Presentado por: MR3 Andrea Ramírez Asesor: Dr. Rodríguez

Posgrado Medicina Física y Rehabilitación

Enfermedad de Parkinson

Introducción • Conocida desde la antigüedad• Descrita por primera vez con

precisión por James Parkinson en 1817.

• En sus propias palabras se caracteriza por “movimientos trémulos involuntarios, con fuerza muscular disminuida, en las partes que no están en acción e incluso aunque se les brinde apoyo; con propensión a inclinar el tronco hacia delante y a pasar de un ritmo de marcha a uno de carrera, sin que los sentidos y el intelecto estén dañados

• Termino parálisis agitante apareció por primera vez en 1841.

• En 1919, Tretiakoff descubrió la asociación entre la enfermedad y anomalías en la sustancia nigra.

• Carlsson y Hornikyewicz, a finales del decenio de 1950, descubrieron que en el cerebro de los enfermos con este padecimiento había poca dopamina.

Definición • Síndrome rígido-acinético y temblor de reposo, con una

degeneración de la pars compacta de la sustancia negra y la presencia de inclusiones neuronales denominadas cuerpos de Lewy compuestos, principalmente, de alfa-sinucleína anormal.

Epidemiologia

La enfermedad de Parkinson afecta a todos los grupos étnicos y a uno y otro sexo, con ligera predilección por los varones.

La incidencia es menor entre individuos de raza negra de Asia y África, en comparación con los de raza blanca.

Incidencia de 10.8/100,000 personas por año y frecuencia mayor entre hombres que en mujeres.

La prevalencia de la enfermedad de Parkinson en la población general se estima en 0.3%

Se incrementa con la edad: 0,6/100 casos entre los 65 y los 69 años y 5/100 casos entre los 85 y los 89 años

Etiopatogenia• Factores naturales• Genéticos Efecto Doble • Ambientales

Muerte de algunas poblaciones neuronales selectivas

Acumulación de proteínas anormales en los somas neuronales formandoCL y en las neuritas NL

•La pérdida neuronal 40 años (el 4,7% de las células por década de manera lineal). pérdida natural de neuronas dopaminérgicas por el envejecimiento no sintomática,

Edad y degeneración neuronal

•Neuronas dopaminergicas mas susceptibles al envejecimiento son en la SN

•Neuronas que contienen neuromelanina sean más vulnerables por el estrés oxidativo que deriva de su metabolismo

Selectividad lesional

Factores ambientales

• Cuando se alcanza cierta reducción en el número de neuronas en la SN (al menos el 25%) con una disminución correspondiente de la concentración de dopamina en el cuerpo estriado (alrededor de un 50%), el individuo desarrolla síntomas y signos parkinsonianos.

Nicotina? Cafeína?Exposición a herbicidas RotenonaEl MPTP (N-metil-4 fenil-1,2,3,6 tettahidropiridina

ANATOMIA PATOLOGICA

• La lesión fundamental de la EP recae en la parte compacta de la sustancia negra, (porción ventral y lateral de la zona compacta y son menores en la porción dorsal ) que forma parte de los ganglios basales.

• En la EP se produce una desaparición progresiva de la neurona dopaminérgica del sistema nigroestriado, con despigmentación y consecuente gliosis, mientras que en las neuronas supervivientes se ven los cuerpos de Lewy.

CLINICA

Sintomas motores Sintomas no motores

• Bradicinesia 77- 98%• Temblor 69 – 100%• Rigidez 88- 99%• Inestabilidad postural

• Trastornos neuropsiquiátricos, y del sueño,• síntomas autonómicos, síntomas

gastrointestinales síntomas sensitivos• síntomas como fatiga, seborrea

y pérdida de peso

Ejemplos de movimientos afectados por los síntomas motores del Parkinson.

Características de la marcha

Estadios

DIAGNOSTICO

• El diagnóstico de la EP es exclusivamente clínico.• Es difícil, existe un margen de error diagnóstico del 5-10% en

la EP.• Por lo anterior, se han creado varios criterios el más utilizados

Banco de Cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido:

a) síntomas esenciales para el diagnóstico del síndrome parkinsoniano. b) criterios de exclusión para el diagnóstico de la EPIc) criterios que apoyan el diagnóstico de la EPI .

• La TC y la RM cerebral ordinarias son normales, pero mediante• secuencias especiales se pueden identificar anomalías muy

especificas, como un aumento del valor R en la SN, disminución de la anisotropía en la SN, y mayor difusividad media en el putamen y en el caudado.

• La SPECT-beta-cit y la PET con fluorodopa permiten valorar la• porción presináptica de la vía dopaminérgica nigroestriada.

Tratamiento • Hasta el momento no tiene cura• Alivio de síntomas• L-DOPA el medicamento mas efectivo• Inhibidores de la catecolometiltransferasa • Inhibidores de la monoaminooxidasa

• Antidepresivos, antihistamínicos

• Las metas del tratamiento estriban en mantener la función y la calidad de vida y evitar las complicaciones inducidas por los medicamentos.

Objetivos de la fisioterapia • Aliviar el dolor.• Corregir las alteraciones

posturales, previniendo la aparición de rigideces articulares.

• Fortalecer la musculatura debilitada.

• Corregir acortamientos musculares.

• Ganar expresividad y funcionalidad de la musculatura orofacial.

• Mejorar el equilibrio y las reacciones posturales.

• Mejorar la coordinación.• Corregir los trastornos de la

marcha.• Reeducación de las

transferencias.• Mejorar la función

respiratoria.• Facilitar la deglución y la

masticación.• Mejorar la función intestinal.

