examen físico neurológico

14TAXIA

CONCEPTO

El término taxia es sinónimo de coordinación. Se define como la com-binación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas ysinérgicos que tiene por objeto lograr movimientos voluntarios armóni-cos, coordinados y mesurados. El centro más importante de la coordina-ción de los actos en que intervienen los músculos es el cerebelo.

El término ataxia indica un estado patológico de incoordinación delos actos motores, el cual se produce a pesar de no existir alteraciones dela motilidad, ni de los músculos.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

En la realización de un movimiento intervienen simultáneamente va-rios grupos de músculos cuya acción es diversa, pero en la que todoscoadyuvan a un mismo objetivo. Estos músculos son:

1. Los esenciales para realizar el movimiento y se llaman músculosagonistas.

2. Los que teniendo una acción opuesta a los agonistas, se relajan demanera simultánea durante la contracción de estos, para de esa formano oponerse al movimiento que se realiza, se llaman, músculos anta-gonistas.

3. Los que ayudan a los dos grupos anteriores y por eso se llaman múscu-los sinergistas.

4. Los encargados de fijar las articulaciones vecinas a la región que semueve, con el objeto de permitir el desplazamiento de una parte dedicha región, que es lo que constituye el movimiento y que (por estaacción fijadora de las articulaciones) se denominan músculosfijadores.

De todo lo anterior se deduce que para que un movimiento sea efecti-vo, es decir, adecuado a la finalidad o propósito, es necesario que en elsistema nervioso exista un mecanismo que coordine la realización delos movimientos. El estudio de la taxia es el estudio de este sistema; eslógico que una lesión de este mecanismo coordinador produzcaclínicamente trastornos a veces muy marcados de la motilidad, sin quehaya parálisis o paresia de los músculos.

EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO.TAXIA, PRAXIA, MOTILIDAD, TONO Y TROFISMO,REFLECTIVIDAD, SENSIBILIDAD

154

CAPÍTULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...

En el complejo mecanismo de la coordinación inter-vienen:

1. El cerebelo.2. La corteza cerebral (sistemas piramidal y extrapirami-

dal).3. Las vías de la sensibilidad propioceptiva consciente e

inconsciente.4. El laberinto y las vías vestibulares.5. La visión.6. Las múltiples y complejas conexiones nerviosas entre

estos centros que incluyen algunos núcleos del tallo ce-rebral, el más importante de los cuales es el núcleo rojo.

La función primaria del cerebelo es proporcionar si-nergia a los actos y posturas. El cerebelo coordina y mo-dula la contracción muscular de manera constante, paraque nuestro cuerpo pueda permanecer estable en posi-ción de pie o sentado y el equilibrio se mantenga durantela locomoción o cualquier otra actividad muscular. Elcerebelo actúa sobre cada uno de los músculos que parti-cipan en estas acciones para que los mismos se contrai-gan en el momento preciso y en el grado necesario, loque puede llamarse cronometría.

El cerebelo está situado en la fosa craneal posterior,debajo de los lóbulos occipitales y cubierto por la tiendadel cerebelo. Mantiene conexiones con el sistema ner-vioso central por medio de los llamados pedúnculoscerebelosos, que son tres pares: pedúnculos cerebelosossuperiores, que terminan en la parte alta del tallo cerebraly contienen las vías eferentes del cerebelo y algunasaferencias; pedúnculos cerebelosos medios, que emergendel puente y pedúnculos cerebelosos inferiores (cuerporestiforme), que formando la parte externa e inferior delIV ventrículo, entran en el cerebelo. Estos dos últimospedúnculos cerebelosos conducen las vías aferentes al ce-rebelo.

El cerebelo tiene una porción central llamada vermis ydos porciones laterales más desarrolladas en el hombre,que son los hemisferios cerebelosos.

La parte inferior anterior y central es el lóbulo flocu-lonodular. Es la parte vieja del cerebelo desde el punto devista filogenético y la que mantiene mayores relacionescon los núcleos vestibulares. El vermis interviene en lacoordinación del tronco, la cabeza y los miembros; entanto que los hemisferios cerebelosos, la partefilogenéticamente más nueva (neocerebelo), se conside-ra que intervienen en la coordinación más fina y propiadel hombre, como la de la mano y la de los músculos queintervienen en la expresión del lenguaje.

Casi todas las aferencias cerebelosas llegan a la corte-za de este órgano, la cual tiene múltiples conexiones conlos núcleos cerebelosos, acumulaciones de materia gris

situadas en la porción central y que son el núcleo del te-cho, el emboliforme, el globoso y el dentado. Todas laseferencias cerebelosas proceden de estos núcleos.

Aferencias cerebelosas. Las principales son: las espinoce-rebelosas (fascículos espinocerebelosos, directo y cruza-do), las vestibulocerebelosas, las olivocerebelosas y laspontocerebelosas (fig. 14.1).

La mayoría de las fibras que ascienden por los fas-cículos espinocerebelosos proceden de segmentosmedulares dorsales y lumbares, que reciben informacióndel tronco y las piernas. También entran fibras proceden-tes de la columna vertebral. Estas aferencias entran en elcerebelo por los pedúnculos cerebelosos inferiores y al-gunas por el pedúnculo cerebeloso superior (fascículoespinocerebeloso cruzado) y terminan en la corteza delvermis cerebeloso, la cual se conecta principalmente conlos núcleos emboliforme y globoso.

Las vías vestibulocerebelosas terminan en la cortezadel lóbulo floculonodular, la cual se conecta principal-mente con el núcleo del techo. Estas fibras llevan infor-mación al cerebelo en relación con la posición del cuerpoen el espacio (especialmente la cabeza).

La vía corticopontocerebelosa tiene dos neuronas: laprimera está situada en la corteza cerebral (lóbulos fron-tal, temporal, parietal y occipital) y termina en la regiónipsilateral (del mismo lado) del puente, en los núcleos dela región anterior, que constituyen la segunda neurona deesta vía. Los axones de estas neuronas se cruzan forman-do las fibras arciformes del puente, que entrando por lospedúnculos cerebelosos medios terminan en toda la cor-teza cerebelosa, excepto la floculonodular.

Eferencias cerebelosas. Las vías eferentes del cerebelo,relacionadas con la función coordinadora muscular par-ten de los núcleos cerebelosos, viajan por los pedúnculoscerebelosos superiores y llegan a los núcleos motores delos pares craneales y a las motoneuronas del asta anteriorde la médula por la vía de los núcleos vestibulares y delnúcleo rojo, principalmente (fig.14.2).

Algunas fibras terminan en los núcleos de la sustanciareticular y en los núcleos vestibulares; otras desciendendel cordón anterior de la médula para terminar en las as-tas anteriores. También de los núcleos vestibulares des-ciende el fascículo vestibulospinal, y existen conexionescon los núcleos de los pares craneales III, IV y VI a tra-vés del fascículo longitudinal medial. Pero la mayoría delas fibras eferentes del cerebelo se cruzan al entrar en eltallo cerebral, alcanzando después el tubérculocuadrigémino superior, el núcleo de Darkshevich, el nú-cleo intersticial de Cajal y el núcleo rojo; una gran partede ellas ascienden hasta terminar en el tálamo y a partirde allí proyectarse a la corteza cerebral.

155

PROPEDÉUTICA CLÍNICA Y SEMIOLOGÍA MÉDICA SECCIÓN I

Fig. 14.1 Conexionesaferentesdel cerebelo.

Oliva inferior izquierda

Pedúnculo cerebral

Vía desde la cortezacerebral (corticopontina)

Núcleo vestibular

Protuberancia

Pedúnculocerebeloso medio

Nervio y ganglio vestibulares

Oliva inferior derecha

Tracto espinocerebeloso ventralTracto espinocerebeloso dorsal

Dolor, calor y frío

Tacto y propiocepción

Fascículo gracilis

Fascículo cuneatus

Tracto espinocerebeloso dorsal

Fascículo cuneatus

Núcleo cuneatus

Núcleo gracilis

Tracto olivocerebeloso

Cuerpo restiformeNódulo

Fisura

prima

Cara

BrazoPierna

Língula

Pedúnculocerebeloso superior

Tracto espinocerebeloso ventral

156


Fig. 14.2 Conexioneseferentesdel cerebelo.

Axón de la célulade Purkinje

Fibra “escaladora”

Decusación del hazcerebelotalámico y cerebelorrúbrico

Pedúnculo cerebelososuperior

Núcleo emboliforme

Núcleo fastigium

Oliva inferior

Sustancia reticular

Núcleo cuneatus

Núcleo gracilis

Fibras en forma de “musgo”

Sustanciablanca

Capa granular

Capa de célula de Purkinje

Capa molecular

Núcleos rojos

Célula granular

Célula en cesta

Célulade Purkinje

Núcleo dentado

Médula oblongata

Haz fastigio bulbar

Fibras descendentes del hazcerebelotalámico y cerebelorrúbrico

Tracto uncinado

Fibras descendentes del hazcerebelotalámico y cerebelorrúbrico

Pedúnculo cerebral

Hacia el tálamo y globus pallidus

157


Del núcleo rojo proceden fibras que establecen co-nexiones con la formación reticular del puente y la mé-dula oblongada, y con las astas anteriores de la médula(fascículos rubrobulbar y rubrospinal).

El cerebelo ejerce, además, influencia en ciertos me-canismos visceromotores como la dilatación pupilar, lacontracción vesical y las respuestas vasomotoras.

Ciertas fibras, incluso alcanzan el cerebelo, proceden-tes del tracto gastrointestinal. Se cita la observación deque el vómito y el vértigo desaparecen después de la abla-ción del cerebelo o del lóbulo floculonodular.

La exposición que acabamos de hacer da una visiónde las múltiples conexiones del cerebelo, las cuales lepermiten a este órgano ejercer su función de estructurasuprasegmentaria. También mediante estos conocimien-tos se puede comprender la gran importancia que tiene elcerebelo en las funciones de coordinación por las cualesha sido llamado “ganglio director del sistema propiocep-tivo”. Todo este delicado dispositivo necesita, para al-canzar su madurez, cierto tiempo de aprendizaje; deahí la llamada ataxia fisiológica en el primer año de lavida.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNLas acciones coordinadoras del sistema nervioso cen-

tral pueden ser estáticas y dinámicas (locomotoras ocinéticas).

Exploración de la coordinación estáticaA. Maniobra de Romberg simple.

1. Ordene al sujeto que se pare con los pies juntos, que semantenga en la actitud militar de “firme”. El médico asu lado, estará atento para que el individuo no pierdael equilibrio y se caiga. Observe si en esta posición élexperimenta o no oscilaciones.

2. Indique ahora al sujeto que cierre los ojos. Observeentonces, si conserva su posición de equilibrio o si porel contrario su cuerpo oscila y tiene tendencia a caer(fig. 14.3 a).En este caso se dice que presenta el signo de Romberg.

Este signo solo se puede admitir como positivo cuan-do se produzca una pérdida real del equilibrio durantela maniobra con la consiguiente separación de los pies,para mantenerlo. Las oscilaciones del tronco, sin pérdi-da de equilibrio, no deben considerarse como signo deRomberg, ya que es propio de muchas personasneuróticas.

B. Maniobra de Romberg sensibilizada.

Se realiza solo si la maniobra de Romberg simple esnegativa, es decir, si con ella no se obtuvo signo deRomberg.

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1. Ordene al sujeto se pare con un pie delante del otro(fig. 14.3 b) y que trate de mantener el equilibrio. Pue-de ayudarse con los brazos extendidos hacia los lados.También puede hacerse con una pierna elevada hastala altura de la rodilla de la otra, formando una especiede número cuatro.

