analgésicos: aines, opioides y no...

Analgésicos:

AINES, Opioides

1

AINES

2

Antiinflamatorios no esteroideos

Inhibición de la

producción de

prostaglandinas al inhibir

COX (reversible) y PLA2

– No inhiben la LOX, no

inhiben formación de

leucotrienos

4

COX

COX 1

Constitutiva

Riñon

Tubo gastrointesti

nal

Plaquetas : TXA2

COX 2

Inducible

Inflamación: macrofagos y

plaquetas

Endotelio vascular: prostaciclina

(antitrombótica)

COX 3

SNC

Efecto antipirético

5

Antiinflamatorios no esteroideos

• La Aspirina acetila de forma

irreversible, covalente la COX 1 y 2

(> dosis para inhibir COX2)

– Hasta que se sintetizan

nuevamente (plaquetas)

– La COX 2 acetilada sintetiza el

ácido 15R

hidroxieicosatetraenoico que

puede ser metabolizado por 5-

LOX para generan 5-lipoxina A4

que tiene propiedades

antiinflamatorias

6

Mecanismo de acción del paracetamol

7

• Inhibe las dos COX 50%

• Actividad antiinflamatoria Pobre

• Antipirético COX 3

Paracetamol ó

Acetaminofén

Efectos farmacológicos

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Antipiréticos

• En estados febriles

Analgésicos

• Dolor de intensidad leve a moderada

Antitinflamatorios

• Excepción del paracetamol

• Enfermedades musculoesqueléticas

Antiplaquetario

• COX1 de plaquetas

• ASA: Evitan la formación de TXA2

Farmacología: Clasificación

AINES

No selectivos

Derivados del ácido salicílico

Derivados de las pirazolonas

Derivados del paraaminofenol

Derivados del ácido propiónico

Derivados del ácido acético

Derivados del ácido enólico (oxicams)

Derivados del ácido antranílico

Selectivos COX 2

9

AINES no slectivos

AINES No selectivos


Ácido acetilsalicilico (irreversible)

Acido salicilico (unión a COX reversible)

Sulfasalacina

Salicilato de metilo

Diflunisal

Salsalato

Olsalacina


Metamizol o dipirona Propifenazona

Fenilbutazona

Oxifenbutazona

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AINES no selectivos

AINES No selectivos

Derivados del ácido propiónico

Ibuprofeno

Naproxeno

Fenoprofeno

Ketoprofeno

Flurbiprofeno

Oxaprocina

Derivados del ácido antranílico

Ácido mefenámico

Ácido meclofenámico

11

AINES no selectivos

AINES: Derivados del ácido acético

Indolacéticos

Indometacina (Inhibidores

selectivos de COX-2)

Etodolaco (Inhibidores

selectivos de COX-2)

Pirrolacéticos

Tolmetina, ketorolaco, sulindaco

Fenilacéticos

Diclofenaco

Naftilacético

Nabumetona

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AINES no selectivos

AINES

Derivados del ácido enólico

Oxicams :

AINE con vida media larga que permite su administración una sola

vez en el día

Piroxicam Tenoxicam Meloxicam (inhibidor selectivo de la COX-2)

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AINES selectivos COX 2

AINES

No selectivos Selectivos COX 2

Mayor tolerabilidad digestiva

Meloxicam

Nimesulida

Etodolaco

Coxibs:

Celecoxib , Rofecoxib,

Etoricoxib , Valdecoxib

Lumiracoxib , Parecoxib

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Farmacocinética de AINES

Absorción rápida

Cmáx 2-3h

La mayoría son ácidos, Excepto namubetona

Ingestión de alimento retarda la absorción

y la biodisponibilidad sólo de sulindac, fenoprofeno

Inhibidores de la bomba de protones retrasan de manera variable la absorción pero no la reducen

Efecto de primer paso (Diclofenaco, namubetatona)

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Farmacocinética

Unión extensa a proteínas plasmáticas 95-99% (albúmina) - Interacciones

Distribución liquido sinovial

• 50% de las plasmática: piroxicam , ibuprofeno, naproxeno

• 100% Indometacina

• > Tolmetina

Celecoxib muy lipofílico, se acumula en el tejido adiposo, se transporta a SNC

16

Farmacocinética

• T1/2

– Ibuprofeno, diclofenaco, paracetamol: 1-4h

– Piroxicam: 50 h – 75 h (ancianos)

– Coxibs:

• Celecoxib 6-12 h

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Farmacocinética

• Metabolitos activos: benbufeno, namubetona, ácido meclofenámico, sulindaco

• Casi todos presentan algún grado de circulación enterohepática

Metabolismo hepático

• En insuficiencia renal : derivados del ácido propiónico naproxeno y ketoprofeno, los metabolitos pueden hidrolizarse para formar el metabolito activo , prolongando su eliminación

