analisi critica delle indicazioni al trattamento laparoscopico dei laparoceli open vs laparoscopico....
TRANSCRIPT
Analisi critica delle indicazioni al Analisi critica delle indicazioni al trattamento laparoscopico dei trattamento laparoscopico dei
laparoceli open VS laparoceli open VS laparoscopico.laparoscopico.
Dr. Giuseppe PavoneDr. Giuseppe PavoneU.O. Chirurgia GeneraleU.O. Chirurgia Generale
Policlinico “Madonna della Policlinico “Madonna della Consolazione”Consolazione”
Reggio CalabriaReggio Calabria
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Dimensioni del difetto di Dimensioni del difetto di pareteparete
• Carbajo definisce “piccoli” i difetti di Carbajo definisce “piccoli” i difetti di dimensioni inferiori a 5 cmdimensioni inferiori a 5 cm22, “medi” tra 5 , “medi” tra 5 e 10 cme 10 cm22, “larghi” quando maggiori di 10 , “larghi” quando maggiori di 10 cmcm22. Tutti trattabili per via . Tutti trattabili per via laparoscopica.laparoscopica.
• LeBlanc definisce “larghi” i difetti di LeBlanc definisce “larghi” i difetti di dimensioni maggiori di 25 cmdimensioni maggiori di 25 cm22
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Classificazione di ChevrelClassificazione di Chevrel
• Chevrel J.P, Rath AM (2000) Classification of Chevrel J.P, Rath AM (2000) Classification of incisional hernias of the abdominal wall.incisional hernias of the abdominal wall.
Hernia 4: 7-11Hernia 4: 7-11
Rapporto tra: la Rapporto tra: la sedesede anatomica del difetto, le anatomica del difetto, le dimensionidimensioni, le , le recidiverecidive. Può essere molto utile per . Può essere molto utile per una uniforme definizione dei difetti al fine di una uniforme definizione dei difetti al fine di valutare i risultati a distanza su gruppi omogenei.valutare i risultati a distanza su gruppi omogenei.
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Valutazione preoperatoriaValutazione preoperatoria
• Esame obiettivo Esame obiettivo
• Diagnostica per immagini (Ecografia, T.A.C) Diagnostica per immagini (Ecografia, T.A.C) ogni qual volta non si riesca a valutare bene ogni qual volta non si riesca a valutare bene l’entità del difetto e ad escludere la l’entità del difetto e ad escludere la presenza di eventuali difetti satelliti. presenza di eventuali difetti satelliti.
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
L’approccio laparoscopico offre il vantaggio della valutazione complessiva del difetto
I difetti satelliti di fatto richiedono meshes di dimensioni superiori.
Le “dimensioni” del paziente, riconosciute come elemento di commorbilità nella chirurgia OPEN, non rappresentano controindicazione alcuna nella chirurgia laparoscopica.
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Laparocele a contenuto non Laparocele a contenuto non riducibileriducibile
• La non riducibilità del La non riducibilità del contenuto erniario è stata contenuto erniario è stata considerata per lungo considerata per lungo tempo “controindicazione tempo “controindicazione assoluta”.assoluta”.
• Numerosi AA (Heniford Numerosi AA (Heniford 2000, LeBlanc 2000, Park 2000, LeBlanc 2000, Park 1998, Toy 1998) 1998, Toy 1998) riferiscono di numerosi riferiscono di numerosi casi trattati con successo.casi trattati con successo.
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Caso trattato in urgenza per quadro sub-Caso trattato in urgenza per quadro sub-occlusivoocclusivo
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Paziente operata in elezione con sacco a contenuto non riducibile
(Valutazione del difetto con T.A.C. parete)
Laparocele di “confine”Laparocele di “confine”
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
• Controindicazione relativa.Controindicazione relativa.
• Aumento delle difficoltà di Aumento delle difficoltà di esecuzione dell’intervento.esecuzione dell’intervento.
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Difficoltosa Difficoltosa preparazione del preparazione del piano utile al piano utile al fissaggio della meshfissaggio della mesh
Possibile presenza di Possibile presenza di vescica prolassata vescica prolassata nel difettonel difetto
Laparocele di confine sovrapubicoLaparocele di confine sovrapubico(Punti critici)(Punti critici)
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Sagomare e fissare opportunamente Sagomare e fissare opportunamente
la mesh. E’ molto importante che il la mesh. E’ molto importante che il
margine superiore e laterale della margine superiore e laterale della
stessa cadano esattamente sotto il stessa cadano esattamente sotto il
processo xifoideo dello sterno ed processo xifoideo dello sterno ed
imme- diatamente sotto il margine imme- diatamente sotto il margine
costale. In definitiva la mesh deve costale. In definitiva la mesh deve
riprodurre esattamente il piano riprodurre esattamente il piano
parietale a forma vagamente parietale a forma vagamente
trapezoidale. Per ottenere questo trapezoidale. Per ottenere questo
risultato occorre una attenta risultato occorre una attenta
misurazione dei lati.misurazione dei lati.
