anemia e pronto soccorso

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I 24-160-B-10 Anemia e Pronto Soccorso J.-L. Pourriat, S. André, F. Perruche, Y.-E. Claessens Pochi studi si sono interessati all’anemia in Pronto Soccorso, mentre questo problema è pluriquotidiano al letto del paziente per ogni urgentista. L’anemia può essere la causa del sintomo che conduce il paziente a visita e l’oggetto stesso della visita o essere scoperta al momento della presa in carico del paziente. La presenza di un’anemia pone numerose domande nel contesto dell’urgenza: quali eziologie ricercare e con quali tempi, qual è la ripercussione dell’anemia, il paziente deve essere sottoposto a una trasfusione? Lo scopo di questo capitolo è di fornire degli elementi di risposta a ciascuna di queste domande che si pone legittimamente l’urgentista di fronte all’anemia nella sua pratica clinica. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati. Parole chiave: Anemia; Anemia acuta; Anemia isovolemica; Urgenza; Emorragia; Trasfusione Struttura dell’articolo Introduzione 1 Definizioni 1 Richiami di fisiologia 2 Regolazione dell’eritropoiesi 2 Regolazione del metabolismo del ferro 2 Ruolo fisiologico delle emazie 2 Meccanismi di adattamento al momento di un’anemia acuta isovolemica 3 Situazioni cliniche e tolleranza 3 Segni funzionali 3 Segni clinici e tasso di emoglobina 4 Segni di gravità 4 Meccanismi ed eziologie dell’anemia 4 Generalità 4 Anemia emorragica o per spoliazione ematica 5 Cause centrali 6 Anemie acute emolitiche 7 Trasfusioni di concentrati eritrocitari in medicina d’urgenza 7 Prodotti di trasfusione, le regole fondamentali 8 Numero di concentrati eritrocitari da trasfondere, velocità della trasfusione 8 Soglia trasfusionale 8 Rischi trasfusionali 8 Esami complementari e trasfusioni 8 Conclusioni 8 Introduzione La scoperta di un’anemia è un evento frequente in medicina d’urgenza. Essa può essere all’origine di sintomi che portano il paziente a una visita in Pronto Soccorso, in particolare se essa è brutale o se vi è un’esteriorizzazione di sangue. Benché l’anemia possa essere la conseguenza di un’emorragia acuta o cronica, essa può anche integrarsi in un contesto più complesso, dove esistono un difetto di produzione o un aumento della distru- zione delle emazie. Si parla, allora, di anemia acuta isovolemica. La gestione di un’anemia acuta segue lo stesso ordine di idee di ogni altro problema che insorge nel contesto dell’urgenza. È opportuno definire il meccanismo dell’anemia, la necessità di un trattamento sintomatico che, all’occorrenza, può essere rappre- sentato dall’espansione volemica, dall’apporto di ossigeno e dalla trasfusione di concentrati eritrocitari e la presenza di una patolo- gia che richiede un trattamento specifico e immediato, in ambito specialistico o meno. Questo capitolo affronta le questioni che si pone l’urgentista di fronte a un’anemia acuta, per quanto riguarda la compren- sione del meccanismo, la valutazione delle sue ripercussioni e i trattamenti da proporre nel contesto della pratica di Pronto Soccorso. Definizioni Mentre la definizione consensuale dell’anemia è la riduzione della concentrazione di emoglobina al di sotto della soglia fisio- logica (emoglobina [Hb] inferiore a 12 g/dl per gli uomini e inferiore a 11 g/dl per le donne, secondo l’Organizzazione Mon- diale della Sanità [OMS]) [1] , valutare il suo carattere acuto in medicina d’urgenza è più difficile. Perché abbia senso, la defini- zione dell’anemia acuta deve avere una rilevanza clinica. Così, alcuni autori hanno proposto una gradazione dei sintomi secondo il tasso di emoglobina, ma senza tenere conto degli altri parametri che definiscono il trasporto arterioso di ossigeno [2] . In altri ter- mini, l’anemia acuta sarebbe una riduzione dell’emoglobina al di sotto della soglia critica, responsabile di sintomi che richiedono un trattamento urgente. La definizione sarebbe, allora, clinica, basata su una sintoma- tologia più che su una soglia, poiché la soglia differisce secondo EMC - Urgenze 1 Volume 17 > n 3 > settembre 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9341(13)65385-5

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Page 1: Anemia e Pronto Soccorso

� I – 24-160-B-10

Anemia e Pronto Soccorso

J.-L. Pourriat, S. André, F. Perruche, Y.-E. Claessens

Pochi studi si sono interessati all’anemia in Pronto Soccorso, mentre questo problema è pluriquotidiano alletto del paziente per ogni urgentista. L’anemia può essere la causa del sintomo che conduce il pazientea visita e l’oggetto stesso della visita o essere scoperta al momento della presa in carico del paziente.La presenza di un’anemia pone numerose domande nel contesto dell’urgenza: quali eziologie ricercare econ quali tempi, qual è la ripercussione dell’anemia, il paziente deve essere sottoposto a una trasfusione?Lo scopo di questo capitolo è di fornire degli elementi di risposta a ciascuna di queste domande che sipone legittimamente l’urgentista di fronte all’anemia nella sua pratica clinica.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Anemia; Anemia acuta; Anemia isovolemica; Urgenza; Emorragia; Trasfusione

Struttura dell’articolo

■ Introduzione 1■ Definizioni 1■ Richiami di fisiologia 2

Regolazione dell’eritropoiesi 2Regolazione del metabolismo del ferro 2Ruolo fisiologico delle emazie 2Meccanismi di adattamento al momento di un’anemia acutaisovolemica 3

■ Situazioni cliniche e tolleranza 3Segni funzionali 3Segni clinici e tasso di emoglobina 4Segni di gravità 4

■ Meccanismi ed eziologie dell’anemia 4Generalità 4Anemia emorragica o per spoliazione ematica 5Cause centrali 6Anemie acute emolitiche 7

■ Trasfusioni di concentrati eritrocitari in medicina d’urgenza 7Prodotti di trasfusione, le regole fondamentali 8Numero di concentrati eritrocitari da trasfondere, velocitàdella trasfusione 8Soglia trasfusionale 8Rischi trasfusionali 8Esami complementari e trasfusioni 8

■ Conclusioni 8

� IntroduzioneLa scoperta di un’anemia è un evento frequente in medicina

d’urgenza. Essa può essere all’origine di sintomi che portano ilpaziente a una visita in Pronto Soccorso, in particolare se essa è

brutale o se vi è un’esteriorizzazione di sangue. Benché l’anemiapossa essere la conseguenza di un’emorragia acuta o cronica,essa può anche integrarsi in un contesto più complesso, doveesistono un difetto di produzione o un aumento della distru-zione delle emazie. Si parla, allora, di anemia acuta isovolemica.La gestione di un’anemia acuta segue lo stesso ordine di ideedi ogni altro problema che insorge nel contesto dell’urgenza. Èopportuno definire il meccanismo dell’anemia, la necessità di untrattamento sintomatico che, all’occorrenza, può essere rappre-sentato dall’espansione volemica, dall’apporto di ossigeno e dallatrasfusione di concentrati eritrocitari e la presenza di una patolo-gia che richiede un trattamento specifico e immediato, in ambitospecialistico o meno.

