Anamnesis y Examen Físico

Anamnesis

• Es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y en particular, recuerdos, que se usan para analizar su situación clínica.

Anamnesis

Historia Clínica

Síntomas: son características que relata el enfermo.

Es subjetivo; Dolor, Sed, Anorexia, Astenia (sin ganas de hacer algo), Vértigo, Nauseas 

Signos: son las características de una condición patológica que se obtienen del examen de un enfermo.

Es objetivo. Son evidentes y medibles; Edema, Sudoración, Taquicardia, Fiebre, Hemorragia, Polipnea (cantidad de ventilación), Coluria (color de la orina)

La anamnesis es un interrogatorio, y da inicio a R.O.P (relación odontólogo-paciente) o R.M.P (relación médico-paciente)Debe ser ameno, entretenido, no hay que hostigar al paciente.La anamnesis es el interrogatorio metódico, dirigido y respetuoso a un enfermo, que se inicia desde el momento en que el clínico le da la mano al paciente o al representante que acompañe al paciente menor de edad o discapacitado.

La palabra anamnesis viene de la palabra “recordar”Es la parte de la historia clínica que reúne datos personales, hereditarios y familiares del enfermo.  

Anamnesis

Juramento Hipocrático (460 A.C):• Lo que el tratamiento o incluso

fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.

• No relatar a menos que sea judicial

Anamnesis

• No es lo mismo recoger que relatar una historia clínica (anamnesis)

• No se deben poner cosas ausentes, por ejemplo: no hay edema, no hay sangramiento,

etc.

• Vocabulario con el paciente• Redacción en términos

médicos• Jerarquizar (poner lo más

importante, que no sea eterno)• Ordenar cronológicamente • Sintetizar

La anamnesis y toda la historia clínica debe ser escrita con letra clara y sin faltas de ortografía.

Historia Clínica

• Datos civiles (identificación del paciente)

• Anamnesis próxima• Anamnesis remota

PersonalFamiliar

• Examen físicoGeneralSegmentario

• Hipótesis diagnóstica• Exámenes

complementarios• Diagnóstico• Plan de tratamiento• Evolución• Epicrisis

Historia Clínica

1. Datos civiles

• Nombre• RUT• Sexo• Edad• Estado civil • Profesión o actividad• Lugar de trabajo• Lugar de residencia

2. Anamnesis próxima

• Motivo de la consulta o molestia principal

• Hay que averiguar si fue derivado (interconsulta)

• Enfermedad actual• Tratamiento recibidos y

resultados• Enfermedades asociados

(síntomas asociados)

Historia Clínica

3. Anamnesis remota Personal: • Enfermedades antiguas y sus tratamientos (ej: gíneco-obstetras,

infarto, VIH, hepatitis, etc.)• Intervenciones quirúrgicas y tipos de anestesia. • Historia odontológica• Experiencias y tratamientos odontológicos previos• Anestésicos locales• Odinofagia: dolor al tragar• Glosodinia: dolor en la lengua

Historia Clínica

3. Anamnesis remota

• Sialorrea: exceso de saliva. Puede ser normal o patológica.• Xerostomía: sequedad, puede ser normal o patológica• Hemorragias: son importantes porque son signos de algunas

enfermedades como la leucemia• Halitosis: mal aliento. Puede ser por cáncer o por mala higiene.• Hábitos: tabaco (suelta piezas dentarias e implantes), alcohol,

alucinógenos, fármacos, sexuales.• Historia personal y social: deportes, actividades diarias,

composición y rol familiar

Historia Clínica

3. Anamnesis remota Familiar:• Considerar enfermedades característicamente hereditarias.• Diabetes• Enfermedades cardiovasculares• H.T.A, infarto• Otras• Causas de muerte en su familia: si se repite alguna causa de

muerte en el grupo familiar.

Historia Clínica

Propiedad de las Historias Clínicas

• Las historias clínicas son propiedad del profesional o de la institución asistencial que las realice (institución pública o privada) aunque parte de los datos correspondientes a ella (radiografías, pruebas complementarias) hayan sido obtenidos mediante el pago por parte del paciente.

• El Odontólogo tiene la obligación de dar a sus pacientes, cuando éstos lo soliciten, un informe o copia de las partes de la historia que les interesen,

copia cuyos costos son asumidos por el profesional.

