8/19/2019 anamnesis fonoaudiologica infantil

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA INFANTIL

1. Antecedentes personales (paciente !

Nombre:Dirección:

Teléfono:Edad:Fecha denacimiento:Lateralidad:Fecha deevaluación:Número decontacto:

". Antecedentes del aco#pa$ante!

Nombre:Dirección:

Teléfono:Parentesco:

%. Moti&o de cons'lta

. Antecedentes del prenatales!

Embarazo: Programado No rogramado!ontrolado "# N$"%ntomas de &borto "# N$'ubeola "# N$(TP "# N$Diabetes gestacional "# N$F)rmacos durante el embarazo "# N$Desnutrición materna "# N$

Trastornos emocionales "# N$!a%das *+o traumatismos "# N$

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). Antecedentes perinatales!

&s,-ia:Force s:

Ti o de Parto:(i o-ia:

Traumatismos:

*. Antecedentes postnatales!

Peso Talla!onvulsiones&P.&'!ianosis#ntubación#ncubadora#ctericia&limentación Pecho

materno#nicio dealimentacióncom lementaria/ a illas0

Leche enmamadera/relleno0

#nicio de alimentosenteros

"ondanasog)strica

1so de mamadera/hasta 2ue edad0

"ondaorog)strica

!hu ete3 succióndigital3 de ob4etos

&limentación mi-ta

+. Antecedentes M,r-idos!

$titis "aram ión'ubeola EncefalitisE ile sia 5aricela6eningitis Fiebres altasE ile sia &lergias /tiene todas las vacunas70

. Desarrollo /sico#otor!

!ontrol cef)licoPrimero asos

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"edestación!ontrol deesf%nter

Diurno Nocturno

0. Antecedentes de otros pro esionales :

$tras evaluaciones:

$tros tratamientos:

$tros diagnósticos:

12. Antecedentes escolares :

Edad: #nstitución: !urso:'e itencia: 'endimiento:

11. Antecedentes de la ali#entaci,n :

Preferencias &limentacias: 'echazo algún ti o de &limento:

&lergias:&lertas:

1". O-ser&aciones! Tie#po en 3'e de#ora en co#er4 dolor al co#er4rec5a6o por al78n ali#ento9::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::