Los medicamentos que actúan en forma directa sobre el proceso inflamatorio se clasifican, teniendo en cuenta su mecanismo de acción, de la siguiente Manera:

1. Fármacos que actúan sobre los derivados del ácido araquidonico:

a. Inhibidores de la Ciclooxigenasa: Antiinflamatorios no Esteroides( AINEs)

b. Inhibidores de la lipooxigenasa: aún no disponibles en clínica.

c. Inhibidores de la fosfolipasa A2: glucocorticoides

d. Desplazan la vía de los eicosanoides hacia productos inactivos: ácidos grasos n-3

2. Fármacos que Modifican las funciones de los Poliformonucleares: a. Inhibidores de la migración leucocitaria: colchicina b. Estabilizadores de la membrana lisosomal: cloroquina e hidroxicloroquina.

3.Farmacos que Neutralizan los radicales libres de oxigeno: a. Enzimas que inactivan los radicales superoxidos: Orgoteína

4. Farmacos “modificadores de la enfermedad” en reumatologia:

a. Sales de Oro b. D-penicilina c. Antipalúdicos: Cloroquina, Hidroxicloroquina d. sulfasalazina e.Lefluxomida f. Inmunosupresores

Mecanismo de acción: El mecanismo de acción consiste en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas, mediante el bloqueo de la enzima ciclooxigenasa(COX) .

Las prostaglandinas, especialmente la E2, producen vasodilatación, aumento de la permeabilidad capilar , algesia y fiebre. Por lo tanto, la inhibición de su síntesis explica los efectos antiinflamatorios, analgésicos y antipiréticos de los AINEs-

Mecanismo de Acción Antipiretico: Los pirógenos exógenos ( agentes biológicos, reacciones inmunes, fármacos, progesterona) interactúan con diferentes células para inducir la producción de pirógenos endógenos ( Interluquina 1 y Factor de necrosis tumoral). Los pirógenos endógenos activan en el hipotálamo la producción de calor, directamente o a través de las prostaglandinas y sus receptores EP3, lo que se manifiesta con el aumento de la temperatura corporal.

Los AINEs son antipiréticos por inhibición de la síntesis de prostaglandinas y modificación de la respuesta a la interluquina 1 pero no actúan directamente sobre los pirógenos endógenos, como si lo hacen los corticosteroides, que inhiben la vía del acido araquidònico y la producción de pirógenos endógenos.

Vía de Administración: La vía de administración común de estos medicamentos es la oral, aunque algunos vienen preparados de uso parenteral y uso externo( acción Local)

Su metabolismo se lleva a cabo principalmente en el hígado; su excreción es fundamentalmente renal en forma de compuestos inactivos.

1. DERIVADOS DEL ÀCIDO SALICILICO:

Acido acetilsalicilico, diflunisal

2. DERIVADOS DEL ÀCIDO ACÈTICO:• Derivados del àcido fenilacètico: aceclofenac, diclofenac.

•Derivados aromaticos y heteroaromaticos del àcido indolacètico: acemetacina, etodolac, fenitiazac, indometacina, sulindac, ketorolac3. DERIVADOS DEL ACIDO PROPIONICO: Àcido tiaprofenico,FenoprofenoFlubiprofeno,IbuprofenoIndoprofeno,KetoprofenoLaxoprofeno, naproxeno oxaprozin

4. DERIVADOS DEL ÀCIDO ANTRANILICO O FENAMATOS: Ac mefenàmico, Ac. Tolfenàmico,, etofenamaco, meclofenamato

5. DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: Fenilbutazona, pirazonone

6. DERIVADOS DEL OXICAM: Piroxicam, tenoxicam, meloxicam, lornoxicam.

Otros: Benzidamina, celecoxib, fenbufen, nabumetona

GASTROINTESTINALES: son las mas frecuentes y consisten:

•Vomito•Nauseas•Dolor epigástrico•Gastritis•Ulceras y sangrados digestivos.

RESPIRATORIAS: Todos los AINEs pueden precipitar crisis de bronco espasmo en pacientes predispuestos, lo cual parece deberse a un desviación del metabolismo del Acido araquidonico por la vía de lipoxigenasa y formación de leucotrienos, potentes bronco constrictores.