Examen Físico

Exploración Extraoral• Cuando un paciente entra en el gabinete nos fijamos en la

presencia que tiene, le estamos realizando una primera exploración extraoral.

 • Una vez que ya hemos escuchado a nuestro paciente debemos

pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras.

• Recordar que es obligatorio, por medidas higiénicas y protectoras, el uso de mascarilla, gafas protectoras, guantes desechables, dos espejos, una sonda de exploración (la más aconsejable es la de la OMS) y una sonda periodontal (también recomendada por la OMS).

Examen Físico

Simetrías y Asimetrías faciales

El aspecto general que presenta el paciente es importante la presencia de simetrías y asimetrías faciales que pueda sugerir alguna patología.

Ganglios Linfáticos. Adenopatías• Localización• Número (única o múltiple; uni o

bilateral)• Consistencia (blanda, fluctuante,

resistente, elástica, fibrosa, cartilaginosa,, leñosa, ósea o córnea)

• Sensibilidad (dolorosa o indolora)• Movilidad• Adherencias a los tejidos blandos• Presencia de fístulas• Presencia de calcificaciones

Examen Físico

Glándula tiroides• El aumento de volumen de

ésta se puede detectar por medio de la palpación e inspección, colocando la mano en la línea media del cuello al momento que el paciente deglute.

Bordes bermellones• En primer lugar se examina la

piel con la boca cerrada.Por medio de la observación y la exploración digital, se examinará el tamaño, textura, consistencia, forma y color de labios

Examen Físico

Exploración extraoral de la ATM

• La palpación de la articulación temporomandibular se realiza bilateralmente en máxima intercuspidación (boca cerrada con dientes en oclusión) y durante la apertura

• En el conducto auditivo externo obtener signos patológicos de la articulación como son los ruidos articulares, o la presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre.

• Los valores normales medios son mayores de 30 mm, aproximadamente el grosor de tres dedos

Examen Físico

Exploración Intraoral

• Una vez que el paciente está en posición para el examen intraoral, además de la zona que ha aludido el paciente durante su anamnesis como motivo de consulta, deberemos examinar todas las áreas de la boca en busca de otras manifestaciones de la enfermedad consultada y de otras que pudieran coexistir.

Examen Físico

Mucosa Oral

• Labios• Mejillas• Lengua• Piso de la boca• Región retromolar• Paladar Duro y Blando• Faringe• Encía

Examen Físico

La Inspección Dental

• Consiste en la observación visual de todos los dientes de la boca. Se utiliza en el diagnóstico dental junto con los siguientes elementos: anamnesis, exploración táctil, examen radiográfico, transiluminación, sustancias reveladoras de placa bacteriana y/o detectora de caries.

Examen Físico

• Número• Tamaño• Posición• Forma• Color• Pruebas exploratorias• Vitalidad pulpar

Examen Físico

Examen Físico ATM

• Si el dolor fue de ayer o es de hoy

• Si fue debido a algún trauma• Si es producto de un golpe• Si el dolor responde a algún

estimulo• Si duele más de noche o de

día, al comer, al levantarse

• Donde duele; áreas grande o chicas, la mitad de la cara, el cuello

• Si se acompaña de alguna disfunción; onicofagia, morder lápices, bruxismo.

• Cuanto tiempo lleva.

Examen Físico

Palpación de la ATM• Tomografía facial• Neuromusculatura• Puntos de dolor• Presencia de nódulos• Fasiculizaciones

(contracciones involuntarias

visibles bajo la piel).

Examen Físico

Palpación de los músculos• Masetero• Pterigoideo interno• Pterigoideo externo• Temporal• Musculatura cervical anexa

Examen Físico

Parámetros• Inspección visual• Capacidad de apertura • Desviaciones en

apertura.• Lateralidades; si esta

disminuida para un lado o el otro.

Examen Físico

Oclusión

Clases de Angle• Neutro oclusión• Mesio oclusión• Disto oclusión

• Cantidad de piezas dentarias,  • Ver las líneas medias.• El over bite y el over jet• Contactos prematuros• Mordida abiertas, cubiertas,

invertidas, sobremordida, cruzada.

• Microfracturas de los dientes, abfracciones (cuñas en cuellos de dientes), si hay movilidad, facetas de desgaste.

Examen Físico

En resumen, el examen de la ATM debería ser secuencial, ordenado (musculatura, articulación, oclusión, inspección visual, simetría), y todo esto está orientado por la anamnesis.