2. Luego, se le indica cerrar los ojos y observe si se siguemanteniendo el equilibrio o si el cuerpo oscila y tien-de a caer. En estas condiciones es más difícil, inclusonormalmente, mantener el equilibrio. Tenga presenteque los ancianos, y aun los sujetos que no llegan a latercera edad, les cuesta trabajo mantener el equilibrio,sobre todo con la posición en forma de “4”, inclusocon los ojos abiertos. No insista en realizar la manio-bra en esta última posición en dichos casos, ni en losenfermos por otra causa, en los que no se sospeche ohaya evidencia de alteraciones de la coordinación es-tática.

Exploración de la coordinación dinámicaTodas las siguientes pruebas se hacen primero con

los ojos abiertos y seguidamente, con los ojos cerrados,para evitar rectificación por medio del sentido de la vis-ta. Como las posiciones y los actos a realizar en estasmaniobras a veces son difíciles de comprender, por serla primera vez que la persona las realiza, además de ex-plicarlas, trate de hacerle una demostración de su eje-cución.

1. Prueba del dedo-dedo o dedo-pulgar. Consiste en to-car la punta del pulgar con la punta de cada uno de losotros dedos sucesiva y rápidamente, primero con unamano y después con la otra.

Fig. 14.3 Maniobra deRomberg simple (a) yRomberg sensibilizada (b). Las imágenes contrazodiscontinuo representanejemplosdesignodeRomberg.

a b


2. Prueba del índice-índice. Se le pide a la persona queabra los brazos con los dedos índices extendidos y quedespués los cierre delante, procurando que las puntasde los dedos índices se toquen. Se realiza varias vecescon los ojos abiertos y después, con los ojos cerrados.Si no hay alteración de la taxia, la persona ejecuta estocon poca o ninguna dificultad; si hay ataxia, se harácon inseguridad, de modo que los índices no confron-tan y uno va más arriba o más abajo, más adelante omás atrás que el otro.

3. Prueba del índice-nariz. Se le indica al sujeto que, par-tiendo de la posición inicial de la maniobra anterior,toque la punta de su nariz, o el lóbulo de la oreja con-traria, con el extremo del índice de un brazo, regrese ala posición de partida y ejecute lo mismo con el otrobrazo, es decir, de forma alternante, lo más rápido po-sible, primero mirando y después con los ojos cerra-dos.El explorador se fijará si el sujeto logra, directa y rápi-damente, tocar el sitio indicado con su dedo; o si tam-bién hace una serie de planeos y de oscilaciones, to-cando otras partes de la cara antes de la señalada.

4. Prueba del índice, de Bárány. Esta prueba, llamada enrealidad “desviación del índice” o “de Bárány” se uti-liza con el objetivo de explorar la existencia de des-viación del índice hacia el lado del laberinto alterado,pero puede aprovecharse como una prueba más de co-ordinación dinámica (ver la exploración de la porciónvestibular del VIII par, en el Capítulo 15).

5. Prueba del talón-rodilla. Se realiza con el sujeto acos-tado en decúbito dorsal, nunca de pie, se le invita atocar, con el talón de un pie, la rodilla opuesta. Se rea-

Fig.14.4Pruebatalón-rodilla:a,normal.El talóntocaexactamente la rodilla;b,patológica.Eltalónvamásallá de la rodilla (hipermetría).

b

a

liza de forma alternante con las dos piernas y lo másrápido posible, primeramente mirando y luego sin mi-rar. El explorador observará con atención cómo efec-túa el movimiento; si el sujeto toca correctamente consu talón la rodilla o si primero el pie efectúa una seriede oscilaciones y planeos antes de lograr tocar la rodi-lla, y si alcanzada esta no puede mantenerse ahí sinopor un breve tiempo, y también cómo influye la vista,es decir, si la prueba se realiza igualmente bien al ocluirlos ojos (fig. 14.4).La creatividad de algunos semiólogos ha dado origena diferentes variantes de las pruebas clásicas, que tam-bién son válidas. En esta prueba, una vez alcanzada larodilla con el talón, se desliza este a todo lo largo de lacara anterior de la tibia, hasta el tobillo.

6. Diadococinesia. Con el sujeto sentado y la palma deambas manos descansando sobre los muslos, se le or-dena que las manos roten simultáneamente para tocarlos muslos con su cara palmar alternando con su caradorsal, lo más rápido posible, primero con los ojosabiertos y después, cerrando los ojos.Ello puede realizarse sin dificultad, si no existe al-teración de la coordinación dinámica. Si el sujetotiene adiadococinesia, pierde la coordinación simul-tánea, sobre todo cuando cierra los ojos, y se obser-va que cuando una mano toca por su cara palmar, laotra lo hace por su cara dorsal, o no tocan al mismotiempo.

Existen otras muchas pruebas para explorar la coordi-nación cinética o dinámica, como las que se exploran conla marcha (véase este acápite, al final del Capítulo 13). Sise quieren detectar alteraciones más leves de la coordi-nación se observa la realización de actos más complejosy delicados, como desabrocharse la camisa o enhebraruna aguja.

PRAXIA

La praxia fue definida brevemente en el capítulo ante-rior, cuando se expuso la exploración del lenguaje.

Insistiremos en que es la capacidad de realizar más omenos, automáticamente, ciertos movimientos sistemá-ticos habituales, para un fin determinado, que se cono-cen con el nombre de actos psicomotores intencionaleso gestos.

Estos actos pueden ser transitivos o intransitivos. Lostransitivos son aquellos que se ejecutan por medio, o conla intervención de objetos (peinarse, abrocharse o des-abrocharse la camisa, hacer el lazo del cordón del zapato,encender un cigarrillo, cepillarse los dientes, etc.). Losintransitivos son los que no necesitan para su ejecuciónla intervención de ningún objeto, como el saludo militar,

159


hacer la señal de la cruz, el saludo al público desde unescenario.

EXPLORACIÓN DE LA PRAXIA1. Actos transitivos. Pídale a la persona que ejecute uno

o varios de los actos que señalamos anteriormente, uotros de la misma categoría, como beber un vaso deagua.

2. Actos intransitivos. Dígale a la persona que realice actosintransitivos como los antes señalados, u otros de lamisma categoría, como demostrar enojo o sacar la len-gua.

3. Actos imitativos. Pídale al sujeto que imite los actostransitivos o intransitivos que usted realiza.

Como puede observarse, en el transcurso del examenfísico, antes de llegar a la exploración de nervioso, ya lapersona explorada ha realizado innumerables actostransitivos, intransitivos e imitativos; como ejemplos te-nemos: desabrocharse la ropa, realizar las maniobras queimpliquen actos motores, ordenadas o por imitación, comodurante la exploración del SOMA o de la taxia. Solo tie-ne que tenerlo en cuenta. Si se realizan normalmente,puede obviar la exploración cuando llegue a esta partedel examen y registrar cada acto como normal. Si detectaalguna alteración, téngalo en cuenta para una explora-ción detallada en su momento.

Las alteraciones de la praxia se describen en el Tomo 2,donde se aborda en detalle esta compleja función.

MOTILIDAD

CONSIDERACIONES GENERALES

El movimiento es una actividad muscular regida porel sistema nervioso central. La motilidad puede ser dedos tipos (cuadro 14.1):

160

1. Motilidad cinética o motilidad propiamente dicha: esla que determina, por medio de una o varias contrac-ciones musculares, el desplazamiento de un segmen-to, un miembro o todo el cuerpo.

2. Motilidad estática: es aquella que una vez terminado elmovimiento con desplazamiento, mantiene el segmen-to o todo el cuerpo, en la actitud a la que lo ha llevado elmovimiento. Este tipo de movimiento fija, en lugar dedesplazar y no es más que el tono muscular.

La motilidad cinética se divide, a su vez, en dos gran-des categorías:

a) La motilidad activa voluntaria: este tipo de movimientose ejecuta mediante un acto volitivo, siempre está pre-cedido de la representación mental consciente del mo-vimiento que queremos ejecutar, y la incitación es ela-borada en células situadas en la corteza cerebral ytrasmitida por su prolongación cilindroaxil, alcanzan-do la neurona motora del asta anterior de la médula ode los núcleos motores de los nervios craneales situa-dos a lo largo del tronco encefálico. El encargado deefectuarlos es el sistema piramidal o voluntario.

b) La motilidad involuntaria: es la que se realiza inde-pendientemente de la voluntad del sujeto. En ella exis-ten varias jerarquías de movimientos: los movimien-tos reflejos y los movimientos automatizados. Losreflejos, como veremos posteriormente, se producencomo resultado de una excitación periférica, seguidade una respuesta motriz inmediata, que en condicio-nes normales siempre es igual ante el mismo estímulo.Ejemplo: al percutir el tendón del cuádriceps se pro-duce una hiperextensión de la pierna. Los automatiza-dos son movimientos involuntarios que acompañan alos voluntarios. Ejemplo: el balanceo de los miembrossuperiores al caminar.Estos implican un mecanismo nervioso más complejoy corren a cargo del sistema extrapiramidal.

Cuadro 14.1

Tipo de motilidad Aparato excitador Aparato ejecutor

a) Motilidad cinética:

– Movimiento reflejo Arco reflejo NEURONA– Movimiento automático Sistema extrapiramidal MOTORA– Movimiento voluntario Sistema piramidal PERIFÉRICA

b) Motilidad estática:

– Tono muscular Sistema extrapiramidalo cerebelo


MECANISMO DE PRODUCCIÓNRecuento anatomofuncional

La actividad activa voluntaria se realiza mediante lavía piramidal (fig. 14.5), la cual constituye el principalsector eferente de la neocorteza cerebral. Tiene su ori-gen (60 %) en las células piramidales o células gigantesde Bets, situadas en cada hemisferio, en la V capa de lacorteza motora que comprende: el giro precentral o cir-cunvolución frontal ascendente y el 1/3 posterior de lostres giros frontales (corteza premotora) y un 20 % de susfibras se originan de las áreas sensoriales somáticas.

La fisiología experimental ha permitido demostrar queen la zona motora se representan, al igual que en lasomatosensorial, los distintos centros que tienen, bajo sudependencia, los movimientos de los diferentes segmen-tos del cuerpo.

Estos centros se hallan en un orden bien establecido,que esquemáticamente es el siguiente:

a) El tercio inferior corresponde a los movimientos fa-ciales; por debajo de él, se encuentra el centro para losmovimientos de la lengua y de los labios.

b) El tercio medio, para los movimientos del miembrosuperior opuesto.

c) El tercio superior y el lóbulo paracentral de la caramedial de los hemisferios cerebrales dan origen a lasexcitaciones motoras destinadas al hemitronco y elmiembro inferior opuestos.

En el pie del giro frontal inferior del hemisferio domi-nante (generalmente el izquierdo) asienta el centro mo-tor de la palabra o centro de Broca.

De esta primera neurona motora de la vía parten las pro-longaciones cilindroaxiles, constituyendo la vía piramidal,las que se disponen en forma de abanico en la sustanciablanca cortical, formando la corona radiada (centro oval)y descienden atravesando la cápsula interna, situada entrelos núcleos grises de la base del telencéfalo. La víapiramidal está constituida por dos haces de fibras: hazcorticonuclear o geniculado y el haz corticospinal.

Por la rodilla de la cápsula interna descienden las fibrasdel haz corticonuclear o haz geniculado (del griego: genus,rodilla) que se extiende hasta los núcleos motores de losnervios craneales situados a lo largo del tronco encefálico.Por detrás de este, descendiendo por los dos tercios ante-riores del brazo posterior de la cápsula, transcurre el hazcorticospinal, situándose en su porción más anterior, lasfibras destinadas a la musculatura del miembro superior; ymás caudalmente, las del tronco y miembro inferior.