RENALES: Las PGs tienen varios efectos contra reguladores de la Angiotensina II en el sistema renal. Inhiben la reabsorción de agua en túbulos colectores, incrementan la eliminación de sodio y potasio, producen vasodilatación y aumentan el flujo sanguíneo renal. Por lo tanto Los AINEs pueden en mayor o menor grado y en personas predispuestas retener agua y sodio, agravar una insuficiencia cardiaca, disminuir la función renal.

SISTEMA CARDEOVASCULAR: Inhibición de la agregación plaquetaria y aumento del tiempo de sangrado.

Se ha demostrado riesgo trombòtico, con aumento de la incidencia de infarto de miocardio y accidentes cardiovascular con pacientes tratados con diferentes coxibs.

SISTEMA NERVIOSO: •Cefalea•Vértigo•Confusión•Psicosis•Depresión•Somnolencia e insomnio.

EMBARAZO Y LACTANCIA: estos medicamentos pueden prolongar el trabajo de parto, inducir el cierre precoz de ductus arterioso y aumentar el sangrado.

Hematologicas: Agranulocitosis( especialmente con pirazolonas) anemia aplástica( pirazolonas , indometacina y dicloflenac).

Las pirazolonas han sido retiradas del mercado en muchos países por su toxicidad hemática, la cual es letal la mayoría de las veces.

Pacientes con Antecedentes:

•Asmáticos•RinitisPólipos Nasales•Ulcera Péptica•Discrasias sanguíneas o Hepatitis

Pacientes con Hipertensión Arterial o con riesgo aumentado de enfermedad Cardiovascular o trombosis.

Acido acetilsalicilico: Analgésico y antipirético.Efecto antiagregante plaquetario irreversible Dolor (de cabeza, dental, menstrual), fiebre: Antiagregante plaquetario (profilaxis de: IAM o reinfarto en pacientes con angina de pecho inestable o historia de IAM,varones con isquemia cerebral transitoria para reducir riesgo de ACV): 100-300 mg/día.

ASAWIN: Tabletas 500 mg adultos: 1 a 2 tabletasdosis cada 3 ó 4 horas,Tabletas 100 mg 8-12 años: 3 a 4 tabletas. 5-7 años: 2 a 3 tabletas. 3-4 años: 1 a 2 tabletas. 1-2 años: 1 tableta.

Como antiagregante plaquetario en adultos: 1 tableta diaria

ASPIRINA: 500mg Adultos 1 tableta cada 4 a 6 horas, sin exceder 6 tabletas en 24 horasAspirina® 100mg Antiagregante Plaquetario

Aceclofenaco: BRISTAFLAM, tab 100mg y gel.

Diflunisal: Dolobid, Diflunil, tab 500mg

Diclofenac: VOLTAREN, grag 50mg, amp,75mg, sup,100mg, Diclofenac grag 25 y 50mg , amo 75mg.Ibuprofeno: Adultos: Síntomas agudos y

crónicos de artritis reumatoide, osteoartritis, y gota aguda: 400/800 mg/día en 4 tomas diarias.Atritis reumatoidea juvenil: 30/40 mg/kg/día divididos en 4 dosis. Cefalea, odontalgias: 200/400 mg cada 4/6 horas.

MOTRIN,DIANTAL,ADVIL y otros, grag 200,400,600 y800mg.

Naproxeno: Naprosyn cap. 250mg tab 500mg amp. 500mg

Apronax tab; 100 y 275 mg , sup 125mg/ 5 mil.

Adultos: Como analgésico, la dosis recomendada es de 1 Tableta cubierta cada 12 horas. Como antiinflamatorio, la dosis recomendada es de 1 Tableta cubierta cada 8 horas

Niños: Dado que la suspensión pediátrica esta orientada al tratamiento de los niños, la dosificación debe hacerse de acuerdo al peso del paciente, teniendo en cuenta que cada 5 ml de la suspensión reconstituida suministran 125 mg de Naproxeno Sódico. Como analgésico, la dosis recomendada es de 2,5 mg/kg cada 8 horas. Como antiinflamatorio 5,0 mg/kg cada 8 a 12 horas.

