifestazioni cardiovascolari: tachicardia, bradicardia, aritmie, ipotensione, edema polmonare, perdita di coscienza

Manifestazioni gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea, crampi addominali

Sintomi neurologici: cefalea, vertigini, convulsioni, confusione mentale, sincope

Anafilassisintomi precoci

• Tachicardia

• Orticaria-angioedema

• Prurito palmo-plantare, auricolare, genitale

• Senso di costrizione alla gola

• Sintomi gastroenterici (nausea, vomito)

• Cefalea

• Raucedine, voce bitonale, stridore laringeo

• Disfagia

Symptomsand signs ofanaphylaxis

(80%)

Mast cells are an important cell type in theasthmatic lung. These cells produce numerousmediators that contribute to the development

ofasthma, including histamine, CLTs, tryptase,

TNF,PGD2, and cytokines (IL-4, IL-5 and IL-13)

Yocum MW, et al. : “ Epidemiology of anaphylaxis in Olmsted County : A population-based study”

J Allergy Clin Immunol 104: 452-6, 1999

edema della glottide (28%)

broncospasmo(26%)

Angioedema Intraorale (15%)

Sintomi e segnidell’anafilassi sistemicaAlte e basse vie aeree

Totale : 69%

Circulating blood volumemay decrease by as much as 35% within 10 minutes

due to extravasation

( Fisher MM : ” Clinical observationson the pathophysiology and treatment

of anaphylactic cardiovascular collapse”,Anaesth Intensive Care 1986 )

Allergic Acute Coronary Syndrome

• Case reports of underlying fixed coronary artery disease presenting with acute myocardial infarction beginning within 48 hours of an allergic event. • Mediators released by mast cells might cause significant vasospasm and plaque ulceration, triggering angina or infarction • Myocardial ischaemia and infarction can also occur due to diastolic hypotension and hypoxia, perhaps contributed to by underlying cardiac disease.

Brown SGA : “ Cardiovascular aspects of anaphylaxis. Implication for treatment and diagnosis ”, Curr Opin Allergy Clin Immunol., 2005; 5: 359-364

• L’anafilassi protratta è quella condizione caratterizzata dalla persistenza dei sintomi respiratori e cardiovascolari dopo un episodio acuto per più di una ora e fino ad un giorno nonostante un adeguato regime terapeutico• Si verifica in circa il 25% dei casi di anafilassi sistemica severa• Circa il 25% dei casi di anafilassi indotta da alimenti ha un andamento protratto

Anafilassi ProtrattaAnafilassi Protratta

• L’anafilassi bifasica è una reazione caratterizzata da ripetersi dell’episodio acuto a distanza di 2-4 ore dal primo episodio ed indipendentemente dal trattamento• Può verificarsi nel 20% dei casi di anafilassi sistemica severa• Non è possibile prevedere quali pazienti con anafilassi sistemica manifesteranno anafilassi bifasica• Pertanto, tutti i pazienti che hanno presentato un episodio di anafilassi sistemica devono essere ospedalizzati e monitorati per 12-24 ore

Anafilassi BifasicaAnafilassi Bifasica

Anafilassila diagnosi differenziale

• Cause polmonari: epiglottiti, edema laringeo, aspirazione di corpo estraneo, embolia polmonare, asfissia, iperventilazione

• Cause cardiovascolari: infarto miocardico, aritmie, shock ipovolemico, arresto cardiaco, crisi vagale

• Cause endocrino-metaboliche: ipoglicemia, feocromocitoma, sindrome carcinoide

• Cause SNC: ictus, crisi convulsive, overdose droghe

• Cause psichiche: crisi d’ansia o isterica, VCDS

• Altre cause: angioedema ereditario e acquisito, orticaria idiopatica, orticaria da freddo, mastocitosi, sindrome sgombroide, reazione a solfiti

Alcune errate convinzioni sull’anafilassiAlcune errate convinzioni sull’anafilassi

•L’anafilassi è sempre preceduta da sintomi lievi•Una reazione lieve generalmente non progredisce•L’adrenalina è sempre efficace•Gli antistaminici e gli steroidi possono essere sufficienti per il trattamento dell’anafilassi

Adverse Effects of Epinephrine(from Goodman and Gilman, 1996)

- anxiety- fear- restlessness- pallor- tremor- dizziness- palpitations

- arrhythmias- angina- myocardial infarction- respiratory distress- pulmonary edema- headache- cerebral hemorrhage

Lethal or life-threatening

allergic reactions to food

“The main risk factor for fatal anaphylaxis was the

fact that the victims did not carry their emergency kit

with adrenaline, antihistamines

and steroids with them”Wuthrich B, 2000

Anafilassi fatale:fattore di rischio “culturale”

L’adrenalina nell’anafilassiL’adrenalina nell’anafilassi““L’adrenalina per via parenterale è da L’adrenalina per via parenterale è da

considerare il trattamento di scelta nella considerare il trattamento di scelta nella terapia dell’anafilassi. terapia dell’anafilassi.

I trattamenti alternativi (come antiistaminici,I trattamenti alternativi (come antiistaminici, isoproterenolo, adrenalina per via inalatoria eisoproterenolo, adrenalina per via inalatoria e cortisonici in mancanza di adrenalina) non sicortisonici in mancanza di adrenalina) non si sono dimostrati in grado di prevenire osono dimostrati in grado di prevenire o affrontare con successo reazioni anafilatticheaffrontare con successo reazioni anafilattiche severe. “severe. “

The diagnosis and Management of Anaphylaxis: An Updated Parctice Parameter, JACI March 2005

Symposium on the definition and management of anaphylaxis: Summary report. JACI March 2005

HOPE FOR THE BEST, BUT EXPECT THE WORST !!

HOPE FOR THE BEST, BUT EXPECT THE WORST !!