Después de transcurrir por la cápsula interna, el hazpiramidal se sitúa en el pie del pedúnculo mesencefálico.A partir de este punto, el haz corticonuclear envía fibrasa los núcleos motores de los nervios craneales contra-laterales, según va apareciendo en el tronco encefálico, yalgunas fibras, a los núcleos motores del mismo lado.Por consiguiente, la incitación motriz sale de un hemis-ferio cerebral para ir a parar a los músculos del lado opues-

Fig. 14.5 Víapiramidal.

Hazgeniculado

Haz piramidal cruzado

Haz piramidal directo

Pedúnculo cerebral

Protuberancia

Bulbo raquídeo

Médula espinal

161


to. Especial distribución tienen las fibras destinadas alnúcleo motor del VII par o nervio facial, explicada pos-teriormente con este nervio.

A nivel de la protuberancia o puente, las fibras del hazpiramidal se disponen en la porción anterior de este, deforma dispersa, por la presencia de las fibras del hazcorticopontocerebeloso, reuniéndose de nuevo a nivel dela médula oblongada, para constituir las pirámides.

En el límite inferior de las pirámides, la mayoría delas fibras del haz corticospinal cruzan la línea media(decusación piramidal) y descienden por el cordón late-ral de la médula espinal conformando el haz corti-cospinal lateral o cruzado, que hace sinapsis en lamotoneurona alfa del asta anterior de la médula, tam-bién llamada segunda neurona de la vía o vía final co-mún de Sherrington. El resto de las fibras del hazcorticospinal que no se decusaron desciende por el cor-dón anterior del mismo lado al de su origen cortical,formando el haz corticospinal anterior; pero a medidaque descienden por la médula espinal, hacen sinapsisen la neurona motora contralateral, por lo que en defini-tiva todo el haz será cruzado.

Los axones de la segunda neurona de la vía, situadaen el asta anterior de la médula o en los núcleos moto-res de los pares craneales del tronco encefálico, emergende la médula o del tronco, respectivamente, constitu-

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yendo los nervios motores periféricos que terminan enel músculo (ver fig 14.5).

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Motilidad activa voluntaria

La motilidad activa voluntaria se explora pidiéndoleal sujeto que realice con todas y cada una de las partesde su cuerpo todos los movimientos que correspondana cada una de las articulaciones. Como es natural, parapoder valorar si existe alguna limitación en ellos es in-dispensable conocer previamente cuáles son los movi-mientos normales de cada una de las articulaciones denuestro cuerpo.

Se observará, mientras el individuo realiza dichosmovimientos, la forma en que los ejecuta, la mayor omenor dificultad con que los realiza y si movimientossimilares correspondientes a porciones semejantes, enlados opuestos del cuerpo, son efectuados en la mismaforma.

La exploración de la motilidad activa voluntaria secompleta con la determinación de la fuerza muscularsegmentaria, para lo cual existen diversas maniobras.

Una muy sencilla consiste en que el médico le dé lasdos manos al sujeto, y después de asegurarse por la for-ma en que este le da las manos, que no puede hacerle

Fig. 14.6 Lafiguradel centromuestra laposición inicial del sujeto; estaesmantenidayofrece resistenciaa la fuerzaejercidaporelexaminador.Seexploran:a,separación,elevaciónyaproximacióndelbrazo;b,rotacióndelbrazo;c,flexiónyextensióndel codo;d, supinaciónyextensióndel antebrazo; e, flexiónyextensiónde lamuñeca.

a

c d e

b


a b

c

d

Fig. 14.7 Exploración demúsculos: a yb, de losmúsculos del cinturónpelviano; c, del psoa iliaco: el sujeto eleva lapiernaextendidacontra lapresiónqueejerceensentidocontrario el examinador; d, de losadductoresdelmuslo.

daño, le pide que apriete fuertemente sus manos, con locual está determinando ya la fuerza muscular seg-mentaria de los dos miembros superiores simultánea-mente.

La fuerza muscular segmentaria de cualquier parte denuestro cuerpo se puede explorar pidiéndole al sujeto querealice un movimiento con dicha parte, y oponiéndose elexaminador a ese movimiento (figs. 14.6, 14.7 y 14.8)constata en esa forma la fuerza con que el sujeto lo reali-za, comprobando, además, si movimientos semejantesrealizados con porciones de un lado del cuerpo, se hacencon la misma intensidad del lado opuesto (ver además elexamen físico del SOMA).

Fig. 14.8 Apreciación: a, de la fuerzade flexióndorsal y plantar del pie ydel dedogordo; b,deambulaciónsobre laspuntasde lospies; c, deambulaciónsobre los talones.

a b c

Existen maniobras que permiten estudiar la fuerzamuscular segmentaria con un criterio objetivo y no sub-jetivo, como el anteriormente descrito. Ellas son las deBarré y Mingazzini.

Maniobra de Barré. (Para los miembros inferiores.) Su-jeto en decúbito prono, piernas formando ángulo rectocon el muslo (o sea, perpendiculares a la superficie de lacama). Se le indica que las mantenga en esa posición tan-to tiempo como pueda, recomendándole que no se to-quen entre sí (fig. 14.9).Si uno de los miembros está afectado en su motilidad,caerá antes que el otro a veces lentamente o en formabrusca hasta alcanzar el plano de la cama. Es posible ob-servar algunas “sacudidas” mediante las cuales el sujetotrata de recuperar la posición inicial perdida.

Maniobra de Mingazzini de miembros inferiores. Se ex-plora con el sujeto en decúbito supino. Se le ordenaflexionar los muslos en un ángulo de 90° con relaciónal tronco y ambas piernas sin que se toquen las rodi-llas, también en un ángulo de 90°, con relación a losmuslos. Se estimula al sujeto a que los mantenga enesa posición el mayor tiempo posible y se observa siun miembro cae primero que el otro, lo que es patoló-gico, o si ambos miembros se mantienen al mismo ni-vel o van cayendo lentamente a la vez, en la medidaque el sujeto va perdiendo sus fuerzas, como ocurrenormalmente.

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Maniobra de Mingazzini de miembros superiores. Se in-vita a la persona a que mantenga ambos miembros supe-riores extendidos con la cara dorsal de sus manos haciaarriba (aunque se prefiere hacia abajo). Zimman aconse-ja que para realizar esta prueba el sujeto mantenga losojos cerrados. Cuando existe un déficit piramidal, se ob-serva que, según la intensidad, primero hay pronación dela mano, luego va descendiendo esta, después el antebra-zo y, finalmente, todo el miembro (fig. 14.10).

Motilidad activa involuntariaDebe observarse, además, si existen o no, movimien-

tos activos involuntarios, como tics, temblores, convul-siones, etc., que son patológicos.

Fig. 14.9 ManiobradeBarré para losmiembros inferiores.

Fig. 14.10 Maniobra deMingazzini para losmiembros superiores.

a

164

TONO MUSCULAR

CONCEPTO

Entendemos por tono muscular una contracción per-manente, involuntaria, de grado variable, no fatigante,de carácter reflejo, encaminada, ya a conservar una acti-tud, ya a mantener dispuesto el músculo para una con-tracción voluntaria subsiguiente; puede definirse, pues,como la involuntaria tensión permanente del músculo queestá voluntariamente relajado.

MECANISMO DE PRODUCCIÓN

Normalmente todo músculo, en cualquier tiempo, tieneuna cierta cantidad de actividad o tensión que sirve princi-palmente para mantener la postura. Este estado constantede tensión de los fascículos musculares es lo que constitu-ye el tono muscular, el cual es creado en el propio músculomediante el llamado reflejo miotático (del griego myós:músculo; tasis, tensión), llamado también reflejo de ex-tensión de Liddel-Sherrington, o sea, la contracción de unmúsculo por su elongación pasiva. Este reflejo se originaen los husos neuromusculares situados en el espesor delmúsculo, muy sensibles al estiramiento, y que al ser esti-mulados por el alargamiento de las fibras musculares si-tuadas a su alrededor, trasmiten esa estimulación a las cé-lulas motoras del asta anterior de la médula (fibras yneuronas gamma de la misma). De estas neuronas salenestímulos motores que van a las terminaciones de dichosnervios en el músculo, para mantener el estado particularo especial de tensión que constituye el tono muscular.

El centro medular del tono forma parte de un simplearco reflejo. Sobre este centro medular actúan centros oestructuras superiores, algunos de los cuales sondinamógenos o facilitadores del tono, mientras que otrosson inhibidores o frenadores del mismo. Estos centrossuperiores llegan por distintas vías a la neurona motoradel asta anterior de la médula, verdadera “encrucijada”de todo el sistema motor, y de donde parte el nervio mo-tor llamado también “trillo” o camino final común a to-das las vías de la motilidad, tanto la dependiente de la víacorticospinal, piramidal (véase “Motilidad”), como delas vías extrapiramidales.

Se ha demostrado la existencia de dos tipos de moto-neuronas: las alfa, que están situadas en el asta anterior dela médula, son fásicas y tónicas, y tienen caracteresanatomofuncionales distintos, pero están relacionadas conlas fibras musculares activas, es decir, las que producen elmovimiento. Las motoneuronas gamma, que por el contra-rio, inervan los receptores aferentes de tracción (origen delreflejo miotático), son sensibles al dolor, pero no intervie-nen en la contracción activa. Ellas son las responsables delmantenimiento del tono muscular.


Los centros superiores que actúan sobre la neurona delasta anterior son: corteza cerebral, núcleos grises de labase, cerebelo, sustancia reticular y centros y víasvestibulares, que inhiben o facilitan el tono.

Para comprender cómo estos centros actúan sobre eltono muscular es necesario tener presente que la lesiónde un centro inhibidor del tono se manifestará por un au-mento del mismo; mientras que la lesión de un centrofacilitador o dinamógeno se manifestará en clínica poruna disminución del mismo.


1. Inspección. Primero observaremos el aspecto y la acti-tud de las extremidades; si las masas musculares man-tienen su aspecto y relieve normal o si por el contrarioel relieve está aumentado o disminuido, para lo cual,en los casos de lesiones unilaterales, es útil compararlos músculos de un lado del cuerpo con los del otro.No debe omitirse la inspección de los músculos deltronco y observar el relieve de estos.

2. Palpación. Deben examinarse durante esta maniobratodos los músculos del cuerpo, especialmente aque-llos que durante la inspección sospechamos que ten-gan alteración de su tono. Al hacer la palpación debetenerse en cuenta que el grado “normal” de consis-tencia o dureza de un músculo dependerá, entre otrascosas, del desarrollo muscular del sujeto. No debeesperarse que un músculo de una persona que no rea-liza actividad muscular alguna, tenga consistenciasimilar a la de aquel que constantemente está adies-trando sus músculos. Así, pues, lo que en un casopudiera parecer aumento de tono es posible que no losea, y viceversa.

3. Resistencia de los músculos a la manipulación o mo-vimiento pasivo. Este es el procedimiento de elecciónpara la exploración del tono muscular. Para realizarlopedimos al sujeto que trate de mantener la mayor rela-jación muscular posible, tomamos una a una sus ex-tremidades y realizamos con ella todos y cada uno delos posibles movimientos de las articulaciones. Explo-ramos especialmente la flexión y extensión pasiva delos miembros, del tronco, de la cabeza. Es muy impor-tante que durante la ejecución de estos movimientosel enfermo no intervenga voluntariamente, pues si elloocurre, la motilidad que se explore dejaría de ser pasi-va para convertirse en activa y, por lo tanto, no estaría-mos explorando el tono muscular.