Analgésicos/ Antipiréticos

Algunos AINES tienen utilización analgésica y antipirética, entre estos el diclonefac y algunos derivados del acido priopinoico ( ibuprofeno, naproxen).Hay otros medicamentos sin propiedades antiinflamatorias como son la dipirona, el acetaminofén y el ketoroloc.

Dipirona(metamizoly metampirina)

Medicamento del grupo de las pirazolonas, muy buena actividad analgésica, antipirética y antiespasmódica.Se ejerce tanto SNC como periféricamente.Se adsorbe por vía oral en forma rápida y tambien puede administrarse por vía parenteral (IV o IM).Es muy bien tolerado y tiene muy baja toxicidad aguda.

Presentación y dosisDippirona: Dipirona, gifaril, conmel, novalgina, comp 500mg. Jarabe 150 y 250mg/ml, amp 500mg. Sol 20 gotas= 500mglisalgil: amp 2g para adm IM o IV lenta Comp 500mg Dosis 0.5-1g c/ 8 horas en adultos

Reacciones AdversasReacciones alérgicas en piel y en

mucosasAplicación IV- hipotensiónLas mas graves son de tipo hemático

( agranulocitosis) Debe reservarse solo uso ocasional

( riesgo de disgracias sanguíneas).

Acetaminofen paracetamol

Su actividad analgésica y antipirética se atribuye a la inhibición de la cox-2 en el SNC.

Activa vías serotonergicas descendentes analgésicas en el SNC.

Se adsorbe bien vía oralBiodisponibilidad 85%Se metaboliza ppal. por conjugaciónSe excreta vía renal.

Reacciones Adversas

Sobredosis- toxicidad hepáticaErupciones en piel.Alteraciones renales y hepáticas.

Presentación y Dosis

Acetaminofen:Adorem,Dolex,Dolofen,Tylenol,Winapol,

Tempra, tab y cap 500 mg y 1gr Jar 150mg/mlSol 30 gotas=100mg>12 años0.5-1gr cada 4 a 6 horas. Dosis Max

47gr/diaNiños de 10 a 15 mg/kg 4 a 6 horas. Dosis Max

75mg/kg/dia.

Cloxinato de lisinaBiodisponibilidad oral 70%Casi totalmente metabolizado en el

hígado. se puede presentar (Nauseas,

Epigastralgia, Mareos, somnolencia). se recomienda no usarlo en pte con (

enfermedad acido-peptica, niños y embarazadas ).

Presentación y Dosis

Tab 125mgDosis de 125 3 o4 veces al dia,

como analgesico.

capsaicina

Es el principio activo del fruto de especies de capsium.

Contrairritante se usa en síndromes dolorosos superficiales( neuralgia, post-herpetica, la neuropatía diabética y en algunos casos de osteoartrosis).

Inhibe la sustancia P que es el neurotransmisor de las aferencias del dolor.

Dosis y presentación

Capsaicina: casacine, crema 0.025 y 0.075%

Debe aplicarse de 3 a 4 veces al día por varios días.

Reacciones Adversas

EritemaArdor localSensación de picazón.

MEDICAMENTOS

Orgoteina

Hialuronato de sodio

Glucosamina

Enzimas proteicas

ORGOTEINADurante la actividad metabólica normal de la célula

Genera radicales libres superoxido

Actividad citotonicaSe producen en grandes cantidades

en los focos inflamatorios

Enzimas que protegen a las células de los Efectos tóxicos de estos radicales

Superoxido

peróxido

Este medicamento es una superoxido dismutasa aislada del hígado de los bovinos.

Utilidad en algunas entidades

reumáticas y enfermedad de

peyroine

Es muy costosa y se administra

interarticularmente o intralesional

Presentaciones y usos!Peroxinorm amp. 4 y 8 mg se administra en

forma intralesional 4 a 8 mg una vez a la semana durante 1 a 4 semanas.

HIALURONATO DE SODIO

Fraccion especifica purificada del

Acido hialuronico

Extraído de las cresta e gallo o por Fermentación de estreptococos

Este polisacárido es un componente natural del liquido sinovial y determina su Viscosidad.

Importante en la lubricación articular lo cual corresponde a una terapia de

suplencia . viscosuplementacion

También se emplean los hilanos,que son polímeros de acido hialuronico.

