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THERAPIEHAUS FEUERSTEIN | OLIVER FEUERSTEINANSCHRIFT Carl-Theodor-Str. 5 , 68723 SchwetzingenTELEFON 06202 / 6652507 | E-MAIL [email protected] | WEB www.th-feuerstein.de
ANAMNESEBOGEN
Anschrift:
Vor- und Nachname:
Kinderarzt / Hausarzt inkl. Adresse
Kontaktdaten
Angaben zum Kind
Telefon / Mobil:
Geburtsdatum:
Aktuelle Symptomatikin Kürze
Problemlöseversuche:
E-Mail:
Versichertennummer:
Beginn / Auslöser
Medikation:
Krankenkasse inkl. Adresse:
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Vorbehandlung:
Behandler
Von ... bis ...
Grund der Behandlung
Erkrankungen / Allergien
Medienkonsum:
Interessen / Hobby / Freizeit
Ressourcen:
Angaben zu den Kindseltern
Kindesmutter Kindesvater
Vor- und Nachname
Geburtsdatum
Familienstand
Ggf. abweichende Anschrift
Hauptversicherter mitVersicherungsnummer
Ausbildung/ Beruf
Arbeitszeit
StichwortartigeSelbstbeschreibung
Stichwortartige Beschreibung der aktuellen Beziehung und Kommunikation zu Ihrem Kind
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Alleiniges Sorgerecht liegt bei
Gemeinsames Sorgerecht
Wer lebt mit dem Kind in einem Haushalt?
Gibt es Geschwister?
Vormund/ Adoptiveltern (Name, Anschrift, Kontaktdaten):
Teile des Sorgerechts wurden übertragen:
Gesundheitsfürsorge liegt bei
Name / Alter Sonstiges
Aufenthaltsbestimmungsrecht liegt bei
Sorgerecht
Aktuelle Lebenssituation
Stichwortartige Beschreibung Ihres jeweiligen Erziehungsstils
Sonstiges
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Sonstige wichtige Bezugspersonen:
Erbrechen
Keinen
Blutungen
Ab und zu bei festlichen Anlässen
Toxoplasmose
Regelmäßig in kleinen Mengen (höchstens 1 Glas/ Tag)
Cytomegalie-Virus
Mehr als 1 Glas pro Tag
Zuckerkrankheit
Sonstige:
Keine
Krankheiten/ Einschränkungen in der Familie:
Beschreiben Sie stichwortartig die aktuelle Atmosphäre innerhalb Ihrer Familie:
Gab es während der Schwangerschaft emotionale Belastungen? Wenn ja, welche?
Mussten Sie Medikamente einnehmen? Wenn ja, welche?
Wie viel Alkohol tranken Sie während der Schwangerschaft?
Stk.
Wie viele Zigaretten rauchten Sie durchschnittlich pro Tag während der Schwangerschaft?
Traten während der Schwangerschaft somatische Komplikationen auf? Wenn ja, welche? In welcher SSW?
Lebensgeschichte Informationen
Schwangerschaft
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Gab es einen sonstigen Substanzkonsum?
Nein Wenn ja, welchen? In welcher Intensität?
WocheIn welcher Schwangerschaftswoche wurde Ihr Kind geboren?
Art der Entbindung:
Geburtsgewicht:
APGAR-Werte:
Geburtslänge:
Gab es Komplikationen/ Besonderheiten während der Geburt?
Geburt
Stillzeit
Erstes Lebensjahr Ihres Kindes
Natürliche Geburt
Haben Sie ihr Kind gestillt?
Wenn ja, wie lange?
Wenn nein, weshalb nicht?
Primäre sectio (geplanter Kaiser-schnitt)
Sekundäre Sectio (Umstieg auf einen Kaiserschnitt)
Wunschkaiserschnitt
Gab es Ernährungsschwierigkeiten? Wenn ja, welche?
Litt Ihr Kind an Bauchkoliken/ Nahrungsunverträglichkeiten?
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Hat ihr Kind übermäßig viel geschrien? Wenn ja, durchschnittlich wie lange am Tag?
Wann hat ihr Kind in den Schlafrhythmus gefunden/ durchgeschlafen?
Ihr Kind konnte alleine sitzen mit
Ihr Kind konnte alleine stehen mit
Ihr Kind konnte alleine gehen mit
Ihr Kind konnte alleine sprechen mit
Monaten.
Monaten.
Monaten.
Monaten.
Traten im ersten Lebensjahr schwere Erkrankungen oder Unfälle auf?
Gab es Sprachauffälligkeiten? Wenn ja, welche?
Beschreiben Sie das Temperament/Verhalten Ihres Kindes in den ersten Lebensjahren:
Erstes Lebensjahr Ihres Kindes
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Kindergartenalter
Schulalter
Kinderkrippe/ sonstigeFremdbetreuung
Kindergarten
Von… bis…
Häufigkeit
Eingewöhnung
Ging Ihr Kind gerne hin?
Sozialverhalten
Verhaltensauffälligkeiten
Rückmeldungen derErzieherInnen
Einschulungsalter
Sonderklassen, Spezialschulen
Eingewöhnungsschwierigkeiten
Klassenwiederholung
Klassenübersprung
Sozialverhalten
Schulische Leistungen
Lieblingsfächer
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„Problemfächer“
Lernverhalten
Verhaltensauffälligkeiten
Hausaufgabenschwierigkeiten
Sonstige Schwierigkeiten
Aktuelle Schule, Klasse
Schultyp
Klassenlehrer
Wer hat den Anamnesebogen ausgefüllt?
Mutter
Vater
Beide
Andere Person
Datum Unterschrift
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