Questo capitolo affronta le questioni che si pone l’urgentistadi fronte a un’anemia acuta, per quanto riguarda la compren-sione del meccanismo, la valutazione delle sue ripercussioni ei trattamenti da proporre nel contesto della pratica di ProntoSoccorso.

� DefinizioniMentre la definizione consensuale dell’anemia è la riduzione

della concentrazione di emoglobina al di sotto della soglia fisio-logica (emoglobina [Hb] inferiore a 12 g/dl per gli uomini einferiore a 11 g/dl per le donne, secondo l’Organizzazione Mon-diale della Sanità [OMS]) [1], valutare il suo carattere acuto inmedicina d’urgenza è più difficile. Perché abbia senso, la defini-zione dell’anemia acuta deve avere una rilevanza clinica. Così,alcuni autori hanno proposto una gradazione dei sintomi secondoil tasso di emoglobina, ma senza tenere conto degli altri parametriche definiscono il trasporto arterioso di ossigeno [2]. In altri ter-mini, l’anemia acuta sarebbe una riduzione dell’emoglobina al disotto della soglia critica, responsabile di sintomi che richiedonoun trattamento urgente.

La definizione sarebbe, allora, clinica, basata su una sintoma-tologia più che su una soglia, poiché la soglia differisce secondo

EMC - Urgenze 1Volume 17 > n◦3 > settembre 2013http://dx.doi.org/10.1016/S1286-9341(13)65385-5

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I – 24-160-B-10 � Anemia e Pronto Soccorso

Regolazione negativa

FasL

Fas TRAILTRAIL-R1/2

Regolazione positiva

Cellulastaminale

IL3

IL6

TPO

FIt-3L

SCF

BFU-E CFU-E PER ERB ERP ERA Reticolocita GR

EPO

Figura 1. Principali meccanismi di regolazionepositiva e negativa dell’eritropoiesi normale. BFU-E: burst colony forming unit-erythroid; CFU-E:colony forming unit-erythroid; PER: proeritrobla-sto; ERB: eritroblasto basofilo; ERP: eritroblastopolicromatofilo; ERA: eritroblasto acidofilo; GR:globulo rosso; IL: interleuchina; TPO: trombopo-ietina; SCF: stem cell factor; EPO: eritropoietina;FasL: ligando di Fas; TRAIL-R: recettore di TRAIL.

i pazienti. Le raccomandazioni dell’Agenzia francese di sicurezzasanitaria dei prodotti di salute (AFSSAPS) definiscono il terminedi anemia acuta come «condizione che si costituisce in menodi 48 ore e, per estensione, le situazioni postoperatorie in cuil’anemia si costituisce in un periodo che va da alcuni giorni a3 settimane».

� Richiami di fisiologiaRegolazione dell’eritropoiesi

L’eritropoiesi è il processo che porta alla produzione di globulirossi a partire da una cellula staminale emopoietica totipotente.Questa produzione è regolata per mantenere una massa globularefisiologica costante adattandosi alle esigenze. In effetti, il globulorosso, cellula anucleata, ha una durata di vita limitata a 120 giornie muore per invecchiamento a causa della sua incapacità di rin-novare il suo bagaglio enzimatico.

Nell’uomo, a partire dal 5o mese di sviluppo embrionale,inizia l’emopoiesi midollare, sede dell’eritropoiesi definitiva.L’eritropoiesi è il risultato di due eventi distinti: il reclutamentodella cellula staminale totipotente verso la linea eritrobla-stica e la maturazione del progenitore eritroide che conduceall’enucleazione allo stadio di reticolocita, per produrre i globulirossi circolanti.

Il controllo dell’eritropoiesi è regolato da fattori ormo-nali e dal microambiente midollare. La regolazione terminaledell’eritropoiesi fa ricorso a un fattore di crescita specifica:l’eritropoietina (EPO) [3]. L’EPO, prodotta soprattutto dalle cel-lule interdigitate renali, interagisce con il suo recettore perpermettere la proliferazione, la differenziazione e la soprav-vivenza dei progenitori eritroidi. L’ossigenazione tissutale èin parte dipendente dal numero di globuli rossi circolanti el’ipossia induce un aumento della sintesi di EPO da parte delrene. Il gene dell’EPO possiede una regione regolatrice sensi-bile all’ipossia. Il fattore HIF-1 (hypoxia- induced factor 1), membrodi un complesso di trascrizione con la proteina VHL (VonHippel-Lindau), è sintetizzato in risposta all’ipossia e regola latrascrizione del gene dell’EPO dopo la fissazione in una regioneregolatrice [4].

Dei meccanismi di regolazione negativa controllano la pro-duzione delle emazie. Dei ligandi espressi sulla superficie deiprogenitori differenziati attivano dei recettori situati su cellulemeno differenziate, di cui inducono l’apoptosi. Così, i proeri-troblasti, molto differenziati, attivano dei programmi di morte

cellulare stimolando i recettori Fas e TRAIL-R1/2 sulla superficiedei progenitori meno differenziati e riducono, così, la produzionedi globuli rossi (Fig. 1) [5, 6].

Regolazione del metabolismo del ferroIl ferro ferrico è l’elemento chimico dell’emoglobina che per-

mette la captazione dell’ossigeno. Esso è assorbito a livellodigestivo dagli enterociti. A livello del polo apicale degli enterociti,il ferro ferroso (Fe3+) è trasformato da una reduttasi in ferro ferrico(Fe2+). Fe2+ è, allora, trasportato da Nramp nella cellula, quindi èo immagazzinato dopo il legame con la ferritina o messo a dispo-sizione nella circolazione. Questa messa a disposizione implica iltrasporto da parte della ferroportina e, quindi, il legame alla trans-ferrina nel sangue circolante fino al midollo osseo emopoietico.Esso è, allora, utilizzato per la sintesi dell’eme. Al momento dellasenescenza delle emazie, la loro membrana subisce delle altera-zioni biochimiche. I macrofagi riconoscono queste alterazioni dimembrana e procedono all’eliminazione delle emazie senescentiper eritrofagocitosi [7]. In altri termini, le emazie sono fagocitatedal sistema reticoloendoteliale che riconosce un segnale «eat-me»dei globuli rossi. L’eritrofagocitosi permette il riciclaggio del ferrodopo il catabolismo dell’eme. Il ferro macrofagico, è, come glienterociti, depositato dopo la combinazione con la transferrinao messo a disposizione grazie alla ferroportina. La ferroportinapuò essere degradata dall’epcidina, un oligopeptide sintetizzatodal fegato in particolare in caso di infezione [8]. L’epcidina inibisce,quindi, la messa a disposizione del ferro contenuto nei macrofagie assorbito dagli enterociti (Fig. 2).