Maniobras especiales del tono

Pruebas de pasividad de Andre Thomas

Son múltiples, solo describiremos una de ellas. Estábasada en que el miembro que tiene sus músculos

hipotónicos (tono disminuido) al imprimírsele movimien-tos pasivos presenta oscilaciones mayores que el sano.Así pues, si a un sujeto que tiene hipotonía de los múscu-los de un brazo se le coloca en posición de pie, se le tomapor el tronco y a este se le imprime un movimiento derotación, de modo que sus brazos oscilen, se verá que elbrazo del lado enfermo lo hace más ampliamente que eldel lado sano.

Maniobras en busca de hipertonía por irritación meníngea

Las maniobras en busca de hipertonía por diferentescausas son varias. Pero por su importancia, y porque ade-más, forman parte del examen físico habitual del sistemanervioso, describiremos las principales maniobras de ex-ploración de la esfera meníngea y que son positivas cuan-do existe hipertonía refleja o rigidez de determinados gru-pos musculares, por la irritación que causan las meningesinflamadas (meningitis).

Maniobras de KernigLas maniobras de Kernig pueden ser negativas o posi-

tivas. Cuando una maniobra de Kernig es positiva es por-que se detectó el signo de Kernig.

El signo de Kernig, se puede buscar de dos maneras:

1. Estando el sujeto acostado en decúbito supino, se lehace flexionar el cuerpo hasta sentarlo, levantándolopasivamente, con el antebrazo y la mano del examina-dor por detrás y por debajo de los hombros, mientraspone su atención en lo que sucede en los miembrosinferiores.Si la maniobra es negativa, los miembros inferiores nose flexionan o existe al comienzo una ligera flexión delas rodillas. Si la maniobra es positiva, es decir, haysigno de Kernig, al realizarla los muslos se flexionansobre la pelvis y las piernas sobre el muslo (fig. 14.11);entonces, se apoya la mano libre sobre las rodillas, paratratar de obtener la extensión de los miembros inferio-res, lo cual es imposible.

2. Maniobra de Kernig inferior. Se investiga también elsigno de Kernig con el sujeto en decúbito supino y se lelevanta lentamente un miembro inferior (en flexión so-

Fig. 14.11 SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionansus rodillas.

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bre la cadera) en forma análoga a la maniobra deLassègue. Cuando el miembro se ha elevado a una cier-ta altura, existe signo de Kernig, si se produce una flexiónen la articulación de la rodilla, que se hace invencible ya veces dolorosa (fig. 14.12).

Maniobras de BrudzinskiSe han descrito dos signos de Brudzinski: el signo de

la nuca y el reflejo contralateral.

1. El Brudzinski superior o signo de la nuca se investigade la manera siguiente: se fija una mano en el pechodel sujeto, para impedir que se le levante, mientras quela otra trata de flexionar la cabeza, y el explorador fijasu atención en los miembros inferiores. Si existe elsigno, los miembros inferiores se flexionan en la rodi-lla y en la cadera (fig. 14.13 a).

2. El reflejo contralateral de Brudzinski consiste en losiguiente: si se flexiona fuertemente un muslo sobre lapelvis, se observa que el miembro opuesto reproduceel movimiento (fig. 14.13 b).

Fig. 14.12 SignodeKernig:altratardeincorporarpasivamentealsujetoacostadoseflexionansus rodillas.

Fig. 14.13 SignosomaniobrasdeBrudzinski:a, seflexionaenérgicamente lanucadelsujetoy se observa que ambosmiembros inferiores se flexionan; b, al hacer flexionar elmiembroinferior derecho, espontáneamente elmiembro homólogo se flexiona, lo que constituye elreflejo contralateral deBrudzinski.

a

b

166

TROFISMO

La exploración del trofismo ha sido abordada a lo largodel examen físico, fundamentalmente de la piel y el sis-tema osteomioarticular. Las alteraciones del trofismo seexplican en el Tomo 2.

REFLECTIVIDAD

CONCEPTOEl reflejo no es más que la respuesta motriz o secretoria,

independiente de la voluntad, provocada inmediatamen-te después de la aplicación de un estímulo sensitivo osensorial, que puede ser o no consciente.

Si un alimento llega al estómago se provoca inmedia-tamente la secreción de jugo gástrico. En este caso la res-puesta ha sido frente a un estímulo inconsciente, porquela persona no sabe cuándo el alimento llegó al estómago.Si con alguna parte de nuestro cuerpo tocamos una su-perficie quemante, inmediatamente retiramos la parte delcuerpo del contacto con la superficie. En este caso el es-tímulo es consciente.

Los reflejos que hemos ejemplificado y los que estu-diaremos en este capítulo son todos, reflejos incondi-cionados o naturales (excepción hecha de las respuestaspatológicas) y muchos de ellos se realizan sin interven-ción de la corteza cerebral. Los reflejos condicionadosdescubiertos por Pavlov, tienen siempre participacióncortical y aunque son de gran importancia para el apren-dizaje, no entran en la exploración neurológica.

MECANISMO DE PRODUCCIÓNAnatómicamente el arco reflejo, en su forma más sim-

ple, está integrado por: fibras sensitivas aferentes, querecogen el estímulo iniciador del reflejo y lo llevan hastaun centro del que parten fibras motoras o secretorias,que conducen el estímulo a un músculo para que se con-traiga o a una glándula para que secrete. Por lo general,el centro del arco reflejo consta de una tercera neurona,llamada neurona intercalar o internuncial, que enlaza lascélulas sensitivas donde terminan las fibras sensitivas,con las células motoras que dan origen a las fibras moto-ras o secretorias (fig. 14.14).

La integridad del arco reflejo es indispensable paraque el reflejo se produzca, de donde se deduce que laausencia de un reflejo frente al estímulo adecuado paraproducirlo, puede deberse a:

1. Interrupción de la vía sensitiva encargada de percibirel estímulo.

2. Alteración o daño en el centro del reflejo, incluyendola alteración de la neurona o neuronas intercalares quetenga.

ULO 14 EXAMEN FÍSICO PARTICULAR DEL SISTEMA NERVIOSO. TAXIA, PRAXIA, ...
CAPÍT
3. Interrupción en la vía motora o secretoria encargadade llevar el estímulo del centro al órgano efector,músculo o glándula.

4. Imposibilidad del órgano efector para realizar el mo-vimiento o la secreción que le fuere ordenada. Unapersona que tenga una anquilosis de una rodilla nopodrá realizar la extensión de la pierna sobre el muslo,que se provoca al percutir el tendón debajo de la rótu-la. Esta respuesta constituiría una arreflexia si no fue-ra debida a una impotencia funcional de la rodilla.Igualmente, si la glándula encargada de realizar unasecreción está destruida, no podrá producirla aunquetoda la vía nerviosa esté íntegra.

Los centros de los reflejos se encuentran situados, enlíneas generales, a toda la altura del neuroeje, por lo tan-to, la exploración de los reflejos sirve para determinar laintegridad o no de los centros y, por consiguiente, locali-zar el sitio y la altura de una lesión del neuroeje.

Los reflejos se clasifican en:

1. Reflejos osteotendinosos o profundos.2. Reflejos cutaneomucosos o superficiales.3. Reflejos de automatismo medular.4. Reflejos de postura y actitud.


Reflejos osteotendinosos o profundosSe entiende por reflejos osteotendinosos o profun-

dos aquellos en los que la respuesta se obtiene por laaplicación de un estímulo mecánico (golpe con el mar-tillo de reflejos) sobre los tendones y ocasionalmente,sobre el hueso o el periostio. Por costumbre son lla-mados reflejos tendinosos, periósticos, etc., en razónde que el estímulo es mediatizado a través de los ele-

Fig 14.14 � ��

Raíz posteriorGanglio de la raíz posterior

Raíz anterior

MúsculoNeurona eferente

Fibras motoras

Fibras sensitivas

Piel

Neurona aferente

Neurona intercalar

mentos sensitivos profundos (husos tendinosos o mus-culares), por ello deben ser considerados como refle-jos propioceptivos. Son en realidad “reflejos por esti-ramiento muscular” según la concepción fisiológica deLiddel y Sherrington.

Para lograr una buena respuesta a la estimulación quepretenda provocar un reflejo de este tipo es indispensa-ble:

1. Que el estímulo sea lo suficientemente intenso, sin serexagerado.

2. Que sea rápido y que se aplique exactamente en el si-tio adecuado para el reflejo que se trata de producir.

3. Que el sujeto se encuentre en un estado de adecuadarelajación de los músculos correspondientes al reflejoque se explore.

Trataremos de lograr primero una completa relajacióny, luego, mediante movimientos pasivos, un grado de ten-sión apropiado, que se obtiene colocando el músculo queresponderá, en posición intermedia entre su máxima ymínima elongación. Aclaremos que esta es una posiciónque el explorador debe lograr del sujeto, el que deberámantenerse totalmente relajado durante la exploración.A veces esto no resulta fácil. Más adelante describire-mos la maniobra de Jendrassik, destinada a conseguir larelajación muscular. Es útil también el conversar con lapersona mientras se le explore, con el objeto de distraersu atención de las maniobras destinadas a encontrar losreflejos.

Se explorarán los reflejos en forma simétrica, primeroen un lado y luego en el otro para comparar los resulta-dos. Normalmente, las respuestas son simétricas.

En la exploración se utiliza un martillo especial delcual existen varios modelos (fig. 14.15). Este martillose caracteriza porque la parte que percute es de cauchoy el mango suele ser de metal o de madera. Se debetomar por su base, con la mano más hábil, y percutircon suavidad.

Fig. 14.15 Diversos tipos demartillos utilizados en la exploración de los reflejos.

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Técnica para el uso del martillo percutor

El martillo de uso más común es el que tiene la partede caucho por donde se percute, de forma triangular, conuna terminación puntiaguda para los tendones pequeñosy una roma, para los tendones grandes.

Sostenga el martillo entre los dedos pulgar e índice,por el tercio final del mango y permita que el martillo sebalancee rápida y libremente hacia abajo, moviendo lamuñeca como en la percusión digital. Agarrar el martillocon toda la mano, o muy cerca del caucho percutor, inhibeel libre movimiento.

A continuación estudiaremos los reflejos osteoten-dinosos más importantes:

– De la porción cefálica.– De los miembros superiores.– De los miembros inferiores.

Reflejos osteotendinosos de la porción cefálica1. Reflejos del orbicular de los párpados. Superciliar y

nasopalpebral (fig. 14.16). Percutiendo la arcadasuperciliar y la raíz de la nariz estando el sujeto conlos párpados entornados, se produce la contracción delorbicular de los párpados y por lo tanto, la oclusiónpalpebral bilateral (aunque se percuta de un solo lado).Es recomendable realizarlos con los ojos cerrados, paraque la persona no vea el martillo percutor, evitandoque la contracción se produzca como reflejo de ame-naza y no por la percusión.Vía aferente: V par (rama supraorbitaria).Vía eferente: VII par.Centro reflexógeno: puente.

2. Reflejo maseterino. Puede denominársele tambiénmandibular (intervienen los músculos maseteros y tem-porales). El sujeto permanece con la boca entreabiertay en esa posición se percute con el martillo directa-mente el mentón o se coloca el índice de la mano iz-quierda transversalmente debajo del labio inferior, bien

Fig. 14.16 Reflejosdel orbicular de lospárpados: reflejonasopalpebral.

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apoyado contra la mandíbula, y se percute sobre él.También se puede introducir un depresor de lengua enla boca, apoyándose en la arcada dentaria inferior ypercutir sobre él. La respuesta es la elevación de lamandíbula (fig. 14.17).Vía aferente: V par (rama supraorbitaria).Vía eferente: V par (rama motora).Centro reflexógeno: puente.