Se han observado en tratamiento sintomático de la osteoartrosis de rodilla de dosis 20 mg/semana durante un máximo de 5 semanas.

El hilano se administra en una dosis de una inyección semana por 3 semanas.

Efectos adversos !Efectos adversos !DolorInflamaciónHidrartrosisOcasionalmente efectos

sistémicos de tipo hipertermia Reacción anafiláctica.

DosisHyalectina : HYALGAN iny.

20mg/2ml en jeringa.Administrar interarticularmenteHilano g-f20 : SYNVISC ,iny ml/en

jeringa prellenada,para administrar interarticular

GLUCOSAMINAGLUCOSAMINA

Aminoazucar Síntesis de proteoglicanos e hialuronato

Por los condrocitos de la articulación

Empleado para el control del dolor de la osteoarticulacion de rodillas cuando otrasMedidas han fracasado

Condroitina en preparados por

vía oral.

asociado

contraindicacionesMujeres embarazadas Lactancia NiñosPTE con arritmias Alteraciones de la conducción

cardiaca NO administrar en via intravenosa Medicamento contiene lidocaína lo

que debe tenerse en cuenta en su uso!

Dosis y presentaciónGlucosamina :

DALIBE,CARTIX,CURAFLEX, GLUCOSAMINA,FLEXURE

Sobre de 1500mg cap. 250,500,750 mg ;iny .400 mg/2mlSe dosifica a 1500 mg/dia - via oral

Una ampolla intramuscular 2 veces/dia o una intramuscular semanal.

Enzimas proteolíticas

Enzimas como :papaina,bromelina,tripsina, quimotripsina,pancreatina.

En Colombia se comercializan un producto con estas características con indicación de antiinflamatorio

dosis!

6 – 12 comprimidos repartidos en varias tomas.

Enzimas proteolíticas: WOBENZYM-N tab.60 mg de papaína ,45 mg de bromelina, 24 mg de tripsina, 1 mg de quimotripsina ,100 mg de pancreatina, 50 mg de rutina.

ANTIRREUMATICOS ANTIRREUMATICOS MODIFICADORES DE MODIFICADORES DE ENFERMEDADENFERMEDAD

Manuel Carpio Celin

Este grupo de medicamentos tienen una gran

ventaja adicional respecto a los Aines a pesar de su

toxicidad, en algunas enfermedades reumáticas.

en el caso de la AR estos pueden retardar o frenar

el proceso destructivo de la articulación; por esta

razón se les conoce también como DMARDs (diase-

modifying antirheumatic drugs)

SALES DE OROSALES DE ORO

Son Hidrosolubles y contienen el oro en forma

aurosa monovalente, unida a radicales de

azufre para su estabilización. Las mas

utilizadas son:

La Aurotioglucosa.

Aurotiomalato

Auranofin: (oral), solo contiene el 29% de oro en

peso.

Tienen 50% aproximado de oro en peso. Son de forma Parenteral.

El oro se va a unir al cianuro liberado durante la

fagocitosis de los PMN formando Aurocianuro, el cual es

liposoluble y puede pasar al EIC, donde va a regular la

expresión génica inhibiendo la unión de factores de

transcripción a sus elementos de respuesta en el ADN.

Produciendo:

1.Reducción de citoquinas pro inflamatorias , métalo -

proteinasas y moléculas de adhesión celular.

2.La distribución y concentración del oro en el liquido

sinovial, acumulándose selectivamente en los lisosomas de

las C. sinoviales y macrófagos.

REACCIONES REACCIONES ADVERSAS ADVERSAS

La forma oral es mas tolerada que la parenteral, la

forma oral su efecto mas común es la diarrea por el

efecto osmótico del oro en el intestino.

La dermatitis puede ir desde simple eritema hasta

la dermatitis exfoliativa .

Estomatitis con sensación de sabor metálico

Alopecia

Vaginitis y proctitis

Reacciones Hematológicas: - Leucopenia - Eosinofilia - Trombocitopenia - Anemia hipo o aplasica - Reacciones renales con proteinuria - Alteraciones hepáticas - Respiratorias - Alteraciones del SNC y periférico ( encefalopatías

y polineuropatias) - Sincope, Flush, cefalea, mareo y sudoración

(reacción de tipo nitritoide) relacionado con el Aurotiomalato.