Ruolo fisiologico delle emazieIl principale ruolo delle emazie è il trasporto di ossigeno (O2)

ai tessuti (TaO2), modificando la concentrazione arteriosa diO2 (CaO2). La CaO2 è direttamente legata all’emoglobina (Hb)secondo l’equazione [9]: CaO2 = 1, 39 × Hb × SaO2 + 0, 003 × PaO2.

Lo stesso TaO2 dipende da due variabili: la gittata cardiaca (GC)e la CaO2; TaO2 = CaO2 × GC.

Così, il tasso di emoglobina è una determinante essenziale deltrasporto di ossigeno, insieme alla gittata cardiaca e alla SaO2,mentre il ruolo della PaO2 appare marginale. Quando il tasso diemoglobina si riduce, il TaO2 è adattato alle esigenze, rappresen-tate dal consumo di ossigeno o VO2. Questa relazione è validanella misura in cui il TaO2 è superiore al TaO2 critico o TaO2crit,al di sotto del quale ogni riduzione dell’emoglobina si accom-pagna a una riduzione del VO2. In pratica, ciò significa che la

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Midolloosseo

GR

Macrofago

Fegato

Reduttasi

Fe3+ Fe2+Fe2+

Fe2+

Fe2+

Fe2+

Nramp2

Ferritina

Ferritine

FerroportinaEpcidina

Fe-transferrina

Poloapicale

Polobasale

Enterocita

Hepcidine

Figura 2. Schema del metabolismo del ferro.Fe: ferro; GR: globulo rosso.

necessità di una trasfusione di globuli rossi si basa sulla deter-minazione di un TaO2crit e, quindi, di un tasso di emoglobinacritico. Per riassumere, la riduzione dell’emoglobina è compensatada un incremento della gittata cardiaca e della SaO2 per mante-nere il TaO2. Una riduzione di TaO2 può avere un impatto clinico(diminuzione del VO2) solo per dei valori critici.

Nel soggetto sano senza comorbilità, il primo meccanismo dicompenso della riduzione di emoglobina è l’aumento della git-tata cardiaca. Così, la soglia critica di emoglobina nel soggettosano è probabilmente compresa tra 5 e 7 g/dl [10]. Ciò significache esistono anche delle soglie critiche per le altre determi-nanti e, in particolare, per la gittata cardiaca. Conseguentemente,si comprende come i tassi di emoglobina critici e, quindi,le soglie trasfusionali differiscano a seconda delle categorie dipazienti.

Meccanismi di adattamento al momentodi un’anemia acuta isovolemica

La riduzione dell’emoglobina si accompagna a meccanismi chepermettono di mantenere l’erogazione di ossigeno. Si osserva,in queste condizioni, un’ottimizzazione della gittata cardiaca edell’estrazione di ossigeno.

Numerosi parametri contribuiscono all’aumento della gittatacardiaca. Abitualmente, è l’aumento del volume di eiezione e dellafrequenza che permette di aumentare la gittata cardiaca [11]. Nelcaso dell’anemia acuta isovolemica, la riduzione della viscositàematica legata alla riduzione del numero di emazie è bene-fica. Essa permette di ridurre le resistenze vascolari periferichee di aumentare il ritorno venoso [11]. Questi elementi contri-buiscono al miglioramento delle prestazioni del cuore. Esisteparallelamente un miglioramento delle condizioni di estrazionedell’ossigeno. La circolazione sistemica si adatta e si constatauna vasodilatazione coronarica e cerebrale riflessa, che permetteuno straordinario aumento del flusso ematico in questi organi,perfusi a bassa resistenza. Il corollario è una vasocostrizionedei territori epatosplancnici e renali. Inoltre, l’anemia inducedelle alterazioni reologiche con un aumento della velocità delleemazie, così come una distribuzione più favorevole e omoge-nea delle emazie nel flusso vascolare (fenomeno di Fahraeus) [12].La curva di dissociazione è modificata anche da una neosintesidi 2,3-difosfoglicerato (2,3 DPG), che favorisce la dissociazionedell’ossigeno.

� Situazioni cliniche e tolleranzaUna difficoltà in medicina d’urgenza consiste nello stabilire

il carattere acuto dell’anemia. Come abbiamo visto, lo stessotermine «acuto» è mal definito. L’urgentista deve valutare le riper-cussioni dell’anemia e la necessità di una trasfusione, dettata dallapresentazione clinica.

Le manifestazioni cliniche associate all’anemia sono numerose,aspecifiche e indipendenti dal tasso di emoglobina. Il ruolo diffi-cile del medico in Pronto Soccorso consiste nel saper riconoscereun’anemia in presenza di alcuni sintomi non specifici e nel valu-tarne gli eventuali segni di cattiva tolleranza, che richiedono unagestione immediata [13–15].

Un’anemia deve essere ricercata in diverse situazioni: o di frontea manifestazioni legate alle conseguenze di un deficit di emoglo-bina o di fronte a manifestazioni legate a una patologia che puòesserne la causa.

I segni clinici relativi all’anemia sono soprattutto la tradu-zione della diminuzione dell’ossigeno trasportato nell’organismoa causa di una quantità di emoglobina circolante insufficiente.La sua conseguenza fisiopatologica è, quindi, un’ipossia tissutaleresponsabile di una sintomatologia funzionale anossica.

Segni funzionaliLe manifestazioni funzionali anossiche sono dei segni non pato-

gnomonici, variabili da un paziente all’altro, ma spesso rivelatori.Queste manifestazioni cliniche sono spesso dei motivi di ricorsoal Pronto Soccorso. Si possono ricordare:• l’astenia, inconsueta, permanente;• la dispnea più frequentemente allo sforzo, ma che può divenire

evidente anche a riposo;• delle vertigini e delle cefalee, meno frequenti;• delle palpitazioni, principalmente allo sforzo, ma che possono

essere percepite a riposo.L’anemia può anche scompensare o aggravare una patologia

preesistente, il più delle volte cardiaca o vascolare, come dei segnidi insufficienza cardiaca e di angina, dei dolori agli arti in casodi arteriopatia obliterante e dei segni neuropsichici se è presenteuna stenosi arteriosa cerebrale. L’anemia è, in questi casi, talvoltasospettata insufficientemente, poiché i sintomi che conducono avisita il paziente sono legati a una patologia nota, i cui fattori discompenso possono essere molteplici.

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Tabella 1.Relazione tra il grado di perdita ematica e la sintomatologia nell’adulto giovane in buona salute [16].