Excreción renal

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Indicaciones terapéuticas

Fiebre: todos

Dolor : todos

• Leve - moderado

Antiinflamatorios: excepto paracetamol

• Procesos reumáticos

• Espondilitis anquilosante, gota, artritis reumatoidea

Profilaxis tromboembólica: ASA

Enfermedad inflamatoria intestinal: Sulfasalicina

Queratolítico: Derivados del ácido salicíclico

Cierre del conducto arterioso

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AINEs y embarazo

• Cierre del Ductus arterioso

– Su permeabilidad depende de las

prostaglandinas

• Prolongan la gestación

– PPGE y PGF inician el borramiento del cuello

del útero

20


21


Fármaco Abs Depuración

Derivados del ácido

salicílico

Estómago e intestino

delgado por difusión pasiva

Depende de pH

Piel

Renal, depende del

pH

22

Indicaciones terapéuticas

Efectos Indicaciones terapéuticas

Antiagregante plaquetaria,

analgésica, antipirética,

antiinflamatoria (dependiente de

dosis)

Fiebre

Dolor

Síndromes articulares

Antiagregante plaquetario

Enfermedad inflamatoria intestinal

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>niños Altas dosis

140mg/kg

200mg/kg en 2-6 años

>4 gr día o menos en

ptes con factores de

riesgo

Necrosis

centrolobulillar

Derivados del paraaminofenol: paracetamol

Derivados del paraaminofenol: paracetamol

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Efectos Indicaciones terapéuticas RAM

Analgésico

Antipirético

No antiinflamatorio

Fiebre

Dolor

Alergias

Hepatotoxicidad


• Metamizol o dipirona

• Propifenazona

• Fenilbutazona

• Oxifenbutazona

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Antipiréticos y antiinflamatorios

2 gr IV cada 8 H NOOO

1 gr IV cada 6 horas

27

Fármaco Abs Metabolismo

Dipirona Bien por vía oral Metabolitos activos

(4-metilamino, 4-

aminoantipirina)

RAM

Agranulocitosis

Anemia aplásica (> dosis)

Náuseas, vómito, irritación gástrica, xerostomía, hipotensión, reacciones de hipersensibilidad y reacciones anafilácticas

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La urticaria, angioedema y anafilaxia inducida por

AINES son un tipo de reacción de hipersensibilidad que

se presenta más frecuentemente con pirazolonas que

con otros AINES

29

Reacciones adversas de AINES

30

Gastropatía por

AINEs

(-) PGI2, PGE2

Aumento vía LOX

(-) COX2 riesgo

3 veces menor

Paciente de mayor riesgo :

• Ancianos

• Falla cardíaca

• Hipertensión

• Enfermedad renal crónica

• Artritis reumatoide

• EPOC

• Infarto de miocardio previo

• Enfermedad cerebrovascular o enfermedad

vascular periférica

Los eventos cardiovasculares pueden

ocurrir dentro de una semana de inicio

del tratamiento analgésico

Reacciones adversas de AINES

31

Gastropatía por

AINEs

(-) PGI2, PGE2

Aumento vía LOX

(-) COX2 riesgo

3 veces menor

Gastropatía por AINES

Reacciones adversas: Nefrotoxicidad

33

Gastropatía por

AINEs

(-) PGI2, PGE2

Aumento vía LOX

(-) COX2 riesgo

3 veces menor

Hepatotoxicidad

Reacciones adversas: Hipersensibilidad

Rinorrea

Rubor

Edema angioneurótico

Urticaria

Asma

Edema laríngeo

Choque

Asma

NINGÚN AINE si antecedente

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Opioides

35

Morfeo

• Opio

– 1803 aislada morfina

– Después 20 componentes diferentes • Papaverina,

codeina, tebaína

• Opiáceos

– Alcaloides

• Opioide

– Sustancias endógenas o sintéticas

• Actualmente indistinto

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Fisiología

Sistema opioide endógeno

Péptidos endógenos Receptores opioides

38

Precursores opioides

39

40

Mecanismo de acción

Receptores

Receptores

µ: MOR

µ1, µ2, µ3

Abre canales de potasio

Principal diana

Delta: DOR

Delta 1, Delta 2

Abre canales de potasio

Kappa: KOR

Kappa 1, 2, 3

Cierra los canales de calcio

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OP1,2,3 según la Union Interacional de farmacología según el

orden de clonación)

SNC, ganglios de la raiz dorsales, estructuras suoraespinales

Efecto de los opioides sobre la neurotransmisión

– Asta Posterior de la médula espinal donde inhiben la transmisión del estímulo doloroso

– Los opioides reducen la liberación de neurotransmisores como la sustancia P y la sensibilización a su acción