Reflejos osteotendinosos de los miembros superiores1. Reflejo bicipital. Mantenga el antebrazo del sujeto en

semiflexión y semisupinación, descansando sobre elsuyo sostenido por el codo, o descansando sobre losmuslos, si el sujeto está sentado, o sobre el tronco, siestá acostado. El explorador apoya el pulgar de su manolibre sobre el tendón del bíceps del sujeto, en la fosaantecubital y percute sobre la uña del pulgar, o sobreeste, con la parte más fina del martillo percutor, si elmismo es de forma triangular. Se obtiene la flexióndel antebrazo sobre el brazo (fig. 14.18).Centros reflexógenos: columna cervical (segmentos C5y C6).

Fig. 14.17 Reflejomaseterino: dos formasdeexplorarlo.


2. Reflejo tricipital y olecraneano. Con una mano se tomael antebrazo del sujeto por el codo y se sostiene sobresu antebrazo, cruzando el tórax, colocado en ángulorecto con el brazo y se percute el tendón del tríceps(cuidando de no percutir el olécranon), preferiblementecon el lado más ancho del martillo. La respuesta es laextensión del antebrazo sobre el brazo (reflejo tri-cipital). Otra alternativa es que el antebrazo cuelguelibremente al lado del cuerpo, sosteniendo el brazo, enabducción de 90° (fig. 14.19).Centros reflexógenos: segmentos C6, C7 y C8.Si se percute el olécranon la respuesta es la flexión delantebrazo sobre el brazo (reflejo olecraneano).Centros reflexógenos: segmentos cervicales C5 y C6.

Fig. 14.18 Reflejo bicipital.

Fig. 14.19 Reflejo tricipital.

3. Reflejo del supinador largo o braquiorradial. Mal lla-mado “estilorradial”, puesto que es un reflejo de “esti-ramiento muscular” y no osteoperióstico.Se coloca el miembro superior con el antebrazo ensemiflexión sobre el brazo, de manera que descansepor el borde cubital del antebrazo sobre la palma de lamano del explorador, o sobre las piernas del sujeto.Entonces se percute la apófisis estiloides del radio, pordonde pasa el tendón del supinador largo. La respues-ta principal es la flexión del antebrazo; la respuestaaccesoria es una ligera supinación y flexión de los de-dos (fig. 14.20).Centros reflexógenos: C5 y C6.

4. Reflejo cubitopronador. Con el miembro superior enigual posición a la señalada para el reflejo del supinadorlargo, el médico percute ligeramente la apófisisestiloides del cúbito, de forma tangencial de arriba ha-cia abajo; la respuesta es la pronación. Este reflejo casisiempre es débil y solo tiene valor su abolición unila-teral o cuando se hace muy evidente, en los casos dehiperreflexia (fig. 14.21).Centros reflexógenos: C7 y C8.

5. Reflejo de los flexores de los dedos de la mano. Elantebrazo en semiflexión y supinación con las últi-mas falanges de los dedos en ligera flexión (el pulgaren extensión). Puede procederse de dos formas: elexaminador percute en el sujeto, los tendones flexoresen el canal carpiano o por encima; o, por el contrario,coloca sus dedos del medio e índice sobre la superfi-cie palmar de las últimas falanges de los tres o cuatroúltimos dedos del sujeto y efectúa sobre ellos la per-cusión. La respuesta es la flexión de los cuatroúltimos dedos. A veces se incluye la flexión del pul-gar.Centro reflexógeno: C8.

Existen dos técnicas para explorar otras variantes deeste reflejo: la de Troemner y la de Hoffmann.

Fig. 14.20 Reflejodel supinador largo.

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En la técnica de Troemner el antebrazo del sujeto secoloca en semiflexión y pronación. El médico percutecon sus dedos el pulpejo de los dedos del medio e índice.La respuesta es la flexión de los dedos.

En la técnica de Hoffmann se coloca la mano del sujetoen pronación. El examinador le toma la falange terminal deldedo del medio entre su índice y su pulgar, y, mediante unmovimiento brusco, le flexiona la última falange (compri-miéndole la uña) y la suelta rápidamente. La respuesta posi-tiva consiste en una sacudida brusca del pulgar en adduccióny flexión, con flexión de los demás dedos o sin ella.

Este reflejo es idéntico al del flexor de los dedos, quevimos con anterioridad. Para algunos sería un índice dehipertonía muscular más que de lesión piramidal. Nosiempre es positivo en tales lesiones, y, por otra parte, sepuede encontrar en personas nerviosas sin lesiones orgá-nicas neurológicas.

La respuesta y el centro son iguales a los del reflejoanterior (C8).

Barraquer Bordas insiste en que estos tres reflejos sonnormales, variables en la magnitud de sus respuestas de unindividuo a otro y que, por lo tanto, no se puede llegar aafirmar, como se ha hecho a menudo, que el “reflejo” deHoffmann o el de Troemner tienen la misma significaciónque el signo de Babinski, lo que implicaría un criterio insos-tenible y podría conducir en la práctica, a serios errores.

Reflejos osteotendinosos de los miembros inferiores1. Reflejo medio pubiano (Guillain y Alojouanine). Se

debe colocar a la persona en decúbito dorsal con losmuslos separados y las piernas algo flexionadas. Sepercute entonces sobre la sínfisis pubiana. La respues-ta es doble: una superior, que consiste en la contrac-

Fig. 14.21 Reflejocubitopronador.

170

ción de los músculos abdominales, y otra inferior, quees la aproximación de ambos muslos, por la contrac-ción de los adductores de ambos miembros.Centros reflexógenos: corresponde a los segmentoscomprendidos entre D10 y L1 (D10, D11, D12 y L1).Su exaltación con abolición simultánea del reflejocutaneoabdominal (ver más adelante) es un signo evi-dente de lesión por encima de D6. La abolición de am-bos reflejos indica que la lesión se halla por debajo deeste nivel.

2. Reflejo rotuliano o patelar. Reflejo del cuádriceps. Latécnica puede ser:a) Sujeto sentado en una silla o sobre el borde de la

cama, con los pies péndulos (fig. 14.22). Se percutedirectamente sobre el tendón rotuliano. La respues-ta es la extensión de la pierna.

b) Sujeto en cama (fig. 14.23). Se levantan ligeramentelos miembros inferiores con una mano colocada deba-jo del hueco poplíteo, se consigue así una discretaflexión de la pierna sobre el muslo, quedando la rodi-lla en alto. Se percute el tendón rotuliano o tendón delcuádriceps.

Fig. 14.23 Reflejo rotuliano: exploraciónenposiciónacostada.

Fig. 14.22 Reflejo rotuliano:exploraciónenposiciónsentada.


La respuesta es la extensión de la pierna.Centros reflexógenos: se encuentra en L2, L3, L4.

3. Reflejo aquíleo. Reflejo del tríceps sural (fig. 14.24).La exploración puede realizarse de tres maneras dis-tintas:a) Sujeto sentado: miembros colgando sobre el borde

de la cama, camilla o silla; se levanta ligeramente elpie con una mano y con la otra se percute el tendónde Aquiles, cuidando de no percutir el calcáneo.

b) Sujeto puesto de rodillas sobre la cama, camilla ouna silla, pies fuera del borde: se lleva ligeramentehacia delante la planta del pie y se percute sobre eltendón de Aquiles o tendón calcáneo.

c) Sujeto acostado: se coloca pasivamente el pie delmiembro inferior a explorar, sobre el opuesto ensemiflexión y abducción, descansando sobre sumaléolo externo; con una mano se toma la plantadel pie y se la lleva en ligera flexión; se percute eltendón.

La respuesta es la extensión del pie.Centros reflexógenos: L5, S1, S2.

Maniobra de Jendrassik. Cuando los reflejos menciona-dos, sobre todo el rotuliano, no se obtienen, se puede en-sayar la maniobra de Jendrassik con el objeto de conse-guir una mayor relajación muscular. Se le dice al sujetoque coloque los dedos de su mano izquierda formandogarra hacia abajo en el hueco que constituyen los dedosde la mano derecha que deben formar garra hacia arriba,y que luego trate de tirar como si quisiera ver cuál manotiene más fuerza. Mientras el sujeto tira con fuerza de susmanos se percute el tendón. A menudo, se obtiene así elreflejo que antes no se lograba (fig. 14.25).

Fig. 14.24 Reflejoaquíleo.
Reflejos cutaneomucosos o superficiales
Se entiende por reflejos superficiales o exteroceptivos,aquellos que se obtienen como respuesta a la aplicaciónde un estímulo, ya sea sobre la piel, o sobre las membra-nas mucosas. Se utiliza para ello una aguja común, o unalfiler (esto para la exploración a nivel cutáneo) y un al-godón cuando se exploren las mucosas.

Se trata de arcos reflejos de integración espinal,multineuronal, polisináptica, cuyo punto de partida dependede un estímulo nociceptivo. De ahí que se les llame tam-bién reflejos nociceptivos. Vamos a extendernos algo des-de el punto de vista general y a la luz de las interpretacio-nes clínicas y electromiográficas, sobre todo de la escuelasueca, aunque para la parte descriptiva semiológica segui-remos fielmente las descripciones clásicas.

Estudiando en individuos normales los reflejos noci-ceptivos de las extremidades inferiores, clínicamente lla-mados reflejos de defensa por Babinski, se han compro-bado los hechos siguientes:

1. Que tales reflejos son movimientos “coordinados”.2. Que el tipo de respuesta exterioriza un movimiento de

huida del estímulo.3. Que los reflejos cutaneoabdominales son parte inte-

grante del mecanismo espinal de defensa nociceptivo.

Estos hechos abren un nuevo campo para interpretaradecuadamente muchas cuestiones de patología, pero,como dijimos al principio, vamos a describir estos refle-jos nociceptivos de acuerdo con los clásicos:

1. Reflejo corneano y conjuntival. El estímulo de la cór-nea y de la conjuntiva bulbar con un pañuelo (punta deángulo) o con un pequeño trozo de algodón, provocanla contracción del orbicular de los párpados. Es nece-

Fig. 14.25 ManiobradeJendrassik.

171


sario introducir el algodón lateralmente desde fueradel campo visual del sujeto para suprimir el reflejodefensivo (fig. 14.26).Vía aferente: V par (rama oftálmica).Vía eferente: VII par.Centro reflexógeno: puente.

2. Reflejo faríngeo o nauseoso. Al excitar el velo del pa-ladar o la pared posterior de la faringe (con un hiso-po), se produce la contracción de los constrictores dela faringe, acompañada de náuseas.Vía aferente: IX par.Vía eferente: X par.Centro reflexógeno: puente.

3. Reflejos cutaneoabdominales. No se puede exploraren los sujetos obesos o de paredes flácidas. La perso-na debe estar en decúbito dorsal y con sus miembrosinferiores ligeramente flexionados.En esta posición se le excita la zona abdominal con unalfiler. Existen tres zonas reflexógenas: cutaneoabdo-minal superior (o espigástrica), abdominal media (oumbilical) e inferior (o hipogástrica):a) El reflejo cutaneoabdominal superior se busca ex-

citando, suave y rápidamente, de dentro afuera o defuera adentro, la pared abdominal, siguiendo unalínea paralela al reborde costal.

b) El reflejo cutaneoabdominal medio se puede des-cubrir excitando en forma horizontal la pared abdo-minal, partiendo del ombligo (es decir, de dentroafuera) o de fuera adentro (llegando al ombligo).

c) El reflejo cutaneoabdominal inferior se investigaexcitando la pared abdominal, sobre una línea para-lela, por encima de la línea inguinal (puede ser dedentro afuera o de fuera adentro).

La respuesta en los tres casos es una contracción delos músculos abdominales, retracción hacia el mismolado de la línea blanca, y retracción del ombligo, igual-mente homolateral.

Fig. 14.26 Reflejocorneal oconjuntival.

172

Centros reflexógenos: cutaneoabdominal superior (D7,D8 y D9); cutaneoabdominal medio (D9, D10 y D11)y cutaneoabdominal inferior (D11 y D12).