• El tratamiento con terapias complementarias deberá ser personalizado, de la misma manera que se procede con los fármacos. Para ello, es esencial la exploración del paciente para diseñar el tratamiento más adecuado y controlar la evolución.

• Se recomienda realizar el tratamiento en fase on y evitar la fatiga. Introducir descansos siempre que sea necesario, y utilizar ejercicios y estrategias flexibles y adaptadas a las necesidades del paciente. A menudo, los cambios en el estilo de vida pueden contribuir a prevenir o atenuar la severidad de las alteraciones de los EP.

Alivio del dolor

Suele manifestarse alrededor de los muslos, en la región cervical y proximal de miembros superiores y en general en toda la cintura escapular. Las técnicas que vamos a emplear con una finalidad puramente analgésica va a ser:• Masoterapia, fundamentalmente técnicas de roce superficial y

amasamiento.• Electroterapia analgésica, corrientes tipo TENS

Corrección de postura • En las primeras fases sólo se aprecia una protusión de la

cabeza, pero a medida que ésta va progresando aparece además : cifosis dorsal, flexión y aducción de hombros y caderas, flexión de

codos y rodillas, flexión de las articulaciones metacarpofalángicas con extensión de las interfalángicas y ligera oposición del pulgar.

• Los pacientes en fases avanzadas no son conscientes de su alteración, lo que dificulta la reeducación postura

• Frente al espejo:• El paciente se observará de

frente y de perfil para poder apreciar las alteraciones en los planos frontal y sagital.

• Tratamos de realizar una auto-concientización de la postura errónea y una corrección de la misma a través de estímulos verbales y visuales.

Fortalecimiento • Corregir acortamientos musculares• Para potenciar la musculatura afectada:• Utilizar contracciones isométricas en un principio• A medida que el paciente progresa utilizar movilizaciones activas

contrarresistencia, en carrera externa en la musculatura flexora, que va a estar acortada, y en carrera interna en la extensora.

• Para prevenir o corregir los acortamientos musculares utilizaremos estiramientos mantenidos en la musculatura flexora y en aductores de cadera y hombro.

Ejercicios de movilidad y musculación

Tratamiento orofacial • Como consecuencia de la rigidez y la bradicinesia van a

aparecer alteraciones en la masticación y en la deglución, en la motilidad ocular y de los párpados y en la mímica facial, con lo que se va a comprometer el lenguaje gestual.

• Para prevenir y tratar estas alteraciones vamos a emplear las siguientes técnicas:• Masoterapia relajante, descontracturante en la musculatura de

cuello, hombros y cara.• Ejercicios de mímica para aumentar la flexibilidad y ganar

expresión.• Ejercicios progresivos de masticación y deglución de alimentos,

primero líquidos y después sólidos.

Función respiratoria

• El proceso de rigidez junto a la hipocinesia conducen a una mayor dificultad de los movimientos que participan o se dan en la mecánica respiratoria.

• Las técnicas de Terapia respiratoria que vamos a emplear serán las siguientes:• Respiraciones diafragmáticas.• Expansiones costales.• Ejercicios combinados con ciclos respiratorios; inspiración y

espiración.

Mejorar función intestinal • El estreñimiento es un problema frecuente en muchos

pacientes con Parkinson debido a la falta de estímulo peristáltico en el intestino grueso, empeorado por la medicación.

• Potenciación de la musculatura abdominal y además realización de masaje colonico

REEDUCACIÓN DEL EQUILIBRIO Y LAS REACCIONES POSTURALES

Para reeducar el equilibrio provocaremos: • Desplazamientos anteroposteriores y

laterales, pasivos y activos, progresando desde las posiciones más estables (con mayor base de sustentación) a las más inestables: decúbito lateral, sedestación, cuadrupedia, de rodillas, posición de caballero, bipedestación y apoyo unipodal.

MEJORAR LA COORDINACIÓN

• Es importante trabajar la motricidad fina en las manos, para prevenir alteraciones como la micrografía y mantener la funcionalidad del paciente en cuanto a actividades de la vida diaria como atarse los zapatos, abrocharse los botones.

REEDUCACIÓN DE LA MARCHA

• Para el paso corto: En paralelas o en marcha libre uso de huellas o bien obstáculos que marquen la longitud del paso.

• Para la altura del mismo:Tacos u otros obstáculos con suficiente altura que obliguen a realizar la triple flexión.

• Ausencia del juego talón punta: Descender una rampa (potencia también la corrección de la postura flexa anterior).

• Ausencia del braceo:Trabajo de disociación de cinturas en diferentes posiciones: decúbito supino, sedestación, bipedestación

Puntos importantes

• Las sesiones serán prolongadas, intensamente estimuladoras

• Los movimientos deberán ser lo mas amplio posibles

• El tratamiento postural y de control del centro de gravedad son básicos para poder emprender la marcha

• Respiración y fonación debe ser estimuladas

• Las sesiones tendrán que ser continuas

• Adiestramiento funcional para AVD

Pronostico

• De no tratarse de manera adecuada es una enfermedad incapacitante y puede llevar a muerte prematura.

• Los pacientes en tratamiento mejoran los síntomas.

• El pronostico dependerá de cada paciente y de la eficacia del tratamiento.

Bibliografía • Zarranz JJ. Neurología. 5ta edicion. España:Elsevier;2013. • Adams R, Victor M, Ropper A. Principios de Neurología Sexta

Edicion. México D.F.: Mac Graw-Hill Interamericana; 1999.