PRECAUCIONES Y PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONESLa crisoterapia (terapia en oro) se contra indica en:

Pacientes con antecedentes de anafilaxia

Nefrosis

Alteraciones hemáticas (leucopenia,

trombocitopenia, hipoplasia medular.

Fibrosis Pulmonar

Se debe hacer un seguimiento estrecho al paciente

y advertir sobre el retardo en la respuesta

terapéutica (hasta 4 meses en algunos casos)

INTERACCIONESINTERACCIONES

PENICILAMINA: puede quelar el oro,

aumentando su eliminación y disminuyendo

su eficacia.

METOTREXATE

FENILBUTAZONA

ANTIMALARICOS

PENICILAMINA

Producen aumento de los riesgos de toxicidad hemática

USO Y DOSIFICACIONUSO Y DOSIFICACION

Dosis Adulto IM: 10 mg la primera semana 1

dosis; 25 mg la segunda, y 50 mg semanales a

partir de la tercera semana hasta completar 800 a

1000 mg de dosis total o 6 mese de tratamiento

Dosis Niños: 1mg semanales por 20 semanas y

luego mantener esta dosis aumentando los

intervalos a 2 o 4 semanas.

Oral: 3 mg día, por 15 días, se aumenta a 6mg/día;

si no hay respuesta adecuada en 4 mese puede

aumentarse a 9mg/día.

Aurotioglucosa: SOLGANAL, amp. 10 ml con 50

mg/ml

Aurotiomalato: MYOCHTYSINE, amp 1 y 10 ml con

50 mg/ml, amp. 1 ml con 10 y 25 mg.

Auranofin: RIDAURA tab. 3mg

PENICILAMINAPENICILAMINA

Es un producto de la degradación de la penicilina,

sin actividad microbiana, a la cual se le han

encontrado acciones de tipo quelante y

antinflamatorio en algunas formas de artritis.

Mec. Acción: modula el sistema inmune previniendo

el daño articular por radicales libres, puede inhibir

el entrecruzamiento del colageno. Su metabolismo

se da en el higado y se excreta por heces y orina.

REACCIONES REACCIONES ADVERSASADVERSASRash - Prurito - Disquesia

- EstomatitisProteinuria y síndrome nefrótico Discrasias sanguíneas -

Alteraciones hepáticas Síndrome lupico - Miastenia

gravis

USOS Y DOSIFICACIONUSOS Y DOSIFICACION

Usos: AR del adulto y juvenil, reumatismo

palindrómico y escleroderma difusa.

Utilizado como quelante en intoxicaciones por

cobre, mercurio, y plomo.

Otra situación donde es utilizado es en la

Cistinuria para prevenir la excreción de

cistina y por lo tanto la formación de

cálculos renales.

En enfermedades de tejido conectivo: 125mg/día,

en una dosis con incremento de 125 mg/día cada 2-

3 meses hasta una dosis máxima de 750 mg/día.

En niños se inicia con 5mg/kg/día, con incrementos

de 5mg/kg/día cada 2 meses hasta 15 mg/kg/día.

El medicamento debe administrarse con el

estomago vacío.

Penicilamina: CUPRIMINE, cap. 125 y 250 mg.

PRESENTACIONPRESENTACION

- PENICILAMINA: (CUPRIPEN® 250 mg), por 30 cápsulas

(Reg. San. INVIMA 2005 M-001651R-1).

METOTREXATEMETOTREXATEEs un inmunomodulacion y

antiinflamatorio que interfiere en la vía del acido fólico.

Al inhibir competitivamente la dihidrofolato reductasa

Impidiendo su activación a Acido folinico

tetrahidrofolico

Estimula la liberación de adenosina

La producción de citoquinas

El fármaco se metaboliza por oxidación hepática a un metabolito activo,Pero la mayoría se excreta por:

Excreción renal.

Atreves de filtración glomerular y secreciones tubular Sin metabolizar!