Perdite ematiche (ml) 750 750-1 500 1 500-2 000 > 2 000

PA sistolica Normale Normale Bassa Molto bassa

PA diastolica Normale Elevata Bassa Molto bassa. Non rilevabile

Frequenza cardiaca (/min) > 90 100-120 > 120 > 120

Ricolorazione capillare Normale > 2 secondi > 2 secondi Assente

Frequenza respiratoria (/min) Normale Normale > 20 > 20

Diuresi (ml/h) > 30 20-30 10-20 < 10

Estremità Normali Pallide Pallide Pallide e fredde

Colorazione cutanea Normale Pallida Pallida Grigia

Coscienza Normale AnsiaAggressività Ansia Aggressività. Alterata AggressivitàAlterata

PA: pressione arteriosa.

Tabella 2.Classificazione sintetica delle eziologie delle anemie.

Perdita ematica Cause centrali Emolisi Emodiluizione

Lesione traumatica: Difetto di produzione: Autoimmune: Gravidanza

- ossea - insufficienza renale - anticorpi a caldo Cirrosi

- vascolare - deficit vitaminico - anticorpi a freddo Insufficienza cardiaca

- viscerale - proliferazione clonale Meccanica: Iperprotidemia

- dei tessuti molli - fibrosi midollare - microangiopatia trombotica Espansione volemica

- chirurgia - invasione midollare - endovascolare

Emorragia: - mielotossicità - marcia forzata

- digestiva Attivazione macrofagica Corpuscolare:

- intra- alveolare Aborto intramidollare: - emoglobinopatia

- ginecologica - mielodisplasia - anomalia di membrana

- urologica - sepsi - difetto enzimatico

- altro (vascolare) - condizioni infiammatorie Stati infettivi

Prelievi ematici Reazioni trasfusionali

Infine, nella persona anziana, l’anemia può tradursi in altrisintomi più ingannevoli come delle cadute, dei malesseri o unaconfusione.

Segni clinici e tasso di emoglobinaIl segno clinico più specifico dell’anemia è il pallore, tuttavia

esso costituisce raramente un motivo di visita in Pronto Soc-corso. Esso deve essere sistematicamente ricercato nell’ipotesi diun’anemia.

Occorre ricercare un pallore generalizzato, mucocutaneo e par-ticolarmente sensibile a livello delle congiuntive e delle unghie.Esso ha tanto più valore quanto più è recente.

Gli altri segni clinici di anemia sono poco specifici quanto isintomi funzionali. Si ricercano un soffio cardiaco sistolico e unatachicardia.

Come per i segni funzionali, l’anemia può tradursi clinicamentein segni di scompenso di una patologia preesistente.

La Tabella 1 permette di collegare approssimativamente lasemeiologia con le perdite ematiche [16]. I dati di questa Tabelladerivano, tuttavia, dalla riduzione dell’emoglobina e della vole-mia. Il tasso critico di emoglobina nel soggetto sano è statovalutato con delle esperienze nel soggetto sano [17, 18] e conl’esperienza nei pazienti testimoni di Geova [19]. Questo tasso cri-tico sembra di 4 g/dl, ma esso deve essere interpretato in funzionedella situazione clinica e integrare una patologia acuta o uno statomorboso che influiscono sui meccanismi di ossigenazione tissu-tale.

Segni di gravitàDi fronte a qualsiasi sospetto di anemia, occorre ricercare dei

segni di gravità, in rapporto con una cattiva tolleranza dell’ipossiatissutale. La presenza di questi segni guida l’indicazione

terapeutica e, in particolare, trasfusionale. Questi segni non sonounicamente in rapporto con il tasso di emoglobina, ma, il piùdelle volte, con la rapidità di instaurazione dell’anemia, con l’etàdel paziente e con l’esistenza di comorbilità, in particolare cardio-vascolari. Occorre anche prendere in considerazione l’ipovolemia,se si tratta di un’anemia acuta emorragica [13, 14].

I segni di gravità legati alla riduzione del tasso di emoglobinapossono essere:• una dispnea al minimo sforzo o a riposo, una polipnea;• una tachicardia mal tollerata, possibilmente responsabile di

uno scompenso cardiaco;• dei segni di ischemia acuta (coronarica, cerebrale, ischemia di

un arto) o anche di sofferenza viscerale (ischemia mesenterica).Qualsiasi scompenso grave di una patologia preesistente pre-

cipitata dall’anemia costituisce un segno di gravità che bisognaricercare.

Altri segni clinici possono derivare dall’anemia odall’ipovolemia, secondo il contesto:• un’ipotensione ortostatica, una sincope;• una polipnea;• uno shock: ipotensione arteriosa, tempo di ricolorazione capil-

lare aumentato, marmorizzatura, anuria;• dei segni neurologici centrali: agitazione, sonnolenza, coma.

� Meccanismi ed eziologiedell’anemiaGeneralità

Si distingue classicamente l’anemia in funzione del suo mec-canismo. Occorre sempre interpretare l’anemia nel contestoclinico e analizzare le altre linee ematologiche. La Tabella 2sintetizza le varie forme di anemia nonché le loro principali

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Tabella 3.Classificazione della gravità degli shock emorragici [20].

Livello di gravità Sintomi

Classe 1 Perdita ematica < 15% della massa sanguigna totalePressione arteriosa normaleFrequenza cardiaca aumentata del 10-20%Assenza di alterazioni del tempo di ricolorazionecutanea

Classe 2 Perdita ematica compresa tra il 20% e il 25% dellamassa sanguigna totaleTachicardia > 150/minTachipnea > 35-40/minAllungamento del tempo di ricolorazione cutaneaDiminuzione della pressione arteriosaRiduzione dell’ampiezza del polsoIpotensione ortostatica > 10-15 mmHgDiuresi > 1 ml/kg/h

Classe 3 Perdita ematica compresa tra il 30% e il 35% dellamassa sanguigna totalePresenza di tutti i segni precedentiDiuresi < 1 ml/kg/hSonnolenza, vomito, sudori, agitazione

Classe 4 Perdita ematica > 50% della massa sanguigna totalePolso non palpabileObnubilazione

eziologie. La produzione di reticolociti testimonia il carattereacuto e la maggior parte delle anemie acute è rigenerativa.L’interpretazione del tasso di reticolociti è spesso difficile. Esi-stono delle regole di interpretazione. Innanzitutto, si stima chela durata di vita dei reticolociti sia due volte più lunga quandoesiste un’anemia. D’altro canto, il tasso di reticolociti deve tenereconto dell’anemia. Così, è possibile calcolare un indice di retico-locitosi = (% reticolociti) × (Ht paziente)/(2 × Ht normale), con Htche sta per ematocrito. L’aumento dell’indice di reticolocitosi odel numero assoluto di reticolociti depone a favore di un’anemiaacuta rigenerativa. Tuttavia, esso può essere assente nelle prime12 ore, tempo necessario per la neosintesi midollare delle emazie.L’applicazione di queste regole e la loro pertinenza non sono statevalutate in medicina d’urgenza.