4. Reflejo cremasteriano y reflejo homólogo en la mujer.Excitando en el hombre la cara interna del muslo, ensu parte superior, o comprimiendo la masa de losadductores, se contrae el cremáster produciendo la ele-vación del testículo; también se produce una contrac-ción del oblicuo mayor u oblicuo externo. Con estamisma técnica se observa en la mujer la contraccióndel oblicuo mayor (reflejo de Geigel).Centros reflexógenos: L1 y L2.

5. Reflejo cutaneoplantar. La excitación con la yema deldedo, un lápiz o un alfiler en la planta del pie, en sulado externo, medio o interno, con mucha, ligera o muyescasa presión (según las circunstancias), provoca laflexión plantar de los dedos; es el reflejo plantar.Pero en ciertas condiciones, en lugar de producirse laflexión de los dedos del pie, se produce la extensióndel dedo gordo y la flexión de los demás, o bien estosse abren en abanico. Este fenómeno constituye el sig-no de Babinski (fig. 14.27), nombre del gran neurólo-go francés que lo dio a conocer en una comunicaciónde apenas 30 líneas a la Sociedad de Biología de París,el 22 de febrero de 1896. Este reflejo permite afirmarla alteración orgánica o funcional de la vía piramidal.La respuesta de Babinski es normal en los niños en losprimeros años de la vida (1 y 2 años) cuando aún la víapiramidal no se ha mielinizado. Pero su presencia essiempre patológica por encima de esta edad, y es sig-no de lesión o disfunción de la vía piramidal comohemos señalado.La búsqueda del signo de Babinski requiere cierta mi-nuciosidad. Dada su importancia es necesario proce-der con método y paciencia antes de negar que existe.

Fig. 14.27 Reflejocutaneoplantar:a,normal; b,patológico (signodeBabinski).

a

b


Cuando con la maniobra para investigar el signo deBabinski se obtiene la abducción del quinto dedo, sedenomina reflejo de Poussep.

6. Sucedáneos del Babinski. La misma respuesta (exten-sión del dedo gordo) puede obtenerse mediante otrasmaniobras que se describen a continuación y que cons-tituyen los signos sucedáneos:a) Maniobra Oppenheim: se denomina así cuando se

obtiene la extensión del dedo gordo presionando conel pulgar la cara interna de la tibia de arriba abajo(fig. 14.28).

b) Maniobra de Schäffer: la misma respuesta se logracomprimiendo el tendón de Aquiles (fig. 14.29).

c) Maniobra de Gordon: idéntica respuesta se obtienecomprimiendo las masas musculares de la pantorrilla(fig. 14.30).

En realidad, ninguna de estas maniobras iguala ensensibilidad a la técnica de Babinski. Dice Wartenberg,que después de setenta años queda por descubrir otramejor.

Evaluación y registro de los reflejosEs de suma importancia que señalemos que ni la au-

sencia total de los reflejos, ni su respuesta más exageradason, por sí mismas, signo de anormalidad. Ocasionalmente

Fig. 14.29 ManiobradeSchäfferparaobtenerel signodeBabinski.

Fig. 14.28 ManiobradeOppenheimparaobtener el signodeBabinski.
Fig. 14.30 ManiobradeGordonparaobtenerel signodeBabinski.
se pueden encontrar personas con arreflexia que por lodemás son normales. Se han visto también casos con exa-geración marcada de las respuestas reflejas, cuya explo-ración no ha detectado enfermedad alguna.

Pero lo que sí tiene mucha importancia es la concor-dancia y la simetría o asimetría de los reflejos, es decir,la comparación de la respuesta de un reflejo con el restode las respuestas de los reflejos de la misma persona; o lacomparación de la respuesta de un lado con la respuestadel mismo reflejo en el lado opuesto del cuerpo.

Por lo demás, el resultado de la exploración de los re-flejos será valorado siempre dentro de los resultados delresto del examen neurológico antes de que sea conside-rado como expresión de enfermedad.

Para un registro estandarizado, el grado de respuestade los reflejos osteotendinosos se evalúa en una escalade 0 a 4 cruces (+).

0 No hay respuesta (arreflexia).1 + Poca respuesta, disminuido (hiporreflexia).2 + Normal.3 + Aumentado (puede ser normal).4 + Hiperactivo, exaltado (hiperreflexia).

Las respuestas de los reflejos tendinosos profundos ydel reflejo cutaneoplantar se pueden registrar en una fi-gura de trazos o “palitos”, como esta:

++

��++

++

++

++ ++

++ ++++ ++

++ ++

173


Las flechas hacia abajo indican que el reflejo cuta-neoplantar es normal y hacia arriba, que hay signo deBabinski.

SENSIBILIDAD

CONCEPTOLa sensibilidad es la facultad de la corteza cerebral de

reaccionar a los estímulos aportados a ella por las víasconductoras centrípetas, con un proceso de excitación quemarcha paralelamente con un proceso psíquico. La ex-presión más sencilla de esta función se observa en la sim-ple irritabilidad de los organismos unicelulares.

En sentido estricto, la sensibilidad comprende las sen-saciones de los nervios sensitivos, en oposición a las sen-saciones que parten de los órganos de los sentidos (ojo,oído, órgano del olfato, del gusto). Para la investigacióndiagnóstica solo tienen importancia las sensacionespercibidas por la conciencia, sobre las que pueden infor-mar los enfermos.

MECANISMO DE PRODUCCIÓNEn 1906 Sherrington propuso la siguiente clasificación

para las sensaciones corporales:

Sensibilidad exteroceptiva. Informa sobre los cambios enel ambiente; ejemplo: sensibilidad cutánea.

Sensibilidad propioceptiva. Informa sobre los movimien-tos del cuerpo y de su posición en el espacio; ejemplo:sensibilidad proveniente de los huesos, los músculos ylas articulaciones.

Sensibilidad interoceptiva. Informa sobre la actividadvisceral.

Los estudios de Head (1920) introdujeron términoscomo:

Hiperestesia. Aumento desagradable de la sensibilidadcutánea.

Sensibilidad epicrítica. Sensación cutánea más fina y se-lectiva, que permite diferenciar grados pequeños de ca-lor, y, discriminación de la sensibilidad táctil, como dife-renciar distancia entre dos puntos, o toques ligeros; ydiferenciar objetos distintos que provocan la sensación,tales como un alfiler, un algodón o un papel.

Sensibilidad protopática. Permite apreciar sensacionescutáneas groseras, como el dolor y los cambios extremosde temperatura.

Otros términos que debemos conocer y que son de usofrecuente en los textos que tratan de este tema son lossiguientes:

174

Sensibilidad superficial consciente. Incluye las sensacionesde tacto, frío y calor, y dolor (táctil, térmica y dolorosa).

Sensibilidad profunda consciente. Se refiere a las sensa-ciones originadas en tendones, músculos, huesos, dermisprofunda o articulaciones, ellas son: el sentido de pre-sión o barestesia (de baros: presión; aisthesis: sensibili-dad), que consiste en la apreciación de la presión ejerci-da en diferentes partes del cuerpo; barognosia,reconocimiento del peso de los objetos; la sensibilidadvibratoria o palestesia (del griego pallein; agitar), queconsiste en la percepción de estímulos vibratorios, comoel del diapasón; el sentido de las actitudes segmentarias obatiestesia, por medio de la cual la persona es capaz deconocer la posición exacta en que se encuentran las di-versas partes de su cuerpo, sin el auxilio de la visión yestereognosia, mejor llamada percepción estereognóstica(del griego stereos: sólido; gnosis: conocimiento) permiteal sujeto el reconocimiento de un objeto por medio de losdistintos tipos de sensibilidad que hemos expuesto. Así,sin el auxilio de la visión (con el tacto solamente) el sujetoestablece la forma, el contorno, el peso, el tamaño y otrascualidades, siendo capaz de reconocerlos y mencionarlospor su nombre. Este tipo de sensibilidad requiere la parti-cipación de la corteza cerebral, y para explorarla es im-prescindible tener certeza de que el sujeto no tiene altera-das las otras formas de sensibilidad más elementales.

Sensibilidad visceral. Este tipo de sensibilidad es general-mentedolorosa, como ladel testículo,mama, tráqueaogloboocular, cuya compresión despierta dolor; pero incluye otrassensaciones, como la de plenitud o vacuidad del estómago,que induce al rechazo o apetencia de los alimentos; o el derepleción vesical, que induce a la micción.

Existen diversos tipos de receptores periféricos, situa-dos en la piel, y a los que se atribuye la capacidad parapercibir uno u otro tipo de sensibilidad. Podemos citarlos siguientes:

Corpúsculos de Meissnery discos de Merkel ......................................... Tacto superficialBulbos de Krause ............................................ FríoCorpúsculos de Ruffini .................................... CalorTerminaciones nerviosas libres ........................ Dolor

Más recientemente se han aportado argumentos encontra de esta especificidad o especialización de los re-ceptores; pero este aspecto no tiene trascendencia en elestudio de la semiología de la sensibilidad, por lo que noinsistiremos sobre él.

Vías de la sensibilidad

La primera neurona de la vía sensitiva se encuentrasituada en el ganglio raquídeo de la raíz posterior de la


médula espinal, o en sus homólogos de los parescraneales, como el ganglio de Gasser, para la rama sensi-tiva del nervio trigémino. Se trata de neuronas que tienenuna prolongación periférica, que llega hasta los recepto-res cutáneos, y una prolongación central, que conducelas sensaciones a la médula. Estas prolongaciones cen-trales, en conjunto, forman la raíz espinal posterior. Es-tas fibras de la raíz posterior pueden subdividirse en cor-tas, medianas y largas, de acuerdo con la distancia querecorren antes de hacer sinapsis dentro de la médulaespinal o la médula oblongada.

Las fibras cortas, amielínicas o escasamente mielini-zadas penetran por la zona de Lissauer y terminan ha-ciendo sinapsis en las neuronas de la sustancia gelatinosade Rolando en el extremo del asta posterior de la médula,en el mismo segmento de entrada. Se acepta que estasfibras conducen la sensibilidad dolorosa y la térmica.Los axones de esta segunda neurona cruzan al lado opues-to a través de la comisura gris anterior, en su trayecto enla médula forman el haz espinotalámico lateral, que as-ciende hacia centros superiores. Al llegar a la médulaoblongada este haz espinotalámico se mantiene situadolateralmente, cerca de las fibras ascendentes de la ramasensitiva del trigémino. Luego de su ascenso por el tallocerebral, viene a terminar en el núcleo anteroposterolateraldel tálamo. A partir de esta tercera neurona se produce la

Fig. 14.31 Víasde la sensibilidad: fibrascortas (sensibilidad térmicaydolorosa).

Radiacionestalamoparietales

Núcleosventralesposterolateraly posteromedialdel tálamo óptico

Mesencéfalo

Ganglio de Gasser

Núcleo de la raízdescendente deltrigémino

Haz espinotalámicolateral

Célula de la raízganglionarposterior

Médula espinallumbar

Médula espinalcervical

Bulbo inferior

Bulbo superior

Protuberancia

Haces ventralesascendentessecundarios delnervio trigémino

vía que establece la conexión con la corteza cerebral, enla circunvolución parietal, pasando antes por el brazoposterior de la cápsula interna (fig. 14.31).