Reacciones adversasNauseasUlceras en mucosasDiarreaLeucopeniaCirrosisNeumonitisFibrosis hepática

Los pacientes con este medicamento requieren un monitoreo estrecho clínico y de laboratorio para evaluar eficacia y toxicidad especialmente pruebas hepáticas ,hematologías ,renales y cuantificación de albumina sérica.

Dosis!

En artritis reumatoideas: se inicia con 7.5 mg oral semanal- en una sola dosis o repartido en 3 dosis de 2.5 mg a intervalos de 12 horas

Otros usos son como ANTINEOPLASICOS : tab.2.5mg ;amp 2.5 mg/dl y 25 mg/dl

ANTIMALARICOSANTIMALARICOS

Son de gran utilidad en la AR y Lupus

eritematoso sistémico (LES), ya que estos se

concentran en los lisosomas y trastornan la

función procesadora de Ags por los Monocitos y

MØ, interfiriendo con las funciones pro

inflamatorias, inhiben la producción de IL-1 y

enzimas (colágenasa y fosfolipasa A2).

PRESENTACION Y PRESENTACION Y DOSIFICACIÓN DOSIFICACIÓN

-CLOROQUINA: Se utilizan por

vía oral en dosis de 4mg/kg/día

(250 mg/día) de

- HIDROXICLOROQUINA:

(DOLQUINE ®) 6mg/kg/día

(400mg/kg/día ) La Rta clínica se

puede demorar hasta seis meses.

La principal limitación ha sido la

toxicidad retiniana

(oftalmotoxicidad) .

MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS ANTIFACTOR DE ANTIFACTOR DE NECROSIS TUMORALNECROSIS TUMORALInfliximab, adalimumab y el etanercept son

medicamentos diseñados con tecnología

recombinante, que comparten la capacidad de

inhibir el FNT-α.

Infliximab y el adalimumab son anticuerpos

monoclonales de tipo IgG1, quimérico.

Etanercept es una glicoproteína consistente en

dos cadenas idénticas del monómero p75.

REACCIONES REACCIONES ADVERSASADVERSAS

- Susceptibilidad a infecciones, principalmente

respiratorias y urinarias, por hongos y parásitos

- Enfermedades desmielinizantes

- Síndromes autoinmunes

- Neoplasias principalmente Linfomas

- Reacciones de hipersensibilidad (anafilaxia, edema

angioneurotico, neumonitis, vasculitis)

- Somnolencia, escalofríos, fiebre, prurito, cefalea, dolor

torácico, disnea, nauseas, y enrojecimiento facial.

PRECAUCIONESPRECAUCIONES

se debe descartar la presencia de:

-Enfermedades granulomatosa o hepatitis viral

-Vigilar la aparición de infecciones de cualquier

tipo

-Contraindicación en pacientes con IC,

embarazadas.

DOSIS Y DOSIS Y PRESENTACIONESPRESENTACIONES

Son de alternativas cuando otros

DMARDs no han logrado respuesta

satisfactoria (relacion Costo/efectividad).

-INFLIXIMAB: (REMICADE ®) utilizado

en la enfermedad de Crohn (dosis única

de 5mg/kg en infusión durante 2 horas.)

En la AR 3mg/kg alas 2 y 6 semanas

y luego cada 8 semanas. La dosis puede

aumentarse hasta 10 mg/kg.

- ADALIMUMAB: (HUMIRA ®),

empleado en la enfermedad de

crohn y AR en dosis de

(40mg/0,8ml cada 2 semanas

por via subcutanea por jeringa

prellenada).

- ETANECERCEPT: (ENBREL ®)

empleado en la AR y en la

psoriásica (25mg 2

veces/semana) em niños >4

años (0,4mg/kg 2 veces por

semana por 3 meses)

SULFASALAZINA

Compuesto por una mol5-amino-salisilico

sulfapiridina

Medicamento ha mostrado utilidad en artritis reumatoide

Refractaria,en espondilitis anquilosarte ,artritis juvenil

Es responsable del efecto antirreumático del medicamento: interfieren con la síntesis de

eicosanoides ,barre radicales libres de oxigeno proinflamatorios

Inhibe Angiogenesis sinovial y la proliferación de fibroblastosAsí como la quimiotaxis y migración de células inflamatorias

Numero de linfocitos activados circulantes

dosis