La distinzione dei diversi meccanismi è, in teoria, semplice esi basa essenzialmente sugli esami di laboratorio standard e, avolte, sul mielogramma. Un’emolisi si accompagna a un ittero e aurine scure, legate all’eliminazione urinaria dei pigmenti, e a unaumento della bilirubina libera e delle latticodeidrogenasi (LDH)associate a una riduzione dell’aptoglobina. Lo striscio ematico puòessere utile per la diagnosi di anomalie corpuscolari membranariee di un’emoglobinopatia. La ricerca di schizociti sullo striscio puòorientare verso un’emolisi di origine meccanica. In contesti evo-catori (malaria, babesiosi), la citologia permette di individuare deicorpi intraeritrocitari che corrispondono a microrganismi respon-sabili di emolisi.

Anemia emorragica o per spoliazione ematicaConsiderando insieme tutte le eziologie, l’anemia acuta emor-

ragica rappresenta una situazione osservata frequentemente inPronto Soccorso. L’emorragia acuta è responsabile di un’anemiadi instaurazione rapida per perdita massiva di globuli rossi, acui si associa un’ipovolemia proporzionale all’importanza dellaspoliazione ematica. Inizialmente, il tasso di Hb può esserenormale a causa della perdita proporzionale di emazie e diplasma.

Clinicamente, l’associazione anemia-ipovolemia si traduce, ilpiù delle volte, in segni di cattiva tolleranza (Tabella 1) [16]

e può portare a uno stato di shock (shock emorragico) irre-versibile malgrado l’attivazione di meccanismi compensatori(Tabella 3) [20]. Il quadro clinico è tanto più grave se esistono dellecomorbilità.

Sul piano terapeutico, l’urgenza consiste nel correggerel’ipovolemia, permettendo di migliorare le possibilità di incre-mento della gittata cardiaca, di bloccare rapidamente l’emorragia

Tabella 4.Cause di anemia emorragica.

Emorragie esterne Emorragie interne

Lesionitraumatiche

EpistassiFerite cutanee, vascolariPrelievi ematici

Emotorace, emopericardioRottura o ematoma dimilza, fegato, reneRottura dei vasiEmatomi muscolariFratture del bacino

Emorragia Digestiva (rettorragie,melena, ematemesi)Polmonare (emottisi)Urogenitale (metrorragia,emorragia del parto,ematuria)ORL (epistassi)

Dissecazione aortica

ORL: otorinolaringoiatrica.

e di trasfondere concentrati di GR (CG), cosa da discutere in casodi sintomi di cattiva tolleranza o di stato di shock persistentemalgrado la correzione dell’ipovolemia.

Cause di anemia emorragicaSi possono distinguere le anemie emorragiche secondarie a una

lesione traumatica, accidentale o chirurgica dalle anemie secon-darie a un sanguinamento non traumatico, anch’esse di eziologiediverse. La difficoltà diagnostica dipende in genere dal carattereesteriorizzato o meno dell’emorragia, che porta a distinguere leemorragie esterne, di diagnosi semplice, dalle emorragie interne,sospettate davanti all’associazione anemia-ipovolemia e al conte-sto di comparsa (Tabella 4).

ClinicaIn un contesto emorragico, ai segni clinici di anemia si

associano dei segni di ipovolemia che sono in funzionedell’importanza delle perdite ematiche (Tabella 1).

La presenza di comorbilità (età, insufficienza cardiaca, insuf-ficienza respiratoria, terapia anticoagulante, ecc.), la riservacardiaca, la causa e la velocità del sanguinamento sono altrettantiparametri che influiscono sulla tolleranza clinica.

Dei segni di cattiva tolleranza si manifestano spesso rapida-mente (come dispnea, tachicardia, ipotensione, sincope o angina),a causa dell’associazione anemia-ipovolemia, e possono portare auno stato di shock.

Lo shock emorragico rappresenta la principale causa di distresscircolatorio e di morte nelle prime 24 ore nel traumatizzato e laprincipale causa di mortalità materna in ostetricia e complicaspesso anche le emorragie digestive.

GestioneLa base della gestione di un’anemia acuta emorragica si basa sul

riconoscimento e sull’arresto del sanguinamento responsabile, senecessario con un’emostasi chirurgica. Essa si accompagna impe-rativamente all’instaurazione di un trattamento sintomatico.

Dal momento che la tolleranza all’anemia acuta è in funzionedelle possibilità di incremento della gittata cardiaca, la correzionedell’ipovolemia rimane la prima urgenza. Questa correzione deveiniziare con un riempimento vascolare. In Europa e in Francia inparticolare, la scelta della soluzione di riempimento da utilizzarein prima intenzione nella rianimazione dello shock emorragicosi rivolge ai colloidi. Tuttavia, la controversia cristalloide/colloideprosegue e non esistono attualmente conclusioni probanti su unareale differenza di efficacia clinica tra questi due tipi di solu-zioni. L’utilizzo di dosi adeguate di vasopressori può completarela gestione dello shock, che ha l’obiettivo di ottenere una volemiasufficiente in una fase emodinamica caratterizzata da una gittatacardiaca aumentata e da una vasodilatazione.

Il riempimento responsabile di un’emodiluizione presentadei vantaggi reologici ed emodinamici, ma non modifical’ossigenazione tissutale né l’emostasi. La trasfusione di CG resta,quindi, una tappa fondamentale nella gestione dell’emorragia

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Tabella 5.Eziologie della sindrome di attivazione macrofagica [24].

Infezione Xenobiotici Cancro Malattie generali

Virus Fenitoina Linfoma T Malattie autoimmuni

Herpesviridae, parvovirus B19, mixovirus,parainfluenze, HIV, epatiti, enterovirus,morbillivirus

Carbamazepina Linfoma B Lupus eritematoso sistemico

Minociclina Linfoadenopatia angioimmunoblastica Malattia di Still

Fenobarbital Poliartrite reumatoide

Batterio Malattia di Hodgkin Sclerodermia

Brucella, micobatterio, salmonella Leucemia a tricoleucociti Malattie granulomatose

Mycoplasma, Erhlichia, Rickettsia, Borrelia, qualsiasiinfezione batterica, in particolare in caso di sepsigrave e di shock settico

Mielodisplasia Sarcoidosi

Tumori solidi Sindrome di Kikuchi

Parassiti Malattia di Crohn

Anguillule Babesia, Leishmania, Plasmodium,toxoplasma

Istiocitosi, pannicolite istiocitaria

Sindromi disimmunitarie

Fungo Sindrome di Duncan-Purtillo

Candida, Histoplasma, Aspergillus, Sindrome di Chediak-Higashi

Cryptococcus Asplenia

Farmaci citotossici

HIV: virus dell’immunodeficienza umana.

massiva e brutale. Queste indicazioni corrispondono allo statodi shock e/o a dei sintomi di cattiva tolleranza, associati a unacaduta dell’Hb malgrado la correzione dell’ipovolemia. Il dosaggioprecoce dell’Hb non riflette direttamente l’importanza del sangui-namento. La decisione trasfusionale si deve basare su un’analisibeneficio/rischio e non può essere fondata esclusivamente su deivalori-soglia di Hb [12].