Laparocele di confine epigastricoLaparocele di confine epigastrico
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
La recidivaLa recidiva
La recidiva, anche su La recidiva, anche su mesh, può essere mesh, può essere trattata per via laparo- trattata per via laparo- scopica. scopica.
In letteratura il numero In letteratura il numero di casi trattati è di casi trattati è modesto per la bassa modesto per la bassa incidenza della incidenza della complicanzacomplicanza
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Assolute:Assolute: Ascite.Ascite. Carcinosi peritoneale.Carcinosi peritoneale. Prospettive di vita scarsa.Prospettive di vita scarsa. Disastri parietali.Disastri parietali.
Relative:Relative: Laparoceli che impongono un trattamento Laparoceli che impongono un trattamento
d’urgenzad’urgenza Laparoceli di confine.Laparoceli di confine. Laparoceli non riducibili o non completamente Laparoceli non riducibili o non completamente
riducibiliriducibili..
ControindicazioniControindicazioni
Dimensione delle ProtesiDimensione delle Protesi
La protesi più usata in oltre il 50 La protesi più usata in oltre il 50 % dei casi è stata la 15 x 19 cm. % dei casi è stata la 15 x 19 cm.
Nel 27% dei casi (167 pz.) è Nel 27% dei casi (167 pz.) è stata usata una protesi di stata usata una protesi di
dimensioni >dimensioni >
618 Pazienti618 Pazienti
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
Casistica personaleCasistica personale
214/215 casi trattati con Mesh in PTFE214/215 casi trattati con Mesh in PTFE
(Aprile 1999 - Maggio 2005)(Aprile 1999 - Maggio 2005)
1/215 casi trattati con Proceed1/215 casi trattati con Proceed
72/215 casi trattati con posizionamento di Mesh 72/215 casi trattati con posizionamento di Mesh di dimensioni superiori a 15x19 cm.di dimensioni superiori a 15x19 cm.
8/72 casi trattati con posizionamento di 2 mesh8/72 casi trattati con posizionamento di 2 mesh
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005
214 casi trattati con Meshes in e-PTFE (Gore)214 casi trattati con Meshes in e-PTFE (Gore)1 caso trattato con protesi tipo Proceed 1 caso trattato con protesi tipo Proceed
(Ethycon):(Ethycon):
• Complicanze minori:Complicanze minori:– Ileo prolungato……………… .9 4.1 %Ileo prolungato……………… .9 4.1 %– Dolore sito sutura…………… 4 1.8 %Dolore sito sutura…………… 4 1.8 %– Sieromi……………………………5 2,3 %Sieromi……………………………5 2,3 %
• Complicanze maggiori:Complicanze maggiori:– Lesione intestinale………….. 2 0.9% Rimozione mesh Lesione intestinale………….. 2 0.9% Rimozione mesh – Infezione Mesh……………… 4 1,8 % 2 Rimozione Infezione Mesh……………… 4 1,8 % 2 Rimozione
meshmesh– Occlusione intestinale……… 1 0,4 % Reintervento Occlusione intestinale……… 1 0,4 % Reintervento
laparolaparo– Ematoma retroperitoneale 1 0,4 %Ematoma retroperitoneale 1 0,4 % Tp. Tp.
conservativaconservativa• Recidive:Recidive: …………………….… 1 0 ,4 %…………………….… 1 0 ,4 % Riparazione Riparazione
laparolaparo
ConclusioniConclusioni
Alla luce dei risultati riportati in letteratura Alla luce dei risultati riportati in letteratura
e personali, fatto salvo il concetto e personali, fatto salvo il concetto
importante dell’opportunità di un importante dell’opportunità di un
apprendimento a difficoltà crescente, apprendimento a difficoltà crescente,
ritengo che l’esperienza specifica del ritengo che l’esperienza specifica del
chirurgo di fatto sia un fattore che può chirurgo di fatto sia un fattore che può
determinare le indicazioni al trattamento determinare le indicazioni al trattamento
laparoscopico dei difetti di parete.laparoscopico dei difetti di parete.
XXIV Congresso Nazionale ACOI – Innovare conservandoMontecatini Terme 25-28 maggio 2005