Las fibras medianas conducen la sensibilidad táctil.Recorren varios pisos o segmentos medulares antes de hacersinapsis con neuronas del asta posterior de la médula. Losaxones de estas neuronas cruzan la línea media a través dela comisura gris o de la comisura blanca, formando el hazespinotalámico anterior en la mitad medular contraria a suentrada. Al igual que el anterior, el haz espinotalámicomedular asciende por la médula y el tallo cerebral, termi-nando en el núcleo posterolateroanterior del tálamo. Lasneuronas talámicas, al igual que las otras conexiones sen-sitivas específicas, envían sus axones a través de la cápsu-la interna (brazo posterior) hasta el área sensitiva de la cor-teza cerebral, giro poscentral (circunvolución parietal as-cendente). En su ascenso por el tallo cerebral el fascículoespinotalámico anterior se incorpora al lemnisco medial ocinta de Reil medial (fig. 14.32).

Las fibras largas ascienden por el cordón posterior dela médula sin hacer sinapsis en el asta posterior ni cruzaral lado opuesto, formando los fascículos de Goll yBurdach (gracilis y cuneiforme) para finalmente hacersinapsis en los núcleos gracilis y cuneiforme de la médu-la oblongada. Estas fibras conducen la sensibilidad

Fig. 14.32 Víasde la sensibilidad: fibrasmedianas (sensibilidad táctil).

Núcleoprincipal deltrigémino

Núcleos ventralesposterolateralesy posteromedialdel tálamo óptico

Haces dorsalesascendentes secundariosdel nervio trigémino

Ganglio deGasser

Núcleo de la raízdescendentedel trigémino

Núcleo de Goll

Fibras arciformes

Haz de Goll

Células ganglionaresde las raícesposteriores

Mesencéfalo


Haces ventralesascendentes secundariosdel nervio trigémino

Protuberancia

Lemnisco interno

Bulbo superior

Haz espinotalámicoventral

Bulboinferior

Médula espinallumbar

175


profunda consciente y la sensibilidad táctil discrimi-natoria. La segunda neurona de esta vía (situada en losnúcleos gracilis y cuneiforme envía sus axones al ladoopuesto de la médula oblongada y formando el lemniscomedial o cinta de Reil medial, ascienden hasta el tálamoterminando también en el núcleo posterolateroanterior.A partir de aquí su conexión con la corteza cerebral essimilar a la descrita para las otras formas de sensibilidad(fig. 14.33). Otro grupo de estas fibras largas establecesinapsis en un sector del asta posterior (columnas deClarke y núcleos de Stilling); las fibras de esta segundaneurona forman el haz espinocerebeloso directo (haz deFleching) y el haz espinocerebeloso cruzado (haz deGowers); ambos están situados en el cordón lateral y alllegar a la médula oblongada y al puente penetran en elcerebelo por los pedúnculos cerebelosos, terminando enla región del vermis. Conducen la sensibilidad profundainconsciente y son responsables de las informaciones pro-fundas (muscular, huesos, articulación) necesarias paramantener la actitud del cuerpo, el equilibrio y la coordi-nación.

El lemnisco medial se sitúa, después de su entrecruza-miento (decusación sensitiva o decusación del lemniscomedial) detrás del fascículo piramidal. Ambos entrecru-zamientos, el sensitivo y el motor, se sitúan más o menosal mismo nivel de la médula oblongada, el sensitivo, li-geramente más alto que la decusación piramidal.

Como se comprende de esta descripción, los núcleosde Goll (gracilis) y Burdach (cuneiforme) no son másque prolongaciones en la médula oblongada de las astasposteriores de la médula.

También se puede colegir que la vía de la sensibilidadtiene por lo menos tres neuronas: la primera, situada enel ganglio raquídeo, la segunda, que tiene su cuerpo en elasta posterior de la médula o en núcleos equivalentes deltallo cerebral. Los axones de esta segunda neurona se cru-zan al lado opuesto en algún momento de su trayecto altálamo. La tercera neurona está en el tálamo y sus axonesterminan en la corteza cerebral. Está claro, además, quela sensibilidad táctil y la profunda consciente siguen unavía común a partir del tallo cerebral (lemnisco medial);en tanto que la sensibilidad termoalgésica se mantieneseparada (en el haz espinotalámico lateral) hasta alcan-zar el tálamo óptico.

Como el entrecruzamiento de las vías de la sensibili-dad superficial tiene lugar a nivel de la médula, mientrasque el de las vías de la sensibilidad profunda ocurre en lamédula oblongada, se comprende que una hemisecciónmedular izquierda interesará las vías de la sensibilidadtermoalgésica y táctil grosera que proceden del lado de-recho del cuerpo (ya entrecruzadas) y las de la sensibili-dad profunda y táctil epicrítica que proceden del izquier-do (aún no cruzadas), por lo que habrá anestesia profun-

176

da del lado de la lesión y anestesia superficial del ladoopuesto a la lesión. Esto es lo que sucede en el llamadosíndrome de Brown-Sequard. Las vías de las sensibilida-des táctil y termoalgésica que acabamos de describir, cons-tituyen la llamada vía lemniscal o sistema lemniscal conpocas sinapsis y que de manera más o menos directa lle-ga a los centros sensitivos corticales. Este sistema poseeuna rápida velocidad de conducción, 90 m/s y conduceestímulos sensitivos específicos con gran precisión queterminan proyectándose sobre las áreas SI y SII (áreaparietal ascendente retrorrolándica y bordes parie-torrolándicos del valle silviano, respectivamente).

Ahora bien, a lo largo de la sustancia reticular del tallocerebral, se sitúa un sistema de proyección ascendentecuya función está relacionada con el estado de concien-cia vigil, con el sueño y los comas. Este sistema esmultineuronal, polisináptico y resulta formado y enrique-cido por colaterales que le van cediendo los sistemas as-cendentes sensitivos (Barraquer-Bordás). De este modo,a él se integran fibras de las vías sensitivas térmica y do-lorosa, y del lemnisco lateral (vía acústica).

Los impulsos que parten del sistema lemniscal salenpor dos polos: el polo inferior que suministra víasdescendentes inhibitorias o facilitadoras, que se proyec-

Fig. 14.33 Víasde la sensibilidadpropioceptiva: fibras largas (sensibilidadprofundacons-cienteysensibilidad táctil discriminatoria).

Núcleoventroposterolateral deltálamo óptico

Lemnisco interno

Núcleo de Goll

Haz de Burdach

Haz de Goll

Célula ganglionar dela raíz dorsal

Médula lumbar

Médula cervical

Bulbo inferior

Bulbo superior

Protuberancia

Mesencéfalo


Núcleo de Burdach


tan sobre las interneuronas y motoneuronas de la médulaespinal regulando su actividad; el polo superior, del cualparten vías ascendentes difusas que desempeñan unpapel fundamental en el mantenimiento del estado de vi-gilia y en el nivel de la actividad de las estructuras deintegración del cerebro (sistema reticular activador ascen-dente: SRAA).

Este auténtico motor del sistema nervioso basa su ener-gía en el aporte de factores químicos, que actúan por víahumoral, especialmente la adrenalina y el CO2, y facto-res físicos, aportados por las descargas sensitivosen-soriales, motoras y vegetativas. Los impulsos de estosdiferentes orígenes pierden su carácter específico cuan-do se funden en neuronas integradoras, convirtiéndoseen factores únicamente energéticos, más o menos poten-tes, según su naturaleza e intensidad.

La sustancia reticular realiza así una correlación ar-moniosa entre los factores de la vida de relación y los dela vida vegetativa, constituyendo una auténtica vía finalcomún para el conjunto de informaciones de los mediosinterno y externo. Al funcionar como un todo, ajustará laactividad del conjunto de las funciones nerviosas yendocrinas que preside, para el mantenimiento de la vida.

Este sistema forma parte del sistema extralemniscal, yse caracteriza por ser inespecífico, y tener su representa-ción también en núcleos talámicos, y al igual que el siste-ma lemniscal se proyecta a la corteza cerebral, pero nohacia áreas específicas, sino a toda la corteza. Su activa-ción en el animal dormido, lo hace despertar (“reaccióndel despertar”). La lesión de este sistema, por el contra-rio, produce un estado similar al del coma.

De esta manera la sensibilidad puede alcanzar la cor-teza cerebral por estos dos sistemas produciendo la acti-vación del sistema reticular activador ascendente, no unapercepción específica, sino un estado de conciencia o dealerta; en tanto que el sistema lemniscal permitiría perci-bir las sensaciones específicas que lo estimulan.

Vías de la sensibilidad visceral. Difieren, en parte, de lasanteriores. Los estímulos que despiertan la sensibilidadvisceral siguen los nervios simpáticos y parasimpáticos,alcanzan los ganglios simpáticos laterovertebrales ocraneanos, para luego, por el rami comunicante, alcanzarla raíz posterior de los nervios raquídeos y la columna deClarke de la médula; de aquí en adelante continúan porlas vías de la sensibilidad general.

Centros sensitivos corticales. Los centros sensitivos seencuentran en la corteza de las circunvoluciones parietalesy, en particular, de la giro poscentral (circunvoluciónparietal ascendente) y en el pie de la primera y segundacircunvoluciones parietales. Estas regiones constituyenel área somestésica de la corteza donde se recogen lassensaciones superficiales y profundas de la mitad opues-

ta del cuerpo. El centro sensitivo de la cara ocupa laparte inferior de la giro poscentral (circunvolución parietalascendente); el centro del miembro superior, la partemedia de la parietal ascendente y el centro del miembroinferior, la parte superior de la parietal ascendente y ellóbulo paracentral. En síntesis, los centros sensitivoscorticales tienen la misma disposición que los centrosmotores corticales, de los que están separados solo porel surco central (cisura de Rolando). Se discute muchocuál es el funcionamiento de estos centros corticales y elpapel que les corresponde en la apreciación de las sensa-ciones. Head ha sostenido que el área somestésica corticalcorresponde al poder discriminativo y la estereognosia.

Un sujeto que tenga una lesión cortical del área sensi-tiva podrá percibir la sensación correspondiente, pero ten-drá dificultad para juzgar y discriminar la sensación yserá incapaz de sintetizar las diferentes sensaciones quele permiten el reconocimiento de un objeto. Muchas ex-citaciones sensitivas no alcanzan la corteza; se haríanconscientes en el tálamo como el dolor. El tálamo formaun centro sensitivo subcortical muy importante, el cualasegura la sensibilidad protopática y confiere el tono afec-tivo, de placer o de pena, que se asocia a ciertas sensacio-nes. De ahí que cuando el tálamo está liberado del con-trol cortical, se observa que ciertas sensaciones son in-tensamente sentidas (hiperpatía).

Distribución radicular y periférica de la sensibilidad.Como en el caso de la motilidad, pueden distinguirse te-rritorios sensitivos periféricos que corresponden al áreade distribución sensitiva de un nervio raquídeo y territo-rios de distribución sensitiva radicular que correspondena la zona de distribución de cada raíz posterior sensitiva.Esto se debe a que el nervio periférico recibe fibras sen-sitivas que proceden de las varias ramas que han forma-do los plexos (del que provienen los nervios) y también aque una misma raíz participa en la formación de variosnervios raquídeos. La topografía sensitiva radicular, es,pues, distinta de la topografía sensitiva periférica. Así,por ejemplo, la sección del nervio cubital determina lapérdida de la sensibilidad en el borde cubital de la mano;para lograr una lesión igual será necesario seccionar laoctava raíz cervical y la primera dorsal, puesto que elcubital proviene de estas dos raíces, pero como esas dosraíces, a la vez dan origen al braquialcutáneo interno, lapérdida de la sensibilidad no se limitará al borde cubitalde la mano, sino que se extenderá al borde interno delantebrazo y del brazo.