In caso di emorragia importante, può essere discussa l’aggiuntadi fattori della coagulazione e di piastrine.

Cause centraliSul piano semeiologico, si tratta di un’anemia la cui instau-

razione è tipicamente più progressiva, poiché i globuli rossicircolanti sono risparmiati. La diagnosi è, il più delle volte, guidatadal contesto e si devono ricercare degli elementi di orientamentoquali l’assunzione di un trattamento mielotossico, l’anomalia dialtre linee e un’insufficienza renale. In caso di dubbio diagnosticoo di sospetto di una causa puramente centrale, la realizzazione delmielogramma conserva un’indicazione ampia.

Difetto di produzioneSi possono contrapporre due cause di difetto di produzione: le

cause funzionali metaboliche e le invasioni midollari. Le causemetaboliche ed endocrine sono i tradizionali deficit vitaminici(B9, B12 e B6), la carenza marziale e la riduzione di produzionedell’EPO (insufficienza renale). Si possono assimilare le causeiatrogene, che distruggono temporaneamente il pool di progeni-tori midollari.

Le cause di invasioni midollari possono essere le seguenti: lafibrosi midollare (idiopatica o secondaria, per esempio postat-tinica) e, più raramente, il deposito di una sostanza amorfa. Ilpiù delle volte, si riscontra una proliferazione clonale di originemidollare o legata a un tumore solido. In questa categoria, il mec-canismo è raramente unico e l’anemia può essere legata a deifenomeni apoptotici, per esempio per paracrinia.

Sindrome di attivazione macrofagicaLa sindrome di attivazione macrofagica (SAM) è una definizione

citologica in cui si osserva una fagocitosi degli elementi figuratidel sangue (eritrociti, leucociti e piastrine) e dei loro precursorida parte dei macrofagi [21–23]. Essa accompagna, il più delle volte,un’altra patologia, che, anzi, può rivelare. È raro che l’anemia sia

isolata, corrispondendo a un quadro specificamente di eritrofa-gocitosi, e il quadro è più spesso quello di una pancitopenia e,come minimo, di una bicitopenia. Il quadro clinico comporta,inoltre, una febbre e un’organomegalia che interessa in primoluogo i tessuti linfoidi. Laboratoristicamente, i criteri diagnosticicomprendono un aumento delle LDH e della ferritina. Si riscon-trano regolarmente una fibrinopenia e un’ipertrigliceridemia.L’evoluzione può avvenire verso un’alterazione dello stato gene-rale e la comparsa di un’insufficienza di organi irreversibile, checonduce al decesso del paziente. Le eziologie che portano alla SAMsono molteplici e devono essere ricercate, in quanto il trattamentodella SAM è il trattamento della sua eziologia, che è, il più dellevolte, virale o legata a una proliferazione linfocitaria monoclonale(Tabella 5).

Aborto intramidollareL’infiammazione è, con la carenza marziale, l’eziologia

dell’anemia più frequente in medicina d’urgenza. Antiche pubbli-cazioni affermano l’implicazione di citochine proinfiammatoriee, in particolare, dell’interleuchina 1 sull’apolactoferrina [25]. Deidati più recenti hanno permesso di stabilire che l’anemia dellepatologie infiammatorie poteva essere dovuta a un aumentodell’apoptosi delle cellule eritroidi in corso di maturazione. Ilmodello patologico classico di apoptosi intramidollare è la mie-lodisplasia, in cui esiste un aumento dell’apoptosi dovuto aun’espressione sulla stessa cellula del recettore a domain di morteFas e del suo ligando FasL [26]. Nella poliartrite reumatoide, la rea-lizzazione di un mielogramma nei soggetti anemici permette diosservare dei progenitori eritroidi presenti, ma apoptotici e chenon portano alla produzione di eritrociti maturi [27]. Questo abortointramidollare è dovuto all’iperproduzione in questa malattia ditumor necrosis factor alpha (TNF-�) di cui si sa che può aumentarel’espressione di membrana di Fas sulle cellule eritroidi. Così, il trat-tamento con anti-TNF-� di una poliartrite reumatoide permettedi migliorare la produzione di globuli rossi di colore rosso. In unapatologia acuta, l’infezione grave è l’esempio più interessante. Èstato dimostrato che l’anemia riscontrata in caso di shock set-tico poteva essere spiegata in parte con un aumento dell’apoptosilegato alla sovraespressione del recettore Fas [28]. Questo mecca-nismo non è sicuramente unico e deve integrare la dimensionemetabolica del problema coinvolgendo in particolare il ciclo delferro. In effetti, al momento di una sindrome infiammatoria e, inparticolare, nell’infezione, la produzione di epcidina invalida ladisponibilità del ferro per degradazione della ferroportina [29].

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Anemie acute emoliticheUn’emolisi si accompagna a un ittero e a urine scure, legate

all’eliminazione urinaria dei pigmenti e a un aumento della biliru-bina libera e delle LDH associato a una riduzione dell’aptoglobina.Lo striscio ematico può essere utile per la diagnosi di anoma-lie corpuscolari di membrana e di emoglobinopatia. La ricerca dischizociti sullo striscio può orientare verso un’emolisi di originemeccanica. In contesti suggestivi (malaria, babesiosi), la citologiapermette di individuare dei corpi intraeritrocitari che corrispon-dono a dei microrganismi responsabili di emolisi.

AutoimmuniLa presenza di un’emolisi autoimmune deve far ipotizzare la

presenza di una patologia sottostante [30].Le anemie emolitiche autoimmuni da agglutinine a caldo sono,

il più delle volte, associate alla presenza di anticorpi di tipo immu-noglobulina G (IgG), che riconoscono dei motivi di membranadell’emazia. Le eziologie più frequenti sono le proliferazioni lin-foidi monoclonali (linfoma e leucemia linfoide cronica), il lupuse le altre malattie dette autoimmuni e alcuni xenobiotici (penicil-line, isoniazide, sulfamidici).

Le anemie emolitiche autoimmuni da agglutinine a freddosono, il più delle volte, associate alla presenza di anticorpi ditipo IgM. Oltre alle proliferazioni linfoidi monoclonali, le ezio-logie possono essere infettive (micoplasma, mononucleosi, altrevirosi, epatopatie) o idiopatiche.

MeccanicheLe emolisi definite meccaniche corrispondono a una distru-

zione dei globuli rossi nel sangue periferico in seguito a unprocesso endovascolare, che si tratti di una disfunzione di unavalvola cardiaca o di un trauma ripetuto come una deambula-zione forzata. La presenza di schizociti testimonia il carattere«meccanico» dell’emolisi.

