anafilaxia
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Anafilaxia
Dr. José Antonio Ortega MartellServicio de Alergia e InmunologíaCátedra de Inmunología UAEH
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Objetivos
Definición Mecanismos inmunológicos Cuadro clínico Diagnóstico Tratamiento
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Guías de Manejo
American Academy of Allergy,
Asthma and Immunology (AAAAI)
Anaphylaxis
http://www.aaaai.org/espanol
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ANAFILAXIA12 Octubre1901, Richet y Portier intentaban demostrar tolerancia hacia el veneno de los tentáculos de la actinia pero encontraron anafilaxia
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Definición
Reacción inmunológica sistémica mediada por IgE específica hacia un alergeno al cual el paciente se ha sensibilizado previamente.
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Proteínas AlergénicasProteínas Alergénicas
Alimentos Plantas Hongos Animales
Dosis Frecuencia
RESPUESTARESPUESTA
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AgAg Alergia
Genética
S. Inmunológico
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Ag DosisRepetidas
Genética
+
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Sensibilización Inflamación
SensibilizaciónSensibilización InflamaciónInflamación
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Ag DosisÚnica
Sistema inmunológico sensibilizado
+
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Reposo / Activación
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Activación de la membrana
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Reconoce AgReconoce Ag
Entrada CaEntrada Ca++++
Movilización Movilización de gránulosde gránulos
Liberación de Liberación de Mediadores :Mediadores :
• Preformados
• Síntesis de Novo
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MQ, Quimiocinas y Citocinas liberadas por las células cebadas
Histamina, Serotonina,
TriptasaProstaglandinas y
Leucotrienos
RANTES, Eotaxina
IL-1, TNF-, IL-3, IL-4, IL-5
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Reacción Anafiláctica
Presentación súbita Gran intensidad Síntomas provocados por MQ liberados por células cebadas y basófilos Reacción anafilactoide = degranulación no mediada por IgE
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Etiología Medicamentos Alimentos Vacunas Látex Picaduras de insectos Ejercicio Idiopática
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Medicamentos
Antibióticos Insulina Anestésicos Protamina Progesterona AINEs
Anafilactoide
Anafilaxiavs
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Alimentos
Leche Huevo Cacahuate Mariscos S. alergia oral (frutas, pólenes)
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Vacunas Virus cultivados en embrión de pollo
Sarampión, Influenza Gelatina, Conservadores (Timerosal) Extractos alergénicos
Fase de incremento Cambios de lote o proveedor Aplicación en síntomas
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Látex
Hevea brasiliensis Chupones, globos, ligas, ¿llantas? Exposición a múltiples cirugías
Mielomeningocele Uso frecuente de guantes
Cirujanos, Enfermeras, Odontólogos, QFB
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Insectos
Veneno de Himenópteros Abejas
Avispas
Hormigas de “Fuego”
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Alergia a veneno de abejas
Abeja fallece al picar
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Hormiga de Fuego
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Ejercicio
Fatiga, calor, prurito, urticaria, sibilancias Angioedema, hipotensión, choque Ingesta de alimentos 3 - 4 hrs. antes Mediadas o no x IgE Mayor riesgo: atopia personal o familiar
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Factores de Riesgo
Alergia a alimentos Asma Uso de beta bloqueadores Antecedente de reacciones previas Sensibilidad a medicamentos Atopia familiar o personal
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Reacciones Anafilactoides
No mediadas por IgE No útiles las pruebas cutáneas Pueden ocurrir en primera exposición Cuadro clínico similar Requiere mayor dosis desencadenante
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Desencadenantes de reacciones anafilactoides
Medicamentos Inhibidores de la ECA, narcóticos, anestésicos, AINEs
Transfusión de productos sanguíneos Gammaglobulina IV
Material para pruebas diagnósticas Medios de contraste radiológico
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Signos y Síntomas iniciales Sensación de malestar Calor generalizado Hormigueo o prurito Disfonía Estridor Sibilancias, disneaDisfagia o sensación cuerpo extraño
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Datos de Alarma
Estridor, edema laringeo Disnea, sibilancias Hipotensión, síncope Crisis convulsivasArritmias cardiacas, choque
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Evolución Reacción monofásica habitual
Cuadro inicia seg. a min. después Reacción bifásica
Cuadro aparece inmediato pero desaparece y reaparece varias horas después
Reacción prolongada Cuadro refractario a pesar del tratamiento
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Examen Físico Enrojecimiento Ronchas Exantema eritematoso difuso Edema de labios, lengua, úvula Sibilancias espiratorias Estridores inspiratorios Cianosis, hipotensión
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Pérdida de alerta
RonchasEdema de lengua
Alt. deglución
Edema de vías aéreas
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Ronchas Ronchas
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Edema de
lengua
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Diagnóstico diferencial Reacción Vasodepresora Infarto agudo al miocardio Tromboembolia pulmonar Mastocitosis sistémica Aspiración de cuerpo extraño Envenenamiento agudo Crisis convulsivas
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Diagnóstico diferencial: Reacción
Anafiláctica Vasodepresora
Color de Piel Roja PálidaUrticaria +++ -Broncoespasmo +++ -FC Elevada DisminuidaT/A Disminuida Nl o elevada
Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
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Diagnóstico
Diario de alimentos y actividades Medicamentos “INOCENTES”
Sin receta médica Laxantes Vitaminas Naturistas
Concentraciones séricas de Triptasa
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Otras Pruebas
¿Pruebas cutáneas? Solo en mediadas x IgE Riesgo elevado Vigilancia estrecha
¿Niveles séricos de Histamina? Detectables: 5 – 10 min Máximo: 30 min.