En resumen, la topografía sensitiva comprende dos ti-pos: el periférico y el radicular. El periférico coincidecon la zona de distribución del nervio periférico, mien-tras que el radicular está constituido en las extremidades

177


por bandas perpendiculares al mismo (fig. 14.34). Es deadvertir que las bandas no están estrictamente separadas,sino que cabalgan parcialmente unas sobre otras. Estaszonas han podido ser determinadas, gracias a los estu-dios de Head sobre el herpes zoster, que es una inflama-ción del ganglio de la raíz posterior, debida a un virusespecífico.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓNDesde el punto de vista semiológico, es útil distin-

guir la sensibilidad subjetiva de la sensibilidad objeti-va, entendiéndose por sensibilidad subjetiva aquellasmanifestaciones sensitivas que el sujeto espontánea-mente observa; a diferencia de la sensibilidad objetivaque corresponde a las manifestaciones sensitivas queel clínico puede poner en evidencia por medio de di-versas excitaciones que utiliza siguiendo una técnicadeterminada. En realidad, la sensibilidad es siempresubjetiva y esta división es arbitraria, pero sirve paradistinguir lo que el examinador descubre por medio deprocedimientos provocadores, de aquello que el exa-minado acusa espontáneamente. La sensibilidad obje-tiva se explora según una técnica especial para cadauna de sus formas.

En general, las condiciones que requiere un buen exa-men de la sensibilidad objetiva son:

1. Requerir una buena atención por parte del sujeto ex-plorado, explicándole previamente la forma en que

Fig. 14.34 Distribución segmentaria o radicular de la sensibilidad.

C2

C5

C4 C3

C6

C8

C7

T2

T1

T12

T11

T9

T10

T7

T8

T5

T6

T4

T3L

1L2

L3

L 2

L 3

L 4

L5S

1

S1

S3

S2S

4S5

S2

178

deberá contestar tan pronto como experimente la sen-sación consecutiva a la aplicación del estímulo.

2. El sujeto no debe ver lo que hace el examinador alexplorarlo. Para ello se le hace cerrar los ojos o se lecubre la vista con un pañuelo, o bien se le ordena quemire el lado opuesto al que se examina.

3. El explorador deberá tener presente que el estudio dela sensibilidad fatiga rápidamente a la persona, y que,por lo tanto, un estudio prolijo de la misma requiere, aveces, varias sesiones.

Exploración de la sensibilidad superficialEstas exploraciones deben hacerse de acuerdo con las

descripciones hechas al hablar de las metámeras, y paraello aconsejamos que el estudio se haga siguiendo líneasperpendiculares a los ejes o bandas de los dermatomas,de tal manera que al pasar por uno de ellos (si está altera-do), el sujeto acuse “la diferencia” con los otros. Detec-tada una “banda alterada”, la exploramos en un segundotiempo, en toda su extensión. En los miembros lo hare-mos en forma circular a los mismos; y en el tórax, elabdomen y el dorso, en forma vertical o perpendicular alas líneas del dermatoma.

1. Sensibilidad táctil. Se utiliza para ello un trozo de algo-dón, un pincel, o la yema de los dedos. Se irán tocandosucesivamente, con uno de estos elementos, distintospuntos de la piel y también de las mucosas como la na-sal, la bucal, etc., si es necesario. Se evitará ejercer pre-sión sobre los puntos excitados; la excitación debe serde simple contacto. Se tocará rápidamente dos o tresveces seguidas y se preguntará al sujeto, cuántas vecesha sido estimulado. Se puede emplear también el com-pás de Weber con su abertura graduada, el que permiteinvestigar los denominados círculos de Weber, es decir,la distancia mínima a la que el contacto simultáneo en-tre dos puntos de la piel es apreciado por el sujeto, comodos sensaciones táctiles distintas.

2. Sensibilidad dolorosa. Se explora utilizando la puntade un alfiler o de una aguja o bien un algesiómetro. Latécnica es semejante a la empleada para la exploraciónde la sensibilidad táctil. Prácticamente, se pueden in-vestigar ambas sensibilidades, táctil y dolorosa, utili-zando un trocito de algodón y una aguja común deinyecciones e indicando a la persona que conteste: “metoca” o “me pincha” según la sensación que experi-mente.

3. Sensibilidad térmica. Para explorar la sensibilidad alfrío y al calor se utilizan dos tubos de ensayos, unoque contenga agua bien caliente y el otro agua fría otrocitos de hielo. Si no es posible procurarse estos me-dios se podrá utilizar un instrumento calentado. Se ten-drá cuidado con el tubo caliente, de modo que no que-


de demasiado tiempo en contacto con la piel, para evi-tar quemaduras.

Al estudiar la sensibilidad superficial, será convenien-te comparar puntos simétricos y repetir la exploraciónvarias veces, para poder estar seguro de la existencia delas perturbaciones; además, se procurará no aplicar losestímulos muy inmediatamente, unos tras otros, para evi-tar confusiones en las respuestas.

Si se comprueban trastornos de la sensibilidad, se tra-tará de marcar los límites de las zonas alteradas, trazandosobre la piel con un lápiz dermográfico rayas que corres-pondan a las regiones afectadas. Se podrá así establecerla altura, la extensión y la distribución de los trastornosexistentes.

Exploración de la sensibilidad profunda

1. Exploración de la sensibilidad a la presión (barestesia)y de la apreciación de pesos (barognosia). Para ex-plorar la sensibilidad a la presión, hay que evitar lassensibilidades táctil y térmica. Para el uso común dela clínica es suficiente hacer presión sobre puntos dis-tintos del cuerpo, con la yema de un dedo, general-mente el índice, y preguntar al sujeto en qué punto seha presionado más. Cuando se requiere realizar unaexploración más delicada de la barestesia, se usan dis-cos metálicos de diferentes pesos, para ejercer la pre-sión o instrumentos especiales (como el bareste-siómetro de Eulemburg).La barognosia se explora mediante objetos de formasemejante y de distintos pesos, por ejemplo, pesos dediversos valores que se colocan sobre la mano del su-jeto. Normalmente, un sujeto debe apreciar un aumen-to o diferencia de un tercio en el peso de dos objetosdistintos.

2. Exploración de la sensibilidad vibratoria (palestesia).La palestesia se estudia con ayuda de un diapasón, de128 vibraciones por segundo, que se hace vibrar me-diante un golpe sobre su rama de “U”, y que se aplicainmediatamente por su pie sobre una superficie ósea,epífisis de los huesos largos, de la tibia, por ejemplo.La persona, que mantiene los ojos cerrados, percibeuna sensación de trepidación o vibración sobre el hue-so, mientras vibre el diapasón, que compara general-mente con la electricidad. El explorador (para conocerel estado de la palestesia) pregunta al sujeto qué sen-sación tiene.

3. Exploración del sentido de las actitudes segmentarias(batiestesia). La exploración de la batiestesia equivaleprácticamente a estudiar la sensibilidad articular ymuscular. Se procede sin que el sujeto mire lo que va arealizar el explorador; se le mueve pasivamente, en dis-tintas direcciones, una articulación cualquiera, y se le

detiene en una determinada posición, preguntándoleentonces en qué posición ha quedado colocada, o biense le indica que reproduzca activamente esta posicióncon la articulación del lado opuesto (naturalmente quesin mirar). Por lo general, se utilizan los dedos de lamano o del pie, el pulgar o el dedo gordo, por ejemplo,y se pregunta cómo está el dedo, si junto o separado, sihacia arriba o hacia abajo. (No se debe emplear conel sujeto los términos técnicos “en flexión”, “enadducción”, “abducción”, porque no los comprende.)Durante esta exploración, los músculos de las articu-laciones examinadas deben estar completamente rela-jados. Si se quiere realizar una exploración minucio-sa, se estudian los diversos segmentos de un miembro,comenzando, por ejemplo, con las articulacionesinterfalángicas y luego con las articulaciones metacar-pofalángicas, la muñeca, el codo, etc. (si se trata delmiembro superior).

4. Exploración de la sensibilidad dolorosa profunda.Con el nombre de sensibilidad dolorosa profunda seconoce la sensibilidad de los músculos y los tendo-nes a la compresión profunda. Normalmente una com-presión moderada de los músculos y los tendones esindolora, pero en ciertos estados patológicos (poli-neuritis, miositis, etc.) los músculos son sensibles ala más leve presión, o por el contrario, en otros (ta-bes), la compresión más enérgica no provoca dolor.La exploración es sencilla: consiste en comprimir, conla mano, las masas musculares o en pellizcar los ten-dones accesibles, como el tendón de Aquiles, porejemplo.

5. Exploración de la estereognosia. Se explora del si-guiente modo: sin que el sujeto mire, se le coloca en lapalma de la mano objetos comunes (una moneda, unallave, un lápiz, un alfiler, etc.), se le invita a que losestudie, desplazándolos entre sus dedos; después, de-berá decir cuáles son sus caracteres: forma, tamaño,consistencia, etc., y luego, nombrarlos. Reconocer lascitadas cualidades del objeto, esto es, realizar la iden-tificación primaria, constituye el sentido estereog-nóstico. Nombrarlo, esto es, su identificación secun-daria, significa ya la intervención de factores de lacorteza cerebral.Si el sujeto tiene un trastorno motor, por ejemplo, unahemiplejía, el explorador hará deslizar el objeto por sumano, manteniéndola cerrada pasivamente.Para poder explorar la estereognosia, tienen que estarconservadas las otras formas de sensibilidad superfi-cial y profunda ya descritas.

Exploración de la sensibilidad visceralLa exploración de la sensibilidad visceral se realiza

mediante la compresión del testículo, de la tráquea, del

179


epigastrio, o de la mama. La sensibilidad de la vejiga seexplora distendiéndola mediante el sondeo y la inyec-ción de líquido en su interior. Basta con introducir120-150 mL de líquido, en el sujeto normal, para pro-vocar el deseo de orinar. Esta exploración es de uso ex-cepcional en clínica, y tiene el riesgo de provocar infec-ción urinaria. La sensibilidad de otras vísceras escapa ala exploración ordinaria, salvo en ciertas circunstanciaspatológicas.

GUÍA Y REGISTRO DE LA EXPLORACIÓN DELSISTEMA NERVIOSO

1. Facies No características de2. Actitud de pie proceso neurológico

3. Actitud en el lecho (exploradas ya en el4. Marcha examen físico general)

5. Conciencia: completamente despierto, alerta, obnubilado, estuporoso,comatoso.

6. Orientación en tiempo, espacio y persona: orientado o no.7. Memoria: inmediata, reciente (anterógrada) y distante o lejana (retrógra-

da).8. Lenguaje: claro y preciso, torpe, dislálico, disártrico, bradi o taquilálico,

afasia).9. Taxia (coordinación):

Coordinación estática Romberg simpleRomberg sensibilizada

Índice de BárányÍndice-índice

Coordinación dinámica Índice-narizTalón-rodillaDiadococinesia

10. Praxia: movimientos transitivos, intransitivos e imitativos.

180

11. Motilidad:Movimientos activos

Activa Fuerza muscular segmentariaManiobras de Barré y Mingazzini

VoluntariaTono muscular

PasivaSignos meníngeos: rigidezde nuca; maniobras de Kernig y

Brudzinski

Involuntaria: no existe (o tics, temblores, convulsiones, corea, atetosis,balismo, fasciculaciones, fibrilaciones).

12. Trofismo: (explorado en piel y sistema osteomioarticular, SOMA).13. Reflectividad:

SuperciliarNasopalpebralMentonianoTricipital

Osteotendinosa BicipitalEstilorradialCubitopronadorPatelar o rotulianoAquilianoMedioplantar

ConjuntivalCornealEstornutatorio

Cutaneomucosa NauseosoCutaneoabdominales superior,medio e inferiorCremasterianoCutaneoplantar

14. Sensibilidad:Superficial: táctil, térmica, dolorosa.

Barognosia (sentido del peso)Barestesia (sentido de la presión)

Profunda Batiestesia (sentido de posición)Palestesia (sentido de la vibración)Estereognosia (sentido de la asociación)

examen físico neurológico

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