Si assimilano a questa entità le microangiopatie tromboti-che [30, 31]. Si tratta di una patologia multisistemica che associa,a vari gradi, una lesione ematologica, renale e neurologica. Essaè caratterizzata da una pentade aspecifica, ma evocatrice: feb-bre, trombocitopenia periferica, anemia emolitica meccanica,lesione neurologica e insufficienza renale acuta. Si distinguetradizionalmente la sindrome emolitica uremica dalla porporatrombocitopenica trombocitopatica, poiché la prima ha un tropi-smo preferibilmente renale e la seconda un tropismo neurologico.Questa dicotomia artificiale coinvolge, tuttavia, delle patologieil cui spettro clinico presenta una sovrapposizione. Le causesono molteplici (Tabella 6) [24], ma il fattore comune è la lesionedell’endotelio. Inoltre, la comprensione di questa malattia haconosciuto recenti progressi grazie alla scoperta del fattore vonWillebrand di alto peso molecolare, responsabile di un aumentodell’adesione delle piastrine all’endotelio.

CorpuscolariSi possono distinguere due tipi di anemie corpuscolari: l’anemia

acquisita o l’anemia congenita.Le anemie emolitiche corpuscolari congenite corrispondono

alle emoglobinopatie classiche, al primo posto delle quali si tro-vano la drepanocitosi [32] e, in minor misura, le talassemie ela sferocitosi ereditaria. Si considerano anche le anomalie enzi-matiche: deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) [33] epiruvato chinasi.

Le forme acquisite sono rappresentate dalla malattia diMarchiafava-Micheli o emoglobinuria parossistica notturna, chealcuni avvicinano alle mielodisplasie.

Stati infettiviAlcune rare infezioni sono associate classicamente a un’emolisi.

Il caso più frequente è la malaria da Plasmodium falciparum, madovuta anche ad altre specie di plasmodi [34]. Il coinvolgimentodi altri microrganismi è molto più raro (babesiosi, toxoplasmosi,Clostridium).

Tabella 6.Cause e ipotesi fisiopatologiche delle microangiopatie trombotiche.

Quadri nosologici Eziologie Ipotesifisiopatologiche

Infezioni Escherichia coliO157:H7Shigella dysenteriaesierotipo 1MycobacteriumtuberculosisStreptococcuspneumoniaeVirus HIV

Verotossina inibisce lasintesi proteica e inducel’apoptosi delle celluleendoteliali del reneShigatossina inibiscel’allungamento estimola la secrezione dicitochineinfiammatorie e dimultimeri di vWFSconosciutaNeuraminidasidistrugge l’acido sialicoche ricopre l’antigenesottoendoteliale diThomsen-FriedenreichSconosciuta

Malattie sistemiche Lupus, sclerodermia,sindrome degliantifosfolipidi

Lesione direttadell’endotelio,anticorpoanti-ADAMTS-13

Cancro avanzato - Attivazione/lesionedell’endotelio,chemioterapia

Allotrapianto dimidollo osseo

Multifattoriale, assenzadi alterazionedell’attivitàADAMTS-13

Patologie delperipartum

Lesione endoteliale

Familiare Autosomicadominante oautosomicarecessiva

Deficit quantitativo ofunzionale diADAMTS-13 o delfattore H delcomplemento

Sostanze tossiche Antiaggregantipiastrinici(ticlopidina,clopidogrel)Chemioterapia(mitomicina,gemcitabina,cisplatino)Anticalcineurine(ciclosporina,tacrolimus)Chinina

Anticorpoanti-ADAMTS-13Stress ossidativo,immunocomplessi,inibizione del fattore Hdel complementoSconosciuta, assenza dialterazione dell’attivitàADAMTS-13Anticorpoantiglicoproteina IIIadell’endotelio

Idiopatico - -

* vWF: fattore von Willebrand; ADAMTS: A Disintegrin And Metalloproteinase withThromboSpondin I motifs; HIV: virus dell’immunodeficienza umana.

Reazioni trasfusionaliUn’incompatibilità trasfusionale può chiudersi con la

distruzione delle emazie trasfuse, responsabile di un’emolisimassiva e di ripercussioni metaboliche. Solamente ilrispetto delle regole trasfusionali permette di evitare questiincidenti [35].

� Trasfusioni di concentratieritrocitari in medicina d’urgenza

L’obiettivo della trasfusione è la scomparsa dei segni di cattivatolleranza dell’anemia. Occorre, per questo, avere un obiettivo ditrasfusioni a partire dalle quali si presume il miglioramento clinicodel paziente.

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Prodotti di trasfusione,le regole fondamentali

Occorre distinguere due grandi categorie di trasfusioni di glo-buli rossi:• le trasfusioni omologhe, le più frequenti, che utilizzano dei

prodotti derivati dal sangue di donatori;• le trasfusioni autologhe, usate per la chirurgia programmata,

che sono la trasfusione di prodotti provenenti da una raccoltaprecedente del paziente da trasfondere.La trasfusione deve avere come preliminare la determina-

zione del gruppo sanguigno ABO Rh. Attualmente, si determinanoanche i gruppi di antigeni minori. È opportuno ricordare chele regole di sicurezza di tipizzazione e della trasfusione permet-tono di ridurre i rischi di incidenti trasfusionali. La tipizzazioneematica risponde a delle regole di sicurezza: la determinazionedel gruppo si esegue con due prelievi differenti, da parte didue infermieri diversi, in due tempi diversi. La compatibilità deiprodotti risponde alle regole di rispetto degli antigeni ABO Rh,alla ricerca di agglutinine irregolari, e, al letto del paziente, allaverifica dell’identità del paziente, alla verifica del gruppo san-guigno, al test di Beth-Vincent e alla tracciabilità dei prodotti.La realizzazione sistematica delle sierologie virali è attualmenteabbandonata.

La compatibilità può essere migliorata dall’utilizzo di concen-trati eritrocitari fenotipizzati. Il loro utilizzo è raccomandato nelleseguenti situazioni: positività delle agglutinine irregolari, anemiacostituzionale o cronica, donna fino al termine del periodo fertile,neonati, se presente un anticorpo (Ac) antieritrocitario (di ori-gine materna), trasfusioni iterative di globuli rossi (GR). Semprepiù spesso, ogni paziente che ha un’aspettativa di vita ragione-vole è attualmente sottoposto a trasfusioni con concentrati diGR fenotipizzati.

Dal 1o aprile del 1998, i concentrati di GR distribuiti in Franciasono deleucocizzati per filtrazione. La deleucocizzazione riducedi 1 000 volte il numero di globuli bianchi (ossia meno di106 leucociti per sacca). Essa previene la alloimmunizzazione HLA(human leucocyte antigen), le intolleranze trasfusionali immediate(reazione brividi-ipertemia) e la trasmissione di virus intraleuco-citari.

Numero di concentrati eritrocitarida trasfondere, velocità della trasfusione

Nella stragrande maggioranza delle situazioni, lo scorrimentodella trasfusione sotto l’effetto della forza di gravità è sufficiente.In caso di uno shock emorragico, è dimostrato che la trasfu-sione accelerata, mediante l’utilizzo di una pompa (blood pump),migliora la prognosi vitale [36].

Il numero di sacche da trasfondere dipende dalla quantitàdi Hb presente in ogni CGR, dal volume ematico totale delpaziente, dalla sua emoglobina iniziale e dall’emoglobina finaledesiderata.