42

Actividad de los opioides sobre los receptores

43

Clasificación fármacos opioides

Cla

sifi

cació

n

Agonistas puros Morfina, metadona, fentanilo, codeína,

dihridocodeína, oxicodona

Agonistas parciales Buprenorfina

Agonistas/antagonistas Nalorfina, pentazocina,

nalbufina

Opioides atípicos Tramadol

Antagonistas Naloxona, naltrexona

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Farmacocinética

Vía oral

• Pacientes ambulatorios

Biodisponibilidad variable

• Morfina 25% VO por efecto de primer paso hepático

• Codeína, metadona 60%

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Formas farmacéuticas

Caramelos de fentanilo: Absorción en mucosa oral (chupado), Efectos analgésicos en 15 min

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• Vía transdérmica: parches trasdermicos de liberación sostenida

– Fentanilo, Buprenorfina (derivado de la tebaína)

– Los niveles plasmáticos se mantienen estables al menos por 48h

– Efecto analgésico inicia en 12-16 h

– Una vez retirado el parche concentraciones plasmáticas hasta incluso 24 h

47


• Sublingual

– Buprenorfina

– Efectos rápidos al eludir el primer paso hepático

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Vías de administración

Vías parenterales

• Analgesia rápida

• Subcutánea

• Intramuscular

• Intravenosa

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Vías de administración

– Epidural o intratecal

• Dolor posquirurgico, dolor

crónico

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Sistemas portátiles de liberación

constante

Distribución

• Morfina

• UPP <35% Poco liposoluble

• Codeína

• Heroína

• Metadona

• Buprenorfina

• Fentanilo

Más lipofílicos >UPP

• Heroína

• Fentanilo

• Codeína

• Escaso morfina

Paso BHE máximo

51

Farmacocinética

Metabolismo hepático

Morfina: conjugación con ácido glucurónico

Morfina 3 glucuronido y morfina 6

glucurónido (2x mas potente que morfina)

Codeína

10% morfina CYP2D6

Heroína

Metabolito activo 6-monoacetilmorfina

6- monoacetilmorfina se hidroliza a morfina

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Farmacocinética

Excreción

• Renal

• Morfina: completa en 24h en forma de M3G y pequeña proporción en heces

• Codeína y heroína se eliminan como morfina

53

Reduzca la dosis inicial en 50% si el paciente es >60 años, hipotenso, desnutrido,

trauma mayor, insuficiencia renal crónica o patología crónica

Acciones farmacológicas

• Analgesia: MOR, KOR, DOR

• Euforia

• Somnolencia

• Depresión respiratoria

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> Si se consumen sin dolor

Acciones farmacológicas: efectos respiratorios D

epre

sión r

esp

irato

ria

Central

Reducción de la sensibilidad de los centros respiratorios al

CO2

A dosis analgésicas

Procesos patológicos que afecten la función respiratoria

Otros depresores del sistema nervioso central

Mayor riesgo fármacos muy liposolubles

Disminuye la ansiedad en disnea

Antitusivo (dextrometorfano, codeína): centro tusígeno en

el bulbo raquídeo

55

Factores que incrementan la susceptibilidad a depresión

respiratoria por opioides

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Efectos gastrointestinales

Activación directa de receptores en el sistema GI

• Reducen la motilidad

• Retardan el vaciamiento gástrico

• Loperamida

• Contracción del esfínter de oddi

Activación de receptores MOR en el área postrema

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RAM

Miosis

Convulsiones (dosis altas)

• Inhibición de las interneuronas inhibidoras

• Sindrome de abstinencia

Mioclonías

Alucinaciones

Boca seca

Aumento tono ureteral

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RAM

Tolerancia

Dependencia

• Los opioides promueven la liberación de dopamina , Activación de circuitos de recompensa

Rigidez

• Dosis altas fentanilo

Estreñimiento

Náuseas, vómito

60

RAM

• Vasodilatación, hipotensión Dosis altas o

pacientes susceptibles

• H1: vasodilatación (prurito) Estimulan la liberación de

histamina

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Tramadol

62

Análogo de la codeína

• Agonista de receptores MOR, KOR, DOR menor 10 veces

Inhibe recaptación de serotonina y noradrenalina

En dolores moderados, en severos menos efectivos que otros opioides

Menos frecuente depresión respiratoria y dependencia, mas frecuente convulsiones, síntomas serotoninérgicos

Toxíndrome opioide: Miosis (no tramadol), Bradicardia, hipotensión, Depresión respiratoria, Alteración del

estado de conciencia, Disminución de motilidad intestinal

– Neonatos a 5 años 0.1 mg/kg, repetir c/ 2-3 min según respuesta.

– >5 años o >20 kg: 0,4-2 mg dosis y repetir c/ 2-3 min.

– Infusión contínua que es 2/3 de la dosis.

– Pacientes con dependencia a opioides la dosis debe ser menor (iniciar con dosis de 0,1 mg).

Naloxona

Antagonista opioide MOR

Vida media corta

Baja biodisponibilidad oral,

uso IV

Naltrexona

• Antagonista opioide mas eficaz por vía oral

• Duración de acción 24 h

• Tratamiento adicción

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66

Muchas gracias…

analgésicos: aines, opioides y no...

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