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TriptaTriptasasa
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Actividades de la TriptasaConvierte C3 en C3a
Degrada a VIP
Péptido intestinal vasoactivo
Neuropéptido que causa relajación bronquial
Estimula crecimiento de Fibroblastos
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Localización y enzimas
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Determinación de Triptasa sérica
Triptasa plasmática: – triptasa = gránulos – protriptasa = constitutiva
Distingue anafilaxia de otras reacciones Detección 2 – 5 horas después Máximo = 15 horas
Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
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-Triptasa sérica y Muerte súbita
Causa de muerte = ¿Anafilaxia? Adultos
12% Lactantes
40% Niveles séricos de triptasa
Kemp S. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
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-Triptasa sérica y Muerte súbita
Reporte en EUA 1992 – 1998 130 muertes x anafilaxia 56 analizados:
21 x medio contraste 19 x insectos 16 x alimentos
Pumphrey R. J Clin Pathol 2000; 53: 273-6
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-Triptasa sérica y Muerte súbita
39 muertes < 1 hora 33/56 = Dx anafilaxia en autopsia 23/56 = No cambios sugestivos
14/16 analizados = triptasa 3/3 analizados = IgE específica (+)
Pumphrey R. J Clin Pathol 2000; 53: 273-6
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Tratamiento
Mantener vía aérea y presión arterial Posición en decúbito, levantar piernas Monitorizar signos vitales Uso de epinefrina:
Vía subcutánea (absorción retardada) Vía intramuscular (absorción rápida)
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Epinefrina (Adrenalina)
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Uso de Epinefrina en Adultos
Directo ampolleta (1:1000 p/v) 0.2 – 0.5 ml (0.2 – 0.5 mg) Repetir c/10 – 15 min 1a. Hora Monitorizar T/A Precaución en cardiópatas
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Uso de Epinefrina en Niños
Directo ampolleta (1:1000 p/v) 0.01 mg/kg/dosis Máximo = 0.3 ml (0.3 mg)
Menores 15Kg: máximo = 0.15 ml Repetir c/15 min máximo 3 dosis
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EpiPen (autoinyectable)
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Entrenador
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Tratamiento
Administrar Oxígeno 8 – 10 L/min Uso de antihistamínicos:
AntiH1 parenteral (clorfeniramina) AntiH2 parenteral (ranitidina)
Tx de hipotensión: Líquidos intravenosos Vasopresores
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Tratamiento
Uso de 2 agonista inhalado Salbutamol en aerosol
Uso de esteroide sistémico Hidrocortisona IV PDN Ciclo corto VO (< 7 días)
Hospitalización
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Prevención Identificación de alerta médica Plan de acción escrito:
Entrenamiento autoadministración epinefrina Entrenamiento uso de antiH1 Teléfono de emergencia Dirección Clínica u Hospital Entrenamiento familiares, maestros, etc…
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Prevención de reacción a medios de contraste
Uso de medios hipo osmolares
Premedicación: AntiH1: 1 hora antes
Esteroide: 12 hrs, 6 hrs y 1 hr antes
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Medicamento más importante
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Uso de Epinefrina en Salas de Urgencias
Australia 49% de niños
Canadá 32% de niños
¿México?
Lieberman P. Congreso Anual AAAAI. San Fco. Marzo 2004
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Curso de Actualización en Alergia e Curso de Actualización en Alergia e InmunologíaInmunología
28 al 30 de Marzo del 200628 al 30 de Marzo del 2006
Instituto Nacional de PediatríaInstituto Nacional de Pediatría
México, DFMéxico, DF
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