Una regola di calcolo permette di valutare il numero di sacchedi GR da trasfondere:

NCGR: (VET/100) (Hbd-Hbi)/QHbCG; con:• NCGR: numero di CGR da trasfondere;• VET: volume ematico totale in ml;• Hbd: concentrazione di Hb desiderata in g/dl;• Hbi: concentrazione di Hb iniziale in g/dl;• QHbCG: quantità di Hb del concentrato di emazie.

Il volume ematico totale può essere calcolato o con l’ausilio ditabelle, prendendo in considerazione il peso e l’altezza, o con laregola di Gilcher (donna: 70 ml/kg; uomo 75 ml/kg).

Soglia trasfusionaleNoi abbiamo esposto prima quali sono le determinanti

dell’ossigenazione tissutale. È, allora, apparso chiaro che, secondole capacità fisiologiche di adattamento, ogni individuo pos-siede delle esigenze differenti in termini di emoglobina. Peresempio, un paziente insufficiente respiratorio, la cui estrazione

Tabella 7.Raccomandazioni trasfusionali (secondo la Consensus Conference dellaSocietà di Rianimazione di Lingua Francese-Società Francese di Anestesiae Rianimazione [SRLF-SFAR]).

Valore soglia diemoglobina (g/dl)

Situazioni cliniche in assenza disegni di scarsa tolleranza a

10 Sindrome coronarica acuta

8-9 Cardiopatia ischemicaInsufficienza cardiaca stabilePeriodo postoperatorio di chirurgiacardiaca o vascolareGestione iniziale della sepsi grave

7 Altre situazioni

a Dei tassi di emoglobina inferiori a 7 g/dl sono probabilmente accetta-bili in alcune situazioni come l’anemia postemorragica dopo il controllodell’emorragia. In assenza di dati specifici nel bambino, può essere utilizzataquesta strategia. La necessità di proseguire la trasfusione deve essere valutatadopo ogni concentrato di globuli rossi (CGR). Al di fuori della sindrome coro-narica acuta, l’obiettivo è di mantenere il tasso di emoglobina tra 7 e 9 g/dl. Unasimile strategia non influisce sulla mortalità, sulla morbilità e sulla durata delsoggiorno in rianimazione.

polmonare di O2 è alterata, necessita di un tasso di emoglobina piùelevato. Così, in funzione dello stato patologico, sono state pro-poste diverse soglie trasfusionali in occasione di una consensusconference (Tabella 7).

Queste raccomandazioni hanno un valore indicativo per deipazienti che sono, inoltre, asintomatici e stabili, vale a direche non presentano segni di scarsa tolleranza dell’anemia. Peresempio, questi dati non sono applicabili in caso di shockemorragico.

Rischi trasfusionaliPer sua natura, la trasfusione è un gesto terapeutico non

privo di rischi. Questi rischi sono soprattutto di tipo immu-nologico, infettivo e metabolico, ma il rischio più frequenteè di gran lunga l’edema polmonare acuto emodinamicoper sovraccarico vascolare. L’ampio dibattito sulla trasfusionee sui suoi rischi va, tuttavia, oltre il contesto di questoarticolo.

Esami complementari e trasfusioniUna questione ricorrente e per la quale esistono poche risposte

è sapere quali esami complementari sono ininterpretabili dopo latrasfusione di concentrati eritrocitari. L’apporto di globuli rossiomologhi mediante trasfusione non modifica il test di Coombsdiretto. Viceversa, esso modifica immediatamente il fenotipo eri-trocitario, l’elettroforesi dell’emoglobina e i dosaggi degli enzimieritrocitari. Una pubblicazione ci informa sui tempi di altera-zione del dosaggio di vitamine B e degli elementi del bilanciomarziale [37]. Così, sembrerebbe che la trasfusione omologa di duesacche di GR modifichi, in un periodo che va da 1 a 14 giorni,per due concentrati eritrocitari, il dosaggio del ferro sierico e dellasaturazione di transferrina e di ferritinemia e il dosaggio dell’acidofolico e della vitamina B12.

� ConclusioniLa condotta da tenere davanti a un’anemia deve essere prag-

matica. Il primo ruolo del medico urgentista è di saper porrel’indicazione alla trasfusione ricercando i segni di scarsa tolleranzae, in mancanza di questi, di determinare se è giustificabile una tra-sfusione al paziente dopo una valutazione dello stato fisiologicoe del tasso di emoglobina. La ricerca del meccanismo deve averecome scopo essenziale quello di controllare la causa dell’anemia,nell’ipotesi in cui essa sia accessibile a un trattamento specifico(Fig. 3).

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TolleranzaIpoperfusione

Insufficienza vitaleSofferenza viscerale

Scarsa

Trattamento causale

Riconoscere l'anemia

Buona

Trasfusione

No

Hb < soglia

MonitoraggioValutazione

MeccanismoEmolisi

RigenerazioneAltre linee

Contesto patologico

Figura 3. Algoritmo decisionale. Modello di ragionamento di fronte aun’anemia in urgenza. Hb: emoglobina.

“ Punti importanti

• La produzione delle emazie è sotto la dipendenza disegnali positivi, dominati dalla presenza di ferro, di vita-mina B9 e B12 e di eritropoietina. Questa produzione èregolata negativamente dall’apoptosi dei progenitori eri-troidi. Le modificazioni di questo equilibrio (eccesso diregolazione negativa e/o difetto di regolazione positiva)possono tradursi nella comparsa di un’anemia centrale.• Le emazie partecipano al trasporto dell’ossigeno aitessuti, in associazione con la saturazione in ossigenodell’emoglobina e con la gittata cardiaca. Una riduzionedel tasso di emoglobina si traduce in meccanismi dicompenso che sono essenzialmente l’aumento della satu-razione dell’emoglobina in ossigeno e la gittata cardiaca.Il tasso di emoglobina al di sotto del quale il sistema èsuperato e che provoca un’ipossia tissutale è detto tasso diemoglobina critico. Questo tasso di emoglobina dipendefortemente dalle capacità di adattamento dell’organismo,in particolare in termini di estrazione dell’ossigeno e digittata cardiaca.• Al di fuori delle anemie acute emorragiche, l’indicazionealla trasfusione è guidata da valori soglia. Dal momentoche i tassi critici di emoglobina differiscono da un pazienteall’altro e da una situazione patologica all’altra, esistonodiverse soglie trasfusionali.

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J.-L. Pourriat ([email protected]).S. André.F. Perruche.Y.-E. Claessens.Pôle réanimations-urgences, Hôpital Cochin, AP-HP, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75679 Paris cedex 14, France.Université Paris Descartes, Paris, France.

Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Pourriat JL, André S, Perruche F, Claessens YE. Anemia e Pronto Soccorso. EMC - Urgenze2013;17(3):1-10 [Articolo I – 24-160-B-10].

Disponibile su www.em-consulte.com/it

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